Apuntes Tema 4

Psicopatología Infantil y Juvenil [UGR] Curso 2017/2018
Psicopatología Infantil y Juvenil

TEMA 4. Trastornos de los repertorios
comportamentales básicos
Pº Antonio Fernández Parra

(Curso 2017/2018)
Sergio Rodríguez Chamorro 1
Apuntes descargados de wuolah.com

1. Trastornos de la eliminación
Cuando hablamos de la eliminación, nos referimos al ámbito del control de esfínteres,
los procesos implicados en la expulsión de heces u orina. Son funciones biológicas sin
intervención de factores psicológicos en animales y niños de corta edad (bebés).
A lo largo de la infancia, los niños aprenden una serie de habilidades que les permiten
controlar la micción y defecación. Controlan los esfínteres externos, identificar el
momento y el lugar para eliminar, usar de forma adecuada el baño etc.
Si no se desarrollan estas habilidades, y no existen alteraciones biológicas que los

justifiquen, los problemas son de carácter psicológico.
En las clasificaciones clínicas existen dos topos de trastornos de la eliminación. En la

CIE-10, hay un apartado de trastornos del comportamiento y de las emociones, con
otros trastornos donde encontramos:
*Enuresis no orgánica
*Encopresis no orgánica
En el DSM-5 hay una categoría específica denominada “trastornos de la eliminación”,

que recoge tres de ellos:
*Enuresis: de tipo solo nocturna, solo diurna, nocturna y diurna.
*Encopresis con estreñimiento e incontinencia por rebosamiento.
*Encopresis sin estreñimiento e incontinencia por rebosamiento.
1.1. Enuresis
Se refiere a la eliminación de orina que se produzca de forma incontrolada en lugares
inapropiados para ello, de forma frecuente, y sin que la edad o las condiciones
biológicas del niño lo justifiquen.
Un niño que intencionadamente se orinara encima de las cosas por fastidiar a los
demás, no sería enuresis. Si el niño se orina en el váter o solo ocurren episodios
aislados, tampoco sería trastorno. Y el nivel de desarrollo biológico también es
importante, ya que si el niño tiene un problema orgánico, tampoco habría enuresis.
Este trastorno se ha llamado en la literatura enuresis no orgánica, psicógena etc.
En términos conductuales, la enuresis es un déficit conductual, el niño carece de una o

varias habilidades de control (da igual que el efecto sea orinar más o menos).
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Luego hay subtipos de la enuresis tradicionales:
*Diurna/nocturna: en el caso de la enuresis mono-sintomática, cuando no hay

otros problemas añadidos. La distinción es despierto/dormido.
*Primaria/secundaria: el niño nunca ha llegado a controlar el proceso de

micción (primaria), o que previamente lo ha controlado pero lo pierde (mínimo
6 meses).
Con el DSM-5, la enuresis se diagnostica con los siguientes criterios:
A. Emisión repetida de orina en la cama o en los vestidos (sea involuntaria o

intencionada).
B. El comportamiento es clínicamente significativo, con una frecuencia de 2

episodios semanales por 3 meses consecutivos. O por la presencia de malestar
clínicamente significativo (consecuencias negativas).
C. La edad cronológica es de por los menos 5 años (o nivel de desarrollo

equivalente).
D. El comportamiento no puede atribuirse al efecto fisiológico directo de una

sustancia, o una enfermedad médica (la enuresis orgánica no la trabajamos).
Los tipos que dice el DSM-5 que puede tener son de tipo solo nocturna, solo diurna, o
nocturna y diurna. Hay que especificar el tipo para poner el diagnóstico.
En la CIE-10 los criterios son prácticamente iguales, excepto que la edad mínima ha
aumentado a los siete años o más. Sin embargo, esto puede ser un problema (igual
que en el DSM-5), ya que el niño puede ser menor pero producir igualmente una
dificultad. No pongamos etiquetas, pero trabajemos el problema.
*Nota: las etiquetas diagnósticas de los sistemas de clasificación son aquellas que
tienen código. Si aparece un nombre sin código, quiere decir que eso no es
diagnosticable y hay que buscar una etiqueta con código.
Entre las características de la enuresis nos encontramos que:
*En el 90% de los casos la enuresis no es orgánica (factores psicológicos). Sin

embargo, es recomendable que previamente el niño haya pasado por un
pediatra.
*Afecta generalmente al 5-10% de los niños de 5 años (DSM-5) [Vs. 15%].
*Su prevalencia se reduce en función de la edad, con un 1-2% de la

adolescencia. Sin embargo, existen explicaciones controvertidas basadas en la
maduración biológica y neurológica, la edad no es la causa, sino la motivación.

*En el 85% de los casos la enuresis es primaria.
*En el 80% de los casos de enuresis es nocturna.
*Se produce más frecuentemente en chicos (2-3 chicos / 1 chica). En

psicopatología Infantil, normalmente los chicos suelen tener más problemas.
*Pueden existir antecedentes familiares.
*La enuresis nocturna se da en todas las etapas del sueño.
*Más frecuente en niños institucionalizados y con trastornos del desarrollo.
La enuresis se ha relacionado con factores biológicos diversos, sin embargo, por lógica
el trastorno que nosotros tratamos no puede ser orgánico. La causa no puede ser
jamás biológica ni orgánica.
Sin embargo, sí se ha tratado de vincular a la historia familiar y factores genéticos. Si

un padre ha tenido enuresis, la probabilidad se incrementa en un 40% para el niño, y si
son los dos, la probabilidad es un 70% mayor.
Hay quienes interpretan una predisposición genética (diátesis-estrés) para desarrollar

el trastorno. Sin embargo, hay explicaciones alternativas relacionadas con la
experiencia y enseñanza de los padres (ser más laxos con el problema). Puede que no
se transmita genéticamente, sino que son los padres los que actúan de manera
diferente.
Lo más incoherente de una aproximación orgánica, es que este fenómeno está muy
relacionado con el papel social y cultural de la conducta.
Las teorías conductuales de la enuresis afirman que el control de la micción se

produce por una serie de habilidades a adquirir. La enuresis primaria se debería a
problemas en el aprendizaje de las habilidades de control de la micción.
Se debe a un déficit conductual, y fundamentalmente la primaria puede ser una falta

de habilidades de higiene, retención etc., o el control de estímulos. Las condiciones
motivacionales pueden ser también importantes, al margen de que el aprendizaje no
se haya realizado de forma adecuada (p.e. el niño queriendo pasar más tiempo
jugando o en la cama).
Además, es posible que el aprendizaje haya sido afectado por emociones o conductas
incompatibles, como es el caso de agresión a los niños o frialdad emocional. Por
ejemplo, sentar al niño en un orinal tras mearse no tiene sentido alguno.
La enuresis secundaria ha sido muy poco estudiada, y se considera que se relaciona

con un inicio causal (enfermedad, acontecimientos traumáticos…), y mantenimiento

por reforzamiento positivo. La falta de motivación para el control también puede ser
un problema. Sin embargo, los datos clínicos provienen de los pocos estudios
correlacionales que se han hecho.
A nivel de evaluación, hemos de descartar un problema orgánico (de ahí la

importancia de informes médicos previos). Acto seguido, habrá que evaluar los
factores importantes para identificar el trastorno, y analizar el problema con otros
relacionados como la motivación del niño, los padres, otras conductas etc.
Para el tratamiento de la enuresis nos encontramos con intervenciones de carácter

farmacológicas (antidepresivos tricíclicos, antidiuréticos…) y psicológicas.
El principal tratamiento durante muchos años fueron los farmacológicos, en especial

los antidepresivos tricíclicos con la imipramina. Tenía un efecto a corto plazo en la
mayoría de los casos y las primeras semanas, pero su principal problema son las
recaídas al retirarla.
Los efectos secundarios de este fármaco son la irritabilidad, náuseas, vómitos y

convulsiones. Funciona mejor que el placebo pero peor que otros tratamientos de
carácter psicológicos.
También se podía reducir la emisión de orina con antidiuréticos como la desmopresina,

reduciendo la producción de orina (altera la secreción de la hormona antidiurética). Es
mejor que la imipramina, con menos efectos secundarios pero siguen habiendo.
Además, no tiene efecto terapéutico real, una vez se quite el fármaco vuelve el
trastorno.
Desde una perspectiva psicológica, nos encontramos con la técnica de alarma, un

procedimiento en el que despertamos al niño en el momento que empieza a orinarse.
Producimos un condicionamiento clásico (CC), produciendo que el niño se despierte
cuando su vejiga esté llena.
Al despertarse automáticamente inhibe la orina, y si es capaz de ir al baño y orinar,

genial. Si no, acompañaremos con reforzamientos positivos, sobre-corrección
restitutiva, así como el uso intermitente de la alarma o sobre-aprendizaje.
Es conveniente la restitución del tratamiento tras las recaídas, pero tiene un alto
porcentaje de éxito.
El entrenamiento en cama seca combina las técnicas de alarma y el sobre-aprendizaje,

y se basa en despertar al niño en horarios establecidos. Entrenamos al niño en técnicas
de micción (control, reforzamiento positivo, encender luces e ir al baño…
Los anteriores son tratamientos de nivel 1, pero existe un tercero denominado

entrenamiento en el hogar de amplio espectro que es de nivel 2 (probablemente

eficaz), con un programa conductual multi-competente. La principal diferencia es que

requiere una mayor implicación de los padres.
1.2. Encopresis
Consiste en defecar de manera incontrolada, de lugares inapropiados para ello, de
forma frecuente y sin que la edad o las condiciones biológicas del niño lo justifiquen. El
esquema definitorio es el mismo que el de la enuresis. También se llama “Encopresis
funcional/psicógena” etc.
La encopresis puede ser tanto un exceso como un déficit.
En el DSM-5 diagnosticamos encopresis, con una etiqueta obligatoria específica:
*Encopresis con estreñimiento e incontinencia por rebosamiento (evidencia de

estreñimiento en la exploración física y clínica).
*Encopresis sin estreñimiento ni incontinencia por rebosamiento.
Los criterios diagnósticos de la encopresis según el DSM-5 son:
A. Evacuación repetida de heces en lugares inadecuados, sea involuntaria o no.
B. Por lo menos un episodio al mes durante un mínimo de 3 meses.
C. La edad cronológica es por lo menos de 4 años (o un nivel de desarrollo

similar).
D. El comportamiento no puede atribuirse a los efectos fisiológicos directos de

una sustancia (p.e. laxante) ni a una enfermedad médica, excepto a través de
un mecanismo que implique estreñimiento.
Los criterios de la CIE-10 son similares, solo que la duración mínima es de seis meses.
Además, establece tres subtipos:
*Con fracaso de la adquisición del control esfinteriano (primaria, nunca ha

habido control.
*Con deposiciones en lugares inadecuados a pesar de un control esfinteriano

normal.
*Con deposiciones líquidas por rebosamiento secundario a retención funcional.
La frecuencia y distribución de la encopresis muestra que afecta al 1% de los niños de

5 años. Además, se reduce su prevalencia en la población en función de la edad.

*La encopresis secundaria (hubo control), es más común entre niños de 5-8
años.
*Es un problema fundamentalmente diurno
*Se produce más frecuentemente en chicos.
*Es más frecuente en niños retrasados.
*Puede ir acompañada de enuresis: 30% de los casos.
*En muchos casos, está relacionada con factores orgánicos
*Existe la ENCOPRESIS ORGÁNICA. Sin embargo, hay que diferenciar si además

hay un mecanismo psicológico que influya o no.
La encopresis podría deberse a algún tipo de patología orgánica, relacionado con

mecanismos fisiológicos de la defecación. Puede deberse a la dieta y la medicación,
todo esto no sería psicológico directo. La excepción es el estreñimiento, y obviamente
si se debe a aprendizaje es psicológico.
*Encopresis primaria: se debe a un déficit conductual, de habilidades

prerrequisitas de higiene y retención (aprender a subirse al váter, no caerse
etc.). O incluso un problema de control de estímulos, sin saber qué hacer con
sus señales corporales. Se considera un problema de aprendizaje, y es la menos
común, dada en niños con problemas del desarrollo, traumas etc.
*Encopresis secundaria: en este caso es un exceso conductual, que se origina a

partir de un problema de estreñimiento; encopresis retentiva. Es en la que
hubo un control anteriormente, y es la más común de ambas.
La encopresis secundaria parece funcionar como una conducta de evitación. El

estreñimiento es un factor disposicional de carácter biológico que hace doloroso
defecar, una experiencia negativa.
Defecar es una experiencia neutra, pero si lo haces con estreñimiento el paso de las
heces te produce dolor. Por tanto, defecar se va convirtiendo en un estímulo aversivo
condicionado que produce ansiedad y dolor. Por tanto, el niño evita defecar,
reteniendo las heces más allá del tiempo aconsejable, hasta que se da la evacuación
por rebosamiento (defecación incontrolada).
Lo más sencillo y lo más común es que se dé por estreñimiento, pero cualquier otra
experiencia aversiva (p.e. dada por una fisura anal), podría ser el inicio de todo este
proceso. Además, daños en los esfínteres anales podrían deberse a abusos sexuales.

