INTRODUCCION

El presente estudio de caso tiene la importancia de

desarrollar un proceso de

atencin de enfermera priorizando las necesidades del paciente, debido a que este es
un mtodo sistematizado y organizado que pretende administrar cuidados
individualizados a cada uno de los pacientes con el enfoque bsico de que cada
persona responde de forma distinta ante una alteracin real o potencial de la salud.
ste estudio de caso trata de un paciente masculino de 69 aos de edad, radicado en
la ciudad de Cuenca, con antecedentes de Colecistectoma hace 9 aos; hace 2 aos
Laparotoma Exploratoria por Coledocolitiasis, quien es transferido del Subcentro de
Salud de Sinincay del Cantn Cuenca al Hospital Vicente Corral Moscoso, por
presentar dolor abdominal y dificultad para alimentarse desde hace 6 meses razn
por la que ha experimentado prdida de peso progresivo hasta de 50 libras, el mismo
que es ingresado por Consulta Externa

donde le realizan algunos exmenes

complementarios quien despus de esta valoracin es ingresado

para

ser

programada su intervencin quirrgica la misma que es llevada a cabo el da 23 de

Marzo 2014. As, previa valoracin de mdico tratante de Oncologa; es ingresado
en el servicio de ciruga para la preparacin quirrgica de Gastrectoma.

JUSTIFICACIN
Este trabajo se lo realiza ante la necesidad de contar con un mtodo sistematizado
que garantice la calidad de cuidados brindados a un paciente gastrectomizado por
cncer de estmago; as

brindar una atencin de enfermera integral evitando

posibles complicaciones en la evolucin del paciente y con ello la satisfaccin del

usuario y su familia. Adems nos permitir desarrollar una gua de atencin para
pacientes con idntica patologa, la misma que ser aplicada en cada uno de
nuestros servicios.

OBJETIVOS
2

OBJETIVO GENERAL

Ejecutar el proceso de atencin integral de enfermera basada en el modelo

de Ida Jean Orlando para un paciente de 69 aos edad, con un diagnstico
clnico de Gastrectoma Subtotal, tomando en cuenta sus necesidades fsicas,
psicolgicas, emocionales, sociales y culturales;

usuario que se halla

ingresado en el servicio de Ciruga, rea de hombres del Hospital General

Vicente Corral Moscoso de la ciudad de Cuenca.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

Valorar al usuario por medio de la aplicacin de diferentes mtodos y tcnicas

de recoleccin de datos.
Identificar problemas de salud reales o potenciales del paciente, priorizando

sus necesidades.
Formular los Diagnsticos de enfermera de acuerdo a los problemas de salud

detectados utilizando la taxonoma NANDA, NIC y NOC.

Planificar y ejecutar acciones de enfermera sistematizadas que contribuyan

a solucionar o a disminuir los problemas de salud presentados.

Educar al paciente y la familia a cerca de los cuidados apropiados en el hogar
para el paciente gastrectomizado.

MARCO TERICO
CNCER DE ESTMAGO

Anatoma del Estmago

El estmago se localiza en la parte superior de la regin abdominal,

bajo el

diafragma. Su tamao vara constantemente. Acta como una cmara de mezclado y

como reservorio de alimentos ya que la ingesta de alimentos se realiza con ms
rapidez que la digestin en el intestino delgado.
Es el encargado de hacer la transformacin qumica ya que los jugos
gstricos transforman el bolo alimenticio que anteriormente haba sido transformado
mecnicamente (desde la boca).
En su interior encontramos principalmente dos tipos de clulas, las clulas parietales,
las

cuales

secretan

el cido

clorhdrico (HCl)

el

factor

intrnseco,

una glucoprotena utilizada en la absorcin de vitamina B12 en el intestino delgado;

adems contiene las clulas principales u Oxnticas las cuales secretan pepsinogeno,
precursor enzimtico que se activa con el HCl formando 3 pepsinas cada uno.
En el estmago se realiza la digestin de:

Protenas (principalmente pepsina).

Lpidos.

No ocurre la digestin de carbohidratos.

Otras funciones del estmago son la eliminacin de la flora

bacteriana que viene con los alimentos por accin del cido
clorhdrico.

El estmago est controlado por el sistema nervioso autnomo, siendo el nervio

vago el principal componente del sistema nervioso parasimptico. La acidez del
estmago est controlada por tres molculas que son la acetilcolina, la histamina y
la gastrina

Partes del Estmago

Consta de varias partes que son: fundus, cuerpo, antro y ploro. Su borde menos
extenso se denomina curvatura menor y la otra, curvatura mayor. El cardias es el
lmite entre el esfago y el estmago y el ploro es el lmite entre el estmago y el
intestino delgado. En un individuo mide aproximadamente 25 cm del cardias al
ploro y el dimetro transverso es de 12 cm.

Cardias: la primera porcin (la ms cercana al esfago).

Fondo: la parte superior del estmago prxima al cardias.
Cuerpo: la parte principal del estmago, entre las partes superiores e

inferiores.
Antro: la parte inferior (cercana al intestino), donde se mezclan los alimentos

con el jugo gstrico.

Ploro: la ltima parte del estmago que acta como una vlvula para
controlar el vaciado del contenido del estmago en el intestino delgado.

Cncer Gstrico

Definicin:
El cncer de estmago o cncer gstrico es un tipo de crecimiento celular maligno
producido con capacidad de invasin y destruccin de otros tejidos y rganos, en
particular el esfago y el intestino delgado, causando cerca de un milln de muertes
en el mundo anualmente. En las formas metastsicas, las clulas tumorales pueden
infiltrar los vasos linfticos de los tejidos, diseminarse a los ganglios linfticos y,
sobrepasando esta barrera, penetrar en la circulacin sangunea, despus de lo cual
queda abierto virtualmente el camino a cualquier rgano del cuerpo.
El cncer gstrico es el cncer de estmago, casi todas las neoplasias gstricas son
malignas:
1. Adenocarcinoma:

Es

el

cncer

del

tubo

digestivo,

afecta

fundamentalmente a las glndulas segregativas de las paredes del

estmago y es el ms frecuente en los Estados Unidos.
2. Carcinoma: Es el tipo de cncer de estmago ms comn y la principal
causa de muerte por cncer en Chile. Generalmente se manifiesta como
una masa irregular con una lcera cntrica profunda que penetra las
paredes estomacales

Factores de riesgo

Antecedentes familiares de la enfermedad

Antecedentes de gastritis atrfica crnica
Antecedentes de anemia perniciosa
Antecedentes de plipo gstrico adenomatoso
Grupo de sangre Tipo A
Infeccin por Helicobacter pylori
Tabaquismo

Fisiopatologa
Todos, o casi todos los casos de cncer se deben a una mutacin o activacin
anormal de los genes que controlan el crecimiento y la mitosis celular. Estos genes
anormales se llaman oncogenes.
La probabilidad de ocurrencia de mutaciones puede aumentar muchas veces cuando
una persona se expone a ciertos factores.

Epidemiologia
La incidencia de cncer gstrico vara en forma importante en diferentes pases. Es
as como Japn, Chile, Costa Rica y Singapur tienen las ms altas incidencias. A su
vez, en nuestro pas la distribucin por regiones no es uniforme. La incidencia de
cncer gstrico en las diferentes regiones aumenta en forma progresiva con el
aumento en la edad, pero en los ltimos aos ha habido un discreto aumento de los
tumores en pacientes menores de 40 aos.
El riesgo es mayor en los pacientes de estratos socioeconmicos bajos, sexo
masculino, raza negra y puede aumentar discretamente en parientes de primer grado
de pacientes con cncer gstrico.

Etiologa
Se han descubierto diferentes factores asociados con la aparicin de cncer gstrico,
en especial el consumo de alimentos preservados, ahumados, curados y salados con
alto contenido de nitritos y nitratos, que por accin bacteriana se convierten en
nitrosaminas que ese un agente cancergeno altamente conocido.
Exposiciones ocupacionales como mineros, trabajadores de la industria metalrgica,
en gomas o expuestos a asbesto y aserrn tambin pueden tener un riesgo mayor.

Otras asociaciones con mayor riesgo de cncer gstrico lo constituyen el

Helicobacter Pylori, los adenomas gstricos, el grupo sanguneo A, la anemia
perniciosa, gastritis atrfica, la enfermedad de Menetrier y los pacientes sometidos
a una gastrectoma por lo menos 15 aos antes.

