RELACIÓN DE ANEXOS

1 CAUSAS BÁSICAS'!A1

2 CAUSAS INMEDIATAS'!A1

3 INSTRUC.PARA DILIGENCIAR ARL'!A1

4 FORMATO DE INVESTIGACIÓN DE ACC'!A1

5 INVESTIGACIÓN INCIDENTES'!A1
 3. INSTRUCTIVO PARA DILIGENCIAR EL INFORME DE INVESTIGACIÓN DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES MORTALES Y SEVEROS.

TIPO DE EVENTO: Especificar si el evento ocurrido es un accidente con muerte del trabajador, una lesión grave o incidente. (Ver
definiciones en la hoja siguiente).

I. DATOS GENERALES

Empresa: Nombre de la Empresa o razón social y/o persona natural.

Mencione la actividad económica a la que pertenece la empresa, la cual debe estar relacionada
Actividad económica: con la tabla de actividades económicas vigentes para el Sistema General de Riesgos Laborales
(1607).

Dirección: Ubicación de la razón social y/o persona natural.

Ciudad: Localización de la empresa.
Asesor de Prevención Persona asignada en Liberty ARL para atender la empresa.
Clase de Riesgo: Riesgo en el que se ubica la empresa de acuerdo a su actividad económica.
Teléfono: Número telefónico

II. DATOS DEL TRABAJADOR

Nombre: Se relaciona los nombres y apellidos del lesionado
Sexo: Marque con una X el sexo de la persona accidentada.

Documento: Marque con una X el tipo de documento de identidad y escriba el número correspondiente al tipo
de documento.
Fecha de nacimiento: Indicar la fecha, día mes y año de nacimiento del trabajador.
Edad: Edad del trabajador al momento de accidentarse
Oficio: Cargo u oficio que ocupa la persona lesionada.
Antigüedad en el oficio: Tiempo de la persona en el cargo u oficio en la empresa.
Experiencia: Tiempo que la persona tiene desempeñando el oficio o cargo.

III. DATOS DEL ACCIDENTE

Fecha del accidente: Fecha de ocurrencia del accidente y/o incidente
Hora del Accidente: Se escribe la hora de ocurrencia del accidente y/o incidente.
Fecha del Reporte: Se escribe fecha en que se elabora y envía el reporte del accidente y/o incidente.
Fecha de la Investigación: Se escribe la fecha en que se realiza la investigación.
Nombre Superior Inmediato: Nombre del jefe inmediato del trabajador accidentado o del jefe o supervisor del área.
Cargo: Cargo del superior Inmediato
Específicar si el accidente es un evento propio del trabajo o un accidente de tránsito, un acto de
Tipo de accidente: violencia o un evento deportivo.
Lugar del Accidente: Sitio donde ocurrió el accidente y/o incidente.
Ciudad: Ciudad donde ocurre el accidente.
Tipo de lesión: Se describe el tipo de lesión o daño causado al trabajador en el accidente y/o incidente.

Parte del cuerpo afectada: Indique la zona del cuerpo que sufrió la lesión. Ejemplo; cabeza, cuello, espalda, cadera, rodilla,
pierna, brazo…etc.

Objeto o sustancia que ocasiona la Elemento que genero la causa del accidente y/o incidente, específique: marca, color, tamaño,
lesión: velocidades,etc…

Probabilidad de que ocurra Señale con una X la opción de acuerdo con la evaluación de la probabilidad que un evento similar
nuevamente el accidente: vuelva a ocurrir.

Escriba la sección, área, edificación, equipo, maquinaria, herramienta, etapa del proceso, materias
Daño a la propiedad y/o proceso: primas, productos que se vio afectada por el accidente y/o incidente.
 COLEGIO JORDAN DE SAJONIA
Dominicos

INVESTIGACIÓN ACCIDENTE LABORAL O INCIDENTE

VERSIÓN: 02/18-05-18 CÓDIGO: FMDSS-02 PÁGINA: 1/2

TIPO DE EVENTO MORTAL SEVERO

I. DATOS GENERALES
Empresa:
Actividad económica: Clase de riesgo:
Dirección: Teléfono:
Ciudad:
Asesor de Prevención:

II. DATOS DEL TRABAJADOR

Nombre: Sexo: M F
Documento : CC CE TI PA
Fecha de nacimiento: Edad:
Oficio: Experiencia:
Antigüedad en el oficio:

III. DATOS DEL ACCIDENTE

Fecha del accidente: Hora del Accidente:
Fecha del Reporte: Fecha de la Investigación:
Nombre Superior inmediato: Cargo:

Tipo de accidente: Propio del Tránsito Violencia Deportivo

trabajo

Lugar del Accidente: Ciudad:

Tipo de lesión:
Parte del cuerpo afectada:
Objeto o sustancia que ocasiona la lesión:
Probabilidad de que ocurra nuevamente el accidente: Bajo Medio Alto
Daño a la propiedad y/o proceso:
Costos estimados:

IV. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

1. Describa la tarea que realiza normalmente el trabajador:
(si la empresa la tiene estandarizada incluirla en un anexo):

2. Descripción de los hechos:(quién, cómo, cuándo, dónde)

3. Versión de los testigos:

4. Dibujos y/o fotos:

V. ANÁLISIS CAUSAL DEL ACCIDENTE

1. Causas Inmediatas (Condiciones y actos subestándar que causaron el accidente):
2. Causas Básicas: (Factores específicos personales o de trabajo que causaron el accidente):

