CASO CLÍNICO

Instituto Nacional de Salud del Niño

Aguilar Cuellar Karen Juliana
2018
FILIACIÓN

 Nombres: A. S. B. J.
 Sexo: masculino

 Edad: 6 años 7 meses

 Fecha de nacimiento: 19 – 05 – 2011.

 Informante: Madre

 Procedencia: Villa El Salvador

 Fecha de ingreso a EMG: 29/01/2018 12:00 hrs

 Fecha de ingreso al servicio: 02/02/2018 16:20 hrs
 ENFERMEDAD ACTUAL
 TE: 1 día
 Inicio: brusco
 Curso: Progresivo
 Signos y síntomas: cefalea intensa , vómitos.
15 5hai:
1 dai: hai: ingreso

Cefalea , vómitos
-Cefalea
-Cefalea -Cefalea intensa
moderada
leve -vómitos
-vómitos no
intensidad 5-6 veces
explosivos
en región -Fiebre(38,5°C)
alimentarios(4-6
frontal -Somnolencia
veces)
-hipoactivo
-Fiebre(38,5°C)

Mama da Mama lleva a HVES:

-ibuprofeno y metamizol.
Mama decide
analgésico presenta «mejoría» traerlo al INSN
TRATAMIENTO RECIBIDO

Antalgina ½ tableta 1 vez

Ibuprofeno 10mg/ kg/do c/6h
Metamizol IM
FUNCIONES BIOLÓGICAS

-Apetito: DISMINUIDO
-Sed: conservado
-Heces: sin alteración en volumen,
frecuencia y consistencia( 1vez/dia, 2 dai
no fue al baño)
-Orina: Sin alteraciones en frecuencia ni
color
-Sueño: AUMENTADO
-Peso: sin variación
ANTECEDENTES
PRENATALES
 G2 CPN > 6 En Centro de Salud y Hospital María Auxiliadora

 Complicaciones durante el embarazo:

- 1er trimestre: ITU tratada con ATB durante 7 días
- 2do trimestre: Niega
- 3er trimestre: Niega.
ANTECEDENTES
NATALES
 Parto: Eutócico en Hospital María Auxiliadora

 E.G: 38 SS

 PN: 3500 gr T: No recuerda PC: No

recuerda
 Llanto al nacer : Sí

 APGAR : 1’ No recuerda 5’ No recuerda

 Alojamiento conjunto: Sí Alta conjunta: Si, a las 48

horas.
 POSTNATALES
 LME: 2ss - 6 meses.

 Lactancia Mixta: Desde RN hasta 2ss

 Inmunizaciones: Completas hasta la actualidad (no presenta

Carnet de Vacunación)
 Desarrollo psicomotor: Adecuado
 Control cefálico: 3 meses
 Control torácico: 6 meses
 Edad de marcha: 13 meses
 Escolaridad: este año iniciara primaria
ANTECEDENTES
PATOLÓGICOS
 Convulsión febril a los 3 años de edad tras episodio de
faringoamigdalitis
FAMILIARES
Padre: 31 años, taxista, aparentemente sano.
Madre: 32 años, ama de casa, aparentemente sana.
Hermana: 12 años, aparentemente sano.
Hermano: falleció a los 2 meses de vida por cardiopatía congénita
ANTECEDENTES
SOCIOECONÓMICOS
 Vivienda: material noble
 Cuenta con luz colectiva, agua de camión cisterna, silo

 Animales domésticos : 2 perros vacunados

 otros: zancudos y roedores

 Alimentación familiar: variada 30 soles por día.

EPIDEMIOLÓGICOS
 Tía con TBC resistente termino tto completo hace 5 años
 Mama con TBC a los 12 años de edad y termino tto.
 EXAMEN FÍSICO EN EMERGENCIA
FC: 80 x´ FR:25x´
Piel: Tibia, elástica, hidratada.
Llenado capilar > 2 seg
TCSC: No edemas
Cabeza.: Normocéfalo.
Ojos: simétricos, pupilas
fotorreactivas
Boca: mucosa oral húmeda
Orofaringe: no congestiva, no
exudado.
Nariz: permeable
Cuello: cilíndrico,movil.
Tórax. No tirajes, Amplexación conservada.
Pulmones: Murmullo vesicular pasa bien en
ambos campos pulmonares, no ruidos
agregados
Funciones vitales:
T: 36,8°C Peso:21,3 kg SatO2: 100 % FiO2: 0,21
CV: RCR, buena intensidad, no
Paciente somnoliento, soplos. Pulsos periféricos
ventilando presentes.
espontáneamente sin
distres respiratorio Abdomen: plano,RHA (+),
blando, depresible, No
Visceromegalia
Genitales: masculino.
Locomotor: Moviliza 4
extremidades. Rangos
articulares conservados
Neurológico: somnoliento, reactivo a
estimulos,conectado con su entorno, tono conservado,
fuerza muscular 5/5.ROT rotuliano(++/+++),rigidez de
nuca presente.No babinski,no kernig,ni brudzinsky.
DIAGNÓSTICOS DE INGRESO A EMERGENCIA

