Universidad de Sonora

Departamento de Enfermería
Ciclo 2021-2
 

Materia: Cuidado de Enfermería al Adulto II Práctica

Grupo 02

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

a usuaria con las siglas AARM

Alumna:
ELEN. Angulo Bojorquez Abril Giumara

Docente de la asignatura:
M.E. Maribel Villegas Castro

05 Noviembre del 2021, Hermosillo, Sonora.

ÍNDICE

INTRODUCCIÓN

OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS

I. METODOLOGÍA

II. VALORACION DE ENFERMERIA

III. DOCUMENTACIÓN

IV. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

V. PLAN DE CUIDADOS

CONCLUSIONES

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
 INTRODUCCIÓN

El proceso de enfermería es un método sistemático, individualizado y organizado

para proporcionar cuidados de enfermería ante problemas de salud potenciales y
reales, basado en el pensamiento crítico enfermero. 

El conceptualizar, aplicar, analizar sintetizar y/o evaluar de forma activa y experta,

la información nos llevará a su realización. La metodología del proceso enfermero
obtiene datos que permitan valorar las situaciones del funcionamiento físico,
mental, emocional, espiritual y social del usuario de los servicios de enfermería; la
observación, entrevista y examen físico, plasmados en la documentación, permite
la determinación de necesidades reales y/o potenciales, para así llegar a
establecer diagnósticos enfermeros, como parte del plan de atención de
enfermería. Todo este proceso enfocado al funcionamiento psicológico de la
paciente en cuestión.

En este proceso de enfermería fue intervenido la paciente MCAV, de edad

avanzada con un diagnóstico de Esquizofrenia Paranoide.
 OBJETIVOS
GENERALES
Aplicar el Proceso de Enfermería enfocado a la salud mental del paciente para
colaborar a la mejoría de la usuaria y brindar la información necesaria según sus
necesidades específicas para apoyar su autocuidado y su bienestar.

ESPECÍFICOS
 Aplicar el pensamiento crítico, durante el desarrollo y ejecución del proceso
de enfermería.
 Identificar los datos objetivos y subjetivos para conocer el estado de salud
física y psicológica de la usuaria.
 Elaborar diagnósticos de enfermería reales, potenciales y de riesgo que
servirán de base para el diseño de planes de cuidado que contribuyan a la
mejora del estado de salud mental del paciente.
 Planificar cuidados individualizados según el estado de la usuaria.
 I. METODOLOGÍA

2.1.1. Lugar Hospital Psiquiátrico ‘‘Cruz del Norte’’ Blvd. Carlos Quintero Arce S/N
y Blvd. Luis Donaldo Colosio. Col. El Llano.

2.1.2. Tiempo Este proceso se realizó durante el mes de octubre del año 2022.

2.2.Universo de Trabajo Usuaria con iniciales MCAV

2.3. Recursos

2.3.1. Humanos  Docentes de la práctica clínica:, alumna del séptimo semestre de

la licenciatura en enfermería (LVA), usuaria y personal del Hospital Psiquiátrico

 2.3.2. Materiales Equipo de toma de signos vitales (Baumanómetro,

estetoscopio), termómetro, reloj con segundero, guía de valoración de enfermería
según patrones funcionales de salud de Marjorie Gordon para la persona adulta
para persona adulta con problemas de salud mental y psiquiátricos, NANDA, NIC,
NOC.
 II. VALORACION DE ENFERMERIA
Historia de Enfermería
Paciente femenina con las siglas MCAV de 73 años de edad, procedente de
Hermosillo, Sonora donde reside actualmente en el Hospital Psiquiátrico ‘‘Cruz del
Norte’’ Blvd. Carlos Quintero Arce S/N y Blvd. Luis Donaldo Colosio. Col. El Llano.
Llega al Hospital Psiquiátrico referida del Hospital General del Estado, al momento
de la valoración cursa su día número 3,123 de hospitalización.

