K assia S pa

FICHA TÉCNICA FACIAL

FECHA:
1. DATOS PERSONALES
Nombres y Apellidos:
Fecha de nacimiento: Edad: # Hijos : EPS:
D i r e cc i ó n :_ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ E-
O c u p a c i ón : T e l é fon o s:_ _ _ _ _ _ _ _
m a i l: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

2. MOTIVO DE LA CONSULTA

3. DATOS CLÍNICOS
a. ENFERMEDADES FAMILIARES
Diabetes Asma Hipertensión Cáncer Otro
Cuál
b. ENFERMEDADES PERSONALES
Enfermedades que a dpeacde accidtuoa:_lme_n_t_e_:
Medicamentos que esté tomando:
Método de planificación (mujeres)
Uso de prótesis: Dentales Lentes de contacto Ninguno

4. DATOS ESTÉTICOS
a. IMPLANTES O INJERTOS
Mentón Mejillas Nariz Ninguno
b. CIRUGÍAS ESTÉTICAS Y TRATAMIENTOS ESTÉTICOS
Blefaroplastia Rinoplastia Bichectomía Ninguna
Otoplastia Lifting Septoplastia
c. PROCEDIMIENTOS ESTÉTICOS
Aplicación Acido Plasma Vitamina Ninguno
de Botox Hialurónico Autólogo C
Hace cuánto tiempo?
5. Análisis Estético
a. C
OLOR DE PIEL
b. TIPOLOGÍA CUTÁNEA
Piel Normal Piel Mixta Piel Seca Piel Grasa
Piel Asfixiada Piel desvitalizada Piel Hidratada
c. GRADO DE DESHIDRATACIÓN
Leve Medio Alto
d. GROSOR DE LA PIEL
F in a M Media Media Gruesa Gruesa
e. P A T OLOGIAS
e d ia F in a
C U T Á N E A S
Eritema Telangiectasias Pápulas Melasma Hiperpigmentaciones
Ampollas Couperosis Pústulas Arrugas Estrellas Vasculares
Vesículas Cicatrices Quistes Micosis Dermatitis de Berloque
Angiomas Costra Millium Efélides Hirsutismo
1
 Comedones Verruga Nevus Queratosis Urticaria
Eczema Nódulos Vitiligo
f.TENDENCIA ACNÉICA SÍ NO Tipo de Acné

2
 Ka ssia S p a

g. ALERGIA A PRODUCTOS
Maquillaje Crema Humectante Crema Nutritiva Otro Ninguna
Cuál?
Compuestos activos específicos: miel fresa uva almendras Otro Ninguno
Cuál?
h. PROCEDIMIENTO A REALIZAR

6. OBSERVACIONES GENERALES

7. COMPROMISO LEGAL
Yo identificado(a) con cédula de
ciudadanía N° certifico que la información consignada aquí es verdadera; autorizo
a la esteticista para realizar el siguiente tratamiento
.Conozco todos sus efectos y
contraindicaciones, acepto las recomendaciones sugeridas y eximo de toda responsabilidad a

presentar debido al tratamiento a realizar. por cualquier alteración que se pueda

FIRMA USUARIO FIRMA ESTETICISTA

CC N° CC N°

3
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8. ANEXOS

FECHA:

TRATAMIENTO A REALIZAR

TRATAMIENTO REALIZADO

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OBSERVACIONES

FIRMA USUARIO FIRMA ESTETICISTA

CC N° CC N°

4
 Ka ssia S p a

g. ALERGIA A PRODUCTOS
Maquillaje Crema Humectante Crema Nutritiva Otro
Cuál?
Compuestos activos específicos: miel fresa uva almendras Otro
Cuál?
h. PROCEDIMIENTO A REALIZAR
6. OBSERVACIONES GENERALES

7. COMPROMISO LEGAL
Yo identificado(a) con cédula de
ciudadanía N° certifico que la información consignada aquí es verdadera; autorizo
a la esteticista para realizar el siguiente tratamiento
.Conozco todos sus efectos y
contraindicaciones, acepto las recomendaciones sugeridas y eximo de toda responsabilidad a
por cualquier alteración que se pueda
presentar debido al tratamiento a realizar.

FIRMA USUARIO FIRMA ESTETICISTA

CC N° CC N°