Sntomas
El cncer de estmago puede ser difcil de detectar en sus inicios ya que a menudo
no hay sntomas, y en muchos casos, el cncer se ha extendido antes de que se
encuentre. Cuando ocurren los sntomas, son a menudo tan discretos que la persona
no se preocupa por ellos. Puede causar los siguientes efectos:
Inapetencia
Acidez estomacal
Nuseas y vmitos
Vmitos sanguinolentos
Dolor abdominal
Hinchazn abdominal rpida luego de las comidas
Flatulencias
Eructos frecuentes
Halitosis (mal aliento)
Heces oscuras
Dificultades para deglutir
Prdida de peso
Debilidad,
Cansancio

Pruebas y exmenes
El diagnstico a menudo se retrasa debido a que es posible que no se presenten
sntomas en las etapas tempranas de la enfermedad o a que los pacientes se tratan
ellos mismos los sntomas que el cncer gstrico tiene en comn con otros trastornos
gastrointestinales menos serios (distensin, gases, acidez gstrica y llenura).
Los exmenes pueden ayudar a diagnosticar el cncer gstrico abarcan:
Conteo sanguneo completo (CSC) para verificar si hay anemia.

 Esofagogastroduodenoscopia (EGD) con biopsia para examinar el tejido

gstrico. La EGD consiste en introducir una diminuta cmara por el esfago

para observar el interior del estmago.

Examen coprolgico para ver si hay sangre en las heces.
Ultrasonografa endoscpica
Radiologa
Resonancia magntica
Ecografa
Tomografa axial computarizada

Tratamiento medico

No hay tratamiento exitoso para el carcinoma gstrico excepto la

eliminacin del tumor.
En pacientes que se considera resecable se puede
procedimiento

quirrgico

abierto

para

resecar

realizar un

el

tumor

no

resecable y enfermedad avanzada se sometern a quimioterapia.

Se puede realizar una gastrectoma total para un cncer resecable
en la porcin media o el cuerpo del estmago. Se quita todo el
estmago junto con el duodeno, la porcin inferior del esfago, el
mesenterio de apoyo y los ganglios linfticos. La reconstruccin del
tubo digestivo se realiza mediante la anastomosis del extremo del
yeyuno

al

final

del

esfago,

un

procedimiento

llamado

esofagoyeyunostoma.
Se realiza una gastrectoma subtotal proximal para un tumor
resecable ubicado en la porcin proximal del estmago o cardias.
En el lugar de este procedimiento, por lo comn

se realiza una

gastrectoma total o una esofagogastrectoma para lograr una

reseccin ms extensa.
El tratamiento quirrgico no ofrece cura. La quimioterapia puede
ofrecer control adicional de la enfermedad o paliacin.

Los medicamentos quimioterpicos de un solo frmaco ms

utilizados son 5 fluorouracilo, cisplatino, doxorrubicina, etoposido,
y mitomicina C.
(Enfermera medicoquirrgica; pg. 1056, 1057, 1058.)

Gastrectoma

Definicin.- es la intervencin quirrgica que consiste en la remocin parcial o

total del estmago. Este procedimiento se indica en casos de malestar estomacal que
requieran ciruga o para remover pequeos tumores benignos. En la prctica, las
principales

aplicaciones

son: lcera

gastroduodenal

complicada

(perforacin, hemorragia, estenosis) y cncer gstrico

Tipos
Existen tres clases de gastrectoma.
o Gastrectoma radical
Consiste en la extirpacin

de

todo

el

estmago

de

los tejidos

linfticos cercanos. Se realiza principalmente en presencia de cncer de estmago.

o Gastrectoma total
Consiste

en

la

extraccin

del

Ego,

del

cardias

al ploro.

El mun de esfago se conecta directamente al leon o al colon; dilatndose

progresivamente, llega a formar una estructura que funcionar como un nuevo
estmago (neo-estmago). Existe tambin una gastrectoma subtotal con dos tipos de
operacin:
Gastroenterostoma en Y de Roux: un mun de estmago se conecta con
un extremo seccionado de asa intestinal. Por tanto, se conecta
el duodeno lateralmente al asa intestinal misma.
Gastroenterostoma Bilroth II: conectando el mun con la convexidad de
una de las primeras asas intestinales, que es dispuesta para formar la letra
mayscula griega omega ().

Gastroenterostoma en Y de Roux

Bilroth I

Bilroth II

o Gastrectoma parcial
Consiste en la extirpacin de una parte del estmago. La reduccin se realiza en
cuadros patolgicos que tienen sede selectiva en el tejido constitutivo del estmago,
como la lcera pptica (lcera duodenal o gstrica).
La extirpacin implica casi siempre tambin la eliminacin del ploro. El trnsito del
estmago al intestino se asegura con una gastroduodenostoma. Con mayor
frecuencia, la conexin se realiza entre el mun del estmago y
el yeyuno(gastroyeyunoanastomosis) (operacin de Polya, operacin de Finsterer,
operacin de Kocher, etc.).

Gastrectoma proximal

Gastrectoma en manga

Gastrectoma

distal

Riesgos

Los riesgos de cualquier anestesia abarcan:

Reaccin grave a los medicamentos
Problemas respiratorios
Los riesgos de cualquier operacin abarcan:
Sangrado
Infeccin
Los riesgos de esta ciruga abarcan:
Escape desde la conexin hasta el intestino.

Pronstico y supervivencia
El pronstico de pacientes con cncer de estmago depende de la extensin del
tumor e incluye tanto compromiso de ganglios como la extensin del tumor directa

10

ms all de la pared gstrica. El grado tumoral tambin puede suministrar cierta

informacin sobre el pronstico.
El cncer de estmago distal localizado se puede curar en ms del 50% de los
pacientes. Sin embargo, actualmente la enfermedad en estadio inicial slo representa
del 10 al 20% de todos los casos diagnosticados en los Estados Unidos. Los dems
pacientes presentan enfermedad metastsica en sitios regionales o distantes. La tasa
de supervivencia general (SG) a cinco aos de estos pacientes oscila entre ningn
caso de supervivencia en pacientes con cncer de estmago diseminado hasta casi
50% de supervivencia en pacientes con cncer de estmago distal

localizado

limitado a una enfermedad regional resecable. An con enfermedad localizada

visible, la tasa de supervivencia a cinco aos en pacientes de cncer de estmago
proximal slo alcanza entre 10 y 15%. Aunque el tratamiento de pacientes con cncer
de estmago diseminado puede dar como resultado la paliacin de los sntomas y
cierta prolongacin de la supervivencia, las remisiones prolongadas son poco
frecuentes.

Medidas de Prevencin
No se puede evitar la aparicin del cncer gstrico como tal, pero las siguientes
medidas contribuyen a que sea menos frecuente y que se diagnostiquen ms casos en
fases iniciales y por tanto de mejor pronstico:

No fumar y ser moderado en el consumo de alcohol.

Incluir una cantidad importante de verduras y frutas (sobre todo ctricos) en

la dieta.
Acudir al mdico para que le trate si tiene alguna enfermedad del estmago

y siga los controles que le recomienden.

Acudir al mdico en cuanto aparezcan sntomas relacionados con el
estmago (molestias con la digestin, vmitos, dolor abdominal, etc...
11

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA PARA PACIENTE

GASTRECTOMIZADO POR CANCER DE ESTOMAGO

METODO ENFERMERO
VALORACION
Datos de Filiacin
Nombres y Apellidos: NN Ordoez Samaniego
Edad: 69 aos
Sexo: Masculino
Estado Civil: Casado
Religin: Catlica
Ocupacin: Agricultor
Instruccin: Primaria Incompleta
Procedente: Gualaquiza
Residente: Cuenca
Afiliacin a una entidad de Salud: Ninguna
Diagnstico: Ca Gstrico
Fecha de ingreso: 23/03/2014
Sala: Ciruga
HCL: 158387
Motivo de Consulta: Dolor abdominal
EXAMEN FSICO
Constantes vitales: P/A: 120/70 P: 86 FR: 20 T: 36,7 C
Talla: 1.55 cm
Peso: 61 Kg
IMC: 25.4 dentro de los parmetros normales.
Apariencia General: Buena
12

Piel: Fra, hipoelstica

Cabeza: normo elstica
Ojos: Pupilas: isocoricas, normoreactivas
Cuello: no se palpan ganglios.
Trax: murmullo vesicular conservado
Abdomen: ruidos hidroareos disminuidos.
Extremidades: simtricos
Examen Neurolgico
Paciente vigil orientado en tiempo espacio persona, colaborador
Antecedentes Personales: Colecistectoma hace 9 aos; hace 2 aos laparotoma
exploratoria por coledocolitiasis.
Antecedentes Familiares:
Madre fallece por ingestin de rganos fosforados
Padre fallece por Ca de estmago.

