Código: SG-SST

SISTEMA DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

Versión: 1

REPORTE INTERNO DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO Pag 1 de 1.

Tiempo laborado antes del accidente / Proyecto afectado:
Fecha del reporte Fecha del accidente Fecha del incidente Hora del incidente o accidente
incidente
DD / MM / AAAA DD / MM / AAAA DD / MM / AAAA HH:MM HH:MM

Afectación a: Día de la semana que ocurrió el incidente: Lugar donde ocurrió: Sitio de ocurrencia:
Personas Equipos Lunes Martes Miercoles Jueves Oficinas Corredores
Máquinas Vehículos Viernes Sabado Domingo Vía pública Bodega Dentro de la empresa
Terceros Escaleras Campo abierto
Estaba realizando una labor habitual? SI NO Almacén Parqueaderos Fuera de la empresa
Jornada de trabajo: Diurna Nocturna Cual? Otro? Cuál?
Departamento donde ocurrió el incidente
Zona
o accidente Direccion donde ocurrió el Urbana
donde
Municipio donde ocurrió el incidente o incidente o accidente Rural
ocurrió
accidente
1. DATOS DE LA PERSONA AFECTADA (Diligencia solo si se afectó a personas)
Primer apellido Segundo apellido Nombres completos Documento de identidad:
CC

Sexo: F M Fecha de ingreso: DD/MM/AAAA Teléfono: Cargo: Dirección residencia:

Trabajador de la empresa: SI NO (Si respondió no) Nombre de la empresa contratista:
Golpe, contusión Trauma superficial (Incluye rasguño, punción o pinchazo y lesión en ojo por cuerpo extraño)
LESIÓN APARENTE DELTRABAJADOR
Herida Cuerpo Extraño Radiación Ninguno Otro? Cuál?

PARTE DEL CUERPO APARENTEMENTE Cabeza Cuello Tronco(Incluye espalda, columna vertebral, médula espinal, pelvis) Miembros superiores
AFECTADA DEL TRABAJADOR Ojo Tórax Abdomen Miembros inferiores Manos Pies Ninguna
AGENTE DEL INCIDENTE CON QUE SE
Máquina Herramienta Ambiente de trabajo Animales Equipo Materiales
LESIONÓ APARENTEMENTE EL
Medios de transportes Ninguno
TRABAJADOR
Caída de personas Caída de objetos Pisadas, golpes y choques Atrapamiento Sobreesfuerzo, esfuerzo
excesivo o falso movimiento Exposición o contacto con electricidad Exposición o contacto con temperatura
MECANISMO O FORMA DEL INCIDENTE
extrema Exposición o contacto con sustancias nocivas, radiaciones o salpicaduras Ninguno Otro?
Cuál?
2. DATOS DEL MÁQUINA/EQUIPO/VEHÍCULO AFECTADO (Diligencia solo si se afectó una máquina, equipo o vehículo)

Si no es propiedad de
La máquina/Equipo/herramienta/vehículo es de la empresa? SI NO
la empresa diligencie:

Tipo de vehículo Placas del vehículo: Marca: Nombre del propietario:

Para vehículos
Moto Carro Camioneta Camión C.C
Código (Si lo tiene): Serial: Año de Nombre del propietario:
Para máquinas fabricación:
C.C
3. DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE O ACCIDENTE: Describa detalladamente. Qué lo originó o causó (Responda a las preguntas: que pasó, cuándo, dónde,
cómo y por qué)

4. DATOS DE LOS TESTIGOS

Nombres y apellidos Cédula Cargo Teléfono

5. RESPONSABLE DEL REPORTE DEL EVENTO

Nombres y Apellidos Cédula Cargo Teléfono Firma

Nombre de la persona afectada

Firma Fecha
(En caso de que sea afectada una máquina/equipo/vehículo nombre del responsable de esta)

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