INSUFICIENCIA CARDÍACA

• Es la incapacidad del corazón de bombear sangre en los volúmenes adecuados para satisfacer las
demandas metabólicas, si no lo logra, lo hace a expensas de una elevación anormal de la presión de
llenado de los ventrículos.
• Manifestación clínica y sindromática en la cual el corazón no es capaz de bombear la sangre y satisfacer
las necesidades de sangre oxigenada del organismo. Si bien en algunos casos lo logra, lo hace a expensas
de presiones aumentadas y alto trabajo, lo cual genera consecuencias como hipertensión a nivel de
otras cavidades cardiacas, pulmones y venas.

ETIOLOGÍAS

• Isquémica: IAM, más frecuente, post infarto quedan con ventrículo dañado
• Hipertensiva: HTA crónica
• Idiopática: algunas por factores genéticos
• Valvular
• Congénita
• Secuela de miocarditis viral o post parto
• Tóxicos: alcohol, quimioterapia, cocaína
• Infecciones: chagas, VIH
*Las 3 primeras son las más importantes

TIPOS DE IC

• Depende de la consecuencia que genera en el corazón

• Falla en la contracción ventricular
- Modelo clásico de disfunción sistólica: el corazón no tiene fuerza para contraerse
• Falla en la relajación ventricular
- Disfunción diastólica
• Presentaciones menos frecuentes
- Valvulopatías con ventrículos sanos
- Causa pericárdica con ventrículos sanos

ÉNFASIS

• Cardiomegalia y disfunción ventricular

• Cuando el corazón pierde su capacidad de
contraerse, comienza un proceso de
remodelado que lleva a la dilatación de las
cavidades y con ello la cardiomegalia
MECANISMOS DE DISFUNCIÓN SISTÓLICA

1. Daño miocárdico
2. Respuesta neuro hormonal o humeral
3. Adaptación y remodelado
4. Aumento de presión de llenado

PATOGENIA IC

• Fracción de eyección: mide la función sistólica, en

corazón sano es 50-60%
• Episodio índice: daño miocárdico primario à
genera mecanismos compensatorios que a la larga
generan la dilatación del ventrículo,
engrosamiento de las paredes (hipertrofia) y en
paralelo la función sistólica va disminuyendo
•

EVENTO ÍNDICE

• Perdida de la función contráctil

- Aguda: IAM, miocarditis
- Subagudo: sobrecarga de presión o
volumen por valvulopatía
- Crónica: enfermedad genética

REMODELADO

• El corazón, al interactuar con todos los sistemas del organismo, puede generar respuestas sistémicas y el
sistema puede interactuar sobre el mismo
• El episodio índice genera consecuencias
- Corazón: remodelado, disminuye
contractilidad, hipertrofia (engrosamiento
del musculo), apoptosis, fibrosis cicatricial
o por desregulación de la matriz
- A nivel sistémico: SNS, SRA, aumento del
tono vascular mediado por endotelina,
inflamación aumenta citoquinas
proinflamatorias con impacto
 bidireccional, en el mismo ventrículo y manifestaciones sistémicas
- Endotelio: repuesta vasomotora que lleva a vasoconstricción, disfunción en producción de NO a
nivel periférico y aumento del tono oxidativo con radicales de oxígeno, cambio estructural y
citoquinas

MODELO NEURO-HORMONAL

• Busca salvar la vida

• Mecanismos compensadores
1. Mejorar gasto cardiaco
- Sistema nervioso autónomo simpático adrenérgico: el más rápido, inyección de noradrenalina al
sistema, genera a través de los receptores beta cardiacos
• Aumento en la contractilidad: lo que da fuerza para que la fracción de eyección aumente un
poco
• Taquicardia: aumentando la frecuencia cardiaca para compensar el hipoflujo
• Vasoconstricción periférica: que genera aumento de RVP, haciendo que con menos
volumen eyectivo el corazón se mantenga en una PA suficiente para mantener la perfusión
del cerebro y otros órganos.
- Sistema R-A: respuesta hormonal, más lenta, retención hidrosalina
- Estos mecanismos son a corto plazo
2. Reparación y cicatrización
- Inflamación y fibrosis

