FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA ACADÉMICA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

Curso: “Enfermería en Salud Mental”

Tema: “Proceso de Atención de Enfermería en paciente con

diagnóstico de Esquizofrenia Paranoide

Integrantes:
- Magallan Huamaní, Alexandra
- Vasques Yaipen, Adriana
- Da Cruz Gomez, Anny
- Ormeño Antonella

Docente: MG. Vitte Vilma

Ciclo: VI
Lima – Perú

2
DEDICATORIA

En primer lugar como grupo queremos

agradecerle a Dios ya que sin el nada de
esto seria posible, luego a nuestros
familiares por el gran esfuerzo que realizan
para continuar estudiando y finalmente a
nuestra querida docente ya que gracias a
sus conocimientos aprenderemos los
suficiente para poder identificar signos de
pacientes con problemas mentales.
 ÍNDICE

INTRODUCCIÓN  

CAPITULO I: FASE DE VALORACIÓN

1.1 Datos de afiliación
1.2 Situación problemática
1.3 Información demográfica
1.4 Historia de la enfermedad
1.5 Áreas Afectas
1.6 Examen físico
1.7 Exploración del funcionamiento social
1.8 Exploración del funcionamiento laboral
1.9 Exploración de la dinámica familiar
1.9.1 Composición familiar
1.9.2 Familiograma
1.9.3 Característica de los miembros de la familia
1.10 Soporte psicosocial
1.11 Aspecto sociocultural
1.12 Aspecto socioeconómico
1.12.1 Característica de la comunidad
1.12.2 Gasto económico aproximado

CAPÍTULO II: Organización de datos

2.1 Valoración según dominios de enfermería
2.2 Organización de datos según dinámica familiar
2.2.1 Liderazgo
2.2.2 Organización por subsistemas
2.2.3 Etapa de desarrollo de la familia
2.2.4 Comunicación
2.2.5 Actitud de la familia hacia el paciente identificado
2.2.6 Habilidad de la familia para la resolución de conflictos

CAPÍTULO III: DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

CAPÍTULO IV: PLAN DE CUIDADOS

CAPITULO V: EJECUCION

CAPÍTULO VI: EVALUACIÓN

METACOGNICIÓN
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ANEXOS
 INTRODUCCIÓN
El proceso de atención de enfermería (PAE), es la aplicación de un conjunto de
actividades que realiza el profesional de enfermería, apoyándose en modelos y
teorías, estas intervenciones se realizan con un orden establecido en la que se
priorizan las necesidades del individuo , familia y comunidad , se realiza en un orden
específico, con el fin de asegurar que la persona que necesita de cuidados pueda
recuperar la salud, con la aplicación del método científico y prestando cuidados de
manera racional, lógica, sistemática y holística que consiste en seguir ciertos pasos
para que el paciente participe en su propio cuidado con satisfacción y de forma
individualizada recibiendo la mejor atención posible por parte de enfermería. Este
método sistemático y organizado para la administración de cuidados individualizados,
de acuerdo con el enfoque básico de que cada persona o grupo de personas responde
de forma distinta ante una alteración real o potencial de la salud. Se clasifica como una
teoría deductiva que garantiza una mejor calidad de vida en los pacientes.

En nuestro país la esquizofrenia es una enfermedad que padecen muchas personas,

según los datos estadísticos actuales nos dicen que afecta a más de 21 millones de
personas en todo el mundo. Las personas que padecen de esquizofrenia tienen que
recibir un tratamiento farmacológico de por vida, ello va a permitir controlar los
diversos síntomas que presenta esta enfermedad.

Nuestro caso clínico trata de una paciente adulta de 21 años, que tiene el Dx.
Esquizofrenia Paranoide desde hace 5 años, los primeros síntomas de la enfermedad
iniciaron cuando ella tenía 16 años cuando viajó de Chimbote a Lima debido a que se le
presentó una oportunidad de trabajo a la mamá, la paciente no pudo adaptarse a su
nueva vida, tampoco entablar amistades en su nuevo colegio, extrañaba mucho a sus
amigos, pasado los años empezó a presentar delusiones de daño, alucinaciones
visuales y auditivas. Además, de presentar una conducta agresiva hacia su mamá.

Lo que nos llamó la atención y nos pareció muy sorprendente es que nuestro paciente
alucine que ve a una persona vestida de blanco quien le da órdenes para que agreda a
su madre.

Este PAE se realizó con la finalidad de brindar una atención adecuada con un plan de
mejora para nuestra paciente, ya que es muy importante evaluar el estado cognitivo y
que la paciente aprenda a controlar sus impulsos para no dañar a los demás sobre
todo a su madre que es la encargada de cuidarla en casa .Dentro de nuestras
intervenciones es importante identificar, evaluar , observar, los diferentes cambios de
estado de ánimo, analizar las ideas de daño ,así como administrar medicamentos
prescritos.
CAPÍTULO I:
FASE DE
VALORACIÓN
 1. DATOS DE FILIACIÓN

● Apellidos y Nombres    : Diana Flores (Nombre asignado aleatoriamente)

● Sexo            : Femenino
● Etapa de vida        : Adulta
● Edad     : 21 años
● Fecha de Nacimiento    : 25/12/1999
● Fecha de ingreso    :
● Grado de instrucción : Secundaria incompleta
● Estado Civil        : Soltera
● Lugar de nacimiento    : Huacho - Lima
● Ocupación        : Sin ocupación
● Religión        : Evangélica “El Monte Calvario” (hace 2
años)
● Domicilio        : Calle San Martín N°211 Huarmey- Huacho

 
1. SITUACIÓN PROBLEMÁTICA

B.L.I.E. Mujer de 21 años procedente de Huacho, evangélica, secundaria incompleta,

se escapa de casa y le refiere a su padre que está trabajando, un ex policía llama a su
casa y dice que la encontró deambulando, desalineada, hablando incoherencia y de
mal estado de higiene.

A la observación
Se le observa tensa, inquieta, es de contextura normal, tiene mal estado de higiene,
viste no desacuerdo a la estación, se muestra irritable e inquieta, como alteración de
apetito presenta hiporexia, presenta insomnio, la actitud hacia el examinador es
incoherente, los sentimientos que se evidencian en la paciente son: temor, desaliento,
enfado, miedo, desamparo y rebeldía, las respuestas afectivas que presenta apatía,
ambulancia afectiva.
A la entrevista

la paciente presta poca atención a la entrevista, por momentos irritable.

