HISTORIA COSMETOLÓGICA

OMNIA

Tratamiento: ……………………………………………………………….. Fecha: ____/_____/____

Nombre y apellido: _____________________________________________________________________

Fecha de nacimiento: ___________________________________________________________________

Edad: ___________________________________ Género: _____________________________________

Fecha del último tratamiento: ____/_____/____

Tiene usted algún área específica que no quiere que se trabaje: _________________________________

Alergias (mencione cuáles)

Alcohol
Cigarrillo
Hábitos
Drogas
Café
Limpieza
Exfoliación
Humectantes
Cuidados domiciliarios
Hidratantes
Protección solar
Ninguna

Tipo de piel Escala de Fitzpatrik

Sensible Tipo I Tipo IV
Seca Tipo II Tipo V
Normal Tipo III Tipo VI
Grasa
Mixta
 HISTORIA COSMETOLÓGICA

OMNIA
Capilares visibles Condición de la Pigmentación
Nariz glándulas sebáceas Hiperpigmentación
Mejillas Pústulas Hipopigmentación
Mentón Pápulas
Frente Hiperplasia
Eritema Comedones
Irritación Millium
Cuperosidad

Lineas / surcos
Superciales Profundas
Frontales Corrugador
Orbicular de ojos Cigomáticos
Mentón Pomulos
Nasogenianos

Condiciones del paciente

Alergias a las anestesias Enfermedades cutáneas Enfermedades oncológicas

Problemas cardíacos Retención de liquidos Parálisis cerebral
Marcapasos Problemas de tiroides Enfermedades respitatorias
Presión alta Lupus Asma
Alergias / Psoriasis Embarazo Anemia
Diabetes Lactancia Problemas de coagulación
Herpes / Varicela Epilepsia Implantes metálicos

Tratamiento en gabinete

Dispositivo utilizado: ____________________________________________________________________

Productos utilizados: ___________________________________________________________________

Recomendaciones domicilio: _____________________________________________________________

Seguimiento: __________________________________________________________________________

Nombre y apellido del profesional: ________________________________________________________

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Firma del cliente