Historial Clínico

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Motivo de tu consulta

Envejecimiento Yes No

Arrugas Yes No

Manchas Yes No

Acné Yes No

Estrías Yes No

Otros:

Por favor marque cualquiera de las siguientes condiciones médicas o de la piel.

Alergias Leucemia Diabetis

Diabetes Piel rasgada Estreñimiento
Irritación de la piel Hemofilia Caída de cabello
Inflamación de la piel Cirugía reciente Tiroides
Artritis Hinchazón

Antecedentes quirúrgicos

Implantes estéticos Yes No

Cirugía Yes No

Observaciones
 Hábitos de vida

Consumo de alcohol SI NO Leve Moderado Frecuente

Fumas SI NO

Consumes drogas SI NO

Actividad física SI NO

Horas de sueño

Análisis y diagnostico facial

Fototipom de piel

Biotipo facial (tipo de cutis)

Emfermedades

Piel normal Dermatitis

Piel sensible Acné
Piel seca Verrugas
Piel grasa Rosácea
Piel mixta Vitíligo

Alteración en la pigmentación

Efélides
Lentigo
Macula
Melasma
 Diagnostico

Tratamiento de casa

MAÑANA NOCHE

JABON DE ROSTRO

SERUMS

PROTECTOR SOLAR

Compromiso

*El cliente se compromete a seguir las recomendaciones de acuerdo a la prescripción entregada.

*El profesional estético no asume responsabilidad por posibles alteraciones o anomalías en el caso de que el paciente no
cumpla con la prescripción estética o actúe en contradicción con las recomendaciones.
*En el evento de que el paciente no se presente en la cita programada en un período de ......... días, perderá los servicios
acordados sin derecho a reembolso.

Firma del cliente Firma del asistente

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