a) Auxiliares de Diagnsticos

c.1) Exmenes de Laboratorio 19/03/2014

VALORES DEL PACIENTE
Leucocitos 5,3 por campo
Neutrfilos de 62.9%
Linfocitos 26,3%
Glbulos rojos 5.0 100 6 UL
Hemoglobina 15.1g/dl
Hematocrito 43.1%
Plaquetas 295 k/ul
CUAGULACION
TP 13.9 s
TPT 28.3 s
Protenas 6.9 g/dl
QUIMICA
Glucosa 86
Bilirrubina Total 0.8
ELETROLITOS
Sodio 142 mEq/l
Potasio 4.6 mEq/l
Cloro Srico 109.0 mEq- lt

VALORES NORMALES
5. 10.8 por campo
60 75%
Linfocitos 28 44 %
Glbulos rojos 5.3 5.9 100 6 UL
Hemoglobina 13 17 g/dl
Hematocrito 40 52 %
Plaquetas 150 450 k/ul
TP 9.9 13.9 s
TPT 24 40 s
Protenas 6.6 8.7
Glucosa 70 110 mg/dl
Creatinina 0.6 1.3 mg/dl
Sodio 135 145 mEq/l
Potasio 3,5-5,0 mEq/l
Cloro Srico 98 -110.0 mEq- lt

c.2) Histologa
Datos Clnicos
13

Aspecto endoscpico de tumor maligno de estmago Adenocarcinoma VS linfoma

Macroscpica
Se reciben algunos fragmentos de tejidos blanquecinos de 2mm cada uno.
Microscpica
De todo el material remitido nicamente un diminuto fragmento corresponde a tumor
formado denso de muestras extracelulares en medio de los cuales hay elementos
grupos o glndulas libres de epitelio mucosecretante anaplasico.
El estoma muestra tambin congestin y moderada reaccin leucocitaria. Todo el
resto es el fragmento estn formados por mucosa gstrica preservada y fragmentos
de epitelio escamoso.
c.3) Electrocardiograma
Cardiopulmonar normal
ECG Bradicardia sinusal fisiolgica
Riesgo QX I/IV
c.4) Endoscopia
Informe
Esfago: Mucosa de aspecto normal cambio mucoso a 36 cm de la arcada dentaria.
A 34 cm se observa lesin elevada de consistencia dura.
Estmago: mucoso claro peristaltismo disminuidos por lesin elevada mamelonada,
friable que compromete ms de la mitad de la circunferencia de aspecto normal se

14

toma mltiples biopsias no se puede valorar el fondo gstrico tercio inferior del
cuerpo y antro con mucosa de aspecto normal ploro normal.
Duodeno: Volvo y segundo espacio duodenal normales.
DX

LESION

TUMORAL

DE

ASPECTO

INFILTRATIVO

ADENOCARCINOMA GASTRICO AVANZADO LINFOMA.

Imagenologa

Rx de Trax
TAC de abdomen

Informe
Glndula heptica impresiona de forma y tamao normal sin lesiones focales, ni
dilataciones de la va biliar intraheptica.
Coldoco no dilatado
Vescula no se visualiza tomo grficamente. Retroperitoneo libre de masas
adenopatas
Ambos riones de forma y tamao y ubicacin normal concentran y eliminan
adecuadamente el medio de contraste.
Bazo sin particularidades
Estmago no se visualiza tomo grficamente o correlacionan con los antecedentes
del pacte.
Las asas del intestino replecionan adecuadamente sin niveles hidroareos de tipo
oclusivos.

15

La vejiga con adecuada distencin

La prstata adecuada de tamao.
No se visualiza lquido libre de toda la cavidad abdominal.
Tratamiento Intrahospitalario
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

Lactato de Ringer
Solucin Salina 0.9%
Omeprazol 40 mg QD
Tramal 100mg en cada solucin
Metoclopramida 10 mg c/8h
Ondasetron 8mg c/8h
Cefazolina 1g c/8h
Metronidazol 500mg C/8h
Eritromicina 1 gr C/8h
Enema fleet oral BID antes de la ciruga

b) Farmacocintica

MEDICAMENTO
Lactato Ringer

DOSIS

FARMACOCINETICA

1000ml/c

Es una solucin que es isotnica con la sangre y Los comnme

8 horas

destinada a la administracin intravenosa .

y las alteracio

Su uso principal es para diluir la sangre, en los casos

la administrac

donde hay prdida de este con el fin de evitar un Ringer Lactat

SS 0.9%

1000ml/c

shock hipovolmico
La solucin salina es un compuesto de agua

Si se admini

8 horas

bidestilada, con cloruro de sodio, tambin de la

perfusin pu

denomina "suero" o solucin fisiolgica.- De acuerdo

flebitis que

a la necesidad, se puede emplear solucin fisiolgica

extravasacin

hipotnica, isotnica,(igual que el nivel de la sangre)

hipertnica, (mayor que el nivel de la sangre), para
16

otras necesidades, tambin se emplea la solucin

fisiolgica glucosada, que es la misma que las
descriptas en primer lugar, con ms el agregado de un
Omeprazol

40

porcentaje de glucosa
mg Es antisecretor y anti ulceroso. Es un inhibidor

QD

Entre 1.5 y 3%

especfico de la bomba de hidrogeniones en la clula experimentan

parietal gstrica. Es una base dbil, que se concentra

diarrea y cli

y pasa a la forma activa en el medio extremadamente

efectos en el

cido de los canalculos intracelulares de la clula

ocasiones se o

parietal, inhibiendo en ellos a la enzima H+- K+- la actividad pl

Tramal

ATPasa, es decir, a la bomba de protones

100mg en Es un analgsico de tipo opioide que alivia el dolor

Relativas a

cada

actuando sobre clulas nerviosas especficas de taquicardia, h

solucin

la mdula espinal y del cerebro.

Estas reaccion

Tramadol posee una elevada afinidad tisular, siendo

tras la admini

su unin a las protenas plasmticas del 20%. La

a esfuerzo fsi

concentracin plasmtica mxima se alcanza 2 horas

despus de la administracin. La vida til no supera
las 6-8hs.
Metoclopramida

10

mg Es un antiemtico y agente procintico. Se utiliza SNC, somnole

c/8h

comnmente para tratar la nausea y el vmito, para Gastrointestin

facilitar el vaciamiento gstrico. La metoclopramida
se absorbe con rapidez y por completo por la va oral
pero el metabolismo heptico de primer paso reduce
su biodisponibilidad a cerca de 75%.

Ondasetron

8mg c/8h

Es

una de

serotonina 5-HT 3 antagonista

del

El ondansetr

receptor se utiliza para prevenir la nusea y los efectos secun

vmitos causados

por

la

quimioterapia,

la cabeza son lo

radioterapia y la ciruga.

con su uso.

El ondansetrn es un antagonista del receptor 5-HT3

P450 sistema

altamente especfico y de serotonina y con baja

otros medicam

afinidad por los receptores de la dopamina.

Los

receptores

5-HT3

estn

presentes

tanto

perifricamente en los terminales del nervio vago y el

centro

de

la

zona

de

activacin

de

los

quimiorreceptores del rea postrema.

17

Cefazolina

1g c/8h

Es un antibitico del grupo de las cefalosporinas de Fiebre medic

primera generacin.

eosinofilia,

Su absorcin por va digestiva es baja. Generalmente

trombocitopen

se administra por va parenteral (intramuscular o

creatinina sr

intravenosa). Alcanza una concentracin plasmtica

aftas bucales

mxima de 185 mcg/ml entre 60 y 120 minutos desde

genital, dolor

la administracin. Se une a protenas plasmticas en

un 85 %, difundiendo bien a hueso, lquido sinovial,
Metronidazol

Metamizol

500mg

pleural y asctico.
Es un nitroimidazol

medicamento

Comunes las r

C/8h

utilizado en particular para anaerbicas bacterias y

los pacientes)

protozoos. El metronidazol es un antibitico,

sistmico son

amebicida y anti protozoario.

boca intraveno

Cuando se administra por va intravenosa o por va

con la tromb

oral en dosis usuales recomendadas, metronidazol

son: hipersens

alcanza concentraciones muy superiores a las

rubor,

concentraciones inhibitorias mnimas para la mayora

mareos, vmit

de los microorganismos susceptibles. El frmaco

o parestesia

tiene una biodisponibilidad oral prxima al 100%.