Al examen mental

La postura de la paciente era tensa, de contextura delgada, su estado de higiene es

desaliñada, inquieta.
Tiene un apetito disminuido ya que no confiaba en los alimentos que le daban sus
familiares ya que comentaba que su mamá la quería envenenar, además presenta
insomnio. La paciente no descansa muy bien.

Actualmente se encuentra en el servicio de Hospitalización Breve de Mujeres

FUNCIONES VITALES:

● Temperatura: 36.2°C
● Frecuencia Cardiaca: sin datos
● Frecuencia Respiratoria: sin datos
● Presión Arterial: 110/80 mmHg

ANTECEDENTES RELEVANTES:

Perinatales: La paciente nació en una clínica parto por cesárea solicitada a petición de
la madre, con bajo peso al nacer 2700kg según refiere la madre por su parecer con 36
semanas de gestación.
Patológicos.
● Enfermedades previas: Alergia por ácaros a los 8 años de edad
Antecedentes Gineco-Obstétrico
● Amenorrea de 8 meses aproximadamente

3. HISTORIA DEMOGRÁFICA
● Edad                 : 21 años
● Inicio de la enfermedad     : Desde la adolescencia
● Aproximadamente a  los 16 años empezó su enfermedad.
   
1. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD

Paciente de 21 años de sexo femenino, tiempo con la enfermedad esquizofrenia 5

años y 4 meses , padre refiere que en el mes de agosto del 2021 , paciente
presento inquietud, caminó de un lado a otro por más de 5 horas, se acompañó de
periodos de irritabilidad gritaba con voz demandante y mirada fija, intento
 agredirme y menciono “mama, el hombre viene , me pega y me ahorca” es por
ello que la madre decidió llevarla de emergencia del INSM para que reciba
cuidados especializados y tratamiento oportuno, lo cual se encontró tranquila y
abordable durante la entrevista, no impresionó conducta alucinatoria, niega
ideación suicida ni homicida, recibió medicación vía parenteral, medicación oral y
fue dada de alta. Pasaban los días y la paciente seguía presentando conducta
agresiva, golpeaba a su madre, habla y se ríe sola, no duerme bien , empezó a
escuchar voces que lo perseguían y lo querían hacer daño ,es por ello que su
madre decide internarlo al servicio de Hospitalización breve de mujeres , lo cual
ingresó el 1 de setiembre del 2021.

1. ÁREAS AFECTADAS

● Apariencia General y Comportamiento:

El paciente se encuentra en ambiente de aislamiento de hospitalización de

mujeres, viste ropa de la institución, mantiene contacto visual de manera
parcial.
● Lenguaje: disártrico.
Curso: Tangencial, por momentos circunstancial
● Afecto: Apático
● Pensamiento: Se evidencian delusiones de daño
● Percepción: Alucinaciones visuales
● Conciencia de Enfermedad o Insight: Nula.
● ESTADO DE CONCIENCIA Y ORIENTACIÓN: No evaluada
● ATENCIÓN Y CONCENTRACIÓN: No evaluada
● MEMORIA: No evaluada.
● JUICIO: No evaluada
● ABSTRACCIÓN: No evaluada.
● Conciencia de enfermedad: No tiene conciencia de su enfermedad mental

1. EXAMEN FÍSICO
Paciente con un mal estado de higiene
● Cabeza: un poco despeinado
● Ojos: con mirada perdida, presta poca atención a la entrevista
 ● Oídos: -
● Piel: Piel turgente e hidratada. Resto de examen diferido
● Nariz: Vías aéreas permeables
● Boca: dientes poco deformes y rotadas con posible mala oclusión,
mandibular pequeña.
● Cuello: No se encuentran anomalías
● Aparato Respiratorio: FR: 20x
● Abdomen: Examen diferido.
● Miembros superiores e inferiores: Movilidad presente, Sin alteraciones.
Resto de examen diferido

1. EXPLORACIÓN DE FUNCIONAMIENTO SOCIAL

Paciente no interactúa con los demás, ni con su padre, se muestra irritada ,
poco colaboradora y con alucinaciones.

1. EXPLORACIÓN DE FUNCIONAMIENTO LABORAL

Ninguna, debido a su enfermedad.

1. EXPLORACIÓN DE LA DINÁMICA FAMILIAR

1.9.1 COMPOSICIÓN FAMILIAR

● Tipo de familia: Familia nuclear: Vive con su papá

● Subsistema parental: Su madre la abandonó de pequeña
● Subsistencia fraternal filial: Vive con su padre, de un momento a otro se
escapo de casa, se le encontró delineada e irritable con su papá.
● Soporte: El padre.
● Diagnóstico social: Paciente proviene de una familia disfuncional, se
encuentra al cuidado del padre, trato de golpearlo a su padre con una
soga y se encuentra irritable.
 1.9.2 FAMILIOGRAMA

PAPA MAMA

Tía

21 AÑOS

1.9.3 CARACTERÍSTICA DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA

● Papá       : Vivo

1. SOPORTE PSICOSOCIAL

Paciente es tímida, solo se encontraba en su cuarto encerrada.

1. ASPECTO SOCIOCULTURAL

● Vive en la ciudad de Huacho

1. ASPECTO SOCIOECONÓMICO

● Su mamá es la responsable de cubrir los gastos, trabaja de forma

independiente en la venta de ropas u otros productos, su ingreso
mensual es de 1500 soles.

1.12.1 CARACTERÍSTICA DE LA COMUNIDAD

● Vive en Huacho
 ● Tipo de vivienda: La casa donde vivía la paciente era la de sus abuelos,
de material noble, 2 pisos, en donde compartía la habitación con su
mamá y tía.

1.12.2 GASTO ECONÓMICO APROXIMADO

● Su madre es el único sustento de su familia, ella se ha hecho cargo del

cuidado de su hija y es la responsable de cubrir los gastos económicos
del Hospital Breve de Mujeres

● DIAGNÓSTICO MÉDICO:

Esquizofrenia paranoide F20.0

● TRATAMIENTO MEDICO:

● Dieta hipocalórica blanda + LAV

● Control de Funciones Vitales c/8 horas.
● Olanzapina 10 mg tab VO : 1D – 2C.
● Carbamazepina 200 mg tab VO : 1 D - 1 A - 1 C
● Clonazepam 2 mg tab VO : 1 D – 1 A – 1 C
● Haloperidol 5 mg 2 amp IM cada 12 horas (02 al 06/09/2021); luego
2amp IM cada 24 hrs
hasta el 09/09/2021 luego suspender.
● Biperideno 2 mg tab VO : 1D - 1 A - 1 C
● Midazolam 5 mg 2amp IM a PRN agitación
 CAPÍTULO II:
ORGANIZACIÓN POR
DATOS
 A PARTIR DE AQUÍ REALIZAMOS LOS CUADROS QUE VENIMOS TRABABANDO
VAALORACION POR PATRONES Y TODO LO DEMAS ES ADAPTAR
SOBRE TODO LOS CUADROS EL RESTO SIMILAR

