Código: SIG-FO-076

Versión: 01
REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES
Fecha: 02/03/2020
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DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL
Tipo de Actividad N° de Trabajadores en el Centro
Razón Social RUC Domicilio
Económica Laboral

ARIES 20528168231 Jr. Trujillo 1215- Punchana Tercerización de personal

Completar solo si las actividades del empleador son consideradas de Alto Riesgo:
N° Trabajadores
N° Trabajadores no afiliados al SCTR Nombre de la Aseguradora
afiliados al SCTR

DATOS DEL TRABAJADOR

Apellidos y Nombres del Trabajador Accidentado N° DNI Edad

Tiempo de
Puesto de Antigüedad en el SEXO TURNO Tipo de N° horas trabajadas en la jornada
Área Experiencia en
Trabajo puesto F/M D/T/N Contrato laboral antes del accidente
el puesto

INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE / ACCIDENTE DE TRABAJO

Fecha y Hora de
Fecha de Inicio de la
Ocurrencia del Lugar exacto donde ocurrió el accidente
Investigación
Accidente

Día Mes Año Hora Día Mes Año

Marcar con (X) la gravedad de Marcar con (X) el grado de Accidente Incapacitante (de ser
N° Días descanso medico
Accidente de Trabajo el caso)

Parcial Parcial
Leve Incapacitante Mortal Total /Temporal Total Permanente
Temporal Permanente

DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE / ACCIDENTE DE TRABAJO

NOTA: Describir la parte del cuerpo lesionado (de ser el caso)

Adjuntar: Declaración del Afectado sobre el accidente de trabajo.

Declaración de testigos
Procedimientos, Planos, Registros, otros que ayuden a la Investigación.
DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE / ACCIDENTE DE TRABAJO

Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de causas que mejor se adapte a sus características y
debe adjuntar al presente formato el desarrollo de la misma.
MEDIDAS CORRECTIVAS
Fecha de Estado de implementación de la
Descripción de las Medidas Correctivas Responsable
Ejecución medida correctiva
1.-

2.-

RESPONSABLE DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

Nombre: Cargo: Fecha: Firma: