EXPERIENCIA POSITIVA: EVOLUCIÓN DE PACIENTES PSICÓTICOS EN

CONTINUIDAD DE CUIDADOS.

INTRODUCCIÓN

Los profesionales de enfermería en la actualidad, contamos con el PAE (Proceso de

Atención de Enfermería) y con los lenguajes estandarizados llamados taxonomías
(NANDA-NIC-NOC), como herramientas de trabajo para realizar un Plan de Cuidados
personalizado a los pacientes.

Ellos nos facilita una forma racional, lógica y sistemática de trabajo; logrando así una
gran efectividad en el cuidado, que es nuestro principal objetivo; y asegurando una
calidad y continuidad de cuidados intra e interdisciplinar, abarcando todos los niveles de
atención.

Además, el uso de un lenguaje estandarizado universal, nos ha posibilitado la

normalización de la práctica enfermera y disminuir su gran variabilidad; pudiendo así:

-identificar los problemas y necesidades de cuidados de los pacientes (diagnósticos de

enfermería NANDA)
- describir qué resultados esperamos obtener (NOC)
-qué intervenciones de enfermería son adecuadas para lograrlos (NIC).

El Proceso de Atención de Enfermería, es una forma dinámica y sistematizada de

proporcionar los cuidados de enfermería.
Se divide en cinco fases metodológicas, que en la realidad se superponen:
Valoración
Diagnóstico
Planificación
Ejecución
Evaluación

El PAE, es la herramienta de trabajo que permite la aplicación del método científico,

unifica criterios de trabajo y permite realizar estudios posteriores para evaluar la
efectividad del proceso.

Dentro de la primera fase, la valoración del paciente, utilizamos los Patrones

Funcionales de Salud, creados por Marjory Gordon (1982), obteniendo una importante
cantidad de datos acerca de los pacientes de una forma secuencial y ordenada, lo que
facilita el análisis posterior de los mismos.

Se realiza sobre 11 áreas o Patrones esenciales para la salud de los individuos, que son
interactivas e independientes:

Patrón 1. Percepción –control de la salud.

Patrón 2. Nutrición-metabolismo.
Patrón 3. Eliminación.
Patrón 4. Actividad-ejercicio.
Patrón 5. Sueño-descanso.
Patrón 6. Cognición-percepción.
Patrón 7. Autopercepción-autoconcepto.
Patrón 8. Rol-relaciones.
Patrón 9. Sexualidad-reproducción.
Patrón 10. Adaptación-tolerancia al estrés.
Patrón 11. Valores-creencias.

En la segunda fase diagnóstico de enfermería, se realiza un juicio clínico sobre los

problemas de salud, reales o potenciales que afectan al individuo, y que pueden ser
modificados por la intervención de la enfermera.

En esta fase es donde utilizamos la taxonomía NANDA como lenguaje estandarizado de

enfermería.

La tercera fase, es la planificación de los cuidados, que consiste en determinar los

objetivos que nos marcamos con el paciente y los resultados que deseamos lograr, para
ello, utilizaremos la clasificación NOC.

La ejecución o cuarta fase del proceso, se hace a través de las diferentes intervenciones
de enfermería que se llevan a cabo con el paciente, conocidas como NIC.

La evaluación sería la comparación planificada y sistematizada entre el estado de salud

del paciente y los resultados esperados.
La evaluación sería dinámica y continua, costando de tres fases:

- Evaluación del logro de objetivos

- Revalorización del plan
- Satisfacción del paciente

La elaboración de un caso clínico desde el punto de vista enfermero, contribuye al

conocimiento profundo del proceso del paciente; y nos muestra los resultados obtenidos
tras la aplicación de un plan personalizado de cuidados.

Al tratarse de un caso clínico de enfermería, debemos tener en cuenta que existe un

enfoque distinto; pues trabajamos a partir de respuestas humanas como son las acciones,
sentimientos y creencias, además de con la posibilidad de control que posee el paciente
sobre sus propias capacidades.

CASO CLINICO

Mujer de 19 años de edad con diagnóstico de esquizofrenia hebefrénica con años de

evolución y actualmente en seguimiento en plan de continuidad de cuidados.

La paciente sufre el 16/03/97 una caída en piscina familiar con ahogamiento y parada
respiratoria a la edad de 22 meses de duración indeterminada se calcula que sufrió un
tiempo de hipoxia de 15 minutos. Fue atendida por el servicio de urgencias del
SUMMA y trasladada a la urgencia del Hospital Clínico San Carlos. Ingresa en UCI con
mal estado general, arreactiva, hipotónica, Glasgow 3, requiere de intubación. En TC
Craneal no se observan signos de edema cerebral ni fracturas óseas, la hoz cerebral en
su parte posterior aparece hiperdensa, que se interpreta como hematoma subdural
laminar. Permanece en UCI 3 días hasta su mejoría tras la cual ingresa en planta durante
22 días. Perdida de todo desarrollo motor (deambulación, lenguaje, visión) e hipotonía.
Valoración neurológica normal el 07/04/97, alta. Aunque la impresión clínica por parte
del neurólogo es que se iba a encontrar una afectación posterior en el desarrollo.
A los 6 años comenzó con dificultades escolares por lo que en Febrero 2003 se le realiza
estudio neurológico en centro privado se observa dificultad grafo-lectoras y de
comprensión, se realiza RNM Craneal siendo esta normal. La paciente es diagnosticada
de trastorno de déficit de atención SIN hiperactividad sin precisar tratamiento.
En 1º y 2º de primaria presentó una disfemia que se corrigió. Socialmente la paciente se
mostraba aislada de sus compañeros presentando carácter tímido e infantil. Los padres
refieren posible maltrato de sus compañeros con burlas y poca valoración. En Mayo
2006 a la edad de 10 años se le realiza un estudio de WISCHR con CI de 99 con un área
verbal de CI 105 y un área manipulativa de CI 92 descartando trastorno neurológico
derivando a la paciente a psicología. Acude a CSM sin continuidad. Posteriormente
acude a centro privado de psicología por fobia escolar. Pobre rendimiento académico y
dificultad en las relaciones con iguales. En Abril 2009 la paciente con 13 años de edad
acude al servicio de urgencias del H.U. Niño Jesús por encontrarse inquieta, irritable y
en ocasiones agresiva. Refiere ideas absurdas, estado de confusión y desorganización
mental con estado de logorrea e hiperactividad que puede ser sugerente de episodio
maniaco. Refiere alucinaciones auditivas en las que dice oír voces en su cabeza. Es
ingresada en observación. Al ingreso la paciente se encuentra consciente, desorientada y
confusa. Se evidencia ideación delirante con falsos reconocimientos e interpretaciones
en las que atribuye al personal medico identidades familiares, escolares o de profesores.
Predomina ideación delirante en la que piensa que está embarazada y tose
frecuentemente para expulsar el feto que ha producido un chico y una chica hermanos.
Refiere alucinaciones auditivas en las que oye voces de varias personas que hablan entre
ellas y comentan actividades que hacen. En ocasiones aparece ecolalia. Durante el
ingreso de 28 días se instaura tratamiento con risperidona y progresivamente va
cediendo la sintomatología confusional y delirante-alucinatoria. No se evidencia
sintomatología de primer rango de tipo esquizofrénico, impresionado inicialmente de un
episodio psicótico muy reactivo a una situación de estrés importante. Parece ser que el
factor angustia haya podido desencadenar episodio que se puede considerar como
“bouffe delirante”. Tras cesar síntomas y seguir la conducta infantil se decide que pase a
Hospital de día. Diagnostico de Trastorno psicótico agudo sin síntomas de
esquizofrenia.