VALORACIÓN SEGÚN DOMINIOS DE ENFERMERÍA

A

Patrones Datos significativos

Funcionales Dominio Clase
Subjetivos Objetivos

Patrón 1. 1.Promoción 2.Gestión de

El padre refiere que la
Percepción – paciente abandonó  de la salud
la salud
manejo de la salud tratamiento hace 6
meses 
Padre recibe llamada
de un ex policía
indicando que la
paciente estaba
deambulando en la
calle, estaba
desorientada, y que no
hablaba
coherentemente

Patrón 2. 2. Nutrición 1.Ingestión

Talla: 1.55 m
Nutricional – El apetito disminuyó
Peso: 68.800kg 
Metabólico debido a que el
paciente no confiaba IMC: 28.7
en los alimentos que
sus familiares le
daban.
El padre refiere que la
paciente    abandonó
tratamiento hace 6
meses
Recibe la medicación
de olanzapina de
20mg/día y
 clonazepam de 0.5 mg
y clonazepam de 2mg.

Patrón 3. - - - -
Eliminación
Patrón 4. Actividad - 4.Actividad/ 2.Actividad/
PA: 110/80 mmHg 
reposo ejercicio
– ejercicio
FC: 70x
Temperatura: 36.2 C
Talla: 1.55 m
Peso: 68.800kg

Patrón 5. Sueño – Padre refiere que su

4.Actividad/ 1.Sueño/
hija recibe medicación reposo reposo
descanso de clonazepam (antes
de dormir)  
Sueño disminuido

Patrón 6. Cognitivo Conducta agresiva por 5.Percepción/ 4.Cognición

La paciente refiere “mi
momentos, al padre le quiso cognición
– perceptual mamá  y mis primas
me hicieron brujería” agredir con una soga 
(delusiones de daño).
Conducta irritable y
desconfiada

Patrón 7. 5. 4.Cognición
Hablaba sola (Dios me
Autopercepción – eligió  soy la enviada de Percepción/co
autoconcepto Dios) (delusiones gnición
místicas)  
Refiere, mi mama y mi
prima me hicieron brujeria
(delusiones del daño)

Patrón 8. Rol - No se lleva muy bien con sus Dominio 7. Rol Clase 2.
familiares y relaciones Relaciones
relaciones
familiares
Patrón 9. - - - -
Sexualidad –
reproducción
Patrón 10. Paciente expresa tener No se lleva muy bien con su Dominio 9. Clase 2.
miedo. papá Afrontamiento/t Respuestas de
Adaptación – olerancia al afrontamiento
tolerancia al estrés estrés
Patrón 11: Valores La paciente es de Dominio 10. Clase 2.
religión evangélica Principios Creencias
– creencias “El Monte Calvario” vitales
(hace 2 años)

2. ORGANIZACIÓN DE DATOS SEGÚN DINÁMICA FAMILIAR

2.2.1 LIDERAZGO
Cuando sus padres se separaron la paciente se quedó al lado de su madre, por
motivos de trabajo su madre la dejaba al cuidado de su tía ya que es su único
apoyo.
2.2.2 ORGANIZACIÓN POR SUBSISTEMAS
Familia
2.2.3 ETAPA DE DESARROLLO DE LA FAMILIA
Es una familia adulta, vive con la tía de 71 años (Tía)
2.2.4 COMUNICACIÓN
Existe una comunicación fluida por parte de los miembros de la familia (Tía).
2.2.5 ACTITUD DE LA FAMILIA HACIA EL PACIENTE IDENTIFICADO
Su madre lo apoyaba mucho, por 3 años estuvo al cuidado de su tía (hermana
de la mamá, por temas de trabajo.
2.2.6 HABILIDADES DE LA FAMILIA PARA LA RESOLUCIÓN DE CONFLICTOS
Su madre lo internó por su salud, porque dicha enfermedad estaba
avanzando.
 CAPITULO III:
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
 PROCESO DIAGNÓSTICO ENFERMERO
Datos de valor
significativos datos DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS
problema

(DOMINIO – DEDUCCIÓN/BASE ANÁLISIS DE FACTOR EVIDENCIADO

CLASE) TEÓRICA INTERPRETACIÓN PROBLEMA RELACIONADO POR
Etiqueta (Característica
s
Definitorias).
Datos Objetivos: Dominio 5. Impulso: es la tendencia que Administración del Control de alteración del Actuar sin
Percepción/cogni mayormente los seres medicamento sin impulsos funcionamiento pensar,
Actuar sin pensar, ansiedad, ción humanos experimentamos, respuesta adecuada ineficaz cognitivo ansiedad,
conducta irritable y violenta aunque sea una vez en la vida exacerba la conducta (00222) conducta
Clase 4. y que implica el actuar violenta en la irritable y
Cognición movido por alguna emoción paciente. violenta.
sin que haya mediado una
deliberación previa de la No adherencia al
razón. tratamiento

Control de impulsos ineficaz:

Patrón de reacciones rápidas,
no planeadas, ante estímulos
internos o externos sin tener
en cuenta las consecuencias
negativas de estas reacciones
para la persona impulsiva o
para los demás.
Datos subjetivos: El insomnio es un trastorno del Madre de la Insomnio enfermedad Dificultad para
Dominio 4: sueño frecuente que puede paciente indica que psiquiátrica conciliar el sueño
Dificultad para conciliar el sueño Actividad / causar dificultad para conciliar el su hija no puede
reposo sueño (quedarse dormido) o conciliar el sueño
mantenerlo, o puede hacer que
por las noches.
Clase 1 : Sueño / te despiertes demasiado
temprano y no puedas volver a
reposo
dormirte.

Datos Objetivos: Dominio 5. Alucinaciones: Confusión alteración de la alucinaciones

Percepción/cogni Consisten en percibir cosas La enfermedad de la crónica percepción auditivas y
alucinaciones visuales y ción como visiones, sonidos u paciente hace que (00129) visuales
auditivas olores que parecen reales, tenga cambios en su
Clase 4. pero no lo son. Estas cosas percepción y
Cognición son creadas por la mente. confunda la realidad
con lo superficial.

Datos Objetivos: Dominio 2. El IMC es el peso de una persona Madre manifiesta Sobrepeso alteración de la Adulto: IMC
Nutrición en kilogramos dividido por el que la paciente tenía (00233) conducta 28.8 kg/m2
Adulto: IMC 28.8 kg/m2 cuadrado de la estatura en un incremento del alimentaria
Clase 1. Ingestión metros. Un IMC alto puede apetito durante las
indicar una grasa corporal alta y
noches.
un IMC bajo puede indicar una
grasa corporal demasiado baja.

Sobrepeso: Problema en el
cual el individuo acumula un
nivel de grasa anormal o
excesivo para su edad y sexo
 CAPÍTULO IV:
PLAN DE CUIDADOS DE
ENFERMERÍA
PRIORIZACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
 
 

1. Control de impulsos ineficaz r/c alteración del funcionamiento cognitivo e/p actuar sin pensar, intranquila, conducta

irritable y violenta

2. Confusión crónica r/c alteración de la percepción e/p alucinaciones auditivas y visuales

3. Insomnio r/c enfermedad psiquiátrica e/p Dificultad para conciliar el sueño

4. Sobrepeso r/c alteración de la conducta alimentaria e/p Adulto: IMC 28.8 kg/m2
 1. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA: (00222) Dominio 5. Clase 4.
Control de impulsos ineficaz r/c alteración del funcionamiento cognitivo e/p actuar sin pensar, intranquilidad, conducta violenta e irritabilidad

CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS NOC INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA NIC

NIC:
Dominio III CONDUCTUAL
RESULTADOS ESCALA DE PUNTUACIÓN
INDICADOR MEDICIÓN Clase: O Terapia Conductual
(NOC) (LIKERT) DIANA
Indicador. 4370 Entrenamiento para controlar los impulsos
ACTIVIDADES FUNDAMENTO
DOMINIO III 140501 Identifica GRAVE 1 Encon Esp 1.Seleccionar la estrategia de 1. Esto nos permitirá poder elegir
conductas impulsivas SUSTANCIAL solución de problemas adecuada al una estrategia adecuada de acuerdo
SALUD 2 4
perjudiciales nivel de desarrollo y la función con el estado cognitivo del paciente.
FISIOLÓGICA 2
cognitiva del paciente.
MODERADO 3 2. Esto ayudará a saber con exactitud
Clase O
140504 Identifica LEVE 4 2.Ayudar al paciente a identificar qué situaciones alteran al paciente.
Autocontrol consecuencias de las el problema o situación que 3. Ayudará a que en el futuro el
2 4
Resultado : acciones impulsivas NINGUNO 5 requiera una acción inmediata paciente piense antes de actuar
propias a los demás
1405 3.Instruir al paciente a reflexionar impulsivamente.
AUTOCONTROL sobre sus propios pensamientos y
DE LOS IMPULSOS 140516 Obtiene ayuda 2 4 sentimientos antes de actuar
cuando presenta impulsivamente 4. Esto permitirá reducir los
impulsos episodios donde el paciente se altera.
4.Disponer oportunidades para que
2 4
el paciente practique la solución de
140511 Confirma el problemas dentro del ambiente
acuerdo para el control terapéutico
de la conducta
2.DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA: (00096) Dominio 4. Actividad/reposo Clase 1.
Insomnio r/c enfermedad psiquiátrica e/p Madre refiere que su hija no puede conciliar el sueño por la snoches

CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS NOC INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA NIC

NIC:
Dominio I FISIOLOGICO BASICO
RESULTADOS ESCALA DE PUNTUACIÓN Clase: F
INDICADOR MEDICIÓN (LIKERT)
(NOC) DIANA Facilitación del Autocuidado
Indicador. 1850 Mejorar el sueño
ACTIVIDADES FUNDAMENTO
DOMINIO I GRAVE 1 Encon Esp 1.Determinar el patrón de 1.Permitirá mantener la
SUSTANCIAL 2 sueño / vigilia del paciente secuencia de horas de
SALUD FUNCIONAL
2.Determinar los efectos que descanso que el
MODERADO 3 2 4
Clase: A 000401 Horas de tiene la medicación del paciente necesita.
LEVE 4
sueño paciente en el patrón del 2. Permitirá observar
Mantenimiento de NINGUNO 5 sueño alguna alteración en el
000403 Patrón del 2 4
la Energía
sueño 3.Observar /registrar el patrón descanso que presenta
Resultado: y números de horas de sueño el paciente con la
000405 Eficiencia del 2 4 administración de
del paciente
0004 Sueño medicamentos.
sueño 4.Enseñar al paciente a
000407 Hábito de 2 4 controlar los patrones de 3.Permitirá tener un
control de la secuencia
sueño sueño
de descanso que tiene
5.Ajustar el ambiente (luz, el paciente y los
 000417 Dependencia 2 4 ruido,temperatura,colchón,y beneficios que le
de las ayudas para cama ) para favorecer el sueño brindara descansar
adecuadamente.
dormir
4. Mantener los
patrones de sueño es
importante para
mantener la energía
durante el día.
5.Mantener un
ambiente adecuado va
permitir generar un
descanso beneficioso
para el paciente.
3.DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA: (00129) Dominio 5. Clase 4.

Confusión crónica r/c alteración de la percepción e/p alucinaciones auditivas y visuales

CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS NOC INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA NIC

PUNTUACI Dominio: SEGURIDAD

RESULTADOS ESCALA DE
INDICADOR MEDICIÓN ÓN Clase: Control de riesgos
(NOC) (LIKERT) DIANA Indicador: manejo de las alucinaciones
ACTIVIDADES FUNDAMENTO
DOMINIO II GRAVE 1 Encon Esp. 1.-Establecer una relación 1.La enfermera y el paciente se
SALUD 091602 desorientación . interpersonal de confianza con el relacionan como seres humanos,
FISIOLÓGICA espacial SUSTANCIAL 2 1 4 paciente. depositando la confianza
MODERADO 3 apreciando al paciente.
Clase: I 1 4 2- administrar medicamento
Neurocognitiva 091612 verbalización sin LEVE 4 1 4 3.- mantener un ambiente de 3.- es importante tener un
ambiente seguro donde el
Resultado: 0916 sentido NINGUNO 5 seguridad
1 4 paciente no se haga daño
Nivel de delirio 4.-registrar las conductas del
4.- Registrar los antecedentes y
091616 agitación paciente
consecuentes sobre las
5.- colocar objetos familiares y conductas a diario del paciente
091620 alucinaciones fotografías en el ambiente del
5.-ayudar al paciente a recordar
paciente
cada momento vivido.

4. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA: (00233) Dominio 2. Clase 1.

Sobrepeso r/c alteración de la conducta alimentaria e/p Adulto: IMC 25 kg/m2

CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS NOC INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA NIC

RESULTADOS INDICADOR ESCALA DE PUNTUACI

MEDICIÓN ÓN
(NOC) Dominio: Fisiológico Básico
 Clase: Apoyo Nutricional
(LIKERT) DIANA Indicador: 1030 Manejo de los trastornos de la alimentación
ACTIVIDADES FUNDAMENTO
DOMINIO: IV 162604 Establece Encon Esp Hablar con el paciente y con el -Ayudará a que la paciente
Conocimiento y objetivos de peso equipo para establecer la dieta modifique sus hábitos
conducta de salud alcanzables. adecuada. alimenticios con ayuda de un
GRAVE 1 2 4 régimen alimenticio que la
Clase: Q. Conducta 162606 Se compromete
con un plan de comidas SUSTANCIAL 2 Enseñar y reforzar los conceptos de ayudará a que el paciente logre
de salud
saludable. MODERADO 3 buena nutrición con el paciente. el peso ideal.
Resultado: 2 4
LEVE 4 - educar al paciente sobre
162630 Controla las Proporcionar apoyo (terapia de manejar una buena alimentación
NINGUNO 5
1626 Conducta de necesidades de ejercicio y relajación y oportunidades de
calorías. hablar de los sentimientos) a - Es importante también poder
aumento de peso 2 4 medida que el paciente incorpora realizar ejercicios de relajación
nuevas conductas de alimentación, para así el paciente pueda llegar
162631 Utiliza un sistema a confianza.
mejorando su estilo de vida.
de apoyo personal para
fomentar la disminución
de su peso 2 4
CAPÍTULO V:
EJECUCIÓN
CAPÍTULO V: EJECUCIÓN

Para el desarrollo del PAE FINAL y las actividades indicadas en clase se realizó una
coordinación con los miembros del equipo para poder crear reuniones en meet y
avanzar con el trabajo. Por otro lado, se contó con el apoyo de la Lic. Vilma Vite quien
fue nuestra guía en cuanto al avance y corrección de los casos clínicos.

Así mismo, durante el transcurso de las clases se fueron cumpliendo las actividades
trazadas.

1. Valoración de los datos encontrados en la HC

2. Identificación de datos significativos y dividirlos según los patrones funcionales
3. Análisis de la situación problemática (Observación, entrevista y el examen
mental).
4. Formulación y priorización de los Diagnósticos de Enfermería
5. Planificación de las actividades
6. Intervención
7. Evaluación del proceso final
CAPÍTULO VI:
FASE DE
EVALUACIÓN
 DIAGNÓSTICO RESULTADO ESPERADO LOGRO DE RESULTADOS

Paciente se encuentra en el
proceso de disminuir los
Control de impulsos ineficaz r/c alteración
impulsos de agresión física,
del funcionamiento cognitivo e/p actuar sin
durante el tratamiento En proceso
pensar, ansiedad, conducta violenta e
muestra mejoría y se adapta
irritabilidad.
correctamente a las
intervenciones.

Confusión crónica r/c alteración de la Paciente logrará disminuir los

percepción e/p alucinaciones auditivas y síntomas de las alucinaciones
En proceso
visuales y delirios mediante la
administración de
medicamentos y los cuidados
del personal de enfermería

Insomnio e/p enfermedad psiquiátrica e/p Paciente logrará mejorar su

no puede conciliar el sueño por las noches calidad de sueño y horas de
descanso
En proceso

Sobrepeso r/c alteración de la conducta

alimentaria e/p Adulto: IMC >28.8 kg/m2
Paciente logrará adoptar
buenas conductas de salud
En proceso
en cuanto a la alimentación
saludable.
METACOGNICIÓN

Fue una buena experiencia agradable el realizar los casos clínicos brindados por la Lic. Vilma
Vite Yenque en el transcurso de las sesiones, sabemos que los casos resueltos de manera
virtual no tienen ninguna comparación al hacerlos de manera presencial y vivir una experiencia
distinta con los diferentes pacientes que pasan por un problema de Salud Mental.

Nuestra docente Vilma Vite Yenque nos supo guiar en el desarrollo de los casos clínicos, ya que
con la experiencia y conocimientos que ella tiene con relación a esa área nos enseña a tener
una mejor valoración a estos pacientes que de alguna manera u otra necesitan de nuestros
cuidados. Se que estaremos nerviosos en nuestra primera interacción con estos pacientes,
pero lo aprendido en este ciclo nos ayudará a tener un poco más de confianza al momento de
realizar nuestras intervenciones.
ANEXOS:
 LA ESQUIZOFRENIA

La esquizofrenia es un trastorno grave del neurodesarrollo afecta la forma cómo una

persona piensa, siente y actúa.

Síntomas:

● La esquizofrenia es una psicosis, un tipo de enfermedad mental caracterizado

por una distorsión del pensamiento, las percepciones, las emociones, el lenguaje,
la conciencia de sí mismo y la conducta. Algunas de las experiencias más
comunes son:
● Alucinaciones: oír, ver o percibir algo que no existe.
● Delirios: creencias o sospechas erróneas y persistentes no compartidas por otras
personas de la misma cultura, de las que el paciente está firmemente convencido
incluso cuando hay pruebas de lo contrario.
● Conducta extravagante: conducta desorganizada que puede manifestarse como
vagabundeo, murmuraciones y risas para sí mismo, aspecto estrafalario,
abandono del aseo personal o aspecto desaliñado.
● Discurso desorganizado: incoherente o no pertinente.
● Alteraciones de las emociones: notable apatía o desconexión entre la emoción
declarada y sus manifestaciones objetivas, tales como la expresión facial o el
lenguaje corporal.

Causas de la esquizofrenia:

En las investigaciones no se ha identificado un único factor. Se considera que la

esquizofrenia puede estar provocada por la interacción entre la genética y una serie de
factores ambientales. Factores psicosociales también pueden contribuir a la
esquizofrenia.

Datos y cifras:

● La esquizofrenia es un trastorno mental grave que afecta a más de 21 millones

de personas en todo el mundo.
● La esquizofrenia se caracteriza por una distorsión del pensamiento, las
percepciones, las emociones, el lenguaje, la conciencia de sí mismo y la
conducta. Algunas de las experiencias más frecuentes son las alucinaciones (oír
voces o ver cosas inexistentes) y los delirios (creencias erróneas y persistentes).
● En todo el mundo, la esquizofrenia se asocia a una discapacidad considerable y
puede afectar al desempeño educativo y laboral.
● Las personas con esquizofrenia tienen entre 2 y 2,5 veces más probabilidades de
morir a una edad temprana que el conjunto de la población. Esto se debe por lo
general a enfermedades físicas, como enfermedades cardiovasculares,
metabólicas e infecciosas.
● Los esquizofrénicos suelen sufrir estigmatización, discriminación y la violación
de sus derechos humanos.
● La esquizofrenia es tratable.
● La farmacoterapia y el apoyo psicosocial son eficaces. La facilitación de la
vivienda asistida, las subvenciones para la vivienda y las ayudas para la
inserción laboral son medidas eficaces de apoyo a las personas que padecen
esquizofrenia.