Antecedentes Personales:

La usuaria padece de esquizofrenia paranoide diagnosticada hace 10 años e

hipertensión arterial sistémica (HAS), hospitalizaciones previas por caídas de su
propia altura y antecedentes de crisis hipertensivas.
En cuanto a la medicación prescrita se le administraba a la paciente:
Trifluoperezina 10 mg cada 8 hrs, Carbamacepina 200 mg cada 12 hrs, Valproato
de Magnesio 100 mg cada 24 hrs, Alprazolam 2 mg cada 24 hrs, Cinarizina 75 mg
cada 24 hrs, Nifedipino 30 mg cada 24 hrs, captopril 25 mg cada 24 hrs.

No patológicos

La usuaria cuenta con su esquema de vacunación completo. Incluyendo

inmunización contra SARS-CoV-2.

Heredo familiares

Desconocida
 PATRONES FUNCIONALES DE SALUD
1. PATRÓN DE MANTENIMIENTO Y PERCEPCIÓN DE LA SALUD
La usuaria no percibe su salud como buena. Refiere sentirse ‘‘más o menos’’,
comenta estar molesta muy a menudo. Refiere contantemente tener conductas
destructivas específicas hacia ella y hacia los demás. Conserva algunas
habilidades de autocuidado como el bañarse ella sola. Requiere estímulos para su
autocuidado. Normalmente no responde ante el estímulo para el desarrollo de
actividades de autocuidado. Externa cómo el estado de su salud y comportamiento
frente a su enfermedad es indiferente. La usuaria no es consciente de sus
antecedentes de abuso de sustancias.

Condiciones de la vivienda

Actualmente se encuentra hospitalizada en el Hospital Psiquiátrico ‘‘Cruz del

Norte’’.

2. PATRÓN NUTRICIONAL METABÓLICO

La paciente no hace referencia de su dieta, come 3 veces al día según la dieta

prescrita que le dan en el hospital. Se le dan suplementos alimenticios (ensure).
La paciente requiere ayuda para la alimentación.

Desayuno 08:00 Comida 14:00 Cena 19:00

 Huevo con  Pollo con  Sandwich,
jamón verduras quesadillas.
 tortillas de maíz  tostadas/tortillas
 café  té
Su ingesta de líquidos es de 1 lt, al día de agua. La usuaria no tiene alimentos que
le desagraden y no presenta problemas para deglutir; afirma no tener cambios en
su apetito ni en su peso. Sin presencia de náuseas. Sin cambios en la piel, cabello
o uñas.

No comenta presentar dolor abdominal.

3. PATRÓN DE ELIMINACIÓN
En cuanto a los hábitos de eliminación intestinal el usuario comenta evacuar al

menos 1 veces al día, su fecha de la última defecación comenta no recordarla, sin

especificaciones sobre sus características. Su evacuación urinaria es de 4 veces

al

día sin presentar problemas en la micción de coloración clara e inodoro.

La usuaria no refiere notar cambios en la sudoración.

4. PATRÓN DE ACTIVIDAD Y EJERCICIO

La usuaria no refiere cambios en la función cardíaca al realizar actividades

cotidianas. De igual manera no ha sentido cambios en el patrón respiratorio.

Su comportamiento motor se percibe adecuado al contexto. No presenta

reacciones

Extrapiramidales. No se perciben cambios notables en habilidades funcionales, o

cambios en el estado vascular periférico. Sin referencia de cambios
neuromusculares.

0 1 2 3 4

x
Baño/Higiene

x  
Comer/beber

x
Vestirse/arreglarse

 
Evacuación Intestinal x

Vesical x
 x
Caminar

x
Limpieza/Arreglo del hogar

x     
Ir de compras

x
Cocinar

x  
Subir escaleras

x  
Movilizarse en cama

x     
Trabajar

Nota: Valorar capacidad de realización con los siguientes valores que al ser
detectados marcará con una X en la casilla que corresponda.

