FICHA CLÍNICA FACIAL

Nombres:
Apellidos: _
Nº de DNI: _ Fecha de nacimiento:
Edad: Ocupación:
Celular:
Dirección:
Correo electrónico o Red Social:
Estado civil: Género: M F

Datos patológicos
Antecedentes patológicos
personales:
Enfermedades que presenta: Problemas glandulares
Diabetes Convulsiones
Respiratorios Cáncer
Cardíacos Varices
Digestivos Hipertensión
Estreñimiento
Retención de líquidos
Problemas renales
Hipertiroidismo
Obesidad

Otros

Embarazo:

Medicamentos que toma: Si No

¿Cuáles?

Alergias

Cirugías realizadas: Si No
¿Cuáles?
Tratamientos médicos estéticos:
 Implantes
 Ácidos
 Botox

Tiene implantes dentales

Fracturas faciales

Antecedentes patológicos gineco-obstetricos:

Problemas hormonales:
Número de hijos: Ninguno:
Toma anticonceptivos: Si No
Cuáles
Ovarios poliquisticos:
Medicación:

Hábitos de vida:
Activa:

Sedentaria:

Bebe alcohol

Fuma

Bebidas gaseosas

Café

Alimentación:

Cantidad de líquidos

Cuantas horas duerme al día

Deportes que práctica

Horas expuesto a luz (sol/LED,etc):

FOTOTIPO: Escala Fitzpatrick

Sensibilidad de la piel:

Reacciona frente a estímulos Tirantez

Enrojecimiento Descamación

Frágil Irritante

Tipo de piel:
Gruesa Delgada Tónica

Flácida Sensible

Características de la piel

Coloración: Normal Amarillenta Rojiza

Textura: Fina Gruesa Áspera

Suave
Poros:
Normales Dilatados Ocluidos

Brillo:
Todo el rostro otros
Grado de deshidratación

Normal Deshidratación I Deshidratación ll

Secreción sebácea

Normal Alípica Seborreica

Mixta

Pigmentación

Efélides Melasma Hipo pigmentación

Queratosis Lentigos Nevos

Otros

Vascularización

Eritema
Telangiectasias
Rosacea

Otras alteraciones

Cicatrices Queloides otro……………….

Líneas de expresión Arrugas de envejecimiento cutáneo

Datos específicos:

Limpia la piel: si No Productos que usa

Usa crema de día Crema de noche

Utiliza tónico

Utiliza protector solar: sí No

¿Cuál?

Utiliza contorno de ojos:

Diagnóstico:

FOTO:

Protocolo estético:

Recomendaciones domiciliarias:
 Consentimiento informado

Yo:
con DNI Nº

En pleno uso de mis facultades mentales, libre y voluntariamente manifiesto que:

Primero: Por medio del presente documento autorizo a la cosmiatra, a realizarme el siguiente
procedimiento:

Segundo: Dejo constancia que el procedimiento que se me va a aplicar me ha sido totalmente

explicado, y soy consciente que entiendo perfectamente los riesgos y beneficios.

Tercero: Estoy perfectamente consciente que en la zona de aplicación pueden quedar pequeñas
marcas transitorias, enrojecimiento de la piel, hinchazón, hematomas. Se me ha explicado que la
aplicación de esta técnica puede producir otros efectos no deseados como dolor en la zona
tratada. Efectos que son reversibles y poco frecuentes.

Cuarto: Declaro que se me ha informado claramente que no puedo ser sometida a este
tratamiento si estoy embarazada o en periodo de lactancia. Tampoco puedo recibir este
procedimiento si estoy en tratamiento con aspirinas u otros anticoagulantes, macrólidos,
terfenadina, cimetidina, amiodarona o fluoxetina; o si sufro de enfermedades cardiovasculares,
hepáticas, inmunológicas; si soy alérgica al Ácido Hialurónico o al Vitamina C, o tengo signos
de infección o inflamación en los sitios de tratamiento.
Quinto: Soy consciente que la Medicina no es una ciencia exacta aceptando que ciertas veces no
se consiguen los resultados deseados, por lo tanto, eximo de cualquier responsabilidad a la
cosmiatra

Sexto: Me comprometo a acatar las prescripciones e indicaciones que me imparta la Cosmiatra,

durante el tiempo que sea necesario. Entendiendo que esto es fundamental para un buen
resultado estético.

Séptimo: Doy mi consentimiento a ser fotografiada antes, durante y después del procedimiento.

Octavo: Declaro que no he omitido o alterado datos a exponer mis antecedentes clínicos, y ser
alérgico a los siguientes
medicamentos………………………………………………………………………………

Noveno: Declaro que he leído detenidamente este consentimiento informado y lo he entendió

totalmente, autorizando la cosmiatra a realizarme el procedimiento contratado.
DEJO CONSTANCIA QUE HE COMPRENDIDO TODO EL CONTENIDO DE ESTE
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Firma Paciente Firma Cosmíatra

Huancayo de del 202