HISTORIA CLÍNICA

ECTOSCOPIA:

Paciente mujer de aproximadamente 55 años, aparentemente grave, sentado activo, facie icterica.

ANAMNESIS: Directa

FILIACION:

● Nombres y apellidos: scarlet sanchez

● DNI: 76550117
● Edad: 55 años
● Sexo: F
● Grado de instrucción: Superior
● Ocupación: abogada
● Lugar de nacimiento: Lima
● Lugar de procedencia: Lima
● Dirección: San Isidro
● Número de teléfono: 987654321
● Grupo étnico: Mestizo
● Fecha de nacimiento: 24 de Febrero 1965
● Estado civil: Casada
● Religión: Católica
● Idioma: Español

Medico: Buenos días soy la Dra. Sara (se levanta y extiende la mano invitándola a sentarse). Podría indicarme usted el
motivo de su consulta
Paciente: Dra., vengo porque tengo un fuerte dolor abdominal que no me pasa con nada hace unos días tengo vómitos
con fiebre
Médico: ¿Desde cuándo presenta el dolor abdominal?
Paciente: Desde hace 4 dias
Médico: ¿en que parte del abdomen le duele exactamente ?
Paciente: señala el epigastrio y flancos
Médico: ¿señora que tan fuerte es su dolor en una escala del 1 al 10, siendo 1 muy poco y 10 el peor dolor que ha
sentido?
Paciente: Un ocho
Médico: ¿Cómo empezó su dolor?
Paciente: empezó a dolerme de nada pero cada día que pasa me siento peor y ahora tengo vómitos y nauseas
Médico: ¿en que momento del día le duele?
Paciente: en todo momento
Médico: ¿hay algo que incremente o disminuya su dolor ?
Paciente: si me duele mas cuando como y si me muevo mucho
Médico: ¿siente que s dolor se irradia a otro lugar que no sea el abdomen?
Paciente: si también me duele la espalda

Médico: ¿Ha tomado algún medicamento para aliviar su sintoma?

Paciente: si tome buscapina pero me sigue doliendo igual
Médico: ¿Toma algún otro medicamento ?
Paciente: si tomo Metformina hace 10 años
Médico: ¿Señora usted bebe o fuma ?
Paciente: tomo de ve en cuando , aproximadamente 1 vez cada dos meses , no fumo
Médico: ¿que suele comer habitualmente?
Paciente: casi todos los días como comidas fritas ,pero 2 veces a la semana trato de toma sopas o ensalada
Médico: ¿tiene enfermedades hereditarias ?
Paciente: mí madre tiene diabetes
Medico: ¿los vómitos que presenta con solo de comida o contienen sangre o moco?
Paciente: son solo de comida , hace 2 dias empecé con vómitos y hoy tambien tengo nauseas
Medico: ¿Su vomito tiene algún tipo de color en especial?
Paciente: no. Vomito lo que como ,sin color especial
Médico: ¿cada cuanto tiempo vomita ?
Paciente: después de comer Dra
Médico: ¿tiene otros síntomas además de vomitos?
Paciente: tengo vómitos , fiebre, y mis ojos están amarillos
Medico: ¿de cuanto es su fiebre , se ha medido la temperatura?
Paciente: tengo fiebre de 38 y también me siento cansada
Médico: ¿a tenido este episodio alguna vez antes ?
Paciente: no Dra.
Médico: ¿Ha sido operada o a tenido algún accidente ultimamnete ?
Paciente: no dra.

Médico: ¿el día que presento su molestia hizo algo inusual o días anteriores , como comer o tomar algo?
Paciente: Si el día que me empecé a sentir mal tuve una reunión y me excedí comi en mcdonals hamburguesas con
batido y luego tome cerveza
Medico: ¿tiene alguna enfermedad digestiva?
Paciente: Si Dra.hace 1 año me detectaron cálculos biliares.

ENFERMEDAD ACTUAL

● FORMA DE INICIO: Subito

● SIGNOS Y SINTOMAS PRINCIPALES: Dolor de epigastrio en banda
● TIEMPO DE ENFERMEDAD: 4 días
● CURSO: progresivo
● RELATO CRONOLOGICO:
Paciente refiere que hace 4 días inicio dolor abdominal subito de carácter transfictivo, contante, de
intensidad 8/10 con predominio de epigastrio con irradiación a flacos y espalda El dolor aumenta al
comer y al movimiento, no alivia a la ingesta de analgésicos ni en ninguna posición, se acompaña de
náuseas, un episodio de vómito de contenido gástrico
Padece de Diabetes mellitus de 10 años de evolución tratada con Metformina de 500mg 3 veces al día .