Julio 2009 la paciente en tratamiento con 5 mg risperidona al día, 2mg de biperideno

veces al día se incorpora a Hospital de día tras recomendación de H.U Niño Jesús y
derivación CSM Colmenar viejo.
Agosto 2009 la paciente presenta galactorrea y amenorrea, se realiza reajuste de
tratamiento cambiando risperidona por quetiapina.
Marzo 2010 empieza a estar más angustiada y aparece sintomatología psicótica auto
referencial. Se vuelve a reajustar tratamiento Seroquel 200mg al día, Risperidona 0,5 al
día y Loracepam 1mg al día. Diagnostico de esquizofrenia hebefrénica
La paciente no es capaz de de mantener relación con iguales de forma continua, ni de
realizar actividades extraescolares normalizadas.
Julio 2011Acude a campamento de verano en el que no se encontró bien. No
descompensación a nivel psicótico pero si mucha angustia y tristeza al tomar conciencia
de sus dificultades en las relaciones de iguales.
Septiembre 2011 se plantea inicio de en el instituto, no logra ir mas de 2 días
presentando intensa angustia por no verse capaz de alcanzar los objetivos académicos
no poder establecer relaciones con iguales.
Diciembre 2011, tras pasar por unidad de adolescente la paciente es capaz de expresar
las dificultades con las que se encontraba en el instituto, planteándose una
reincorporación más gradual al instituto. También verbaliza sentir que sus padres la
tratan con mucho más cuidado que a sus otros hermanos por eso entiende los celos de su
hermana. Además expresa sentirse mal porque eso la coloca en un papel de
dependencia.

Octubre 2012 acude a servicio de urgencias H.U Niño Jesús acompañada de sus padres.
La paciente refiere que en los últimos días se nota “rara”.Presenta pupilas midriáticas,
apatía sin pérdida de conciencia. La paciente verbaliza sentirse nerviosa, apática,
angustiada, triste y tiene dificultad para conciliar el sueño. Se reajusta tratamiento;
quetiapina 300mg al día, Risperidona 1mg al día y Loracepam 1mg al día.

Noviembre 2012 la paciente cuenta sentirse muy cansada y somnolienta desde que
empezó a tomar quetiapina ha subido 3kg de peso (normalmente pesaba 55kg
actualmente 58kg Talla 1,65) no realiza actividad física y dice tener atracones con
frecuencia. Se decide cambiar tratamiento a Palmitato de paliperidona 50mg y entrar en
plan de continuidad de cuidados.

Enero 2013 se sube dosis Palmitato de paliperidona 100mg.

Marzo 2013 la paciente presenta picores y galactorrea, se realiza analítica observándose

índices elevados de Prolactina por lo que se baja dosis Palmitato de paliperidona 75.

Mayo 2013 se vuelve a bajar dosis Palmitato de paliperidona 50mg.Asintomática.

Septiembre 2013 pasa a consulta de adultos se mantiene tratamiento con Palmitato de

paliperidona 50mg y continuidad de cuidados con enfermería.

Octubre 2013 la paciente es vista por neurólogo se queja de mareos y cefaleas, no

dormir bien, le pauta 50mg al día. Comienza un curso con Cruz Roja.

Febrero 2014 Se cambia tratamiento Abilify 5mg al día, Quetiapina 25mg al día por
incides elevados de prolactina sin amenorrea. Talla 1,64 Peso 74kg IMC 27

Marzo 2014 la paciente dice no haber tomado el tratamiento se vuelve a Palmitato de

paliperidona 50mg
La paciente comienza una dieta, realiza actividad física 2 veces en semana.

Mayo 2014 la paciente viene sola a consulta, comunicativa, sonriente, con planes para el
verano. Peso: 69kg

Julio 2014 niveles algo elevados de prolactina. Presenta buen aspecto general,
comunicativa, animada Peso 68kg se refuerza hábitos alimentarios y actividad física.
Septiembre 2014 Buen contacto, animada Comenzara clases en Módulo. Peso 67kg Sale
con las amigas a restaurantes, discotecas, cine esta haciendo voluntariado en Cruz Roja.
Se observa cambio conductual, viene sola a consulta de enfermería, a cambiado su
forma de vestir (mas acorde con su edad) verbaliza planes de futuro, más activa y
contenta.

