FICHA DE DERMOCOSMETICA FACIAL

NOMBRE: ______________________________________________________________________________

FECHA DE NACIMIENTO: __________________________________________________________________

OCUPACION: ___________________________________________________________________________

EMAIL: _____________________________________________________

CELULAR: _____________________________________ EDAD: __________________________________

DIRECCIÓN: _____________________________________________________________________________

INFORMACIÓN FUNDAMENTAL:

SI NO SI NO ESPESIFICAR
ESPESIFICAR
ALERGIA ANTICONSEPTIVOS

USA FRENILLOS TRATAMIENTO

DIETICO
CIRUGIAS FIEBRE

INPLANTES / CONSUMO DE
RELLENOS ANTIBIOTICOS
HIPERTENCIÓN ASMA

DIABETES DIURETICOS

TIROIDES ARRITMIAS
CARDIACAS
MESTRUACIÓN RONOPLASTIA

BLEFAROPLASTI PEELING
A
LESIONES EN LA PIEL:

SI NO SI NO
CICATRIZ TELANGIECTASIAS
ARTRÓFICA
CICATRIZ RONCHA
HIPERTRÓFICA
EFÉLIDES ESCAMA

FOLICULITIS HERPES

MELASMA ACROMIA

MILLIUM ULCERACIÓN

PAPULAS CLOASMA

VERRUGAS ERITEMAS

AMPOLLAS HIPERPIGMENTACIÓN

VITÍLIGO NODULOS

LENTIGOS NEVUS

PRURITO PUSTULAS

ECZEMAS PSORIASIS

COMEDONES PETEQUIAS

VESICULAS QUISTES

HABITOS NOCIVOS:

SI N SI NO
O
CONSUMO DE INGESTA DE AJÍ
ALCOHOL
COSUMO DE CONSUMO DE
TABACO CONDIMENTOS
ALTERACIONES DE LA PIEL:

SUPERFICIE SI NO TEXTURA SI NO COLOR SI NO

Lisa y fina Flexible Enrojecida

Reseca Brillante Pálida

Gruesa Lubricada Opaca
Áspera Tirante Sonrojada
Delgada Rugosa Gris
amarillenta
Granulosa

POROS SI NO PLIEGUES Y SI NO
ARRUGAS
Cerrados Parpados
Poco visible
Peribucales
Dilatados Nasogenianos
Entrecejos
Frente
COMEDONES SI NO Cuello
Negros Periorbiculares
Blancos Mentoniano

BIOTIPOS CUTANEOS:

SI NO SI NO SI NO
Eudérmica o Seca sensible Seca involutiva o
normal senil
Grasa normal Acneica Mixta

Seca Grasa asfixiada Grasa sensible

deshidratada
Grasa Seca alípica Mixta sensible
seborreica

FOTOTIPO CUTANEO:

I II III IV V VI
DIAGNOSTIICO:

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TRATAMIENTO EN CABINA:

FECHA N° SESIÓN TIEMPO TRATAMIENTO APARATOLOGIA ACTIVOS

OBSERVACIONES:

FECHA

ALUMNA / COSMIATRA: __________________________________________________________

RECOMENDACIONES :

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__Lima_, ___________ DEL 2023___

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Firma del Paciente

D.N.I :

NOTA: LOS DATOS CONSIGNADOS EN ESTA FICHA HAN SIDO PROPORCIONADOS POR EL CLIENTE(A)
LIBERANDO A LA COSMIATRA DE TODA RESPONSABILIDAD POR OMISIÓN O FALSEDAD.