FUNDACIÓN UNIVERSITARÍA DEL ÁREA

ANDINA FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

PROGRAMA DE ENFERMERÍA
CUIDADO AL ADOLESCENTE Y FAMILIA

FICHA DE DE VALORACIÓN DE SALUD Y SEGUIMIENTO

COLEGIO JORNADA GRADO:

FECHA APERTURA DE FICHA DE SALUD: 26 de Agosto de 2020

Nombres y apellidos: Carlos Eduardo Cifuentes Castro Sexo: M XFFecha de nacimiento. (18) (03) (2004)Edad:(16) (5)
Lugar de nacimiento: _ Bogotá Estado civil:soltero X casado unión libre separado Otro Dirección casa: No refiere_
Teléfono casa: 5010203Teléfono celular No refiere
Nombre del acudiente Claudia Castro Parentesco MadreTeléfonos 3005804702 EPS Sanidad Militar . Afiliación activaSIXNO
¿Trabajo

NO En qué? horas motivo

¿Educación no formal SI NO Cuál?
Correo electrónico
I. DATOS PERSONALES

Tóxico Alérgicos: NO Enfermedades crónica NO

Enfermedades infecto contagiosas NO Traumáticos
Quirúrgico: NO Hospitalizaciones
Trastornos psicológicos NO
Alteraciones del crecimiento NO
Alteraciones del desarrollo NO
Inmunización infancia: Completa _. Incompleta .
Inmunización adolescencia _HEPATITIS A HEPATITIS B SARAMPION RUBEOLA TETANOS FIEBRE
AMARILLA VPH VARICELA
Observaciones:

II. ANTECEDENTES PERSONALES

III. ANTECEDENTES FAMILIARES: especifique la situación problemática y miembro de la familia

afectado Toxico alérgicos: NO
Enfermedades crónicas NO
Enfermedades infecto contagiosas NO
Trastornos psicológicos NO
Madre adolescente SI NO X padres adolescentes SI NO
Antecedentes judiciales NO
Observaciones:

1
 IV. SIGNOS VITALES

CARACTERÍSTIC
AS
Tensión Arterial 118/70 MMHG
Frecuencia Cardiaca 71
Frecuencia Respiratoria 18
Temperatura 36.3
Talla 1.60
Peso 50
IMC 19.5
Z SCORE TALLA / EDAD
Z SCORE IMC / EDAD

V. VALORACIÓN POR PATRONES DE MARJORY GORDON

1. COGNITIVO PERCEPTUAl

ESTA Nivel de conciencia: alerta, somnolencia, confusión, estupor Observacion

DO y coma: es
MENT Memoria: reciente, remota
Alerta
AL Reciente
Juicio: conservado o alterado Conservado
Estado de ánimo. Alegre, triste, apático. Triste
Lenguaje: expresión oral y Expresión oral
escrita Tartamudeo
Disartria
Otras
CABEZA Estructura ósea (prominencias, depresiones, masas) Movimientos normales

Cuero cabelludo (lesiones, seborrea)

Cabello Implantación
Higiene Profunda
Caída, alopecia y
tipos Zonas de No se observa
alopecia.
Causas de las misma
Color tintura, moco gorila,
corte estilo de Negro, pertenece al grupo hemo
presentación
Porqué lo está usando?
Hidratación
Signos DNT no
Pediculosis No se observa
OJOS Simetría
integridad conjuntival Presente
Coloración escleras
Coloración conjuntiva cafe
Características de los párpados
 Características pestañas /cejas Negras, gruesas
Campimetría nasal Normal
derecha temporal normal
superior normal
inferior normal
Campimet nasal normal
ría Temporal normal
izquierdo superior normal
inferior normal
Reflejos consensual presente
fotomotor presente
corneal presente
Respuesta pupilar Tamaño Isocorica presente
Miótica
Midriática
Reacción luz Reactiva presente
Lenta
No
reactiva
Movimientos III. IV. VI par craneanos Posición adecuada
oculares
Agudeza visual Bilateral normales
Derecho L/C
Izquierdo L/C
OIDOS Orejas Simetría simétricas
lesión
Conducto auditivo Permeable permeable
Cerumen
Tímpano
Agudeza auditiva derecha Presente
Izquierda Presente
Bilateral presente
NARIZ Tabique Simetría normal
Fosas nasales permeabilidad presente
Mucosa
Senos paranasales dolor
secreción
Agudeza Presente presente
olfativa hiponosmia
bilateral anosmia
OBSERVACIÓN:

2. ACTIVIDAD Y EJERCICIO

CUELLO Tiroides Normales

Ganglios
TORAX Simetría Simétrico
Forma
 Columna Postura
Cifosis fisiológico, aumentada
Lordosis: fisiológico, aumentada
Escoliosis
Patrón Tórax anterior
respiratori Tórax posterior
o Tórax lateral
auscultaci
ón
Patrón cardiaco Foco aórtico
Foco pulmonar
Foco tricúspide
Foco mitral
EXTREMIDADE Fuerza MSI
S MSD
MII 5
MID /
5
Tono MSI tónico
MSD Hipertóni
MII co
MID hipotónic
o
Vena varice MII Derecha
Izquierda
Pulsos Distales Pedio derecho
Pedio izquierdo
Poplíteo derecho
Poplíteo izquierdo
Perfusión distal (segundos)
Marcha
Movimiento Articular: arco de movimiento conservados
Actividad física Realiza
Frecuencia
Tipo
OBSERVACION

3. ELIMINACION

ABDOME Inspección simetría

N Forma: plano, globoso
Red venosa superficial
Zona de máxima
pulsación
Auscultación audibles
(ruidos Hiperactividad
intestinales) Hipoactividad
soplos
 Palpación Depresible
doloroso
Órganos
Percusión en diferentes órganos: *Referencie el hallazgo
en la casilla de observaciones
Hábitos intestinal
urinario
OTROS Sudoración leve
moderada
abundante
OBSERVACION
*

4. SEXUAL REPRODUCTIVO

NIÑA Menarquía
FUM
Ciclos menstruales
Hemorragia vaginal
Dismenorrea
GPAC
Edad gestacional
Auto examen seno
Flujo vaginal (presente y descripción)*
Citología cervico vaginal
Tanner: S P
Adenopatías
NIÑO Espermarquía
Emisión nocturna (sueños húmedos)
Auto examen seno
Auto examen testículo
Secreción genital
Refiere presencia de lesión genital.
Refiere antecedente o presencia de
Fimosis.
Refiere antecedente o presencia de
varicocele.
Refiere antecedente de torsión
testicular.
Tanner: G P
Adenopatías
GENERALIDADE Vida sexual Edad de
S inicio
sentimiento
s
N°
compañero.
 Sex.
Tiem
po
relac
ión
actu
al
compañero
Abuso
sexual
Tipo de relación Heterosexu
al
homosexual
Bisexual
sentimientos Deseo
Presión
Curiosidad
Recibió
informaci
ón
sexualidad
Masturbació
n
¿?
Método PNF (cual?, Niega
siempre, a veces) Natural
Barrera
Hormonal
ITS Antecedent
es
Actual
¿Cuál?
tratamiento
OBSERVACION (salud, atención, participación, otras)

5. NUTRICIONAL METABÓLICO

Dentadura Características*
CAVIDAD Paladar Caracteríscas*
ORAL
Mucosas Carrillos
Rosadas
Encías Alterada
Completa
Lengua serpentina
Higiene
Otras
PIEL FANERAS Continuidad
Color
Acné
Agudeza táctil
Vello cara
Características uñas
Enfermedades uñas (hongos, descamación, onicofagia)
Pearcing
Tatuajes
DIETA (No. Desayuno
habitual de Almuerzo
comidas, tipo y
cantidad de Comida
alimentos y Hipocalórica
líquidos) Alimentos que consume frecuentemente
Alimentos que no consume
Complemento nutricional (¿Cual?, No. Veces al día,
motivo de ingesta)
Alergias alimentarias
CAMBIOS Aumento peso
NUTRICIONAL Baja de peso
ES Satisfacción personal con el peso
RECIENTES Vómito
Atrancamiento
Apetito (adecuado, inapetente, exagerado, otras )
Deglución (adecuada, dificultad, uso de auxiliares)
OBSERVACION

6. AUTOPERCEPCIÓN AUTOCONCEPTO

Autoestima Imag Conforme (preferencias)

en Crea preocupación
corpo (desagrados)
ral Impide relación con los
demás
Necesidad de validación (si-no, con
quienes,
¿porque?
Autopercepción Alegre, triste
Tímido, nervioso
Autoconcepto ¿Qué concepto?
Amenazas(enfermedades,
cambios de rol, historia de problemas físicos y
psicológicos relacionados)
Deseos De: daño: (flagelación, escarificación, otro)
De: muerte
Indicadores Observación
baja general:
Autoestima Comportamiento
Lenguaje verbal no verbal
Hábitos Presentación personal
Higiene
Proyección de vida (a Presente (claro, confuso, fortalezas y
futuro) debilidades)
Ausente
Impulsos Intento suicidio
Ideación
OBSERVACION

