INFORME DE SEGURIDAD E HIGIENE INDUSTRIAL

Mes informado: _______________________ Fecha: _____________

Nombre del Experto: Empresa Faena

Rut: Registro SNS:

VERIFICACION
TEMA SI NO N/A
Documento N° Fecha
Aprobación Programa de P.R
Notificación al experto de la obra

Notificación al Org del seguro

Certificado de accidentabilidad empresa

Reunión de inicio P.R

Aprobación de modificación PPR
Cambio de experto / aprobación
Experto (permanente/parcial)

SE ADJUNTA
TEMA OBSERVACION (indicar la razón en caso de NO)
SI NO
Estadísticas de accidentes en el contrato
Nomina de trabajadores/as accidentados/as
Recuento Obs. Libro de comunicaciones PR
Recuento acta reunión Comité Paritario
Informe de investigaciones de accidentes
Modificación Implementada del PPR
Comprobante cotización al Org. Adm. seguro
Experto firma libro de asistencia

Hechos relevantes:
 Firma del profesional residente: ______________________________________
Nombre:

Firma del experto en prevención de riesgos ______________________________________

de la Empresa/Faena
Nombre :
 ESTADISTICAS DE ACCIDENTES EN CONTRATOS

Tasa accidentabilidad 0
Mes informado: Fecha: Tasa siniestralidad 0
Tasa de frecuencia 0
Nombre del Experto: Empresa Faena Indice de gravedad 0
Rut: Registro SNS:

NOMBRE DE LA EMPRESA DOTACION DEL MES ACCIDENTE DEL MES DIAS PERDIDOS ACUMULADO
HORAS
(Contratista, Subcontratista, Arrastre del N° de Dias HOMBRES CON
Asesoría, Inspección Fiscal, Fem. Masc. Total Leves Graves Fatales Del mes
mes anterior accid. perdidos EXPOSICION AL
Prestador de Servicio) RIESGO

CONSTRUCTORA KALAM S.A.

Firma del profesional residente: ______________________________________

Nombre:

Firma del experto en prevención de riesgos ______________________________________

de la Empresa/Faena
Nombre :
 NOMINA DE TRABJADORES/AS ACCIDENTADOS/AS

Mes informado: _______________________ Fecha: ____________________

Nombre del Experto: ________________________________________ Empresa Faena

Rut: _____________________________ Registro

NOMINA DE TRABAJADORES SEXO TIPO DE FECHA DEL TIPO DE ACCIDENTE

DIAS PERDIDOS MEDIDAS CORRECTIVAS
ACCIDENTADOS F M EMPRESA ACCIDENTE Leve Graves Fatales

Comentarios: ________________________________________________

Firma del profesional residente: ______________________________

Nombre:

Firma del experto en prevención de riesgos de la empresa/Faena ______________________________

Nombre :
MEDIDAS CORRECTIVAS
 RECUENTO OBSERVACIONES DEL LIBRO DE COMUNICACIONES DE PREVENCION DE RIESGOS

Mes informado: _____________________ Fecha: ____________________

Nombre del Experto: ____________________ Empresa Faena

Rut: _________________________ Registro SNS: _________________

FECHA DE RESUELTO RECOMENDACIÓN DE MEJORA (en

N° FOLIO FECHA OBSERVACIONES EFECTUADAS SOLUCION ADOPTADA
IMPLEMENTACION Si No de haberla)

Firma del profesional residente: ________________________________

Nombre:

Firma del experto en prevención de riesgos de la empresa/Faena ________________________________

Nombre :
DE COMUNICACIONES DE PREVENCION DE RIESGOS

RECOMENDACIÓN DE MEJORA (en caso

de haberla)
 RECUENTO ACTA DE REUNION DEL COMITE PARITARIO

Mes informado: ___________________ Fecha: ______________

Nombre del Experto: ______________________ Empresa Faena

Rut: ________________ Registro SNS: ___________

REUNION TEMA TRATADO IMPLEMENTADO

ordinaria/ Hora de Hora de
N° Fecha N° Descripción Acuerdo SI NO
extraordinaria inicio término

Comentarios:

Firma del profesional residente: ______________________________________

Nombre:

Firma del experto en prevención de riesgos de la empresa/Faena ______________________________________

Nombre :
REUNION DEL COMITE PARITARIO

IMPLEMENTADO

PENDIENTE
 CUMPLIMIENTO DEL PROGRAMA DE PREVENCION DE RIESGOS

Mes informado: _____________ Fecha: ________________

Nombre del Experto: ____________________ Empresa Faena

Rut: ________________ Registro SNS: _______________

DEL PROGRAMA DE PREVENCION DE RIESGOS CUMPLE

OBSERVACIONES
Item Actividad Medidas de prevención establecidas SI No

Firma del profesional residente: ___________________________________

Nombre:

Firma del experto en prevención de riesgos ___________________________________

de la empresa/Faena
Nombre :
O DEL PROGRAMA DE PREVENCION DE RIESGOS

Fecha: ________________

Registro SNS: _______________

OBSERVACIONES

______________________________________

______________________________________