FICHA DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES / INCIDENTES

DE TRABAJO

Identificación del Accidentado

Nombre
Domicilio
# Empleado Edad
Departamento Cédula
Cargo Antigüedad en el cargo
Antigüedad en empresa Tipo de Contrato

Por el Dpto. Rec. Humanos: ____________________________Firma: _____________________Fecha: ______

Información del Accidente

Fecha del Accidente Hora del Accidente
Día de la semana Turno
Lugar preciso del accidente
Actividad realizada en el
lugar del accidente
Estaba en su puesto de T.?
Realizaba su trabajo
habitual?
Horas trabajadas hasta el
momento del accidente
Descripción Detallada del Accidente (Entrevistas)

Testimonio del
accidentado

Del Jefe inmediato o

testigo

Nombre: ________________________ Firma: _________________ Fecha: ___________

Elemento que causó la

lesión
Parte (s) del cuerpo
Lesionada (s)

 Básica Factores Personales ______________________________________________

 Básica Factores del Trabajo ______________________________________________
Causa del Accidente
 Inmediata Acto Inseguro ______________________________________________
 Inmediata Condición Insegura _____________________________________________

Informe Asistencial – Dpto. de Enfermería

Descripción de la lesión

Grado de la lesión ___Leve _____Grave ____Muy Grave ___Fallecimiento

Primeros Auxilios
Enviado a (institución de
salud)
Informe del Médico
Días de Incapacidad
Observaciones

Por la Enfermera de la empresa: _________________________ Fecha: ________

Medidas Correctivas a Realizar

Acción Responsable Fecha de Ejecución

Revisión
Nombre persona que
investigó el accidente
Cargo

Fecha Firma

Superintendente Firma

Por la Gerencia Firma