1. Trastorno del sensorio:

D/C meningoencefalitis viral vs bacteriana
D/C proceso expansivo
D/C HTE
D/C causa intrínseca
2. Eutrófico
PLAN DE TRABAJO EN EMERGENCIA

• Hemograma, perfil de coagulación, Grupo y Factor

• PCR
• Glucosa urea, creatinina, electrolitos
• Hemocultivo
• LCR( cultivo, citoquímico, entherpex)
• TEM cerebral sin contraste.
• Interconsulta a Neurología
 EXÁMENES AUXILIARES
HEMOGRAMA 29/01/18
Hemoglobina 12 g/dl
Hematocrito 36%
Plaquetas 326 000/mm3
Leucocitos 15 390/mm3
Segmentados 76 %
Abastonados 0%
Linfocitos 18%
Monocitos 4%
Eosinófilos 0%
basofilos 0%
VCM 81,38
HCM 27.3
CCMH 33,3
Glucosa en sangre 80 mg/dl (70-99)
Electrolitos Na 138 mmol/L
K 4 mmol/L
Cl: 100 mmol/L
Urea 30 mg/dl (10-38)
Creatinina 0.51 mg/dl (0.3-0.7)
PCR 3,58 mg/dl
LCR citoquímico

Características generales:
Aspecto Turbio
Color Rojizo
Retículo --------
Cantidad 0,5ml
Fibrina -------
grumos -------
Centrifugado:
Sobrenadante Transparente incoloro
Sedimento Boton hematico

Examen quimico:
Proteinas 64mg/dl
glucosa 59mg/dl
Recuento citologico:
Leucocitos 47/mm3
Mononucleares 95%
Polimorfonucleares 5%

Observaciones: coagulo 1+
examen directo
H= 20-30 x/c no crenados
01/02/18
CULTIVO LCR
Leucocitos 0-1 por campo
Hematíes 10-15 por campo
color,. Gram NO GERMENES
Cultivos Cultivos negativos en aerobiosis
observaciones Muestra LCR
TEM SIN CONTRASTE 29/01/18
RX DE COLUMNA 01/02/18
 TERAPÉUTICA EN EMERGENCIA
 NPO
 Dextrosa 5% 1000 cc
29/01/2018 VT = 1476 cc/dia
NaCl 20% 20 cc
15:50 horas 62 cc/hora
KCl 10% 10 cc
15mg/kg/dosis Post punción
100 mg /kg/dia
 Aciclovir 320 mg EV c/8h L y D
20 mg /kg/dia lumbar
0,6 mg /kg/dia  Ceftriaxona1g EV c/12h L y D
 Metamizol 420 mg EV PRN si T›b 38°C + medios físicos
Edad 6 años  Dexametasona 3mg EV C/6,iniciar 30 min antes de ATB
Peso:21,3 kg
SC: 0,82  CFV + OSA + BHE
H2O: 1800 cc/
m2/ dia  Preparar para punción lumbar, luego de TEM
 Evaluación por Neurología
EVOLUCIÓN EN EMERGENCIA
29/01/18 18:00 horas Durante la evolución
paciente en NPO ,con via EV .Cursa
hemodinamicamente estable,afebril. I/C a
Neurocirugía ss TEM sin contraste, cuyo
resultado fue normal

18:05 horas Se realiza punción lumbar

 29/01/18 19:45 horas PACIENTE HEMODINANICAMENTE
ESTABLE, con cefalea leve,No signos meningeos. INICIA VÍA
ORAL CON LÍQUIDOS CLAROS.