RESPUESTA INICIAL: SNS

• Impacto en segundos-minutos, pero si el estímulo no cede sigue activado por mas tiempo
• Aumento tono simpático adrenérgico
- Mayor respuesta a señales de quimiorreceptores periféricos
• Disminución parasimpáticos
- Menor respuesta de reflejos
inhibidores de
barorreceptores y
mecanorreceptores, ej seno
carotídeo
• Efecto neto: disminución de
variabilidad de frecuencia
cardiaca y mayor resistencia
periférica à tono vascular
aumentado
• Aumento noradrenalina
circulante
 - Efecto beta 1: corazón à aumento en FC (cronotropismo) y contractilidad cardiaca (inotropismo)
- Efecto alfa 1: vasos sanguíneos à aumento vasoconstricción periférica
• Consecuencia: aumento gasto cardiaco y mayor consumo de oxígeno y ATP en el miocardio à en un
corazón dañado, este requerimiento aumentado trae consecuencias negativas.
• Adecuado a corto plazo
• Respuesta mal-adaptativa a largo plazo à disminuye la sensibilidad como mecanismo protector para el
corazón
• El SNS actúa directamente en el riñón aumentando la retención de sodio y agua à aumenta la volemia

SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA

• Liberación renina renal à mecanismos de liberación

- Hipoperfusión renal: corazón incapaz de bombear la sangre à redistribución del flujo
preferentemente a cerebro y corazón, NO a riñón generando la hipoperfusión renal que indica
hipovolemia
- Disminución sodio filtrado
- Respuesta a SNS: método sinérgico para mantener la PA en situaciones de alarma
• Renina activa angiotensinógeno a angiotensina I
• Enzima convertidora de angiotensina (ECA) convierte angiotensina de I a II
• Angiotensina II biológicamente activa
• Actividad a través de 2 receptores
- AT1: vasoconstricción, crecimiento celular, secreción aldosterona y catecolaminas de acción
prolongada
- AT2: vasodilatación, natriuresis (eliminación de sodio), secreción bradicininas (efecto vasodilatador)
• Aldosterona: consecuencia final de la vía
- Retención salina
- Fibrosis vascular y cardiaca
- Hipertrofia vascular y cardiaca
ACTIVACIÓN SRAA

• A corto plazo: salvar vida

• Activación prolongada
- Predomina fibrosis cardiaca y renal
- Activa apoptosis

ESTRÉS OXIDATIVO

• Radicales de oxígeno
- Productos normales del metabolismo aerobio à útiles en concentraciones normales
o Origen en: mitocondria, xantin oxidasa, NADPH oxidasa
o Participan en señalización intracelular: acoplamiento y contracción miocárdica, canales
iónicos, proteínas de miofilamentos
• Estrés oxidativo
- Exceso de ROS por sobre capacidad de antioxidante
o Aumento de ROS: estrés mecánico (ej. HTA), efecto neurohormonal (eje RAA) , inflamación
à activación xantin oxidasa y NADH
o Disminución moléculas antioxidantes: superóxido dismutasa (SOD), catalasa y glutatión
peroxidasa

RADICALES LIBRES DE OXÍGENO (ROS)

• Existen 3 vías no relacionados entre sí que aumentan la cantidad de

ROS y disminuyen el óxido nítrico: angiotensina II, xantina oxidasa y
factor de necrosis tumoral alfa.
• Efecto ROS
- Aumento ROS mitocondrial: disfunción sistólica, impide
producción de ATP
- Aumento ROS en miocito: proliferación de fibroblastos y síntesis de colágeno, lo que genera fibrosis
o Alteración a nivel transcripcional, activación de genes à hipertrofia, apoptosis, etc.
- ROS en vaso sanguíneo
o Disfunción endotelial y regulación
del tono vascular
o Disminución producción óxido
nítrico à ateromatosis y
vasoconstricción
• Izquierda: fuentes productoras de radicales
libres
• ROS genera efectos en:
- Membrana celular
- Retículo sarcoplásmico
 - Sarcómero
- Núcleo a través de la expresión de genes de remodelado y crecimiento celular, que llevan a
hipertrofia
- Vía de la apoptosis
- Producción de metaloproteinasas: destruyen sarcómero y aumenta dilatación cardiaca