Es un frmaco perteneciente a la familia de las

Las

pirazolonas, cuyo prototipo es el piramidn. Es

(agranulocitos

1 gr c/8 h

antibitico

ms

utilizado en muchos pases como un potente

analgsico, antipirtico y espasmoltico.
El metamizol se absorbe bien por va oral,
alcanzando una concentracin mxima en 1-1,5
horas. Se hidroliza a los metabolitos activos 4metilaminoantipirina y 4-aminoantipirina y a la
molcula inactiva 4-formilaminoantipirina. La vida
media de los metabolitos activos es de 2,5-4 horas y
Eritromicina

1 gr C/8h

aumenta con la edad.

La eritromicina es bien absorbida en el tracto

Trastornos ga

gastrointestinal, y aunque es destruida por el jugo

dolor abdomin

gstrico, existen varias preparaciones que son

resistentes a esta destruccin por el cido gstrico
hasta

que

alcanza

el

intestino

delgado.

La

eritromicina es excretada primariamente en la bilis;

solamente del 2 al 5% es excretada en la orina. Cruza
la barrera hematoplacentaria y se encuentra en la
18

leche materna.
La vida media normal es de 1,4 horas, y los niveles
sricos son mantenidos por 6 horas.

19

VALORACIN
Paciente masculino de 69 aos de edad, casado, de ocupacin agricultor con una
instruccin primaria incompleta procedente de Morona Santiago que reside
actualmente en la ciudad de Cuenca, no cuenta con algn tipo de seguro de salud, su
vivienda cuenta con todos los servicios bsicos, es
ampliada

miembro de

una familia

disfuncional, de organizacin patriarcal con una muy buena relacin

personal entre sus integrantes por lo cual indica sentirse satisfecho y adems
mantiene una buena relacin todos sus hermanos, sobrinos y el entorno del ambiente
social donde vive. Refiere haber gozado de una buena salud siempre, actualmente se
observa con palidez generalizada.

Paciente describe que habitualmente consuma

tres comidas diarias, pero en los seis

ltimos meses presenta dificultada para

alimentarse por presentar distensin abdominal en las tarde.

El usuario

indica que dentro

sus hbitos de eliminacin

realiza miccin

habitualmente tres a cuatro veces al da y deposicin de igual forma una vez al da;
no ha tenido infeccin de vas urinarias. El 24/03/2014 ya hospitalizado en el rea
de ciruga el

paciente realiza miccin por sonda vesical eliminando orina de

caractersticas normales en volumen adecuado.

Relata que en su vida diaria no ha tenido problemas en conciliar el sueo por lo que
no ha sido necesario utilizar medicamentos, el descansa habitualmente 6 a 8 horas
diarias, adems informa que se siente un poco intranquilo, por su problema de salud,
colaborador a las preguntas.
Su vida sexual activa inici a los 18 aos, se casa a los 22 aos, luego de cual
procrea siete hijos de los cuales

cinco mujeres y dos varones todos mayores de

20

edad son independientes y formaron ya sus propios hogares excepto su penltima

es madre soltera tiene una hija de cuatro aos. El y su esposa reciben de ellos apoyo
incondicional.
Los valores que sobresalen en l son la humildad, la honestidad y el respeto, toda su
vida se ha dedicado al trabajo en el campo para poder salir adelante con su familia,
no practica deporte determinado si embargo es un fantico del vley.
El paciente y su familia practican la religin catlica y se entregan en oracin
pidiendo recuperar su salud ya que sus padres fueron catlicos y de ellos hered esta
creencia.
Este usuario es transferido del Subcentro de Salud de Sinincay del Cantn Cuenca al
Hospital Vicente Corral Moscoso, por presentar dolor abdominal y dificultad para
alimentarse desde hace 6 meses, y prdida de peso progresivo hasta de 50 libras, el
mismo que es ingresado por Consulta Externa donde le realizan algunos exmenes
complementarios quien despus de esta valoracin es ingresado para la programar su
intervencin quirrgica la misma que es llevada a cabo el da 23 /03/2014 previa
valoracin de mdico tratante de Oncologa; es ingresado en el servicio de ciruga
para preparacin quirrgica de gastrectoma.
PATRONES FUNCIONALES ALTERADOS

Cognitivo Perceptivo
Nutricional Metablico
Percepcin Autoconcepto

TEORIZANTE DE ENFERMERIA

21

Para la realizacin del proceso de enfermera nos hemos basado en el modelo de la

teorizante Ida Jean Orlando quin naci el 12 de agosto de 1926, se licenci de
enfermera de salud pblica en el ao 1951 en la St. Johns University de Brooklyn. Y
se jubila en 1992 a sus 66 aos de edad.
La teora de Orlando hace hincapi en la relacin recproca entre el paciente y la
enfermera. Para lo cual requiere que la enfermera se centre en el paciente y
encontrar las necesidades inmediatas de ayuda pudiendo ejecutar acciones
deliberadas como exploracin y atencin a necesidades para disminuir la ansiedad
del paciente. Considera a la enfermera como una profesin propia, que acta de
forma autnoma tomando en cuenta al paciente como ser holstico. La persona tiene
conductas verbales y no verbales, adems que no todos los pacientes reaccionan de
la misma manera ante las mismas situaciones. Se refiere a la salud como un
sentimiento de bienestar que proviene de las necesidades satisfechas.

ATENCIN DE ENFERMERIA EN EL
PRE- OPERATORIO

22

NOTA DE EVOLUCION DE ENFERMERIA

Fecha 23/03/2014

Hora 9:00 am

S Paciente de 69 aos de edad procedente de Gualaquiza residente en Cuenca Sector

Sinincay ingresa al servicio de Ciruga para preparacin quirrgica de Gastrectoma
por Ca Gstrico al momento del ingreso refiere leve dolor abdominal acompaado de
nausea y dificultad para alimentarse.
O

Alerta, se observa facies plidas, mucosas orales semihmedas, con autonoma

respiratoria conservada, abdomen blando depresible doloroso a la palpacin a nivel

de epigastrio y mesogastrio diuresis espontanea , se controla Signos Vitales T/A
120 / 80, P: 70, R: 20, y T: 36.5 C
A

Paciente hemodinmicamente en condicin estable,

23

P -Se canaliza va perifrica con Lactato de Ringer recibe medicacin Eritromicina

1g

TID, Metronidazol 500mg TID a las 3:00 pm, 4:00pm y 10:00 pm; enema

evacuante va rectal a las 7pm y 10pm.

-Se coloca SNG para intervencin quirrgica.
-Paciente es preparado para ciruga segn normas del servicio.
Fecha 24/03/2014

Hora 7:00

Paciente baja a sala de operaciones consciente

orientado en tiempo espacio y persona facies plidas presencia de SNG, mucosas

orales semihmedas abdomen blando depresible no doloroso a la palpacin con va
perifrica permeable con Lactado de Ringer, Signos Vitales dentro de los parmetros
normales T/A 120/70 P: 66 x minuto R: 20

T: 36,4 C, baja acompaado del

personal auxiliar de enfermera y familiar.

NIVEL

ESPECIALIDAD

Ciruga
DOMINIO: 12 Confort
CLASE: 1 Confort Fsico
CODIGO DE DX: 00132

SERVICIO
Ciruga

Dolor agudo R/C agentes lesivos biolgicos

M/C informe verbal.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA EN

ESTOMAGO
CLASIFICACION DE RESULTADOS DE ENFERM
RESULTADO(S)
INDICADOR(ES)

DOMINIO:
percibida. (V)

Salud 210201 Dolor referido

CLASE:
sintomatologa. (V)

210208 Inquietud.

RESULTADO:
Nivel del dolor (2102)

210215 Prdida del apetito.

CLASIFICACIN DE LAS INTERVENCIONES NIC

CLASE:

E
Fomento de la CAMPO:
1 Fisiolgico - bsico
comodidad fsica.
INTERVENCIONES INDEPENDIENTES: Manejo del dolor (1400).

CLASE:

ACTIVIDADES
FUNDAMENTO CIENTIFICO
-Realizar
una
valoracin -Valorar el dolor del usuario empleando
exhaustiva del dolor que incluya la una escala de puntuacin numrica del 0

ACTIVIDADES
-Proporcionar a la person
dolor ptimo mediante

ACTIVIDADES COLA

24

localizacin,
caractersticas,
aparicin/duracin,
frecuencia,
calidad, intensidad o severidad del
dolor y factores desencadenantes.

al 10 o a la escala del dolor de

expresiones
faciales.BE;
Las
calificaciones de la intensidad del dolor
como elemento nico son fiables como
mediciones de su intensidad. (Jensen,
2003)

prescrita.
Analgsicos y Anticolinr

- Proporcionar informacin acerca

del dolor, tal como causas del
dolor, el tiempo que durar y las
incomodidades que se esperan
debido a los procedimientos.