En cuanto a la evaluación, habría que descartar problemas orgánicos excepto el

estreñimiento o factores relacionados como fisura anal. Habría que identificar el
trastorno en el contexto que se da (diurna/nocturna, frecuencia, condiciones
biológicas, edad, efectos sobre la vida…), y analizar el problema (habilidades de
defecación, motivación del niño, los padres, excesos conductuales…).
En cuanto al tratamiento, lo que funciona es una mezcla de intervenciones con

aproximación terapéutica.
Los programas de tratamientos conductuales con manejo médico (nivel 1), se basan en
intervención médica (sin mantenimiento de laxantes, solo al principio para vaciar) con
educación dietética. Se realiza reforzamiento positivo para que se relaje y se siente
después de comer, con ejercicios de control de esfínteres.
Con una primera experiencia defecando sin dolor (no se entera), el proceso ya es
rápido. Es importante abordar el problema con los niños cuando son pequeños, si ya
son mayores y hay cronicidad, el tema es bastante más complicado.
Hay otros tratamientos de nivel 2 probablemente eficaces como el biofeedback y

diferentes reforzamientos positivos
2. Trastornos de la conducta alimentaria en la infancia

Son problemas de tipo psicológico, que implican alteraciones en conductas
involucradas en la alimentación.
*Específicamente infantiles por su inicio: pica, rumiación, problemas de

ingestión de alimentos (aunque se pueden dar en la adultez).
*Raras en la infancia y adolescencia: comportamientos que se pueden dar en

la adultez, pero que se originan antes.
En la CIE-10 nos encontramos con las categorías de “otros trastornos del

comportamiento de las emociones de comienzo habitual en la infancia y
adolescencia”. Dentro de la categoría se encuentran los sub-apartados;
*”Trastorno de la conducta alimentaria en la infancia”
*”Pica en la infancia”
En el DSM-5 contamos con la ventaja de que ese encuentran juntos, en la categoría de

“Trastornos alimentarios y de la ingesta”, separando la anorexia nerviosa de la bulimia
nerviosa.

2.1. Pica
Se basa en la ingesta frecuente de sustancias no nutritivas (pinturas, yeso, cuerdas,
cabello, ropa, insectos etc., e incluso propia materia fecal o de otros animales
(coprofagia). Hay que tener en cuenta también el factor cultural implicado en la
alimentación.
Sin embargo, la ingesta de sustancias no nutritivas es frecuente en bebés, pues se

suelen llevar todo a la boca. No debe ser considerado conducta de pica sino evolución
normal durante los 2 primeros años de vida.
Hay muchas consecuencias negativas de la conducta de pica como el bloqueo

intestinal, el envenenamiento, perforaciones de aparato digestivo, estreñimiento,
anemias alimentarias e infecciones parasitarias.
Desde el punto de vista diagnóstico, el DSM-5:
A. Ingestión persistente de sustancias no nutritivas de por lo menos 1 mes.
B. No es inapropiado para el nivel de desarrollo del niño.
C. La conducta ingestiva no forma parte de prácticas sancionadas

culturalmente.
D. Si aparece exclusivamente en el transcurso de otro trastorno mental (retraso

mental, autismo etc.), es de suficiente gravedad como para merecer atención
clínica independiente (pica como parte de un problema más grave).
En la CIE-10 encontramos criterios parecidos, en este caso con una frecuencia de al

menos dos veces por semana, con una edad cronológica y mental que debe ser de al
menos dos años.
En cuanto a la frecuencia y distribución¸ no tenemos datos suficientes sobre su

prevalencia, es un problema raro. Se suele dar en casos de retraso mental grave o
profundo, autismo y en otros trastornos graves del desarrollo. No hay diferencias
conocidas entre sexos.
En cuanto a las teorías explicativas, algunos vinculan estas conductas a deficiencias

nutricionales (explicaciones biológicas), por ejemplo la anemia o problemas dietéticos.
A personas que les guste comer hielo en la adultez como curiosidad, puede haber un
problema de anemia.
También hay teorías conductuales clasificando las conductas de pica como un exceso
conductual, que podría generarse por modelamiento o moldeamiento. Sin embargo,
existen factores disposicionales (escasos repertorios conductuales, retrasos, falta de
supervisión o discriminación de alimentos…).

En su mantenimiento, hay la teoría de consecuentes reforzantes de diversa índole, y

sobretodo un reforzamiento automático y sensorial del niño al sentir agradable
masticar algo y tener sensaciones en la boca.
En cuanto al tratamiento, solo hemos encontrado intervenciones de nivel 3 con

tratamientos posiblemente eficaces. Se combina el reforzamiento diferencial/castigo
(reforzar conductas inapropiadas, técnicas de castigo, con estudios empíricos n=1).
También se da el reforzamiento diferencial de conductas funcionalmente equivalentes¸

sustituyendo por alimentos como caramelos o chicles que resulten agradables y no
perjudiciales.
2.2. Rumiación
La rumiación es otro trastorno de la ingesta alimentaria. Consiste en la regurgitación o
vómito en la boca de los alimentos ya ingeridos, masticarlos de nuevo e ingerirlos otra
vez.
Es una conducta que podría producirse por razones médicas (problemas

gastrointestinales), pero esto no nos incumbe a los psicólogos. El proceso puede
aparecer de forma automática en los bebés, varias horas después, pero esto suele ser
normal.
El problema es cuando se sigue dando al crecer, y el niño intenta producirse a sí mismo

el vómito (con dedos en la boca o movimientos torácicos). Esto puede dar lugar a
importantes consecuencias negativas a nivel físico, como infecciones
gastrointestinales, deshidratación, malnutrición o incluso muerte por ella.
Se recoge en el DSM-V con el nombre de “Trastorno de rumiación”, y se diagnostica

cuando:
A. Se producen episodios de este tipo durante al menos un mes, sin necesidad

de que sea la totalidad del alimento.
B. No se puede atribuir a infecciones gastrointestinales.
C. El trastorno alimentario no aparece en un episodio de bulimia o anorexia.
D. No se diagnosticaría si los síntomas aparecen en el contexto de otro

trastorno mental, a no ser que sea lo suficientemente grave.
En la CIE-10 los criterios son menos claros, ya que se mezcla con el “trastorno de la
ingestión alimentaria en la infancia y la adolescencia”, anterior a los 6 años de edad.

La edad de comienzo suele ser entre los 3-12 meses, y se da hasta casi cuatro veces
más en chicos que en chicas. No sabemos la frecuencia en la población general, pero
en casos graves de otros trastornos se da en el 6-10% de los casos.
Una de las peculiaridades de este trastorno es que hay remisiones espontáneas, no es

continuo sino que puede desaparecer y reaparecer con meses sin darse cuenta.
Además, el trastorno está asociado a retraso mental grave y autismo.
Entre las teorías que se dan para explicar el trastorno y sus causas, se encuentran:
*Privación parcial de alimentos, dando lugar a la regurgitación.
*Atavismo, debido a resquicios del pasado y expresión de un gen rumiante.
*Gratificación oral, relación inadecuada madre-hijo (psicoanálisis).
Desde una perspectiva conductual, el trastorno se debe a un exceso conductual, con

un origen posible en el modelamiento, niños con escasos repertorios conductuales…
Su mantenimiento podría ser consecuencia de reforzantes de diversos tipos.
Pero no cualquier tipo de reforzamiento, estudios experimentales han demostrado que

se da por un lado un reforzamiento sensorial-automático (sensación o ingesta), y por
otra parte el reforzamiento social (atención).
Curiosamente, en los tratamientos que mejor van, se ha visto que dejar al niño libertad
para comer y saciarse a su gusto y necesidad, menos conducta de rumiación se
produce. Y conjugándolo con reforzamientos diferenciales y castigos, se pueden
solucionar estos tratamientos.
Se han probado otros tratamientos que para nada son útiles, como biológicos
(trepanación o fármacos), o mecánicos (gorros para evitar abrir la boca, tapones,
alimentación espesada con harina…).
2.3. Problemas de ingestión alimentaria en la infancia

Se refiere a niños que siguen una dieta inapropiada desde el punto de vista evolutivo y
nutritivo, que impide que el niño crezca y aumente de peso. Obviamente, sin existir
ningún problema orgánico que lo justifique.
En la CIE-10 se llama “Trastorno de la ingestión alimentaria de la infancia y la niñez”.

Comparte criterios con la conducta de pica, pero consiste en:
A. Fracaso persistente en comer adecuadamente

B. Fracaso en la ganancia de peso o pérdida de peso en un periodo de al menos

un mes (un problema de crecimiento).
C. Anterior a los seis meses.
En el DSM-V se denomina “Trastorno de evitación/restricción de la ingestión de

alimentos:
A. Fracaso persistente para cumplir las adecuadas necesidades nutritivas y/o

energéticas:
1. Pérdida de peso significativa.
2. Deficiencia nutritiva significativa.
3. Dependencia de la alimentación enteral o suplementos vía oral.
4. Interferencias importantes en el funcionamiento psicosocial.
B. El trastorno no se explica mejor por falta de alimentos disponibles o por una

práctica asociada culturalmente aceptada.
C. No se produce exclusivamente en el curso de la anorexia nerviosa o bulimia

nerviosa.
D. No se puede atribuir a afección médica ni se explica mejor por otro trastorno

mental.
Hay que descartar que se deban a otras alteraciones de carácter orgánico o que se
deba a una bulimia nerviosa o anorexia (los niños no se preocupan por su imagen
corporal). No es simplemente ser melindroso al comer, es un problema en un extremo
de gravedad.
En cuanto a la distribución y frecuencia, la población general afecta sobre el 3% de los

niños, y los problemas de alimentación (NO trastornos), suele ser frecuente en la
infancia, en torno al 25-45%.
Es tan frecuente en niños como en niñas, y el 1-5% de los niños hospitalizados por
salud mental tienen este trastorno. Inicia durante los tres primeros años de vida, entre
los 6 meses y 5 años. Aunque mejores con posterioridad su peso y talla, alimentarse
mal desde el principio dejará secuelas físicas en la adultez.
Entre las teorías explicativas, se da problemas de interacción padres-hijos, tanto por

preocupaciones excesivas de los familiares con alimentación/peso como por
despreocupación total. Un manejo inadecuado de conductas alimentarias, dándole a
comer al niño simplemente lo que le gusta o quiere.

También se asocia al temperamento difícil de los niños o a retrasos en el desarrollo

físico y psicológico. A niños de padres con problemas psicológicos, casos de maltrato o
abandono (sin educación alimentaria), o a problemas orgánicos previos que al
desaparecer el problema físico siguen rechazando comida.
En el tratamiento tenemos dos niveles de intervención. En casos muy graves de

problemas de salud se hospitaliza al niño para asegurar su salud, desde alimentación
parenteral a la forzada (lo que en términos psicológicos es fatal).
Si el niño no está en ese extremo, es más fácil para nosotros. Si el niño tiene un nivel
de salud estable, los padres colaboran en la intervención y si el tratamiento es
aceptado por el entorno del niño.
Si podemos intervenir, tenemos tratamientos conductuales varios que se suelen

mezclar y dan éxito. Se puede generar un ambiente de alimentación adecuado y
agradable, una programación de la alimentación (horario) jugando con la manipulación
apetitiva.
A todo esto hay que introducir manejo conductual, reforzando positivamente la

ingesta adecuada y negativamente (p.e. si ingiere “X” cucharadas, diciendo que puede
escapar de él, y las próximas veces ir progresando poco a poco, cumpliendo las
palabras).
También el castigo de conductas inapropiadas mientras se come, controlando y

moldeando poco a poco. Es muy importante entrenar a los padres en todo este
proceso, y que colaboren con el tratamiento. Si es necesario buscar reforzadores
externos al principio y una vez probada la comida y gustado quitarlos, adelante.
2.4. Anorexia
La anorexia es otro trastorno de la conducta alimentaria que se suele originar en la
adolescencia. Se debe a un rechazo de mantener un peso corporal superior o cercano
al peso normal.
Y este rechazo no implica solo una negativa, sino comportamientos activos de

evitación y control del peso (p.e. disminución de la ingesta, ejercicio intenso,
laxantes…).
Las características definitorias de la anorexia son:
·Miedo psicológico e intenso a engordar o ganar peso.
·Alteración de la percepción o autovaloración de la imagen corporal.

·Se recurre a conductas de la reducción del peso (*Ordenadas por frecuencia;

reducción de la ingesta, ejercicios intensos, uso de laxantes/diuréticos, vómito
auto-provocado, fármacos anoréxicos).
·Consecuencias físicas: reducción considerable de peso (si no lo hay, no se

considera trastorno) y amenorrea (pérdida de la regla en chicas; el organismo
prevalece otros aspectos vitales).
Es muy importante saber que, cuando decimos que hay un “problema de

autoevaluación de imagen corporal”, hay un problema valoración. La persona NO tiene
un problema de visión.
Tienden a sobreestimar el tamaño de su cuerpo, SIN que existan fallos perceptivos. La