INICIO DEL TRATAMIENTO CSM 25/04/2006

GENOGRAMA

Padre 48 años. Empresa informática sin horario. Sano

Madre 46 años. Banca, llega al domicilio familiar a las 18h .Sana
Hermano 17años. Estudiante. Sano.
Hermana 15 años. Estudiante. Diagnosticada de TCA Está en tratamiento

LÍNEA DE VIDA

Marzo 97 Ahogamiento Hipoxia >15min.Ingreso UCI 3 días con intubación.

Febrero 03 Dificultad escolar, estudio neurológico normal, Diagnostico déficit de

atención sin Hiperactividad. No tratamiento.
Mayo 06 Estudio CI 99 No trastorno neurológico. Aislamiento social. Derivación
psicología.

Abril 09 Ingreso H.U. Niño Jesús por episodio psicótico. Diagnostico Trastorno
psicótico agudo sin sintomatología de esquizofrenia. Tratamiento: 5mg/día risperidona,
2mg/día
Biperideno.

Agosto 09 ↑ Prolactina con galactorrea y amenorrea. Cambio tto Quetiapina 200 mg/día.

Marzo 10 ↑ Sintomatología psicótica auto referencial. Diagnostico esquizofrenia

hebedrenica. Cambio tratamiento Quetiapina 200 mg/día, Risperidona 0,5 mg/día,
Loracepam 1mg/día.

Octubre 12 Acude a servicio de Urgencias; elevada angustia, apatía, tristeza y dificultad

para conciliar el sueño. Reajuste de tratamiento: quetiapina 300mg/día, risperidona
1mg/día, loracepam 1mg/día.

Noviembre 12 ↑ peso, cansancio, apatía. Ansiedad, verbaliza darse atracones. Comienza

nuevo tratamiento con Palmitato de paliperidona 50mg/mes

Enero 13 Asintomatica. Aumento dosis Palmitato de paliperidona 100mg/mes

Marzo 13 ↑ Prolactina con galactorrea, se baja dosis Palmitato de paliperidona

75mg/mes. Asintomatica.

Mayo 13 Se baja dosis Palmitato de paliperidona 50mg/mes. Asintomatica. Se observa

cambio conductual, a cambiado su forma de vestir (mas acorde con su edad) verbaliza
planes de futuro, mas activa y contenta.

Septiembre 13 Pasa a seguimiento en adultos. Asintomatica. Claridad de pensamiento.

Octubre 13 Presenta cefaleas y mareos Vista a neurólogo. Asintomatica.

Febrero 14 Se cambia tratamiento aripiprazol 5mg al día, quetiapina 25mg al día por
incides elevados de prolactina sin amenorrea.

Marzo 14 Abandono de tratamiento oral vuelve a palmitato de paliperidona 50mg/mes.

Talla 1,64 Peso 74kg IMC 27. Se pauta dieta y actividad física.

Mayo 14 Mantiene dieta equilibrada, cesan los atracones. Peso 69kg. Comunicativa,
sonriente, con planes de verano.

Septiembre 14 Asintomatica, buen contacto, Peso 67kg. Sale con las amigas a
restaurantes, discotecas, cine. Retoma estudios.

DIAGNOSTICOS MEDICOS.
- Febrero 2003 Retraso de aprendizaje. Disfemia
- Mayo 2006 Déficit de atención
- Abril 2009 Trastorno psicótico agudo sin síntoma de esquizofrenia
- Junio 2011 Esquizofrenia hebefrénica

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

Patrón 1: Percepción-Control de la salud.

Diagnostico 00099 Mantenimiento inefectivo de la Salud.

