CLASE 7 GINECOLOGÍA U1
Líquido Amniótico
El líquido amniótico (LA) cumple un papel fundamental
en el normal desarrollo del embarazo y crecimiento
fetal. Posee diferentes funciones tales como:
• Protección contra infecciones y toxinas.
• Provee un ambiente térmico estable.
• Protege contra el trauma.
• Permite movilidad, evitando malformaciones
compresivas
• Permite un crecimiento armónico.
• Contribuye al desarrollo pulmonar.
Su volumen representa el balance entre aquellos
componentes que producen o permiten el pasaje de LA
(orina y pulmón) y aquellos otros que facilitan su remoción
(deglución fetal y difusión a través de membranas)
Formación LA Remoción LA
• Corion Frondoso • Tracto respiratorio
• Piel del feto • Tracto digestivo
• Tracto respiratorio • Interfase corioamniótica
• Tracto Urinario (lo
principal en 2do
trimestre)
FORMACIÓN DEL LA
La cavidad amniótica aparece en la parte dorsal del
macizo celular interno tan temprano como la segunda
semana del desarrollo
EN EL PRIMER TRIMESTRE
El LA es básicamente un trasudado de plasma materno. La
contribución del plasma fetal es muy escasa, aunque
posteriormente aumenta, ya que la piel es muy permeable
antes de su queratinización.
EN EL SEGUNDO TRIMESTRE
Su formación y dinámica es más conocida. El principal origen
es fetal (orina). Con relación al volumen de LA, este aumenta
de 30 ml a las 10 semanas de gestación, 250 ml a las 16
semanas hasta 800 ml a las 32 semanas. Se mantiene estable
hasta las 39 y luego disminuye hasta 500 ml a las 42 semanas
(por eso son riesgosos los partos que duran arriba de 40
semanas).
1. ORINA FETAL:
Es la fuente primaria de LA. Entra a la cavidad amniótica por
primera vez alrededor de las 8-11 semanas de gestación,
produciendo en promedio 700 - 900 ml/día.
En general se dice que en la primera mitad de la gestación
la orina fetal es isotónica respecto del plasma materno, y
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que después de las 20 semanas de gestación es hipotónica
en relación al plasma materno y fetal.
2. LÍQUIDO PULMONAR:
Se estima que llegan a secretar 300-400 ml/día al término.
Las funciones de este líquido son básicamente mantener la
expansión pulmonar y facilitar el crecimiento pulmonar.
REABSORCIÓN DEL LA
1. DEGLUCIÓN FETAL
Ocurre desde las 18 semanas de gestación y es la vía
principal de reabsorción de líquido amniótico.
2. MECANISMO TRANSMEMBRANOSO:
Se basa en que el LA es hipotónico y que debido al gradiente
osmótico habría un pasaje neto de agua y solutos hacia el
plasma materno y fetal. Esto se lograría difundiendo a través
de los vasos fetales de la superficie placentaria que llevan
sangre fetal.
MEDICIÓN DEL LA
Cuando hay mayor cantidad de LA, existirá una mayor altura
uterina, mayor dificultad para palpar las partes fetales y/o
dificultad respiratoria. En contraparte, cuando hay una baja
cantidad de LA, existirá una menor altura uterina y/o se
palpan más fácilmente las partes fetales. Evidentemente,
estos hallazgos no tienen una buena sensibilidad para
cuantificar la cantidad de LA, por lo que para realizar una
medición precisa de LA se realizan ciertos métodos invasivos
y no invasivos.
MÉTODOS INVASIVOS
• Método directo: durante la cesárea, se extrae todo
el LA con un aparato especial, midiendo así la
cantidad de líquido.
• Método indirecto: se inyecta una cantidad
conocida de colorante mediante una
amniocentesis, se espera a que se diluya, se saca
líquido y según el grado en que se disminuya la
concentración del colorante, se podrá estimar el
volumen de LA. Este método es el Gold Standard,
pero no tiene ningún uso clínico.
MÉTODOS NO INVASIVOS
• Elementos semiológicos: Maniobra de Leopold,
Altura uterina, Grado de dificultad o facilidad para
palpar las partes fetales, Peloteo.
• Ecografía, es el método más usado y con una
utilidad clínica definida. Se compone de un método
cualitativo y de uno semi cuantitativo.
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a) Método cualitativo: es operador dependiente,
posee una alta variación, es poco reproducible
y dificulta el seguimiento. No tiene mucha
utilidad práctica
b) Método semi cuantitativo: se utiliza más que
el método anterior. Existen dos de ellos:
✓ Medición vertical del bolsillo de LA más
grande en la ecografía (MVBG): se coloca el
transductor en posición vertical,
procurando que en la zona en que se mida
no esté el cordón ni haya miembros
fetales. Su valor normal va desde 1-2 cm
hasta 8 cm.
✓ Índice de líquido amniótico (ILA): Se estima
sumando la medición de los bolsillos de LA
de los cuatro cuadrantes del útero. Su
valor normal va desde los 8 cm hasta los 18
cm. Al igual que en el caso anterior, en la
zona en donde se haga la medición, el
transductor debe estar en posición vertical
y no sobre el cordón.
Hoy, la evaluación ecográfica del LA es el método de rutina
más utilizado. Ninguno de estos dos últimos métodos es
mejor que el otro, pero el uso de ILA sobreestimaría el
número de embarazos con oligoamnios y aumentaría el
número de intervenciones sin mejorar el resultado perinatal.
MVBG ILA
*PHA: polihidramnios
ALTERACIONES DEL VOLUMEN DE LÍQUIDO AMNIÓTICO
Las variaciones del líquido amniótico pueden determinar
una alarma del control prenatal para la salud de la madre y
el feto. Cuando disminuye hablamos de oligoamnios y
cuando está aumentado se denomina polihidramnios. Un
oligoamnios severo en el primer o segundo trimestre se
asocia a 90-100% de mortalidad fetal por falta de desarrollo
pulmonar (si el feto no tiene líquido a la semana 24, no podrá
producir surfactante). Un polihidramnios severo se asocia a
un 50% de mortalidad porque, en general, se asocia a
malformaciones.
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OLIGOAMNIOS
Corresponde a <400 ml de líquido amniótico a término.
Desde el punto de vista clínico es un ILA <5 y un bolsillo <2.
Tiene una incidencia del 1-3% en la población general, pero
eso aumenta a un 20% en la población de alto riesgo por la
disfunción placentaria, que provocará una disminución del
intercambio gaseoso, redistribución de flujo, disminución de
la velocidad de filtración glomerular y por ende oligoamnios.
CAUSAS
• Maternas: HTA, preeclampsia, síndromes
antifosfolípidos, deshidratación, hipovolemia. Son
causas que disminuyen la perfusión
uteroplacentaria y disminución del intercambio
feto-materno.
• Fetales: Agenesia renal, uropatía obstructiva,
restricción de crecimiento y embarazo prolongado.
• Placentarias y membranas: Rotura prematura de
membranas (RPPM), porque si la bolsa se rompe
evidentemente tendrá poco líquido. Placentación
anormal, trombo hematoma, inserción
velamentosa del cordón.
• Idiopáticas
PRONÓSTICO
La importancia del oligoamnios dependerá de la edad
gestacional y las anomalías asociadas.
Cuando el oligomamnios es precoz (segundo trimestre)
tiene mal pronóstico y se asocia 90-100% de mortalidad
porque se asocia a patologías de base tales como:
• Malformaciones de la vía urinaria
• Rotura prematura ovular que provoca ausencia del
líquido amniótico (va a impedir el desarrollo
pulmonar)
• Trastornos placentarios que van a cursar con
insuficiencia placentaria, síndrome hipertensivo,
síndrome antifosfolípidos, nefropatía, etc,
disminuyen y provocan restricción de crecimiento.
• Embarazo gemelar con síndrome de transfusión
feto-fetal: en un embarazo gemelar la sangre no se
distribuye 50-50, sino que un feto puede recibir el
90% y el del 10% será muy pequeño, ese sería un
feto oligoamnio transfusor (recibe la menor
cantidad de sangre), mientras que el feto grande
corresponderá al feto transfundido que va a tener
mayor cantidad de glucosa y será polihidramnios.
Esta patología es propia de los embarazos
gemelares monocorial biamniótico.
Cuando el oligoamnios se da a término y como única
patología, bien manejado, no se asocia a un mal resultado
perinatal en la mayoría de los casos.
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Cuando hay oligoamnios debemos realizar una determina