insatisfacción corporal no es una consecuencia de la percepción alterada, sino que
parece ser realmente su causa. Es decir, la insatisfacción con ellos mismos lleva a que
la percepción esté alterada, pero no hay problemas orgánicos.
Según el DSM-5¸ la anorexia nerviosa:
A. Restricción de la ingesta energética en relación con las necesidades, que

conduce a un peso corporal significativamente bajo con relación a la edad, el
sexo o el curso de desarrollo y la salud física.
Aun no habiendo pérdida de peso, no es normal que el niño crezca en edad y

no en peso.
B. Miedo intenso a ganar peso o engordar, o comportamiento persistente que

interfiere con el aumento de peso.
C. Alteración de la forma como uno mismo percibe su propio peso o

constitución.
¿Y qué es un peso significativamente bajo? Hay diferentes propuestas:
·DSM-IV: peso inferior al 85% del esperable.
·CIE-10: peso corporal de al menos 15% por debajo del peso normal (igual que
el DSM-IV).
·DSM-5: gravedad mínima en función del índice de masa corporal (IMC).
En niños ya adolescentes, debemos realizar percentiles correspondientes del

IMC de la OMS, con un bajo peso por debajo del percentil 5 (consultando
programas informáticos).

La diferencia principal entre anorexia y bulimia es el peso de la persona. Si el PESO es

significativamente bajo, es anorexia, si el peso es normal con preocupación extrema,
es bulimia. Da igual que haya vómito o no, esto no es distintivo.
El DSM-IV distinguía la presencia de la amenorrea, y la CIE-10 incluso la pérdida de

interés sexual, que el DSM-5 ha eliminado y ha facilitado los diagnósticos, ya que estas
conductas se pueden llevar a otras causas.
Y es que la anorexia puede ser de varios tipos:
*Tipo restrictivo: durante los últimos 3 meses, el individuo no ha tenido

episodios recurrentes de atracones o purgas.
*Tipo con atracones/purgas: durante los 3 últimos meses, el individuo ha

tenido episodios recurrentes de atracones o purgas.
La bulimia es otra pauta alimentaria, también influida por la ansiedad en la ganancia

corporal, que recurre a atracones y purgas de forma recurrente tras acumulación de
hambre. Pero en este caso, el peso está dentro del margen de la normalidad.
El trastorno de bulimia comienza más tardíamente, entre los 17 y 19 años de edad, con
90% de prevalencia en mujeres (1-1,5% población), y es un trastorno de baja
prevalencia en el ámbito infantil. Suele ir acompañado de otros problemas
psicológicos, riesgo de suicidio, problemas físicos y del funcionamiento diario.
La distribución y frecuencia de la anorexia es del 1-4% de la población, con un 90% de

mujeres. Suele comenzar a los 14 o 18 años de edad (el 78% de los casos se da entre
los 12 y los 25 años de edad).
Puede conducir a la muerte de la persona afectada si se cronifica el problema (9-21%

de los casos), aunque en el 40-60% de los casos se termina el problema tras el
tratamiento. En el 20% de los casos, se produce una cronificación.
En cuanto a las teorías explicativas de la anorexia, no hay una explicación definitiva,

pero tenemos varios factores asociados a ella:
*Problemas precoces de alimentación antes de la adolescencia.
*Intentos de controlar una obesidad real.
*Dietas por insatisfacción con el propio peso.
*Habilidades insuficientes de respuesta al estrés.
*Miedo a la maduración sexual.
*Sensación de dominio, autocontrol o virtud (creencia de control de vida sana),

*Relaciones familiares interdependientes o controladoras.
*Relaciones madre-hija problemáticas.
*Madres con historias de regímenes o alteraciones de la conducta alimentaria.
*Patrones familiares de depresión.
*Problemas familiares de peso, enfermedades físicas o alcoholismo.
*Influencias culturales: cultura de la delgadez (por sí sola no produce delgadez,

pero son una fuerte influencia para otros factores de riesgo).
En realidad, la anorexia es un problema de la imagen corporal, no de la conducta

alimentaria. El modo de alimentarse es solo el camino más rápido con el que se
materializa este problema.
La anorexia es un trastorno que en el inicio no se reconoce como tal, es más, al inicio

se considera como un éxito personal. Cuando la persona empieza a perder peso, esta
recibe alabanzas y le refuerza su patrón. Y el problema de anorexia se agrava y se
mantiene por la sociedad.
E incluso factores yatrogénicos, que tratan de ser soluciones para el problema pero
acaban agravando el mismo (p.e. diseñar una dieta mal planteada para la persona
anoréxica).

