FICHA TECNICA DE RELAJAC

FECHA

1. DATOS PERSONALES

NOMBRE CEDULA

EDAD

DIRECCION E-MAIL

TELEFONO EPS

OCUPACION

2. MOTIVO DE LA
CONSULTA

3. COMO SE ENTERO DE
NOSOTROS

4. ANAMNESIS

ANTECEDENTES
PERSONALES

* Diabetes si no
* Hipertension si no
* Embarazo si no
* Vena varice si no
* Enfermedad cardiaca si no
* Alergias si no
* Fuma si no
* Consume alcohol si no
* Menopausia si no
* Problemas de columna si no
* Problemas de tiroides si no
* Hernias si no

ANTECEDENTES
FAMILIARES Diabetes Asma
Hipertension Cancer
Cual

5. TRATAMIENTO A
REALIZAR

GENERAL
LOCALIZADO Masaje
Relajacion
Espalda
Brazos
Cabeza
Hombros

5. NUMERO DE
SESIONES PRODUCTOS EQUIPOS

6. OBERVACIONES GENERALES

FIRMA DE USUARIO
C.C No.
E RELAJACION

CIUDAD
 Otro

FIRMA DE ESTETICISTA
C.C No.
 FICHA TECNICA FACIAL

FECHA

1. DATOS PERSONALES
NOMBRES
EDAD
DIRECCION
E-MAIL
OCUPACION

2. MOTIVO DE LA CONSULTA

3. OTROS DATOS
Embarazada S/N

Enfermedades familiares Diabetes

Hipertension
Cual

Alergias

Enfermedades personales

a. Enfermedades que ha padecido

b. Enfermedades que padece
actualmente
c. Medicamentos que este
tomando
d. Metodo de planificacion
(mujeres)
e. Uso de protesis Dentales S/N

4. DATOS ESTÉTICOS
a. IMPLANTES O INJERTOS
Mentón Mejillas
Nariz Ninguno
b. CIRUGÍAS ESTÉTICAS Y
TRATAMIENTOS ESTÉTICOS

Blefaroplastia Rinoplastia
Otoplastia Lifting
c. PROCEDIMIENTOS
ESTÉTICOS
Aplicación de botox Acido Hialuronico

Hace cuanto tiempo?

5. Análisis Estético
a. COLOR DE PIEL
b. TIPOLOGÍA CUTÁNEA
Piel Normal Piel Mixta
Piel Asfixiada Piel desvitalizada
c. GRADO DE
DESHIDRATACIÓN
Leve Medio Alto
d. GROSOR DE LA PIEL
Fina Media fina Media Media gruesa
e. PATOLOGIAS CUTÁNEAS
Eritema Telangiectasias Pápulas Melasma
Ampollas Couperosis Pústulas Arrugas
Vesículas Cicatrices Quistes Micosis
Angiomas Costra Millium Efélides
Comedones Verruga Nevus Queratosis
Eczema Nódulos Vitiligo
f. TENDENCIA ACNÉICA SÍ NO
g. ALERGIA A PRODUCTOS
Maquillaje Crema Humectante
Cual
Compuestos activos específicos: miel fresa
Cual
h. Procedimiento a realizar

6. FOTOTIPO DE PIEL
1
2
3
4
5
6
6. OBERVACIONES GENERALES

FIRMA DE USUARIO
C.C No.
ECNICA FACIAL

APELLIDOS
# DE HIJOS EPS

TELEFONOS

No de embarazos Menopausia S/N

Asma
Cancer Otro

Lentes de contacto S/N Ninguno S/N

Bichectomía Ninguna
Septoplastia

Plasma Autologo Vitamina Ninguno

Piel Seca Piel Grasa

Piel Hidratada

Gruesa

Hiperpigmentaciones
Estrellas Vasculares
Dermatitis de Berloque
Hirsutismo
Urticaria

Tipo de acne

Crema Nutritiva Otro Ninguna

uva almendras Otro Ninguno

FIRMA DE ESTETICISTA
C.C No.