-Los pacientes han de recibir informacin

oral y escrita sobre la importancia de
recibir un adecuado tratamiento del dolor.
Con ello se pretende mitigar la ansiedad
que se genera ante un procedimiento
quirrgico, a la vez que ayuda a
establecer una correcta comunicacin y
genera la confianza necesaria del paciente
en el personal sanitario.

-Determinar el impacto de la
experiencia del dolor sobre la
calidad de vida (sueo, apetito,
trabajo y responsabilidad de roles.)

-La disminucin de apetito casi siempre

se observa en adultos de edad avanzada.
Sin embargo en ellos y otras personas la
tristeza, ansiedad, y dolor, son una causa
comn del apetito que no se explica por
otros factores.

ELABORADO: Lcda. Liliana

Guann. Lcda. Carmen Villa

FECHA DE ELABORACIN: MARZO 2014

CRITERIOS DE EVALUACIN : Usuario mientras su hospitalizacin :

Emplear la escala de medicin del dolor para identificar la intensidad del mismo y determinar el objetiv
Manifestar, un nivel de ansiedad aceptable y acorde a su patologa.
Mantendr un rgimen de alimentacin apropiado acorde a las diferentes etapas de su tratamiento.

NIVEL

ESPECIALIDAD

SERVICIO

Ciruga
Ciruga
DOMINIO: 9 Afrontamiento/ tolerancia al estrs
CLASE: 2 Respuestas de afrontamiento
CODIGO DE DX: 00146
Ansiedad R/C el cambio en el estado de salud
M/C preocupacin.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA EN

ESTOMAGO
CLASIFICACION DE RESULTADOS DE ENFERM
RESULTADO(S)
INDICADOR(ES)

DOMINIO:
Psicosocial. (III)

Salud 121102 Impaciencia

CLASE:
Bienestar
Psicosocial. (M)
121117 Ansiedad
25

verbalizada.
RESULTADO:
Nivel
de
ansiedad
(1211)

CLASIFICACIN DE LAS INTERVENCIONES NIC

CLASE:

T Fomento de la
CAMPO:
3. Conductual
CLASE:
T Fomento
comodidad
psicolgica.
psicolgica.
INTERVENCIONES INDEPENDIENTES: Disminucin de la ansiedad ACTIVIDADES INDEP
(5820).
ACTIVIDADES
-Valorar el nivel de ansiedad y las
reacciones fsicas a la ansiedad por
parte del paciente por ejemplo
taquicardia, taquipnea, expresiones
no verbales. Validar las
observaciones preguntando al
usuario.

FUNDAMENTO CIENTIFICO
- EBE Se sabe que la ansiedad
intensifica los sntomas fsicos (Schreier
y Davis, 2004)

- Explicar todas las actividades,

procedimientos y aspectos que
implican al usuario; utilizar
trminos no
mdicos, hablar
lentamente y con calma. Siempre
que sea posible hacerlo antes de
procedimiento
y
validar
la
comprensin del paciente.

-Con la educacin del usuario antes de la

admisin, los usuarios sufren menos
ansiedad y distrs emocional y aumenta
las habilidades de afrontamiento porque
saben que esperar.

ACTIVIDADES
-Para los usuarios que
ansiedad preoperatoria,
msica de su preferencia.

-Ensear al usuario
autocontrol de la ansiedad

ELABORADO: Lcda. LILIANA FECHA DE ELABORACIN: MARZO 2014

GUANN.
Lcda.
CARMEN
VILLA
CRITERIOS DE EVALUACIN : Usuario mientras su hospitalizacin :
Identificar y expresar verbalmente los sntomas de ansiedad.
Demostrar cierta habilidad para tranquilizarse a s mismo.
Identificar tcnicas para controlar la ansiedad.

26

ATENCIN DE ENFERMERIA EN EL
TRANS - OPERATORIO

27

NOTAS DE EVOLUCION DE ENFERMERA

Fecha 24/03/2014 Hora 8:00
S Paciente de 69 aos de edad con Diagnstico de Ca Gstrico, ingresa a la sala
operacin consciente orientado en tiempo espacio y persona.
O Paciente bajo efectos de sedacin con anestesia general.
A

En condicin estable; se administra va

intravenosa medicacin como es

midazolam 3mg, y fentanilo 200mg intubacin traqueal con tubo N 7.5 bajo normas
de asepsia y antisepsia le realizan ciruga programada encontrando lquido en la
cavidad abdominal de 30 cc, masa tumoral de 10 cm
P

- Se administra medicacin

Ketorolaco 30mg IV, Ranitidina 50 mg IV y

Dexametasona 4mg IV
-A las 9:30 am paciente ingresa a la sala de recuperacin luego de intervencin
quirrgica, sedada facies, plidas mucosas orales secas trax simtrico, apsitos que
cubren herida quirrgica limpio, tono y fuerza muscular abolidos, va perifrica
permeable recibiendo Lactato de Ringer. Signos Vitales T/A 102/66 P: 75 x SO2
97 %.
Fecha 24/03/2014 Hora 10:30 Paciente egresa de la sala de recuperacin consciente
orientado con valoracin de escala de Aldrette 9/10, facies plidas mucosas orales
semihmedas abdomen blando depresible con herida quirrgica a nivel de lnea
media cubierta con apsito seco y limpio extremidades superiores e inferiores
conservados va perifrica permeable. Signos Vitales T/A 100/60 P: 61x SO2 91%.

NIVEL

ESPECIALIDAD

SERVICIO

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA EN

28

Ciruga
Ciruga
DOMINIO: 11 Seguridad / proteccin.
CLASE: 2 Lesin fsica
CODIGO DE DX: 00039
Riesgo de aspiracin R/C Reduccin del nivel
de conciencia por sedacin.

ESTOMAGO
CLASIFICACION DE RESULTADOS DE ENFERM
RESULTADO(S)
INDICADORES)

DOMINIO:
Fisiolgica. (II)

Salud 041501 Frecuencia

respiratoria.

CLASE:
Cardiopulmonar. (E)
RESULTADO:
Estado
respiratorio:
ventilacin (0415)

041508 Saturacin de
oxgeno.

CLASIFICACIN DE LAS INTERVENCIONES NIC

CLASE:

K Control
CAMPO:
2. Fisiolgico completo
CLASE:
K Control re
respiratorio.
INTERVENCIONES INDEPENDIENTES: Precauciones para evitar la ACTIVIDADES COLA
aspiracin (3200).
ACTIVIDADES
- Control de constantes vitales con
frecuencia, en especial la
saturacin de oxigeno.

FUNDAMENTO CIENTIFICO
-Los signos vitales son indicadores que
reflejan el estado fisiolgico de los
rganos vitales (cerebro, corazn,
pulmones). Expresan de manera
inmediata los cambios funcionales que
suceden en el organismo
La pulsioximetra es recomendable en
situaciones donde la oxigenacin del
paciente puede ser inestable, como en
las reas de cuidados intensivos,
quirfanos o en el departamento de
urgencias de un hospital.

- Cuidados del tubo endotraqueal

-El TET establece una conexin directa

ACTIVIDADES
-Utilizar depresores de
precaucin; los usuario
pueden tener un aume
incidencia de la aspiracin
alterados de conciencia.

29

entre el ambiente y la trquea, por lo

tanto se anulan los mecanismos
utilizados para calentar y humidificar el
aire inspirado y para la eliminacin de
las secreciones lo que puede acarrear
complicaciones.
- Es la extraccin de secreciones del
- Aspirar de secreciones
rbol traqueobronquial a travs de nariz,
boca o de una va area artificial (TET o
TQT), usando tcnica estril. Con el
objetivo de mantener la va area
permeable, favorecer la oxigenacin
pulmonar, prevenir complicaciones y
obtener muestras de secrecin bronquial.
(Lic.
Virginia
Merino
Gamboa
Enfermera Especialista en Cuidados
Intensivos http://www.uciperu.com)
ELABORADO: Lcda. LILIANA FECHA DE ELABORACIN: MARZO 2014
GUANN.
Lcda.
CARMEN
VILLA
CRITERIOS DE EVALUACIN : Usuario mientras su intervencin quirrgica :
Mantendr la va area permeable y los sonidos pulmonares claros.
Conservar la saturacin de oxigeno dentro de parmetros normales.

