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DECLARACIÓN JURADA Código: SIG-PR-009-006

Fecha: 09.03.2021
(Testigos / involucrados del accidente e incidente y Versión: 00
del accidentado(s)) Página: 1 de 1

Yo: DNI:
Cargo en la empresa:
Marque con una X: Accidentado Testigo Área de trabajo:

Fecha del incidente/


Supervisor a cargo
accidente:

Hora aproximada del Lugar exacto del


incidente/ accidente: incidente/ accidente:

¿Qué Actividad/ tarea estuvo desarrollando antes del incidente / accidente?:

Detalle ¿cómo ocurrió el incidente / accidente?:

¿Qué hizo después del incidente / accidente?

Nota aclaratoria: Queda entendido que la información contenida en esta declaración jurada es 100% verídica, sometiéndose a verificación,
caso contrario de detectarse falsedad en la declaración u ocultar información será catalogado como una falta grave siendo causal de una
medida disciplinaria en base a la normativa nacional vigente.
Huella (índice derecho)

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Firma del Accidentado y/o Testigo /involucrado

DNI:

Fecha:

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