anamnesis y examen físico materno detallados, indagar hiperglicemia fetal,
sobre el uso de medicamentos (el uso de poliuria,
antiinflamatorios determina una disminución del LA, por hiperinsulinemia
lo que estos fármacos están contraindicados en el fetal, aumento de
embarazo) y además, una evaluación ecográfica con factores de
detalle anatómico. crecimiento y
macrosomía.
2. Fetales:
DIAGNÓSTICO:
• Aneuploidías:
• Altura uterina menor de lo esperado para edad casi todas
gestacional cursan con
• Palpación fácil de partes fetales. PHA. T21,13,18, Sd Turner X0, por hipotonía,
• Ecografía: observación y medición de escaso malformaciones digestivas asociadas.
líquido, compresión del abdomen fetal contra las • Malformaciones Fetales (20%):
paredes uterinas, los pequeños bolsillos de líquido ✓ del tubo digestivo: atresia esofágica,
en realidad corresponden al cordón umbilical. duodenal, yeyunoileal o colónica,
mientras más alta la obstrucción, más
precoz y severo será el pha. No es lo
mismo una obstrucción duodenal a una
esofágica, pues parte del LA va a ser
digerido en una duodenal.
✓ SNC: hidrocefalia, anencefalia,
hemorragias intracerebrales, defectos
abiertos de la columna.
✓ Cardiopatías (Especialmente
estructurales de cavidades derechas)
• Anomalías músculo esqueléticas:
acondroplasia.
• Síndrome de transfusión feto- fetal: El saco
amniótico del feto tiene un incremento del
líquido amniótico debido a la insuficiencia
cardiaca que provoca el exceso de volemia.
POLIHIDROAMNIOS • Gemelo arcádico: en gemelos monocoriales,
uno no desarrolló corazón, por lo que la
Corresponde a la presencia de líquido amniótico >2000 ml. volemia de uno pasa directamente al otro
Mediante una ecografía podemos determinarlo como un feto, provocando insuficiencia cardiaca y pha.
MVMG > 8cm o un ILA > de 24-25 cm. Se observa en el 1-2% • Isoinmunización RH (1,7%): madre Rh (-)
de todos los embarazos. tendrá producción de anticuerpos. cuando el
feto sea Rh (+), generando destrucción de
Al igual que el OHA, se asocia a un aumento de la glóbulos rojos, anemia fetal, paso de
morbimortalidad perinatal, especialmente si es severo, de bilirrubina al líquido amniótico y ocupación del
inicio precoz o asociado a defectos fetales. hígado, lo que disminuye los factores del
plasma, hipoalbuminemia, disminución de la
Sospecharemos de un polihidramnios cuando presenciemos:
osmolaridad, aumenta el LA.
• Altura uterina mayor de lo esperado para EG • Infecciones: parvo virus, CMV, toxoplasmosis,
• Dificultad de palpación de partes fetales sífilis.
• Percepción de un tono aumentado (fuerte dolor, 3. Placentarias: tumores de placenta (corioangioma)
contracciones) pueden provocar PHA por insuficiencia cardíaca de
• Dificultad respiratoria alto gasto.
4. Idiopáticas
• Disminución de la absorción obstruccional del tubo
digestivo.

