Cod.

: (4) UNI-SGS-FO-29
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Fecha: 10/09/2020
REPORTE PRELIMINAR DE ACCIDENTE DE TRABAJO, INCIDENTE O INCIDENTE PELIGROSO
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1 DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL
Razón Social

RUC Actividad Económica

Tamaño de la Empresa Domicilio Legal

N° Trabajadores afiliados al SCTR N° Trabajadores No afiliados al SCTR Nombre de la Aseguradora

N° Trabajadores total:

2 DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, SUBCONTRATISTA, SOCIO COMECIAL, OTROS

Razón Social

RUC Actividad Económica

Tamaño de la Empresa Domicilio Legal

N° Trabajadores afiliados al SCTR N° Trabajadores No afiliados al SCTR Nombre de la Aseguradora

N° Trabajadores total:

3 DATOS DEL TRABAJADOR

Nombres y Apellidos

DNI Edad Sexo Turno

Tiempo de Experiencia Horas Trabajadas en la Jornada

Área Categoría Ocupacional

Antigüedad en el Empleo Tipo Contrato

4 DATOS DEL EVENTO

Tipo de evento ACCIDENTE DE TRABAJO ¿Hubo daño material?

Grado del Accidente Incapacitante

Gravedad del Accidente (Si aplica)
(Si aplica)
Número de Días de Descanso
Número de Trabajadores Afectados o potencialmente afectados
Médico (Si aplica)

Fecha del Accidente, Incidente o Incidente Peligroso

Lugar exacto donde ocurrió el
Hora del Evento hecho

Fecha de Inicio de la Investigación (Si aplica)

Tipo de Accidente Categoría

Agente Causante Categoría Subcategoría

Tipo de Lesión
Parte del Cuerpo Afectado
Equipos involucrados
5 DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO, INCIDENTE O INCIDENTE PELIGROSO

7 RESPONSABLES DEL REGISTRO

Nombre Cargo Día Mes Año Sello y Firma