A las 20:55 horas RESULTADO DE LCR: DX de MEN VIRAL

Plan: aciclovir 430mg c/ 8h, Ceftriaxona1g EV c/12h y resto de
indicaciones iguales. PENDIENTE EL CULTIVO

 30/01/18 08:30 horas PACIENTE HEMODINANICAMENTE

ESTABLE, CON cefalea leve NO SIGNOS MENINGEOS,
INICIA DIETA BLANDA, se suspende dexametasona y resto
indicaciones iguales.
 30/01/18 20:30 horas PACIENTE HEMODINANICAMENTE
ESTABLE, refiere dolor de cadera izq,se prescribe ibuprofeno
5mg c/8h VO y resto indicaciones iguales.

 31/01/18 08:15 horas paciente hemodinamicamente

estable,afebril, persite con dolor de cadera izq. SS I/C
Traumatologia, inicia dieta completa,aciclovir 300mg EV c/6h y
resto de indicaciones iguales.

 12:00 horas Traumatología. Paciente con dolor continuo en

area lumbar desde hace 12 horas, DX. ENCEFALOPATIA
AGUDA Y LUMBALGIA EAD ss Rxcolumna dorso
lumbar,lumbosacro y pelvis AP. PCR y VSG para posterior
reevaluación.
 01/02/18 11:15 horas traumatologo reevalua a
paciente ,medico refiereque que en Rx no hay lesión ósea,
solo posible contractura refleja ,prescribe orfenadrina 60mg 01
ampolla en 100cc de NaCl 0,9% pasar 10 gotas x’
 02/02/18 11:40 horas paciente hemodinámicamente
estable,afebril, con evolucion favorable.
 RP: dieta completa, aciclovir 300mg EV c/6h, ranitidina 25mg
ev c/8h,ketorolaco 10mg EV si presenta dolor lumbar
Se suspende ceftriaxona por ser encefalitis viral y se pasa a
medicina A y pendiente cultivode LCR.
 EXAMEN FÍSICO EN MEDICINA A
FC: 105 x´ FR:28x´ T: 36,2°C Peso:21,2 kg
Piel: Tibia, elástica, hidratada.
Llenado capilar > 2 seg
TCSC: No edemas
Cabeza.: Normocéfalo.
Ojos: simétricos, pupilas
fotorreactivas
Boca: mucosa oral húmeda
Orofaringe: no congestiva, no
exudado.
Nariz: permeable
Cuello: cilíndrico,movil.
Tórax. No tirajes, Amplexación conservada.
Pulmones: Murmullo vesicular pasa bien en
ambos campos pulmonares, no ruidos
agregados
Funciones vitales:
SatO2: 98 % FiO2: 0,21
CV: RCR, buena intensidad, no
Paciente ventilando soplos. Pulsos periféricos
espontáneamente, con presentes.
vía periférica
permeable Abdomen: plano,RHA (+),
blando, depresible, No
VisCeromegalia
Genitales:masculinos, testículos en
bolsas escrotales
Locomotor: Moviliza 4
extremidades. Rangos
articulares conservados
Neurológico: despierto, relacionado con su entorno,
no deficit motor ni sensitivo,no signos de
focalización ,no signos meningeos.Pares craneales
conservados.EG: 15/15
DIAGNÓSTICOS DE MEDICINA A

1.Encefalitis viral
2.Eutrófico
 TERAPÉUTICA EN MEDICINA A
 DIETA COMPLETA
 Dextrosa 5% 1000 cc
03/01/2018 NaCl 20% 20 cc
10:05 horas
KCl 10% 10 cc
 Aciclovir 320 mg EV c/8h (lento en 1 hora)
15mg/kg/dosis  Omeprazol 20mg EV c/24h
0,9 mg /kg/dosis
0,5 mg /kg/dosis
 ketorolaco 10mg EV PRN
 CFV + toma de presion arterial C/4H + BHE

 evolucion vespertina y nocturna

EVOLUCION EN MEDICINA A
El mismo 03/02/18 alas 11:45 horas se agrega ala terapéutica manitol 20% 100cc EV en 30min y luego
40cc c/6horas,con cabecera de cama en 30°.

-I/c oftalmología 03/02/18 : fondo de ojo normal

-I/C Neurologia 03/02/18 : por los vomito lacteos y cefalea.
DX: ENCEFALITIS VIRAL
SHTE

-ACICLOVIR 400MG C/8H

-MANTENER MANITOL
-pendiente verificra enterphex
SS TEM C/C

Actualmente………..