Incapacidad para identificar, manejar o buscar ayuda para mantener la salud.
Manifestado por falta demostrada de conocimientos respecto a las prácticas
sanitarias básicas.
Relacionado con falta o alteración de las habilidades de comunicación
Noc: 1823 Conocimientos: fomento de la salud.
Nic: Asesoramiento nutricional (5246). Educación sanitaria (5510)

La paciente presenta conciencia nula de enfermedad e incapacidad de autocuidado ya

que siempre ha estado bajo el cuidado de un adulto que se encargaba de cubrir todas sus
necesidades (totalmente dependiente) A partir del cambio de un tratamiento oral a un
tratamiento inyectable de larga duración desaparece sintomatología, aumenta la claridad
de pensamiento y reactividad de la paciente por lo que se puede trabajar la conciencia
de enfermedad y fomentar el autocuidado.

Patrón 2: Nutrición-Metabolismo.

Diagnostico 0001 Desequilibrio nutricional: por exceso.

Aporte de nutrientes que excede las necesidades metabólicas.
Manifestado por: Comer en respuesta a claves internas (ansiedad).
Relacionado con: Aporte excesivo en relación con las necesidades metabólicas.
Noc: 1612 Control de peso.
Nic: Ayuda para perder peso (1280).Disminución de la ansiedad (5820).Facilitar la
responsabilidad consigo mismo (4480). Modificación de conducta (4360)

El sedentarismo y tratamiento farmacológico con quetiapina unido a episodios de

atracones por ansiedad hace que en poco espacio de tiempo la paciente aumente 10kg de
peso. Se realiza una educación alimentaria, control de peso y se fomenta la actividad
física y coincide con el cambio de tratamiento inyectable de larga duración. La paciente
vuelve a su peso ideal.

Patrón 4: Actividad-Ejercicio.

Diagnostico 00092 Intolerancia a la actividad.

Insuficiente energía fisiológica o psicológica para tolerar o completar las actividades
diarias requeridas o deseadas.
Manifestado por: Informes verbales de fatiga o debilidad.
Relacionado con: Estilo de vida sedentario.
Noc: 0005 Tolerancia de la actividad.
Nic: Control de la nutrición (1100). Fomento del ejercicio (0200)

Paciente apática, sin relaciones entre iguales. Se aconseja asistencia a actividades

deportivas grupales. Al desaparecer sintomatología psicótica la paciente se apunta en
un gimnasio en el que asiste a clases colectivas y comienza a tener relaciones entre
iguales en las que comenta estar cómoda.

Patrón 5: Sueño-Descanso.

Diagnostico 00095 Deterioro del patrón del sueño.

Trastorno de la cantidad y la calidad del sueño limitado en el tiempo.
Manifestado por: Quejas verbales de dificultad para conciliar el sueño.
Relacionado con: Pensamientos reiterados antes del sueño.
Noc: 0004 Sueño.
Nic: Disminución de la ansiedad (5820). Fomento del ejercicio (0200)
Terapia de relajación simple (6040).

La paciente presenta dificulta para conciliar el sueño, la falta de actividad física y los
pensamientos recurrentes dificultan el conciliar el sueño. Al desaparecer sintomatología
positiva y disminuir la ansiedad y miedos unidos a un aumento en la actividad física
facilita los periodos de sueño.

Patrón 6: Cognición-Percepción.

Diagnostico 00083 Conflicto de decisiones manifestado por vacilación.

Incertidumbre sobre el curso de la decisión que debe tomarse porque la elección entre
las acciones diversas implica riesgo, perdida o supone un reto para los valores
personales.
Manifestado por: Vacilación entre opciones alternativas.
Relacionado con: falta de experiencias o interferencia en la toma de decisiones.
Noc: 0906 Toma de decisiones.
Nic: Apoyo emocional (5270). Apoyo en la toma de decisiones (5250)

La paciente es incapaz de tomar decisiones siempre ha estado sobreprotegida,

limitándola a la hora de decidir en actividades de la vida cotidiana (como vestir, que
estudios realizar, que actividades lúdicas hacer…) La paciente es acompañada siempre a
consulta por un familiar o cuidador. Tras estabilizar sintomatología se empieza a
trabajar con ella la independencia, toma de decisiones. La paciente comienza a plantear
ideas propias, elige su ropa y actividades lúdicas, Viene sola a consulta
responsabilizandose de citas, recetas, etc.