Situaciones no claras o anormales (si las hubiere):

PLAN DE ACCIÓN - RECOMENDACIONES

Plan de Acción Responsable Fecha de ejecución (DD/MM/AAAA) Fecha de verificación (DD/MM/AAAA):

TESTIGOS O PERSONAS ENTREVISTADAS:

Nombre: Nombre:
Cargo: Cargo:
Firma Firma

DATOS DE QUIENES INVESTIGAN

POR PARTE DE LA EMPRESA
Nombre: Nombre:

Cargo: Cargo:
Firma Firma
POR PARTE DEL COPASST
Nombre: Nombre:
Cargo: Cargo:

Firma Firma

REPRESENTANTE LEGAL
Nombre:
Cargo:
Firma

DATOS DE LA INVESTIGACIÓN
Fecha Hora
Dirección
 COLEGIO JORDAN DE SAJONIA
Dominicos
INVESTIGACIÓN ACCIDENTE LABORAL O INCIDENTE
VERSIÓN: 02/18-05-18 CÓDIGO: FMDSS-02 PÁGINA: 1/1

I. Centro de trabajo donde labora el servidor

Dirección: Teléfono Dependencia a la que

Departamento Municipio pertenece

II. DATOS DEL TRABAJADOR

Nombres y
apellidos: CC

III. DATOS DEL INCIDENTE

Fecha del Incidente: Día Mes Año Hora

Agente del incidente Sitio de ocurrencia:

(Especifique el estado del mismo, en caso de ser necesario - eje: piso húmedo o con desniveles, suelto, etc)

DESCRIBA EN FORMA DETALLADA COMO OCURRIÓ EL INCIDENTE

CAUSAS INMEDIATAS
(Marque con X que las causas inmediatas, actos subestándar y/o condiciones subestándar que contribuyeron a la ocurrencia del suceso NTC 3701)
ACTOS SUBESTANDAR
Limpiar lubricar equipo en Trabajar equipo cargado el Omitir cerrar, bloquear o
Omitir el uso de equipo de
movimiento Uso de equipo o herramienta
ctricamente Agarrar
asegurarobjetos
Omitir
proteccielnuso de equipo
personal atuendo
disponible Alimentar o suministrar muy r
inadecuadamente inseguramente
Correr
seguro
Agarrar objetos en forma errada pidamente
Saltar desde partes elevadas a Conducir demasiado r pido
Exponerse innecesariamente
Bloquear o desconectar dispositivos de seguridad Otros? cu les?
Omitir permisos de seguridad de Colocar, mezclar, combinar,
cargas suspendidas
seguridad inseguramente
CONDICIONES SUBESTÁNDAR
Elaborado con materiales Carencia de equipo de Ropa inadecuada o
Elaborado
inadecuadosconstruido protecci n personal necesario inapropiada
Resbaloso
Uso de procedimientos Espacio libre inadecuado
ensamblado
Desgastado inapropiadamente
cuarteado ra do roto Iluminaci n inadecuada
Uso de material o equipo Ayuda inadecuada para levantar
peligrosos Inadecuadamente
peligroso
Uso de herramientas o equipo inadecuado cosas
Sin pesadas
aislamiento asegurado
Ruido excesivo
Riesgos ambientales en
Riesgos del transporte
Sin protecci p blico
n (riesgos mec nicos o Otros? cu les?
trabajaos exterioresapilado
Inapropiadamente
f sicos) CAUSAS BÁSICAS
(Marque con X que causas básicas, Factores personales o Factores de trabajo que contribuyeron a la ocurrencia del suceso NTC 3701)

FACTORES PERSONALES
Altura, peso, talla, alcance, etc., Fatiga debido a carga o duraci n de Capacidad psicol gica
inadecuados Capacidad
las tareas de movimiento inadecuada
Visi n defectuosa Sobrecarga
Exposici n a emocional
riesgos contra
Bajo tiempo de reacci n corporal ilimitada
Restricciones de movimiento
Falta de conocimiento Falta de experiencia la salud
Otros? cu les?
Instrucci n inicial insuficiente Motivaci
Sin protecci n (riesgos mec nicos Trabajar nbajo
insuficiente
la influencia de
o f sicos) alcohol o drogas
FACTORES DE TRABAJO
Riesgos ambientales en trabajos Est ndares de trabajo
Ingenier a inadecuada
Herramientas y equipos
exteriores
Supervisor y liderazgo deficiente deficiente
Otros? cu les?
Aspectos preventivos inadecuados
Abuso y maltrato
inadecuados
V. MEDIDAS O ACCIONES CORRECTIVAS Y PREVENTIVAS
RESPONSABLES DE LA TIPO DE MEDIDA (correctiva o
MEDIDAS O ACCIONES RECOMENDADAS IMPLEMENTACIÓN preventiva)
FECHA DE SEGUIMIENTO FUE EFECTIVA

VI. DATOS SOBRE LA INVESTIGACIÓN

NOMBRES, APELLIDOS Y FIRMAS (quienes realizan la investigación) NOMBRES, APELLIDOS Y FIRMAS (quienes realizan la investigación)

CARGO CARGO

CARGO CARGO
Lugar de Archivo: Carpeta Accidentes Tiempo de Retención: 20 AÑOS Disposición Final: Acorde con RRHH

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