Atención clínica:

La esquizofrenia es tratable. La farmacoterapia y el apoyo psicosocial son

eficaces. Sin embargo, la mayoría de las personas con esquizofrenia crónica no
tiene acceso al tratamiento.

Hay pruebas evidentes de que los hospitales psiquiátricos a la antigua usanza no

son eficaces a la hora de proporcionar el tratamiento que necesitan las personas
con trastornos mentales y violan sus derechos humanos básicos. Los esfuerzos
por transferir la asistencia desde las instituciones de salud mental hacia la
comunidad tienen que ampliarse y acelerarse. La disposición de los familiares y
de la comunidad más amplia a brindar apoyo es muy importante.

Se ha demostrado que es posible proporcionar asistencia a las personas con

enfermedades mentales graves a través del sistema de atención primaria de la
salud mediante:

● La capacitación del personal de atención primaria de la salud

● La facilitación de acceso a medicamentos esenciales
● El apoyo a las familias en la atención a pacientes en el hogar
● La concienciación de la opinión pública para reducir la estigmatización y la
discriminación
● Ofrecer a las personas que padecen esquizofrenia y a sus familias y/o cuidadores
intervenciones psicosociales rehabilitadoras para mejorar la capacidad de vivir
con autonomía (por ejemplo, aprendizaje de habilidades para las relaciones
interpersonales y para desenvolverse en la vida cotidiana).
● Facilitar la autonomía de las personas que padecen esquizofrenia, si es posible
mediante viviendas asistidas, subvenciones para la vivienda y ayudas para la
inserción laboral, a fin de que vayan superando etapas en su rehabilitación. A
menudo, estas personas enfrentan dificultades para encontrar y mantener un
empleo y una vivienda.
FICHAS FARMACOLOGICAS:
 NOMBRE CONTRA
PRESENTACIÓ MECANISMO REACCIONES CUIDADOS DE
GENÉRICO / INDICACIONES
N DE ACCIÓN INDICACIONES ADVERSAS ENFERMERÍA
GRUPO
Olanzapina Nombre Antipsicótico, La olanzapina está indicada Hipersensibilidad a la Las reacciones Identificación,
genérico: antimaníaco y en el tratamiento de la olanzapina o a adversas muy cuantificación,
estabilizador del esquizofrenia. cualquiera de los frecuentes (>1/10) evaluación, registro
- Olanzapina
ánimo. Presenta excipientes. Pacientes asociadas al uso de
La olanzapina es efectiva en y prevención de los
afinidad por con riesgo conocido olanzapina en
el mantenimiento de la
receptores de de glaucoma de ensayos clínicos efectos adversos.
Nombre mejoría clínica durante la
serotonina. ángulo estrecho fueron somnolencia
Comercial: terapia de continuación en los
y aumento de peso.
pacientes que muestran una
-Niravam respuesta terapéutica inicial. Explicar al paciente
o familia sobre los
-Xanax La olanzapina está indicada En ensayos clínicos efectos adversos que
en el tratamiento del episodio realizados en puede provocar el
maníaco moderado o grave. pacientes de edad medicamento
avanzada con
La olanzapina está indicada
demencia, el
en la prevención de las
tratamiento con Lavado de manos
recaídas en pacientes con
olanzapina estuvo Aplicar los 10
trastorno bipolar cuyo
asociado con una correctos
episodio maníaco ha
mayor incidencia de
respondido al tratamiento con
muertes y reacciones Tener cuidado al
olanzapina momento de la
adversas
cerebrovasculares aplicación de los
comparados con medicamentos
placebo
 NOMBRE CONTRA
MECANISMO DE REACCIONES CUIDADOS DE
GENÉRICO / PRESENTACIÓN INDICACIONES
ACCIÓN INDICACIONES ADVERSAS ENFERMERÍA
GRUPO
Carbamazepina ● CARBAMAZEPI Reduce la liberación Epilepsia: Hipersensibilidad a ● Somnolencia Explicar al paciente
NA NORMON de glutamato, CARBAMAZEPIN carbamazepina y ● Mareos o familia sobre los
200 mg Comp. estabiliza las A está indicada fármacos ● Inestabilidad efectos adversos que
(La carbamazepina
● CARBAMAZEPI membranas como antiepiléptico. estructuralmente ● Náuseas puede provocar el
es un fármaco
NA NORMON neuronales y relacionados (ej., ● Vómitos medicamento
anticonvulsivo y 400 mg Comp. ● Dolor de cabeza
estabilizador del deprime el recambio antidepresivos
● TEGRETOL 200 Neuralgia ● Ansiedad
estado de ánimo de dopamina y tricíclicos). Bloqueo
mg Comp. trigeminal: ● Problemas de Lavado de manos
utilizado, noradrenalina. auriculoventricular,
● TEGRETOL 400 CARBAMAZEPIN memoria
principalmente, para mg Comp. antecedentes de ● Diarrea Aplicar los 10
A está indicada para depresión de médula
controlar las crisis ● Estreñimiento correctos
el tratamiento del ósea o de porfirias Acidez estomacal
epilépticas y el ●
Tener cuidado al
dolor asociado con la hepáticas (p.ej. ● Sequedad en la
trastorno bipolar)
neuralgia trigeminal porfiria aguda boca
verdadera momento de la
intermitente, ● Dolor de espalda
variegata, cutánea ● Confusión
aplicación de los
tardía). Tto. con ● Pérdida de
IMAO o en las 2 contacto con la
medicamentos
sem posteriores. realidad
● Dolor en el pecho
● Coloración
amarillenta en la
piel o los ojos
● Problemas de
visión
 NOMBRE CONTRA
MECANISMO DE CUIDADOS DE
GENÉRICO / PRESENTACIÓN INDICACIONES REACCIONES ADVERSAS
ACCIÓN INDICACIONES ENFERMERÍA
GRUPO
Clonazepam CLONAZEPAM Actúa como agonista CLONAZEPAM se Los efectos secundarios son
BIOMED 2 mg Comp, - Realizar el correcto
RIVOTRIL 0,5 mg de los receptores BZ encuentra contraindicado frecuentes y afectan lavado de manos
Anticonvulsivante
Comp, RIVOTRIL 1
mg/ml Concent. y (benzodiacepínicos) en pacientes con historia principalmente al SNC. Sólo 50% -Establecer horarios
utilizado en los
disolv. para sol. Iny, regulares para comer,
cerebrales, potenciando de hipersensibilidad a las de los pacientes experimenta
RIVOTRIL 2 mg siguientes tipos de dormir y levantarse. Los
Comp, RIVOTRIL 2,5 cambios constantes en
el efecto benzodiacepinas, no somnolencia transitoria durante
mg/ml Gotas orales en epilepsia:
los horarios de sueño
sol, Comprimidos 0,5 neurotransmisor utilizar en pacientes con los primeros días del tratamiento, aumentan la probabilidad
mg - 2 mg, Gotas: 2,5 – -Síndrome de de sufrir dificultades
mg/ml (0,1 mg/gota). inhibidor del GABA insuficiencia hepática ni en seguida de sedación y ataxia, para dormir.
Lennox-Gastaut (variante
(gamma- pacientes con glaucoma de especialmente en ancianos. Con
- Establecer una rutina de
de pequeño mal).
aminobutírico) , ángulo cerrado. frecuencia se presentan mareos, acciones que nos ayuden
a prepararnos física y
– -Epilepsia crónica
suprimiendo la cefalea, confusión, depresión, mentalmente para ir a la
generalizada: Crisis cama: ponerse el pijama,
propagación de la disartria, cambios en la libido, preparar la ropa del día
mioclónicas, ausencias, siguiente, etc. –
actividad convulsiva temblor, incontinencia y
pequeño mal. -Practicar técnicas de
producida por un foco retención urinarias, náusea,
relajación antes de
epiléptico, pero no – -Epilepsia crónica vómito, diarrea, sequedad de boca
acostarse puede
inhibe la descarga parcial: Crisis focales y y dolor epigástrico.
contribuir a dormir mejor
normal del foco. complejas.
 NOMBRE MECANISMO DE CONTRA CUIDADOS DE
GENÉRICO / GRUPO PRESENTACIÓN INDICACIONES REACCIONES ADVERSAS
ACCIÓN INDICACIONES ENFERMERÍA

