HISTORIA CLINICA FACIAL Fecha:

DATOS PERSONALES

Nombres y apellidos:

Dirección:

Teléfono:

Fecha de nacimiento

Sexo: Edad: Hijos:

Profesión: Horarios de trabajo:

Actividad Fisca:

Fuma: Cantidad:

Bebe Alcohol:

Toma Sol: Horarios:

Usa Protector Solar: Factor:

FOTOENVEJECIMIENTO:

20’30 30’40 50’60 +60

ANTECEDENTES:

Alergias Diabetes Hipertensión

Problemas endocrinos: Enfermedades: Cirugías:

Toma Medicamentos? Cual?

Alimentos q consume:

Toma Agua? Cantidad:

Observaciones:

Motivo de consulta: __________________________________________________________

BIOTIPO CUTANEO: Mixta Grasa

Seca Deshidratada Grasa Deshidratada

Seca Alipica Grasa Oleosa

Normal Grasa Seborreica

COLOR DE PIEL: Normal pálida cetrina

rojiza amarilla negra

FOTOTIPO DE PIEL: Blanca tipo I blanca tipo II blanca tipo III

blanca tipo IV café tipo V negra tipo VI

TEMPERATURA: Fría normal caliente

GROSOR: Delgada media gruesa

TEXTURA: Lisa áspera rugosa granulosa

TURGENCIA: Seca hidratada elasticidad

Sensibilidad suave tersa

ALTERACIONES DE LA PIGMENTACION (DISCROMIAS)

HIPERCROMIAS: Melasma secuelas de acné cloasma efélides nevos

HIPOCROMIAS: manchas blancas hipocromía por depilación

ACROMIAS: Vitíligo albinismo

HIPERQUERATOSIS: callosidades ictiosis hiperqueratosis folicular

QUERATOSIS ESCAMOSA: Eczemas soriasis caspa

Milium

ALTERACIONES DE LA CIRCULACION SANGUINEA

Telangiectasias punto rubí angiomas

ERITEMAS:

ALTERACIONES DE LAS GLANDULAS SEBACEAS

Brillo folículo sebáceo dilatado comedones pápulas

Xantelasma palpebral otros cual

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GRADO DE HIDRATACION:

ARRUGAS: Superficial líneas de expresión profundas

Orbicular de los ojos orbicular de labios frente

surco nasogeniano otros donde

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Apoyo Domiciliario: