SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD PG.10.13.

CL-F02 Ed 03

INFORME PRELIMINAR DE INCIDENTE Pág.1 de 2

Centro de Trabajo: Empresa: Fecha:

Línea de Negocio: Corporativo

País: Concesiones Infraestructuras Servicios

☐ Accidentes con baja o “Lost Time” (LTI o DART-L) Lugar del Acc/Inc

Suceso
☐ Accidente sin baja Restringido o “Restricted Work Case” (DART-R) en OHSA. ☐ En el centro de trabajo habitual
☐ Accidentes sin baja o “Medical treatment” en OHSA ☐ In-misión
☐ Primeras Curas o “First Aid Cases “en OHSA ☐ In-itinere
☐ Incidentes o cuasi accidentes

☐ Además, marque si ha sido accidente de tráfico

Gravedad Accidente según OHSA: ☐ Mortal ☐ Muy Grave ☐ Grave ☐ Leve ☐ Ninguna

Gravedad Accidente según País: ☐ Mortal ☐ Muy Grave ☐ Grave ☐ Leve ☐ Ninguna

Empresa:
Tipo de Empresa:
Datos del Lesionado
Nombre: Apellidos:
Edad: Categoría Profesional: Rut:
Fecha del Accidente: Hora del Accidente: Horas trabajadas:
Localización (Servicio, Área, Departamento, Edificio, P.K., etc.):

Trabajo que realizaba:

Supervisor Directo:
Tipo de Lesión:
Parte del cuerpo lesionada:
Objeto/Equipo/Sustancia que causo la lesión:

Vehículos/Equipos/Herramientas implicados:

Descripción de los hechos:

Acciones inmediatas con el lesionado:

Medidas de control inmediatas:

Nombre Nombre

Cargo Cargo
Firma Firma

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