ETIOLOGÍA
Se da por un desbalance entre la producción y la reabsorción
del líquido amniótico

1. Maternas: Enfermedades metabólicas como la DM

mal controlada. La hiperglicemia materna
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COMPLICACIONES PHA Idiopático y sin otras Finalizar embarazo a las

• Maternas: Dificultad respiratoria, alteración de la
dinámica uterina (amenaza de parto prematuro),
dolor abdominal y sd de hipotensión supina.
• Del parto: Parto prematuro (al haber mayor tono
uterino), RPPM, anomalías de presentación, DPPNI
(alta distensión del útero), trabajo de parto
prolongado, hemorragia del post parto y embolia
de líquido amniótico (paso de LA a circulación
sanguínea materna con liberación de
tromboplastina; es un cuadro grave con casi 100%
de mortalidad)
MANEJO EMBARAZO CON PHA
complicaciones maternas 37 semanas (forma ideal
de seguimiento y
finalización no está aún
establecida).
*Para reducir las molestias maternas.
Si el volumen es exagerado (7-10 L) y presenta dificultades
maternas, se iniciar tratamiento con indometacina 25 mg
oral cada 6 horas por 48 hrs. Los antiinflamatorios
disminuyen la producción de LA actuando sobre la diuresis
fetal. Estos no se deben usar por más de 2- 3 días seguidos y
después de las 32 semanas de gestación, ya que tiene riesgo
de cierre precoz del ductus arterioso, diabetes insípida y falla
renal crónica neonatal.

Se debe realizar historia clínica y examen físico detallado,

además de solicitar estudio para descartar posibles causas
de PHA:

• TTGO con 75 g de glucosa confirma/descarta

diabetes materna
• Serología en sangre materna para parvovirus 19,
sífilis, CMV, toxoplasmosis, etc.
• Estudio bacteriológico: sospecha de
corioamnionitis.
• Test de Coombs indirecto los niveles de anticuerpos
en la madre, para sensibilización por RH. MORBIMORTALIDAD
• Ultrasonografía detallada para determinar
embarazo gemelar, transfusión feto-fetal y • Está asociada a: la etiología, presentación clínica,
malformaciones fetales edad gestacional de inicio del PHA, prematurez
• Cariotipo fetal: indicada ante hallazgo ecográfico, extrema y la existencia de patologías del feto.
aunque no hay consenso en la literatura de • La mayor tasa de mortalidad se asocia a un
realizarlo en los casos de PHA idiopáticos. comienzo precoz y prematurez al parto.
• Amniocentesis diagnóstica • PHA tercer trimestre: habitualmente idiopático,
secundario a diabetes materna, evolución más
El seguimiento consiste en la medición seriada de la altura benigna.
uterina, control clínico materno, visualización por ecografía • En PHA idiopáticos existe riesgo de 8 -10% de
del VLA y evaluación de la salud fetal mediante monitoreo. defecto del RN no diagnosticado.
MANEJO ESPECÍFICO SEGÚN LA CAUSA • A mayor severidad del PHA mayor es el riesgo de
tener alteración anatómica o aneuploidía.
Causa Manejo • Mayor tasa de cesárea por: presentación anormal,
prolapso del cordón
Diabetes materna mal controlada Ajustar tratamiento
• Mayor tasa de complicaciones maternas: DPPNI,
Hidrops Por anemia fetal Realizar transfusiones
Atonía Uterina, Metrorragia Del Puerperio, Embolia
Fetal (isoinmunización Rh, intrauterinas de líquido amniótico
por parvovirus, etc.)
AMNIOCENTESIS
Por patología torácica y Colocar catéter de
pulmonar (hidrotórax derivación
Es la extracción de LA a través de una punción en la cavidad
fetal primario, toracoamniótica u
secuestro pulmonar, obstruir el vaso fuente amniótica. Tiene fines diagnósticos (obtener información
etc.) del secuestro genética, bioquímica, infectológica o fisiológica del feto) y,
menos frecuentemente, fines terapéuticos (amnio-drenaje).
Por taquiarritmias Administración de Excepcionalmente se puede usar para introducir líquido
fetales antiarrítmicos
(amnioinfusión) o drogas.
Síndrome transfusión feto-fetal Realizar amniodrenaje
Obstrucción del tubo digestivo AMNIOCENTESIS DIAGNÓSTICA
Malformaciones del SNC La amniocentesis diagnóstica se está dejando cada vez más
incompatibles con la vida * a un lado, porque hoy en día se tienen ecografías precoces
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de la edad gestacional y muchas enfermedades fetales se AMNIOCENTESIS TERAPÉUTICA

pueden diagnosticar mediante el estudio de la sangre
materna. • Drenaje de LA (amnioreducción).
• Inyección de drogas u hormonas: Por ej: inyección
La amniocentesis está indicada en: de tiroxina en hipotiroidismo fetal.
• Amnioinfusión
1. ESTUDIO GENÉTICO: a partir de las 15 semanas; El • Ruptura traumática de membranas: en estos casos
objetivo fundamental es obtener líquido amniótico se puede inyectar en la cavidad amniótica
para cariograma en aquellas mujeres que tienen plaquetas y crioprecipitados homólogos, que
alto riesgo de tener una alteración cromosómica. actuarían como un parche biológico (amniopatch).
Antes de las 12-15 semanas se puede realizar una
biopsia de vellosidad corial.
Las indicaciones para pedir un estudio genético
son:
• Madre >35 años (a mayor edad, más riesgo
de alteraciones cromosómicas.)
• Madre con antecedentes de una alteración
cromosómica
• Marcadores de alteraciones cromosómicas
presentes
• Alteraciones del screening prenatal
bioquímico y de hormonas; cuando se
desarrollaron los marcadores de
aneuploidías, se demostró que las mujeres
tenían alteraciones hormonales como la
beta-HCG, por lo que aquellas que tenían
screening positivo se realizaba
amniocentesis para descartar alteraciones
cromosómicas. Todas las mujeres son
sometidas a estudios de screening a las 11 a
13 semanas.
• Alteraciones biomoleculares, como aquellas
mujeres que cursan con alteraciones fetales
de tipo displasias esqueléticas
• Aquellas que tienen padre o madre con
anomalía cromosómica definida.
• Mujeres que en el estudio químico se
determina alfa feto proteína
• Mujeres que tienen falla del desarrollo del
tubo neural o de la pared abdominal
• Estudio metabólico para mujeres con riesgo
de enfermedades metabólicas en estudio
previo.

2. PARA ESTUDIAR INFECCIONES por CMV,

toxoplasmosis, estudiar bacterias en aquellas
mujeres con infección del líquido amniótico y
placenta, es decir, corioamnionitis.
3. ESTUDIO ISOINMUNIZACIÓN PARA RH: medición
en espectrofotometría a 450 nm para la detección
de bilirrubina.
4. DETECTAR PRESENCIA DE MADUREZ FETAL
midiendo el índice lecitina/ esfingomielina, de
fosfatidilglicerol y cuerpos lamelares para poder
tomar la decisión de cuándo interrumpir ese
embarazo.