Ficha Técnica Cosmetológica

I. Datos personales
Nombre / Edad

Teléfono

Dirección

C.I.

Fecha de Nacimiento

E-mail

Ocupación

Hijos

II. Datos clínicos

Patologías

Medicamentos

Alergias

Alimentación Consumo de líquidos Actividad física Otros

Desequilibrad Normal Normal Tabaco

a
Bajo Sedentario Alcohol
Balanceada
Muy bajo Deportista
Dieta con
nutricionista

III. Datos técnicos

Coloración Textura Brillo Poro Grado de

hidratación

Normal Normal Zonas Brillantes: Normal Normal

Amarillenta Fina Dilatado

 Rojiza Gruesa Zonas Mates: Ocluido Deshidrat
ada
Grisácea Áspera Milium

Observaciones:

IV. Secreción sebácea

Normal

Alipica

Seborreica

Mixta

Observaciones:

V. Acné
Lesiones Causas y tipos

Comedones Hormonales

Pápulas Aplicación de cosméticos inadecuados:

inducido
Pústulas
Otros

Observaciones: Observaciones:

VI. Pigmentación

Efélides Nevos

Hipercromías Lentigos

Melasma por fotosensibilización Acromías

Observaciones:
VII. Vascularización

Eritrosis

Telangiectasias

Observaciones:

Diagnóstico Cutáneo:

Tratamiento al Hogar:

Día: Noche:

Asesoramiento Profesional:

Cosmetóloga Cliente