FIRDAWS A.

Firdaws Agharbi
C/ Torrehermosa, 6
602820556
agharbifirdaws@gmail.com
G88372938

FICHA TÉCNICA

FECHA REALIZACIÓN DEL TRATAMIENTO N.º DE FICHA

DATOS PERSONALES DEL PACIENTE

Nombre y apellidos :

Número de identidad:

Fecha de nacimiento:

Dirección:

Teléfono:

Correo electrónico/ RRSS:

Contacto de emergencia:

ESTILO DE VIDA

Profesión:

Tipo de dieta:

Deporte:

Horas de sueño:

Exposición a luz UV

 Tabaco
 Alcohol
 Café
 DATOS MÉDICOS
Afecciones tumorales Problemas tiroideos
Intervenciones quirúrgicas Enfermedades infecciosas
Problemas cardiovasculares Enfermedades contagiosas
Problemas respiratorios Enfermedades inflamatorias
Problemas circulatorios Problemas músculo-esqueléticos
Problemas digestivos Heridas/ quemaduras/ hematomas
Problemas cutáneos Alergias
Prótesis Pérdida de sensibilidad
Menopausia Toma medicamentos
Diabetes Trastornos/ Enfermedad poco común
Embarazo Enfermedad reumáticas
Hipertensión/hipo-tensión

OBSERVACIONES
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ANÁLISIS DE LA PIEL
Coloración  Normal  Rojiza  Amarillenta  Grisácea
Textura  Normal  Fina  Gruesa  Áspera Suave
Brillo Zonas brillantes: Zonas mate:

Poro  Normal  Dilatado  Ocluido

HIDRATACIÓN
 Normal  Deshidratada  Muy deshidratada  Hiperhidratada
SECRECIÓN SEBÁCEA
 Normal  Alípica  Seborreica  Mixta
ACNÉ
 Lesiones  Comedones  Pápulas  Pústulas

HÁBITOS COSMÉTICOS
Cosméticos utilizados
Frecuencia de aplicación

PIGMENTACIÓN
 Efélides  Hipercromías  Melasma
por fotosensibilización
 Nuevos  Lentigos  Acromías
Fototipo:

VASCULARIZACIÓN
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ALTERACIONES ESTÉTICAS
Tono muscular  Bueno  medio  bajo
Arrugas:
Bolsas:  Edema  Grasas
Flacidez:
Cicatrices:
Otras:

TIPO DE PIEL
Normal Seca Grasa Grasa deshidratada Ocluida Sensible

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
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 CARACTERÍSTICAS FÍSICAS
Estatura: Peso: Talla: IMC:
Tono muscular:
Tipo corporal:
Estrías:
Venas varicosas:
Celulitis:

CIRCULACIÓN ALTERACIONES POSTURALES

 Buena  Escoliosis
 Deficiente  Cifosis
 Retención de líquidos  Lordosis
 Otros:  Otros:

ASPECTO FÍSICO
Senos:
Brazos:
Abdomen :
Glúteos

 Flacidez
 Celulitis
✗ Estrías
● Cúmulos adiposos

PLAN TE TRATAMIENTO
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EVOLUCIÓN DEL CLIENTE

FECHA OBSERVACIONES

Declaro bajo mi responsabilidad que todos estos datos son ciertos

Firma del cliente

En cumplimiento con lo dispuesto en la vigente normativa de protección de datos de

carácter personal, se le informa de que los datos personales recabados en este formulario
serán tratados con la finalidad de gestionar la relación o potencial relación de prestación
de servicio de este salón de estética, asi como para la gestión administrativa a afectos
internos.