NIVEL

ESPECIALIDAD

SERVICIO

Ciruga
Quirfano
DOMINIO: 4 Actividad/ reposo.
CLASE: 4 Respuesta cardiovascular / pulmonar

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA EN

ESTOMAGO
CLASIFICACION DE RESULTADOS DE ENFERM
RESULTADO(S)
INDICADORES)
30

CODIGO DE DX: 00206

Riesgo de sangrado R/C la trombocitopenia

DOMINIO:
Fisiolgica. (II)

Salud 040908. Concentracin de

plaquetas.

CLASE:
Cardiopulmonar. (E)
040913 Hemoglobina
RESULTADO:
Coagulacin sangunea
(0409)

CLASIFICACIN DE LAS INTERVENCIONES NIC: Prevencin de la hemorragia (4010).

CLASE:

N Control de la
CAMPO:
perfusin tisular.
INTERVENCIONES INDEPENDIENTES
ACTIVIDADES
- Observar si hay signos y sntomas
de hemorragia persistente.

2. Fisiolgico completo

FUNDAMENTO CIENTIFICO
- Se debe observar todas las secreciones
para ver si hay presencia de sangre
franca u oculta

CLASE:

N. Control
tisular
ACTIVIDADES COLAB

ACTIVIDADES
- Coordinar la sincronizac
procedimientos
invasi
transfusiones de plaqueta
fresco congelado.

-Control
de
signos
vitales - Cuando una persona pasa del decbito
ortostticos, especialmente T/A y a ortostatismo unos 10 ml/Kg de sangre
FC.
se desplazan hacia las extremidades
inferiores por efecto de la gravedad; lo
que vienen a ser 700 ml en un persona
de 70 Kg. Se trata de una autntica
sangra interna que, en una persona sana,
no produce sntomas por descenso de la
TA gracias a los mecanismos de ajuste
31

rpidos de la presin arterial, mediados,

sobre todo, por el sistema nervioso
simptico.

-Administrar productos sanguneos -La finalidad de la transfusin de

(plaquetas,
plasma
fresco plaquetas es prevenir detener
congelado)
hemorragias
causadas
por
una
disminucin del nmero y/ una
alteracin en su funcin.
-La finalidad de la transfusin de plasma
fresco congelado es aportar factores de
la coagulacin deficitarios.
El plasma se obtiene mediante la
separacin en componentes de una
donacin de sangre total bien a partir
de una donacin de plasmafresis. Todo
el plasma transfusional debe ser
mantenido en cuarentena durante 3-4
meses hasta una nueva serologa
repetidamente negativa del donante,
bien debe ser sometido a tcnicas de
inactivacin viral.
(American Association of Blood Banks)
ELABORADO: Lcda. LILIANA FECHA DE ELABORACIN: MARZO 2014
GUANN.
Lcda.
CARMEN
VILLA
CRITERIOS DE EVALUACIN : Usuario mientras su intervencin quirrgica :
Mantendr una volemia adecuada.
Conservar los valores de plaquetas, hemoglobina y hematocrito dentro de parmetros normales.

32

ATENCIN DE ENFERMERIA EN EL
POST OPERATORIO

33

NOTAS DE EVOLUCION DE ENFERMERIA

Fecha 24/03/2014 Hora 10:35
S

Paciente de 69 aos de edad

sube de recuperacin luego de intervencin

quirrgica consciente orientado, refiere dolor intenso a nivel de la herida quirrgica.

O Alerta, se observa facies plidas mucosas orales semihmedas abdomen blando
depresible doloroso a la palpacin herida quirrgica cubierto con apsito seco y
limpio miembros superiores e inferiores tono y fuerza muscular conservados, diuresis
por sonda Foley ,va perifrica con lactato de Ringer terminado. Signos Vitales T/A
110/70 R: 24 P: 60 T: 36.4.
A En condicin estable, constantes vitales dentro de parmetros normales, con una
escala del dolor de 5(moderado).
P -Se administra analgsico prescrito ketorolaco 30 mg I.V. y SS 0.9%
-Se mantiene al paciente en NPO
-Control de escala del dolor
-Vigilancia de ingesta y excreta
25/03/014 13: 30 am Paciente durante la maana permanece en reposo relativo con
leve dolor a nivel de la herida tolera dieta lquida, retiro de sonda vesical luego de
retirado al sonda micciona por una ocasin, va permeable.
25/03/014 19: 30 am Paciente durante la tarde permanece en reposo relativo con
leve dolor a nivel de la herida

no se alimenta, facies plidas mucosas orales

semihmedas micciona por dos ocasiones va permeable.

34

NIVEL

ESPECIALIDAD

Ciruga
DOMINIO: 12 Confort
CLASE: 1 Confort Fsico
CODIGO DE DX: 00132

SERVICIO
Ciruga

Dolor agudo R/C procedimiento quirrgico

M/C mscara facial.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA EN

ESTOMAGO
CLASIFICACION DE RESULTADOS DE ENFERM
RESULTADO(S)
INDICADOR(ES)

DOMINIO:
160511
Refiere
Conocimiento
y controlado.
conducta de salud. (IV)

dolor

CLASE: Conducta de la
Salud. (Q)
160504 Utiliza medidas de
alivio no analgsicas.
RESULTADO:
Control del Dolor 1605
160513 Refiere cambios en
los sntomas al personal
sanitario.
CLASIFICACIN DE LAS INTERVENCIONES NIC
CLASE:

E
Fomento de la CAMPO:
1 Fisiolgico - bsico
comodidad fsica.
INTERVENCIONES INDEPENDIENTES: Manejo del dolor (1400).

CLASE:

ACTIVIDADES
-Realizar
una
valoracin
exhaustiva del dolor que incluya la
localizacin,
caractersticas,
aparicin/duracin,
frecuencia,
calidad, intensidad o severidad del
dolor y factores desencadenantes.

ACTIVIDADES
-Proporcionar a la person
dolor ptimo mediante
prescrita.
Analgsicos y Anticolinr

FUNDAMENTO CIENTIFICO
-Valorar el dolor del usuario empleando
una escala de puntuacin numrica del 0
al 10 o a la escala del dolor de
expresiones
faciales.BE;
Las
calificaciones de la intensidad del dolor
como elemento nico son fiables como
mediciones de su intensidad. (Jensen,
-Ensear el uso de tcnicas no 2003)
farmacolgicas
(relajacin, -Las intervenciones no farmacolgicas
capacidad de imaginacin, posicin proporcionan al cliente una mayor
de acuerdo a la comodidad del sensacin de control, fomentan la
usuario, reposo) antes, despus y si participacin activa, disminuye el estrs y
fuera
posible
durante
las la ansiedad y eleva el nimo y el umbral
actividades dolorosas.
del dolor. (American Pain Society, 2004)

-Fomentar periodos de descanso /

sueo adecuados que faciliten el
alivio del dolor

ACTIVIDADES COLA

-Revisarla grfica de
usuario y los registros de
para determinar el grado
alivio del dolor, l
secundarios y las
analgsicas durante 24 ho

-El reposo en cama en posicin fowler,

reduce la presin intraabdominal; sin
embargo
el paciente puede adoptar
naturalmente, una postura menos
dolorosa. (McCaffery y Pasero, 1999)

ELABORADO: Lcda. LILIANA FECHA DE ELABORACIN: MARZO 2014

35

GUANN.
Lcda.
CARMEN
VILLA
CRITERIOS DE EVALUACIN : Usuario mientras su hospitalizacin :
Emplear la escala de medicin del dolor para identificar la intensidad del mismo y determinar el objetiv
Manifestar que el rgimen de tratamiento del dolor lo alivia hasta niveles satisfactorios con efectos secu
Llevara a cabo actividades de recuperacin manifestando un nivel aceptable del dolor.

NIVEL

ESPECIALIDAD

SERVICIO

Ciruga
Ciruga
DOMINIO: 11 Seguridad/Proteccin
CLASE: 1 infeccin
CODIGO DE DX: 00004
Riesgo de Infeccin R/C
invasivos.

Procedimientos

DEFINICIN:
Aumento en el riesgo de ser invadido por
organismos patgenos.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PA

ESTOMAGO
CLASIFICACION DE RESULTADOS DE ENFERMERIA
RESULTADO(S)
INDICADOR(ES)

DOMINIO: Conocimiento
y conducta de salud. (IV)

192405
Identifica signos
sntomas personales que indi
un riesgo potencial.

CLASE: Control de del

riesgo y seguridad.(T)
RESULTADO:
-Control del riesgo: proceso
infeccioso(1924)

192417 Se adapta a estrategias

control de la infeccin si
necesario.