Patrón 7: Autopercepción-Autoconcepto.

Diagnostico 00120 Baja autoestima situacional.

Desarrollo de una percepción negativa de la propia valía como respuesta a una situación
actual.
Manifestado por conducta indecisa, no asertiva.
 Relacionado con falta de reconocimiento o recompensa, fallo, rechazo.
Noc: 1205Autoestima.
Nic: Potenciación de la autoestima (5400).

Diagnostico 00146 Ansiedad.

Vaga sensación de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica;
sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de
alerta que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas de
afrontamiento.
Manifestado por manifestaciones afectivas: arrepentimiento, irritabilidad,
angustia, sentimiento de inadecuación, temor, aprensión, inquietud.
Relacionado con conflicto inconsciente sobre los valores y metas esenciales de
la vida.
Noc: 1402 Control de la ansiedad.
Nic: Asesoramiento (5240).Disminución de la ansiedad (5820). Escucha activa (4920).
Técnicas de relajación (5880).

La paciente presenta un alto grado de ansiedad debido a sintomatología positiva (voces

que se burlan y ríen de ella) además de intentar enfrentarse a miedos en relación a sus
iguales (aceptación por parte de grupo)Se realizan sesiones individuales de técnicas de
relajación así como fomentar la actividades entre iguales.

Patrón 8: Rol-Relaciones.

Diagnostico 00097 Déficit de actividades recreativas. Disminución de la

estimulación en actividades recreativas o de ocio.
Manifestado por afirmación de la persona de que se aburre o que desea tener
algo que hacer.
Noc: 1604 Participación en actividades de ocio.
Nic: Potenciación de la socialización (5100).Fomento del ejercicio (0200)

Diagnostico: 00052 Deterioro de la interacción social. Intercambio social

inefectivo o cuantitativamente insuficiente
Manifestado por verbalización u observación de la incapacidad para recibir o
trasmitir una sensación satisfactoria de pertenencia, cariño, interés o historia
compartida.
Relacionado con alteración de los procesos del pensamiento.
Noc: 1503 Implicación social.
Nic: Establecimiento de objetivos comunes (4410).Potenciación de la socialización
(5100). Facilitar la responsabilidad consigo mismo (4480)

La paciente cuenta no tener amigas, a lo largo del proceso terapéutico por medio de
actividades lúdicas y de ocio comienza a tener amigas con las que hace actividades
propias de su edad(cine, discotecas, viajes..)
CONCLUSIÓN

Tras observar numerosos casos hemos comprobado que para que haya un buen trabajo
terapéutico necesitamos:
-Por un lado una adherencia al tratamiento por parte del paciente, algo que en muchas
ocasiones es complicado, ya que la mayoría de los pacientes psicóticos tienen
conciencia nula de enfermedad, por lo que asegurarnos de que toman correctamente el
tratamiento es FUNDAMENTAL.
-Por otro lado es importante tener en cuenta los efectos secundarios del tratamiento
farmacológico ya que muchos antipsicóticos provocan sedación, embotamiento y
aplanamiento afectivo dificultando o incapacitando la actividad terapéutica con el
paciente. Actualmente los tratamientos inyectables de larga duración son una buena
opción para:
- Asegurarnos el cumplimiento farmacológico.
- Disminuir/eliminan la sintomatología.
- No sedación.
- Claridad de pensamiento.
Todo esto facilita l
La inclusión en el plan de continuidad de cuidados de los pacientes con trastorno mental
grave, es fundamental para realizar un abordaje del equipo del CSM, que aporta una
visión global del paciente y unificación de criterios de actuación, lo cual repercutiría en
su beneficio directo.

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