0= Independiente 1= Con aparato auxiliar 2= Ayuda de otros 3= Ayuda de otros y

equipo 4= Dependiente/incapacitado

5. PATRÓN DE SUEÑO Y DESCANSO

La usuaria refiere no tener horario de sueño. Refiere que prefiere tomar siestas
durante la tarde. No comenta necesidad de hacer cambios en el ambiente para
mejorar su calidad de sueño. Externa estar de mal humor cuando duerme muy
pocas horas.

6. COGNITIVO-PERCEPTIVO
Su audición se encuentra dentro de los límites normales, sin presencia de
alteraciones ni auxiliares auditivos. No refiere presentar vértigo. No presenta
problemas para distinguir olores. No comenta la necesidad de utilizar lentes con
aumento.

Nivel de conciencia y actitud respecto al entorno

Su nivel de consciencia está completamente comprometido, se encuentra alerta y

responde a estímulos externos.

Atención - Orientación

La usuaria se encuentra desorientada en sus tres esferas (tiempo, espacio y

persona). Presenta una atención aceptable, sin hacer contacto visual al momento
de la comunicación.

Orientación reconoce:

Reconoce que se encuentra hospitalizada, su nombre, y su edad de 73 años,

No cuenta con personas significativas para ella, le gusta aislarse y no es muy

social con los otros pacientes.

Memoria reciente:

En cuanto a su memoria anterógrada y retrógrada éstas se encuentran

significativamente alteradas.

En lenguaje:

Presenta ocasionalmente cambios en el tono de voz, presenta un discurso fluido.

Sin presencia de cambios en la sensibilidad.

Manera de aprender 
No refiere tener interés en aprender cosas nuevas o realizar otras actividades
recreativas.

7. PATRÓN AUTOPERCEPCIÓN Y CONCEPTO DE SÍ MISMO

La paciente no externa sus preocupaciones fundamentales.

Comenta estar molesta regularmente. No refiere presentar ideas de acabar con su

vida en ninguna ocasión. En cuanto a cambios importantes en el último año no
externa ninguna situación específica.

Introspección y juicio

¿Que haría si se encuentra en algún lugar y se pierde? Ahí me quedo

¿Que haría si se encontrara una cartera? La tiro

¿Qué haría si se estuviera quemando el hospital y fuera el primero en darse

cuenta?

Sin respuesta

8. PATRÓN DE ROL-RELACIONES

La usuaria comenta molestarle el contacto e interacción social, por lo que tiende a

estar siempre aislada en su habitación. Presenta en ocasiones dificultad para
comunicarse. No pertenece a ningún grupo de autoayuda. No refiere tener
enemistad con ningún otro paciente, pero si se muestra conflictiva y agresiva con
los otros usuarios.

9. PATRÓN DE SEXUALIDAD-REPRODUCCIÓN

Comenta no presentar algún cambio en su patrón sexual. No refiere cuando llegó

al climaterio. No habla sobre sus hijos ya que no están en buenos términos.

10. PATRÓN DE AFRONTAMIENTO-TOLERANCIA AL ESTRÉS

Su manera de expresar habitualmente la tensión o preocupación es mediante la
ira, grita mucho, se autolesiona constantemente y a otras personas también.

Las acciones que realiza para controlar la tensión o la ira es desahogarse gritando
y aislándose en su cuarto.

11. PATRÓN DE VALORES Y CREENCIAS

Actualmente no practica ninguna religión, pero refiere haber sido católica toda su
vida. No comenta tener valores importantes en su vida.

EXAMEN FÍSICO

1. ASPECTO GENERAL

Presenta una edad aparente congruente a los años que tiene. Se encuentra
aliñada, su facie es neutra.

En cuanto a su estado de ánimo se encuentra simpático y adecuado a la situación.

PRESENCIA DE: