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Notas clnicas

Oftalmoplejia externa secundaria a petrositis apical: sndrome de Gradenigo


R. Neipp Lpez*, C. Vizcano Daz**, F. Revert Lzaro**, N. Espinosa Segu**, MA. Fuentes Castell***, C. Neipp Lindenau***
*Mdico de Familia, Madrid. **MIR Pediatra. ***Pediatra. Hospital Universitario de Elche, Alicante.

Rev Pediatr Aten Primaria 2003; 5: 571-575

Resumen El sndrome de Gradenigo est constituido por dolor facial unilateral en la zona inervada por el trigmino y oftalmopleja externa unilateral (parlisis del VI par craneal) secundaria a petrositis apical aguda, por complicacin evolutiva de una otitis media supurada. Ha sido una entidad frecuente en la era preantibitica, pero su incidencia actual es excepcional. No obstante, es importante un alto ndice de sospecha, dentro del contexto de una patologa habitual en pediatra, como es la otitis media aguda, cuando sta se complica y se objetivan signos sugestivos de complicacin intracraneal, puesto que el tratamiento mdico precoz, evita el siempre complicado abordaje y tratamiento quirrgico, indispensables en los casos muy evolucionados. Palabras clave: Sndrome de Gradenigo, Parlisis del VI par craneal, Petrositis apical, Otitis media, Complicaciones intracraneales. Abstract Unilateral facial pain in the trigeminal sensitive area and unilateral abducens paralysis (VI cranial nerve) are the main clinical features of Gradenigos syndrome, due to apical petrositis as secondary intracranial involvement during an acute episode of purulent otitis media. Very common in the preantibiotics era, nowadays very unusual although a high index of clinical suspicion is important when facing a child with acute otitis media and signs of brain involvement, in order to start promptly medical treatment to avoid the surgical treatment, often needed in the late diagnosed cases. Key words: Gradenigos syndrome, Abducens paralysis, Apical petrositis, Otitis media, Brain complications.

Caso clnico
Acude a urgencias una nia de once aos de edad y refiere cefalea frontal, de

carcter pulstil, diaria, de tres semanas de evolucin, que cede con analgesia habitual, y se asocia a lagrimeo bilateral.

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Antecedentes familiares sin datos clnicos significativos para su patologa actual. Antecedentes personales: a destacar por su posible relacin con su cuadro clnico actual rinoconjuntivitis recidivantes de probable etiologa alrgica. Present un episodio de otitis media supurada un mes y medio antes de la consulta actual, no habiendo recibido tratamiento alguno. Posteriormente present un segundo episodio de otitis media supurada quince das antes del cuadro clnico actual, la cual s fue tratada con antibioticoterapia. A la exploracin fsica, los hallazgos ms destacados fueron: estrabismo divergente del ojo izquierdo secundario a parlisis del motor ocular externo con rotacin ceflica compensadora y diplopia (Figura 1); el resto de la exploracin neurolgica fue normal; no signos de papiledema en la funduscopia; en la otoscopia se distinguen signos residuales de otitis media izquierda. Ante los hallazgos clnicos de oftalmopleja externa se inicia evaluacin neuroradiolgica por la sospecha de una probable complicacin intracraneal de otitis media. En la TAC craneal se objetiva una opacificacin de las celdillas mastoideas izquierdas y signos inflamatorios en la porcin petrosa apical izquierda (Figura 2).

En la RMN craneal se visualiza una seal hiperintensa en la secuencia ponderada en T2 y seal realzada mediante gadolinio en T1 en la porcin petrosa apical izquierda, cavum de Meckel y seno cavernoso (Figura 3). Ante la sintomatologa clnica y los hallazgos neurorradiolgicos compatibles con petrositis apical, se instaura tratamiento inicialmente con amoxicilina-clavulnico (para cubrir los gmenes mas frecuentemente implicados: Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae) y metilprednisolona por va parenteral durante una semana; posteriormente se pasa a va oral hasta completar tres semanas. Tras finalizar el tratamiento y en el control evolutivo ulterior, se apreci una resolucin progresiva de su oftalmopleja externa izquierda as como una progresiva normalizacin de los hallazgos patolgicos radiolgicos.

Discusin
Descrito a principios del siglo XX por Gradenigo, la signologa sindrmica secundaria a complicaciones evolutivas intracraneales de la otitis media supurada era frecuente en la era preantibitica. La triada clsica del sndrome de Gradenigo consiste en otitis media su-

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Figura 1. Estrabismo divergente del ojo izquierdo secundario a parlisis del motor ocular externo.

Figura 2. TAC craneal: se objetiva una opacificacin de las celdillas mastoideas izquierdas y signos inflamatorios en la porcin petrosa apical izquierda.

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Figura 3. RMN craneal: se visualiza una seal hiperintensa en la secuencia ponderada en T2 y seal realzada mediante gadolinio en T1 en la porcin petrosa apical izquierda, cavum de Meckel y seno cavernoso.

purativa, dolor facial en la regin inervada por la primera y segunda rama del trigmino y parlisis del VI par craneal1. Esta patologa puede evolucionar a complicaciones intracraneales tales como meningitis, abscesos, trombosis del seno cavernoso, mastoiditis2 crnica, a veces con mortalidad relevante. Son patognomnicos de esta entidad los hallazgos neurorradiolgicos objetivados en la TAC y la RMN3-4,

en las que visualizan signos inflamatorios en la porcin petrosa apical mastoidea, compatibles con una petrositis aguda. La oftalmopleja externa y la diplopia concomitante6, de comienzo ms o menos agudo plantea los diagnsticos diferenciales de las siguentes entidades clnicas: traumatismos (la causa ms frecuente de parlisis, segn distintos autores9), neoplasias, hipertensin endo-

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craneal y procesos infecciosos intracraneales tales como trombosis del seno venoso lateral, abcesos intracraneales epi y subdurales. El tratamiento incluye antibiticos de amplio espectro por va parenteral5, as como mastoidectoma, si ha evolucionado a una mastoiditis severa, lo que es habitual cuando se diagnostica tardamente.

Se ha de concluir consecuentemente, que ante signos de compromiso de pares craneales y antecedentes de otitis media previa, es recomendable mantener un alto ndice de sospecha clnica para descartar la existencia de petrositis apical asociada7, que puede ensombrecer el devenir evolutivo de una patologa infecciosa por lo dems frecuente en la edad peditrica.

Bibliografa
1. Marianowski R, Rocton S, Ait-Amer JL, Morisseau-Durand MP, Manach Y. Conservative management of Gradenigo syndrome in a child. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2001; 57 (1): 79-83. 2. Minotti AM, Kountakis SE. Management of abducens palsy in patients with petrositis. Ann Otol Rhinol Laryngol 1999; 108 (9): 897-902. 3. Dave AV, Diaz-Marchan PJ, Lee AG. Clinical and magnetic resonance imaging features of Gradenigo syndrome. Am J Ophthalmol 1997; 124 (4): 568-70. 4. Mathew L, Singh S, Rejee R, Varghese AM. Gradenigo's syndrome: findings on computed tomography and magnetic resonance imaging. J Postgrad Med 2002; 48 (4): 314-6. [Medline].

5. Tutuncuoglu S, Uran N, Kavas I, Ozgur T. Gradenigo syndrome: a case report. Pediatr Radiol 1993; 23 (7): 556. 6. Motamed M, Kalan A. Gradenigo's syndrome. Postgrad Med J 2000; 76 (899): 559-60. 7. De Juan Frigola J, Daz Vzquez CA, Valdes-Hevia J, Ramos Prez A, Crespo Hernndez M. Gradenigo's syndrome. Apropos of a pediatric case. An Esp Pediatr 1992; 36 (2): 151-2. 8. De Graaf J, Cats H, De Jager AE. Gradenigo's syndrome: a rare complication of otitis media. Clin Neurol Neurosurg 1988; 90 (3): 237-9. 9. Alfie JD, Pastrana SC, Massar M. Parlisis del motor ocular externo en pediatra. Arch Argent Pediatr 2000; 98 (2): 120-4.

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