FORMATO DE REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR Y CARRO ROJO

REPORTE DE ATENCIÓN DE PARO CARDIO RESPIRATORIO

Número de paro cardio respiraorio: Primero Segundo Tercero cuarto Más
I. DATOS DEL PACIENTE
Nombre Completo:________________________________________________Fecha de Nacmiento:____________________
__________________ Edad:_______________________________
Registro:____________________________________ Numero de Expediente:________________________
DD MM AAAA Años cumplidos
Sexo: Masculino: Femenino: Alergias:____________________________________________________________________________________________
Diagnóstico de Base:________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
Médico tratante:___________________________________________________________________
II. DATOS DEL EVENTO
Servicio donde se generó el evento:________________________________Hora en
Hora
que
enseque
llevo
se acabo
dio el evento:_____________________________________
el evento:_______________Hora en que se actico el Codigo Azul:
Hora en que se activó el codigo azul:___________________________Hora de llegada del equipo de respuesta inmediata:___________________________
Fecha:______________________________ Hora de inicio de RCP:__________________________ Director del Evento:______________________________________________
Hora de término de RCP:______________ Estado del paciente: Conciente: Coma: Inconciente: Otro
Tipo de Ventilación: VMI VMNI Tipo de Ventilación no Invasiva:___________________________________
Modalidad de la Ventilación Mécanica: AC SIMV PEEP CPAP
Tipo de Evento: Cardiaco________ Respiratorio___________ Nombre del Médico a cargo del Evento:_________________________________________
Tipo de ritmo detectado: FV TV ASISTOLIA: AESP Otros:_______________________________________
Nombre del Profesional de Enfermería a Cargo del paciente:__________________________________________________________________________
III. PROCEDIMIENTOS REALIZADOS E INSUMOS UTILIZADOS
Ministración de Oxigeno Intubación Orotraqueal RCP Monitorización
Desfibrilación: Cardioversión: Inst. Venoclisis: Inst. CVC Inst. SNG Inst. SNY
Inst. Sonda Vesical Inst. Marcapaso: Utilización DEA: Aspiracion de secreciones: Si No
IV. MEDICAMENTOS ADMINNISTRADOS Y ATENCIÓN BRINDADA
EST. LAB. EN EL
MEDICAMENTO DOSIS VIA DE ADM. HORA QUIEN LO ADMINISTRA: FIRMA EVENTO Y RESULT.
Adrenalina 1 mg/Amp
Amiodarona 150 mg/Amp
Atropina 0.5 mg/Amp
Bicarbonaro de Na. 44 mEq/vial
Sulfato de Mg 50%
Gluconato de Ca. 10%/Amp
Dextrosa al 10%/vial
Dextrosa al 50%/vial
flumazenil 0.5 mg/ 5ml
Naloxona 4 mg/amp
Midazolam Amp
Desfibrilación:
Otros:

Servicio al que se traslada:_________________________________________________ Dx. De Traslado:__________________________________________________________

V. RESULTADOS POS EVENTO

Resultados Lab. Post
Restauración de la circulación espontánea (REVERSIBLE) SI NO Diametro pupilar post RCP: Evento
TA: FC: FR: SAT O2: RITMO EKG: TEMP:

OBSERVACIONES:_________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________
VI. PESONAL QUE ATENDIO
NOMBRE Y FIRMA

1) Director del equipo:_________________________________________________________________________ Tec. De Inhaloterapia:___________________________________

2) posición uno (Torax):______________________________________________________________________ Nombre y firma de quien
abastece el carro rojo
3)Posición dos (cabeza):______________________________________________________________________ ___________________________
4) Posición tres (brazo derecho):______________________________________________________________ Nombre y firma de quien
supervisa el abtto. del carro rojo
5) Posición cuatro (brazo Izquierdo):___________________________________________________________ ___________________________
folio del candado al abrir el carro
6) Posición cinco (Medicaamentos Enfermera):__________________________________________________ rojo ___________________________
Folio del candado con el que se
7) Posición seis (Registrador):__________________________________________________________________ cierra el carro rojo ___________________________