FUNCIONES BIOLOGICAS:

● Apetito: disminuido
● Sed: normal
● Orina: conservada en cantidad y características
● Deposiciones: Disminuida en frecuencia y de consistencia habitual.
● Sueño: disminuido

EXAMEN FISICO GENERAL:

FUNCIONES VITALES:

● PA: 190/80 mmHg (hipertensión)

● FC: 110 latidos x minuto
● FR: 18 respiraciones x minuto (normal)
● Pulso: 90 pulsaciones x minuto (conservado)
● T°: 38.5°C (Axilar, presenta fiebre)
● Sat. O2 : 86% (Hipoxia moderada)
● Peso: 78 Kg
● Talla: 1.59 cm
● IMC: Su IMC es 30.9, lo que indica que su peso está en la categoría de Obeso para adultos de su misma estatura.

ANTECEDENTES:

ANTECEDENTES GENERALES:

CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA:

Vive en departamento san isidro de material noble donde reside con su esposo y sus 3 gatos , cuenta con servicios
básicos (agua, luz y desagüe).

ANTECEDENTES PERSONALES:

Viajes: Niega viajes.

ANTECEDENTES FISIOLOGICOS:

● PERINATALES: Parto por cesárea, aparentemente sin complicaciones

● DESARROLLO PSICOMOTOR: sin alteraciones.
● ESCOLARIDAD: Completa

ANTECEDENTES PATOLOGICOS:

● ENFERMEDADES MEDICAS: Litiasis vesicular hace 1 año. Diabetes Mellitus tipo 2 hace 10 años.

ANTECEDENTES QUIRURGICOS:

● HABITOS NOCIVOS: Bebe cervezal 1 vez al mes , aproximadamente 500ml

● TRANSFUSION DE SANGRE: niega
● INTERVENCIONES QUIRURGICAS: niega
● ALERGIA: niega alergia a fármacos y alimentos.
● FARMACOLÓGICOS: Metformina de 500 mg via oral 3 veces al día después de las comidas
● HOSPITALIZACIONES: niega

ANTECEDENTES FAMILIARES:

● PADRES, HERMANOS Y ESPOSO: Madre diabética.

● HIJOS: no

EXAMEN FISICO REGIONAL

CABEZA, CRÁNEO Y CUERO CABELLUDO: cabello de buena implantación. Arrugas y pliegues faciales conservados.
Conjuntivas rosadas, escleras ictéricas, pupilas isocóricas, normo reactivas a la luz.
PUPILAS: isocóricas reactivas
CUELLO: simétrico, eutrófico, sin ingurgitación yugular, sin masas a la inspección o palpación, sin rigidez de nuca, sin
adenomegalias, tiroides imperceptible, no se auscultan soplos carotideos.
TÓRAX: simétrico eutrófico, no se aprecian cicatrices o masas a la inspección. Se observa con catéter Mahurkar
subclavio derecho con rubor y calor en la zona de insercion. A la palpación no hay zonas de alteración de la
sensibilidad, no se palparon masas en tórax. Se observan tirajes intercostales
CORAZÓN: Ruidos cardiacos se auscultan rítmicos sin fenómenos agregados
PULMONES: expansibilidad pulmonar simétrica. En la auscultación murmullo vesicular disminuido en ambos campos
pulmonares
ABDOMEN: se observo coloración ictérica ++/+++, en piel y tegumentos; dolor a la palpación con predominio
en mesogastrio y epigastrio.distensibilidad abdominal Murphy (+), Rebote (+). Resto de la exploración sin
alteraciones aparentes.
EXTREMIDADES: simétricas, eutróficas, sin edema. Pulsos periféricos presentes y simétricos, de amplitud normal,
llenado capilar menor de 2 segundos, adecuado tono muscular.
NEUROLOGICO: Paciente ansiosa, consciente, alerta, orientada , con escala de Glasgow 15/15, pensamiento
coherente.

Exámenes DE LABORATORIO

: Leucocitos 13,000 mm3; Neutrófilos 85 %; Segmentados 80%; Linfocitos 12 %; Glucosa 54 mg/dl; BUN
16mg/dl; K 2.70; Albumina 3.5 g/dl; Colesterol 218 mg; TP 13s; TGO-AST 131 U/L; TGP-ALT 235 U/L; BT
3.40 mg/dL; BD 1.90 mg/dL; BI .1.50 mg/dL; GGT 195 UI/L; FA 329 U/L; Amilasa 491 U/L

se realizaron radiografía anteroposterior de tórax de control, sin reportar anormalidades. Se prosiguió a la

realización de estudios imagen para investigar el origen del dolor; se realizó US (ultrasonido) abdomen la
cual reportó vesícula biliar de volumen normal con barro biliar, litiasis de pequeño diámetro, corresponde a
cambios por colecistitis crónica litiásica. Dilatación de vías biliares extrahepáticas a considerar obstrucción
distal pospancreática, a nivel prepancreática no se observó lesión litiásica .

DIAGNOSTICO

● Pancreatitis aguda

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: Pancreatitis causada por litiasis vesicular

EXAMENES COMPLEMENTARIOS:

● Hemograma completo
● EKG
● Examen de orina
● Hemocultivo
● Ecocardiografía
● Gasometria