Haloperidol ●HALOPERIDOL Neuroléptico Como neuroléptico Hipersensibilidad al ● sequedad en la Explicar al paciente o

ESTEVE 10 mg perteneciente a la boca
Delirios y alucinaciones haloperidol, estado familia sobre los
(El haloperidol es
Comp. familia de las comatoso, depresión del ● aumento de la efectos adversos que
un fármaco ●HALOPERIDOL salivación
butirofenonas. Es Delirio hipocondríaco SNC producida por el puede provocar el
antipsicótico de ESTEVE 2 mg/ml ● visión borrosa
un potente Trastornos de la alcohol u otros medicamento
primera Sol. oral ● pérdida de apetito
antagonista de los personalidad medicamentos
generación típico ●HALOPERIDOL ● estreñimiento
receptores depresores, enf. de
con acción ESTEVE 5 mg Agitación psicomotriz ● diarrea
dopaminérgicos Parkinson, lesión de los Lavado de manos
farmacológica de Sol. iny. ● acidez estomacal
●HALOPERIDOL cerebrales, y por Agitación, agresividad y ganglios basales. ● náuseas Aplicar los 10
tipo neuroléptico,
PRODES 10 mg consiguiente, está conductas de evitación ● vómitos correctos
que forma parte
Comp. clasificado entre los en pacientes geriátricos ● dificultad para
de las Tener cuidado al
●HALOPERIDOL neurolépticos de dormirse o
butirofenonas.) Trastornos de la momento de la
PRODES 2 mg/ml gran potencia. permanecer
conducta y del carácter aplicación de los
Gotas orales en Haloperidol no dormido
en niños medicamentos
sol. posee actividad ● falta de expresión
antihistamínica ni Movimientos coreicos en el rostro
anticolinérgica. ● movimientos
Hipo persistente
incontrolables de
Tics, tartamudeo y los ojos
síntomas del síndrome ● movimientos
de Gilles de la Tourette y extraños, lentos o
coreas relacionadas incontrolables de
cualquier parte del
En anestesiología: cuerpo
- Premedicación y ● intranquilidad
mezclas anestésicas ● agitación
● nerviosismo
Como antiemético en: ● cambios de estado
Náuseas y vómitos de de ánimo
● mareos, sensación
diversa etiología.
de inestabilidad, o
dificultad para
 mantener el
equilibrio
● mareos
● dolores de cabeza
● aumento del
tamaño o dolor de
los senos
● secreción de leche
materna
● falta de algunos
períodos
menstruales
● disminución de la
capacidad sexual
en los hombres
● aumento del deseo
sexual
● dificultad para
orinar
 NOMBRE CONTRA
MECANISMO DE REACCIONES CUIDADOS DE
GENÉRICO / PRESENTACIÓN INDICACIONES
ACCIÓN INDICACIONES ADVERSAS ENFERMERÍA
GRUPO
Biperideno ● AKINETON Anticolinérgico; Síndromes Hipersensibilidad a Cansancio, mareos, Explicar al paciente
2 mg Comp. disminuye la parkinsonianos, biperideno, obnubilación, o familia sobre los
(anticolinérgico) ● AKINETON actividad colinérgica especialmente con glaucoma de ángulo agitación, confusión, efectos adversos que
5 mg/ml Sol. exaltada en la vía sintomatología de cerrado, obstrucción trastornos de puede provocar el
iny. nigro-estriada del rigidez muscular y intestinal, memoria, gástricos, medicamento
También está ● AKINETON encéfalo que temblor. megacolon o íleo. de la acomodación,
indicado en la RETARD 4
acompaña al Sintomatología de la micción,
prevención y mg Comp. de Lavado de manos
Parkinson. extrapiramidal, sequedad bucal,
corrección de los liberación
prolongada como distonía aguda, hipohidrosis, Aplicar los 10
síntomas acatisia, acinesia, estreñimiento. correctos
extrapiramidales rigidez, sialorrea,
inducidos por sudoración y Tener cuidado al
neurolépticos síndrome
(parkinsonismo momento de la
parkinsoniano,
medicamentoso) provocada por aplicación de los
medicamentos.
medicamentos
 GUIA DE OBSERVACION
Datos generales:

Nombre del observador: Dayelly Rios, Meliza Oroncuy, Jessica Lucano y Piero Saavedra
Nombre del paciente: B.L.I.E.

