Está en la página 1de 1

FORMATO DE DECLARACION

REG_06 / REG_035 Versión 00 Página 1 de 1

Fecha______/_____/________ Hora:________

Tipo de accidente:

Trayecto Trabajo Enfermedad profesional Enfermedad común

Accidentado Testigo Área

Datos
Nombre:
Rut: Cargo: Teléfono:

Declaración

Huella Digital Firma

También podría gustarte