VASOPRESINA

• Hormona antidiurética (ADH)

- Efecto en control osmolalidad y eliminación de agua libre
• En IC hay liberación “no osmótica” por hipoperfusión à hipovolemia
- Genera hiponatremia por retención de agua libre (dilución)
• Receptores V1 y V2
- V1: vasoconstricción
- V2: retención de agua mediante liberación de acuaporinas en túbulo renal

RESUMEN
INTERACCIÓN CORAZÓN-RIÑÓN

FALLA ANTERÓGRADA: BAJO GASTO CARDÍACO

• Activación barorreceptores: activa renina

• Hipoperfusión renal
- Retención agua y sodio
- Activación no osmótica de ADH: indica mal pronóstico à retención de agua, vasoconstricción,
liberación endotelina

FALLA RETRÓGRADA

• Congestión venosa sistémica

- Aumento presión hidrostática

INTERACCIÓN CORAZÓN-TONO VASCULAR

• Redistribución del flujo hacia órganos nobles: cerebro y corazón

- Disminución de flujo hacia el intestino, riñón y a nivel cutáneo
• Neuro-hormonas con efecto VC
- Noradrenalina: +++
- Endotelina: principal VC periférico y que genera ateromatosis
- Tromboxano
- Angiotensina II
• Neuro-hormonas con efecto VD
- Óxido nítrico: beneficiosa para el organismo, acción mediante aumento de GMPc en musculatura
lisa, producida por óxido nítrico sintasa (NOS), 3 tipos:
o nNOS: neural, neuronas intracardiacas
o iNOS: inducible, miocardio
o eNOS: endotelio y endocardio

CORAZÓN E INFLAMACIÓN

• Mediadores: TNF alfa, IL-6, IL-18

• Exposición prolongada: alteración estructural en
miocitos y matriz extracelular
• Aumento angiotensina à aumenta TNF
• Fibroblastos: producen matriz y también células
que alteran la matriz (metaloproteinasas)
INFLAMACIÓN E IC

• Injuria miocárdica: daño inicial en el miocardio que liberan PAMPS y DAMPS (reconocen cuerpo extraño)
llevando a una respuesta inmune
• Se activan citoquinas proinflamatorias y células como monocitos, neutrófilos y macrófagos que migran
al miocardio
• Dentro del miocardio se expresan efectos citotóxicos, liberación radicales libres, fagocitosis, apoptosis
por acumulación de células inflamatorias

ADAPTACIÓN NEURO-HUMORAL

HORMONAS BUENAS

• Vasodilatadores
- PGE2 y PGl2
- NO
• Péptidos natriuréticos
 - ANP: atrial, efecto cardiaco
- BNP: cerebral, efecto cardiaco
- CNP, DNP
- Se liberan por tensión de pared auricular y ventricular
o Efecto renal: aumento excreción agua y sodio, suprime renina y aldosterona
o Efecto vascular: VD mediante GMPc
- Degradados por endopeptidasa: neprilisina

*A pesar de tener una respuesta hormonal modulada, el remodelado progresa y la IC persiste en el tiempo

REMODELADO VENTRICULAR

• Consecuencia de interacción de factores: genéticos, epi genéticos, alteraciones hemodinámicas,

comorbilidades, neuro-hormonales

REMODELADO

• Alteración biológica: celular

• Cambios en miocardio: tisular
• Cambio en geometría ventricular: orgánica
ALTERACIONES BIOLOGÍA DEL MIOCITO

ALTERACIÓN DEL MIOCITO: HIPERTROFIA

- Sobrecarga de presión: el músculo crece a expensas de disminuir la cavidad

- Sobrecarga de volumen: sobrellenado del ventrículo, dilatación
 - Vías que llevan a la hipertrofia: angiotensina II, endotelina, proteína G asociada a membrana,
citoquinas, fuerzas mecánicas (HTA, sobrecarga de volumen)
- Péptidos natriuréticos: efecto inhibidor de estos mecanismos mediante liberación de GMPc