192414 Utiliza
universales.

precaucio

CLASIFICACIN DE LAS INTERVENCIONES NIC

CLASE:

V
Control
de CAMPO:
4 Seguridad
riesgos.
INTERVENCIONES INDEPENDIENTES: Proteccin contra las infecciones
(6550).

CLASE:

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

FUNDAMENTO CIENTIFICO

ACTIVIDADES COLABO

36

-Observar y comunicar signos de

infeccin como enrojecimiento, calor,
drenaje e incremento de la temperatura
corporal.

BE un estudio de control prospectivo

de la infeccin nosocomial en
unidades de hematologa y oncologa
debe incluir la fiebre de origen
desconocido como la entidad nica
ms comn y clnicamente importante
(Engelhart et al, 2002)

-Inspeccionar el estado de cualquier

incisin / herida quirrgica

-Emplear
una
tcnica
estril
cuidadosa siempre que haya una
prdida de la integridad cutnea. BE:
Abundantes
investigaciones
realizadas
que aparecen en la
literatura revelaron que
se debe
emplear guantes estriles para los
cambios de apsitos postoperatorios
(St. Clair y Larrabbe, 2002).

-Vigilar el recuento de granulocitos

absoluto, el recuento de glbulos
blancos y los resultados diferenciales

- BE: el recuento de leucocitos y el

recuento absoluto de neutrofilos
automatizado son las mejores pruebas
diagnosticas para los adultos y la
mayora de los nios (Cornbleet
2002). Los valores de laboratorio
estn relacionados con la historia del
usuario y el examen fsico para
proporcionar una visin global de la
funcin inmune del mismo y su el
estado nutricional, adems del
desarrollo del plan
de cuidados
apropiado para el diagnostico.
(Lehmann, 1991)

-Vigilancia
vesical.

y cuidados de la sonda

-Administracin
de
segn lo prescrito.

An

-Ensear al usuario los fa

riesgo que contribuyen a la
de la herida quirrgica c
consumo de tabaco y un
masa corporal elevado

-Al insertar sondas urinarias se debe

emplear una tcnica estril. Hay que
realizar cuidados de la sonda por lo
menos en cada turno. BE; El tracto
GU es el punto ms comn de las
infecciones nosocomiales en los
entornos de cuidados agudos. El
sondaje y la instrumentacin en el
tracto urinario estn implicados como
factores
precipitantes
en
aproximadamente el 80% de los
casos.

37

ELABORADO:
Lcda.
LILIANA
GUANN. Lcda. CARMEN VILLA

FECHA DE ELABORACIN: MARZO 2014

CRITERIOS DE EVALUACIN : Usuario mientras su hospitalizacin :

Permanecer libre de sntomas de infeccin.
Mantendr un recuento y frmula leucocitaria dentro de parmetros normales
Manifestar cuales son los signos de infeccin con los que ha de tener cuidado

NIVEL

ESPECIALIDAD SERVICIO

Ciruga
DOMINIO: 2 Nutricin
CLASE: 1 Ingestin
CODIGO DE DX: 00132

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMER

DE ESTOMAGO
CLASIFICACION DE RESULTADOS DE ENFERM
RESULTADO(S)
INDICADOR(ES)

Ciruga

R/C

DOMINIO:
Conocimiento
y
conducta de salud. (IV)

DEFINICIN: Ingesta de nutrientes insuficiente

para satisfacer las necesidades metablicas.

CLASE: Conducta de la
Salud. (Q)

Desequilibrio Nutricional por defecto

factores biolgicos M/C prdida de peso.

RESULTADO:
Estado Nutricional 1004

38

CLASIFICACIN DE LAS INTERVENCIONES NIC

CLASE:

D
Apoyo CAMPO:
nutricional.
INTERVENCIONES INDEPENDIENTES:
(1160).
ACTIVIDADES
-Pesar al paciente a los intervalos
establecidos.

-Vigilar las tendencias de prdida

y ganancia de peso.

1 Fisiolgico - bsico
Monitorizacin Nutricional

FUNDAMENTO CIENTIFICO
-Determinar el peso corporal adecuado
segn edad y altura. Derivar al dietista para
valoracin nutricional completa si el peso
es un 10% inferior al peso corporal sano o
si la prdida de peso es rpida. En el
mundo desarrollado, la malnutricin de
protenas-caloras (PMC) acompaa con
frecuencia a un proceso de enfermedad.

CLASE:

D Apoyo nut

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES
- Vigilar niveles de album
total, hemoglobina y hem

Controlar
signos
de
malnutricin
incluyendo: pelo quebradizo que cae
-Observar si la piel est seca, fcilmente, hematomas, piel seca, palidez
descamada, con despigmentacin. de piel y conjuntivas, debilidad muscular,
lengua roja y lisa, quelosis, erupcin
cutnea de tipo escamoso en las
extremidades inferiores y desorientacin
(Kasper et al, 2005)
ELABORADO: Lcda. LILIANA FECHA DE ELABORACIN: MARZO 2014
GUANN. Lcda. CARMEN
VILLA
CRITERIOS DE EVALUACIN : Usuario mientras su hospitalizacin :
Ganar peso progresivamente hasta llegar al objetivo deseado.
Pesar dentro de los lmites normales segn su altura y edad

39

PLAN DE EGRESO
El da 26/03/2014 10:00 am el paciente es dado de alta por mdico tratante al
momento de su egreso alerta, orientado refiere leve dolor a nivel de la herida, se
ACTIVIDAD
Medicamentos
Nombre
Paracetamol
Cefalexina
Alimentacin

Higiene

Ejercicio
Signos de

alarma

Prximo control

RECOMENDACIN
Presentacin
Tabletas de 500 mg

Dosis
Tomar 500mg una tableta
cada 8 horas durante 4 das
Tabletas de 500 mg Tomar 500mg una tableta
cada 8 horas por 4 das
Consumir una dieta blanda rica en protenas
y fibra
Dieta progresiva, blanda los 15 a 30 primeros
das post ciruga, posteriormente pasar a una
dieta de fcil digestin y de 3 a 6 meses
podr consumir una dieta equilibrada.
Consumir comidas pequeas cada 2-3 horas.
Evitar las temperaturas extremas de los
alimentos.
Comer despacio y masticar bien los
alimentos.
Mantener horarios regulares de comida.
Evitar condimentos y colorantes.
Es importante practicar hbitos de higiene a diario
como lavarse las manos varias veces por da y en
momentos especficos, baarse de manera seguida,
utilizar ropa cmoda y fresca, cepillarse los dientes
luego de cada comida y, tambin, mantener los
ambientes frescos, ventilados y limpios.
Realizar ejercicios pasivos.
Acudir inmediatamente al centro de salud ms
cercano si presenta, fiebre persistente, dolor
incontrolable, vmito, diarrea, disminucin del nivel
de conciencia.
Agendar una cita previa por consulta externa para la
especialidad de ciruga oncolgica.

indica lo siguiente:

40

CONCLUSIONES
El paciente durante su periodo de hospitalizacin ha recibido cuidados
sistematizados priorizando sus necesidades, lo cual ha permitido una
evolucin favorable de su cuadro clnico, se ha evitado que adquiera
infecciones cruzadas y otras posibles complicaciones
Se ha conseguido involucrar a la familia del paciente en el cuidado
del mismo logrando as restablecer tempranamente su salud fsica y
emocional
El usuario ha recibido informacin adecuada sobre su patologa,
indica que va a dar seguimiento al tratamiento prescrito.
A pesar de las limitaciones familiares y laborales, el trabajo en equipo
nos ayud a fortalecer los conocimientos y socializar ideas y/o
criterios de aplicacin en este de estudio de caso.

BIBLIOGRAFIA
41

1. BETTY J A, GAIL B. L: MANUAL DE DIAGNOSTICOS DE

ENFERMERIA TOMO I 7ma edicin, ao 2007.
2. Betty J A, GAIL B. L: MANUAL DE DIAGNOSTICOS DE
ENFERMERIA TOMO II 7ma edicin, ao 2007.
3. BRENDA G. BARE, RN, MSN: TRATADO DE ENFERMERA
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6. University

of

Maryland

Medical

Center

Follow us: @UMMC on Twitter MedCenter on Facebook.