7. MANEJO DEL ESTRÉS

fisiológico Sudoración
palpitaciones
Síntomas abdominales
Otros
Grados. Test?? Alto
Medio
Bajo
carácter Pasividad
Agresi
vo
Otros
Frecuencia del Siempre
evento estresante Casi siempre
Rara vez
Lugar donde ocurre Hogar
el evento Escolar
Trabajo
Otros
Estrategia (de ¿Cual(es)?
afrontamiento usada Eficaz
normalmente)
No apropiado
OBSERVACION

8. PERCEPCIÓN MANEJO SALUD

Adolescente Familia Colegio /comunidad

Cigarrillo Consume
Lugar

quien
Frecuencia
Alcohol Consume
Lugar

quien Cantidad
Frecuencia
Tipo
Indicador de con sumo
Drogas Consume
Lugar

quien Cantidad
Frecuencia
Tipo
Contact
os
Indicador de consumo
Situación de riego Hog
ar
Cole
gio
Barri
o
Trabajo
habilidades Capacidad de autocuidado SI
NO
Necesita de otros SI
NO
Otros Presentación personal
Hábitos higiénicos
OBSERVACION

9. DESCANSO Y SUEÑO

sueño Hábitos (No. Horas, hora de dormirse y

despertarse, rituales de inducción, entorno para el
sueño)
Creencias culturales
Sentimiento (Descansado o cansado )
Uso de ayudas
Alteración patrón
actividades Al aire libre
Compartidas
Electrónicas
Recreativas
Actividad familiar ¿Cuales?
OBSERVACION

10. VALORES Y CREENCIAS

Valores y creencias (lo que es importante)

creencias
Prácticas Religiosas
Espiritual
Social
culturales
satánicas
Impacto Impacto de los problemas de la salud en la
espiritualidad
elementos simbólicos
De rechazo
OBSERVACION

11. ROL Y RELACIONES

Relación familiar

Realice el
Familiograma
(importancia familia,
estructura familiar, procesos
familiares de toma de
decisiones, relaciones
significativas, patrones de
crianza)
Eco mapa y
Psicograma. (Análisis
respectivo

Maltrato realizado por Familia

Actua Pareja
l. A
Escolar
Previ
o: P Otro
Signos y síntomas
Relación social amigos
(vida social).
Aceptado: A Ignorado: I Pareja
Rechazado
: R No
sabe: NS Compañeros
No tiene:
NT
Pertenencia a un grupo Deportivo
Cultural
¿cuál? Otro.
 pandilla o
  grupo urbano)
Rendimiento escolar Bueno B Regular: R Malo: M
No sabe: NS
Años repetidos
Relación(es) significativa(s)
Antecedentes Tiempo-
Judiciales causa
OBSERVACION

FACTORES DE RIESGO

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
Desempeño ineficaz del rol: Patrones de conducta y expresión de uno mismo que no concuerdan con las
normas, expectativas y contexto del marco en el que se desarrollan.

M/P Expectativas de desarrollo inadecuadas

Desempeño ineficaz del rol

R/C Alteración de la imagen corporal

Discriminación
Conflicto

PLAN DE CUIDADO INDIVIDUAL

 Animar al paciente a manifestar verbalmente los sentimientos asociados con los problemas
interpersonales.
 Ayudar al paciente a identificar los problemas interpersonales derivados de déficit de habilidad
social.
 Ayudar al paciente a que aumente la consciencia de sus puntos fuertes y sus limitaciones en la
comunicación con los demás.
 Facilitar el aprendizaje de conductas deseadas por medio de técnicas de modelado
PLAN DE CUIDADO FAMILIAR
 Animar a la familia a mantener una red social y un sistema de apoyo habituales.
 Explicar a los demás familiares implicados la manera en que pueden ayudar.
 Animar a la familia a mantener una red social y un sistema de apoyo habituales
 Proporcionar información a la familia acerca del estado del niño, tratamiento y grupos de apoyo
asociados para las familias.
 Animar a los miembros a que compartan su ira, tristeza, humor, falta de confianza y demás
sentimientos entre sí.
 Ayudar a los miembros en el proceso de exploración y aceptación de cualquier enfado que se sienta
hacia el líder del grupo y hacia los demás
 Ayudar a los miembros a proporcionar retroalimentación mutua de forma que puedan desarrollar la
conciencia de sus propias conductas.