ALTERACIÓN EN CONTRACCIÓN

- Cuando existe IC, a mayor FC comienza a caer la fuerza, contractilidad y gasto cardiaco
- Entrada de calcio a citosol genera una señal de liberación de calcio del retículo sarcoplásmico
- El citosol se llena de calcio, va hacia los sarcómeros, se adhiere a los filamentos de actina y miosina
generan do la contracción
- Al final de la sístole el calcio se esconde saliendo de la célula o almacenándose en el retículo
sarcoplásmico

- Calcio entra más lento, en menor cantidad y se va más lento por ende la contracción es mucho
menor enérgica
- Se asocia a sobreestimulación adrenérgica à saturación del sistema
ALTERACIÓN EN LA RELAJACIÓN

- En diástole queda calcio en el citoplasma y con ello se acumula sodio generando nuevos potenciales
de acción que originan arritmias
- En resumen: disminuye cronotropismo, inotropismo, lusitropismo y aumenta componente
arritmogénico

ALTERACIÓN PROTEÍNAS CONTRACTILES

- Se expresan proteínas fetales asociadas a mayor elasticidad, que generan menor tensión y menor
fuerza contráctil
- Miocitolisis: destrucción fibras contráctiles del citoplasma

DESENSIBILIZACIÓN B-ADRENÉRGICA

- Mecanismo de protección permite que el musculo siga vivo pero con mayor respuesta frente a la
demanda.
ACTIVACIÓN GENES EMBRIONARIOS

ALTERACIONES DEL MIOCARDIO: HISTOLOGÍA

PÉRDIDA DE MIOCITOS

• Necrosis
• Apoptosis
• Autofagia
• Un mismo estresor puede causar cualquiera de los fenómenos
• Existen de forma simultánea en el corazón enfermo

NECROSIS
 - Consecuencia: exposición material intracelular al extracelular à cascada inflamatoria
- Siempre patológica, mediada por TNF alfa y otras hormonas

- Aumento radicales libres o vía mitocondrial llevan a necrosis

APOPTOSIS

- El objetivo es eliminar células defectuosas

- Vía intrínseca: misma célula detecta que esta dañada
- Vía extrínseca: por una señal externa
- Mecanismo fisiológico y normal
- No hay inflamación (no hay exposición de DAMPS)
- Se reciclan componentes para las otras células
- En IC: más apoptosis que regeneración
- Caspasa 3 lleva a la muerte
AUTOFAGIA

- Reciclaje de organelos
- Benéfica 100%
ALTERACIÓN MATRIZ EXTRACELULAR

- 10% de las células son fibroblastos à producen colágeno y cicatrización en caso de daño

FIBROSIS

- Lleva a la rigidez y perdida de contractilidad

- Distribución perivascular, intersticial, sustitutiva

METELOPROTEINASAS (MMP)

- Lleva a dilatación del ventrículo

INHIBIDORES DE MMP

- Equilibrio TIMP V/S MMP

• Más efecto MMP à dilatación
• Mas efecto TIMP à exceso de fibrosis y rigidez

ALTERACIONES GEOMETRÍA VENTRICULAR

CORAZÓN REMODELADO

- Cardiopatía dilatada

AUMENTO DE PRESIONES: CONGESTIÓN

- Corazón no bombea sangre y se llena de está generando aumento de presión.

- IC izquierda: congestión pulmonar
- IC derecha: congestión visceral y extremidades
FALLA DIASTÓLICA: OTRA ENFERMEDAD

- Ventrículos que se contraen bien pero

relajan mal
- Comorbilidades generan la falla diastólica
- Función sistólica normal: GC preservado,
no se activa el SRAA ni SNS
- Suele partir con rigidez arterial y
disfunción endotelial
- A largo plazo puede generar disminución
del GC pero en ejercicio à intolerancia al
esfuerzo físico

CONCLUSIÓN