GLOSARIO DE TERMINOS
Examen fsico.- Mtodo de recogida directa de datos. Se trata de
una investigacin minuciosa de manifestaciones objetivas que
pueden indicar un problema de cuidados de enfermera. Se realiza
mediante auscultacin, palpacin, inspeccin y percusin.
Etiopatogenia.- Hace referencia a las causas y mecanismos de
cmo se produce una enfermedad concreta.
44

Duodeno:

primera

porcin

del

intestino

delgado,

entre

el

estmago y el yeyuno.
Estenosis: estrechamiento o disminucin de una abertura o pasaje
en el cuerpo.
Estomago: bolsa distensible hacia dentro de la cual pasa el bolo
alimenticio para ser digerido por las enzimas gstricas.
Helicobacter Pylori: bacteria gramnegativo en forma de espiral
que coloniza la mucosa gstrica; es agente causal de la mayora
de los casos de ulcera gastrodudenal.
Lipasa: enzima que ayuda en la digestin de las grasas.

Metstasis: Las clulas de las neoplasias malignas tienen la capacidad

de dar origen a metstasis. Metstasis es la transferencia de una
enfermedad o proceso patolgico desde un rgano o sector a otro no
directamente conectado con el primero. Metstasis tumoral es la
extensin discontinua de un tumor a territorio ms o menos alejado de la
neoplasia primaria, formndose un tumor secundario cuyas clulas
parenquimatosas son semejantes a las del tumor de origen y no a las del
rgano en que asienta la metstasis.
NANDA.- (North American Nursing Diagnosis Association) es una
sociedad cientfica de enfermera cuyo objetivo es estandarizar el
diagnstico de enfermera como: juicio clnico sobre un problema
de salud actual o potencial, de forma individual, familiar o
comunitaria, que facilitan la eleccin de intervenciones y objetivos
de enfermera.

45

NIC:

(Nursing Interventions Classification), Intervenciones de

Enfermera.
NOC: (Nursing Outcomes Classification), Resultados de enfermera.
Pepsina: enzima gstrica que es importante en la digestin de las
protenas.
Signo.- Trmino mdico que indica un fenmeno descubierto
objetivamente por el mdico. En cuidados

de enfermera, esta

palabra equivale a dato objetivo.

Sntoma.- Trmino mdico que indica un trastorno funcional
percibido por el propio paciente. En cuidados de enfermera, este
trmino equivale a dato subjetivo.
Taxonoma.- Sistema de clasificacin a varios niveles, basado en
las uniones naturales, que ofrece a la enfermera las expresiones
profesionales estandarizadas y le permite designar los problemas
encontrados en su prctica.
Triaje: Es una palabra francesa cuyo significado quiere decir
clasificar, seleccionar o elegir.
Tripsina: enzima que ayuda en la digestin de las protenas.
Tisular: Se refiere a la constitucin histolgica de las diferentes
estructuras corporales.

46

ANEXOS

47

ANEXO 1
DESCRIPCION DE LOS 11 PATRONES FUNCIONALES DE LA
MAJORYE GORDON RELACIONADOS CON LA PACIENTE.
PATRN 1: PERCEPCIN DE LA SALUD
Refiere

haber

gozado

de

una

buena

salud

siempre,

actualmente se observa con palidez generalizada.

PATRN 2: NUTRICIONAL METABLICO
Paciente refiere que habitualmente consuma tres comidas
diarias, en los seis

ltimos meses presenta dificultada para

alimentarse por presentar distensin abdominal en las tardes.

Se encuentra a paciente en hospitalizacin, un poco intranquilo por
la intervencin quirrgica.
PATRN 3: ELIMINACIN
Eliminacin vesical: Paciente refiere miccionar habitualmente
tres a cuatro veces al da; no ha tenido infeccin de vas urinarias.
24/03/2014 Paciente en hospitalizacin en el rea de ciruga
micciona por sonda vesical eliminando orina de caractersticas
normales.
Eliminacin

intestinal:

Paciente

habitualmente

realizaba

deposicin al da y no usaba ayuda de ningn medicamento.

PATRON 4.- PATRN ACTIVIDAD/ EJERCICIO
Su deporte favorito el Vley.
PATRN 5: SUEO DESCANSO.
Refiere que en su vida diaria no ha tenido problemas en
conciliar

su

sueo

ya

que

no

ha

sido

medicamentos, descansa habitualmente 6

necesario

utilizar

a 8 horas diarias, se

acostaba a dormir a las 8 pm despertara las 5 am.

PATRN 6: COGNITIVO PERCEPTIVO.
48

.Refiere dolor a nivel de la herida QX

PATRN 7: AUTOPERCEPCIN AUTO CONCEPTO.
Paciente informa que se siente un poco intranquilo, por su
problema de salud, colaborador a las preguntas.
PATRN 8: ROL - RELACIONES
Siempre se ha sentido satisfecho se lleva con todos sus
hermanos, sobrinos y el entorno del ambiente social donde vive.
PATRN 9: SEXUALIDAD- REPRODUCCIN
Su vida sexual empieza a los 18 aos, se casa a los 22 aos tiene 7
hijos todos viven.
PATRN 10: TOLERANCIA AL ESTRS.
Se siente tranquilo porque sus hijos todos son casados y ellos le
apoyan a l y a su esposa.
PATRN 11.- VALORES-CREENCIAS.
Los valores que sobresalen en ella son la humildad, la honestidad y
el respeto.
El paciente y su familia practican la religin catlica y se entrega en
oracin pidiendo recuperar su salud ya que sus padres fueron
catlicos.

49

ANEXO N 2
FAMILIOGRAMA
Un

genograma

es

un

formato

para

dibujar

un

rbol

genealgico que registra informacin sobre los miembros de una

familia y sus relaciones sobre por lo menos tres generaciones. Los
genogramas muestran la informacin familiar en una forma que
provee de un vistazo rpido de patrones familiares complejos y una
fuente rica de hiptesis acerca de cmo un problema clnico puede
estar conectado con el contexto familiar y la evolucin del
problema y del contexto con el tiempo.

50

INTERPRETACIN:

FAMILIA EXTENSA (POLINUCLEAR):

Al

estar

compuesta por 3 generaciones, esto es: padres, hijos y nieta.

ANEXO 3
SISTEMA DE ESTRUCTURA FAMILIAR
La estructura de la familia seala cmo se conforma este
grupo social y en este sentido, es que vers las caractersticas de
esta estructura. Si tomamos la estructura familiar con una mirada
de acontecimientos histricos, con la era de la industrializacin
sobrevino un predominio de la familia nuclear.

APGAR FAMILIAR

51

INTERPRETACION: Familia nuclear patriacal

ANEXO N 4
ECOMAPA
El Ecomapa es un complemento del Genograma, se reconoce
como una tcnica para observar las redes de apoyo con las que
cuenta la familia, permite conocer el entorno en que se desarrolla
la vida de las familias y la proteccin que estas redes pueden
brindar a la situacin familiar. Su uso tiene el propsito de
representar la familia y sus contactos con sus suprasistemas, es
decir, con el ambiente que les rodea.

52

INTERPRETACION: Paciente refiere que la familia le ayuda mucho

y confa en el Hospital porque siempre le han ayudado en las
cirugas anteriores.

ANEXO N 5
APGAR FAMILIAR
El APGAR familiar es un instrumento que muestra cmo
perciben los miembros de la familia el nivel de funcionamiento de
la unidad familiar de forma global.
Nombre: NN Ordoez

Fecha:

23/03/2014

53

PREGUNTAS

CASI
NUNCA
0

A VECES
1

CASI SIEMPRE
2

Cuando Ud. Tiene algn problema

cree que la ayuda que recibe de
su familia es la ms adecuada?.

Se siente bien de la forma que en

su familia hablan y comparten sus
problemas?

Cuando Ud. Quiere hacer algo

nuevo en su vida, queda
contento con el apoyo que
recibe de su familia?
Me satisface cmo mi familia
expresa y responde a mis
emociones como: rabia,
tristeza, amor y otra.
Le agrada cmo comparte con
su familia el tiempo para estar
juntos, los espacios en la casa,
el dinero

10

PUNTUACIN TOTAL

PUNTOS DE CORTE
VALORACION

F. Normofuncional
F. Disfuncional leve
F. Disfuncional grave

PUNTO
S

7 10
46
03

INTERPRETACIN: Al momento paciente dentro de una familia

NORMOFUNCIONAL.
INSTRUCCIONES ESCOJA LA RESPUESTA ACORDE A SU SITUCION

ANEXO 6

54

55