Fecha:27/11/21 Hora: 2:20 pm

Lugar: Consultorio de Emergencia Duración: ______________________

Objetivos:obtener información específica y necesaria

I. APARIENCIA GENERAL:
1. Signos de ansiedad al saludar
✔ Manos húmedas…………………… ✔ Pupilas dilatadas………
✔ Frotación de manos………………. ✔ Sudoración en manos…………….
2. Rostro que presenta el paciente
✔ Serio……………………………………… ✔ Triste……………………………………..
✔ Feliz………………………………………. ✔ Sonriente……………………………….
✔ Inmóvil………………………………….
3. Higiene
✔ Limpio ✔ Sucio
✔ Color de piel ……………………….. ✔ Olor del cuerpo …………………….
✔ Si esta rasurado …………………… ✔ Si presenta halitosis……………….
✔ Pediculosis…………………………….
4. Postura:
✔ Está de pie…………………………….. ✔ Esta encorvado……………………….
✔ Esta sentado………………………….. ✔ Otros…………………………………..
✔ Esta rígido…………………………….
5. Vestido:
✔ Color de ropa………………………… ✔ Combinan los colores………..
✔ Conservación de vestimenta … ✔ De acuerdo a la estación……..
✔ Maquillaje…………………………….. ✔ Usa joyas……………………………..
✔ Usa reloj…………………………………. ✔ Usa anteojos………………………..
✔ Utiliza zapatillas……………………. ✔ Lleva medias……………………….
6. El caminar
✔ Lento……………………………………. ✔ Tambaleante……………………..
✔ Firme……………………………………. ✔ Usa bastón u otro objeto …..
✔ Rápido………………………………….. ✔ Es elástico…………………………….
7. Piel
✔ Tiene tatuajes………………………. ✔ Aéreas enrojecidas……………..
✔ Tiene marcas de agujas…………. ✔ Lesiones abrasiones……………
✔ Erupciones……………………………. ✔ Intervenciones quirúrgicas…….
 II. ESTADO DE CONCIENCIA
Observación del paciente en tiempo, espacio y persona……………………………………………………………
✔ Si tiene claridad mental: No tiene claridad mental
✔ Si está consciente en lo que le rodea: -
✔ Si está orientado en tiempo y lugar: Si está orientada en tiempo y persona, pero
no en espacio
✔ Si permanece inconsciente …………………………………………………………………………………..
✔ Si esta estuporoso ………………………………………………………………………………………………..
✔ Si esta obnubilado ………………………………………………………………………………………………….

III. ESTADO DE AFECTO O DE ÁNIMO

✔ Alegre……………………………………
✔ Eufórico………………………………..
✔ Suspicaz………………………………
✔ Apático………………………………..
✔ Triste…………………………………..
IV. MOVIMIENTOS DEL CUERPO
1. Como es el movimiento del cuerpo relacionado con la actitud del paciente
✔ Rápido…………………………………
✔ Agitado…………………………………
✔ Lento……………………………………
2. Cómo realiza el movimientos de manos
✔ Si está
temblorosa………………………..
V. PENSAMIENTO
Como observa el desarrollo del Pensamiento
✔ Neologismo…………………………
✔ Bloqueo del pensamiento……..
✔ Coprolalia fuga de ideas………
✔ Vocabulario:
a) Acento del lenguaje b) Clara
✔ Deprimido………………………..
✔ Agitado……………………………
✔ Labilidad…………………………..
✔ Ansioso…………………………….
✔ Bromista ………………………..
✔ Impulsivo………………………………
✔ Suave…………………………………….
✔ Estatuario……………………………..
✔ Si tiene movimientos
estereotipados…..
✔ Ecolalia……………………………
✔ Verborreico …………………….
c) Confusas

VI. CONTENIDO DEL PENSAMIENTO

✔ Delirio………………………………….. ✔ Auditivas………………………..
✔ Fobias…………………………………… ✔ Sensoriales………………………
✔ Si existe ilusión………………………
VII. PERCEPCIÓN
Presencia de alucinaciones o ilusiones
✔ Visuales……………………………….. ✔ Auditivas…………………………..
✔ Táctiles………………………………… ✔ Sensoriales……………………….
✔ Si existe ilusión………………………
VIII. MEMORIA
✔ Como narra su vida …….
✔ Explica hechos de los eventos que ocurre a su alrededor:
 ✔ Memoria retrógrada…………………………………………………………………………..
IX. LENGUAJE
✔ Velocidad……………………………..
✔ Interrumpidas……………………….
✔ Volume:

✔ Claridad

X. ESTADO DE ACTITUD DEL

CUERPO

✔ Colérico…………………………………
✔ Cansado……………………………….
✔ Gesticulador…………………………
✔ Impulsivo
✔ Hipo activo

FECHA DE ENTREGA
___________________

OBSERVACIONES:
SOAPIE
PLAN FUNCIONAL (soapie)
Nombre y apellido: B.L.I.E. Edad: 21 años H.C Fecha ingreso
Diagnóstico médico: Esquizofrenia paranoide

Subjetivo
● La madre refirió que en casa fue agredida físicamente por parte la paciente sin ninguna
razón (le cogió al agarrarle la ropa a la altura del pecho) con intento de agredir
físicamente.
● La madre refiere “mi hija esta agresiva, me golpea, me golpea.

Objetivo
● Actuar sin pensar, ansiedad, conducta violenta e irritabilidad.

Diagnóstico
● Control de impulsos ineficaz r/c alteración del funcionamiento cognitivo e/p actuar sin
pensar, intranquilidad, conducta violenta e irritabilidad

Planeamiento (criterio de resultado Intervención de enfermería)

● Disminuiremos los impulsos de agresión física de forma de acuerdo con el estado
cognitivo del paciente.
● Ayudaremos al paciente a reconocer los procesos que lo vuelven impulsivo.
● Proporcionaremos un ambiente de confianza con el fin de que el paciente exprese todo
lo que siente.

Intervenciones
● Encontrar la manera de llegar al paciente de forma empática y escuchando activamente
sus deseos con el fin de lograr una relación de confianza.
● Ubicar al paciente en un lugar adecuado libre de estresores.
● Fomentar el diálogo con el paciente con el fin que éste exprese sus sentimientos.
● Brindar higiene, confort y comodidad al paciente para evitar estímulos de estrés.
● Administrar los medicamentos indicados para su tratamiento.
● Verificar la permeabilidad de la vía, síntomas de Marci, flebitis y flobosis.

Evaluación
● Paciente se encuentra en el proceso de disminuir los impulsos de agresión física,
durante el tratamiento muestra mejoría y se adapta correctamente a las intervenciones.