Los modelos conductuales plantean que:
-Las conductas anoréxicas son aprendidas: miedo/ansiedad a engordar y comer,

con experiencias aversivas durante la comida, el cuerpo, pensamientos e
imágenes negativos…
-Conductas de control de peso: refuerzo negativo al reducir la ansiedad y

positivo con atención y cuidados familiares y sociales (respuesta operante).
-Auto-valoración negativa: aprendida y mantenida en el medio social (respuesta

operante).
-Factores disposicionales: contexto social, cultura de la delgadez, antecedentes

familiares, obesidad/delgadez, condiciones biológicas…
En cuanto a la evaluación de la anorexia, tendremos que centrarnos en los criterios

diagnósticos del problema:
*Peso corporal
*Métodos de control de peso.
*Episodios de sobre-ingesta.
*Distorsión e insatisfacción de la imagen corporal
*Miedo o ansiedad con respecto al peso/imagen corporal.
Al analizar el problema tendremos que fijarnos en conductas de evitación, valores y

preocupaciones estéticas y alteraciones asociadas (p.e. depresión, ansiedad…).
A la hora del tratamiento de la anorexia, los tratamientos farmacológicos tienen

escasa o nula efectividad, con muchos efectos secundarios (cardíacos, psicosis,
insomnio, incremento del riesgo de suicidio…). Los antidepresivos tricíclicos solo se
han demostrado algo efectivos para personas con bulimia en un peso normal.
En tratamientos psicológicos tenemos tratamientos de nivel 1 y 2 avalados por la

investigación. El más efectivo es la terapia familiar conductual (nivel 1) o la terapia
sistémica sistémica familiar o la orientada al insight (nivel 2).
En el caso de la bulimia se ha investigado menos, pero la terapia familiar conductual se

ha demostrado posiblemente eficaz (nivel 3).
Esta terapia familiar conductual es un grupo de tratamientos dentro del mismo

ámbito, centrados en la conducta. El de ROBIN (terapia sistémica familiar) y Maudsley
Hospital y LeGrange (terapia centrada en la familia) combinen un tratamiento de 6 a

12 meses (+ 3-4 meses de seguimiento) que se combinan perspectivas conductuales,

cognitivas y de todo el sistema familiar (el problema no solo de la persona).
Se siguen distintas fases, poniendo la ganancia de peso en primer lugar y luchando

contra las creencias perjudiciales sobre el peso y sobre todo de las relaciones
familiares (suelen ser lo más importante). También se tratan los pensamientos sobre la
dieta y la imagen, pero no son el elemento central.
Cuanto menos tiempo se lleve en el problema, más fácil será salir.
3. Trastornos del sueño

Son alteraciones que se producen en las distintas fases del sueño y alteran la calidad y
cantidad del mismo, y la salud a lo largo de la vida de los niños. Este tipo de
alteraciones son importantes y comunes, incluso en casos más extremos. Afectan al
rendimiento, al estado físico de la persona y a muchos niveles.
En el caso de los niños, no estamos en el mismo caso del sueño que los adultos, pues
duermen más horas y necesitan más control y estabilidad. Estos tienen más ciclos del
sueño y cortos, con lo que tienen más micro-despertares.
Los niños suelen dormir de 2 a más horas de sueño de media que los adultos (los bebés
necesitan mucho), pero hay bastante individualidad y diferencias en la necesidad. Al
principio de la infancia los niños necesitan mucha fase REM, y a partir de los 5 años se
estabiliza la cantidad que necesitamos de esta.

3.1. Tipos y clasificación de los problemas

Hay problemas de sueño de muchos tipos, y en psicopatología nos centramos en los
problemas psicológicos del sueño. Hay clasificaciones sobre las alteraciones del sueño
físicas y orgánicas, aunque nosotros deberíamos centrarnos en la influencia
psicológica. Pero los manuales diagnósticos no hacen esto.
Según el DSM-5 nos encontramos la siguiente clasificación:
*Trastornos del insomnio (psicológico)
*Trastorno de hiperinsomnia (psicológico)
*Narcolepsia (NO es psicológico)
*Trastornos relacionados con la respiración, como la apnea o la hipo-

ventilación (NO es psicológico)
*Parasomnias como los trastornos de pesadillas y despertar del sueño no REM

(psicológicos), o el síndrome de las piernas inquietas o inducidos por sustancias
(NO psicológicos).
La CIE-10 en cambio solo recoge alteraciones del sueño no orgánicas en el capítulo de

trastornos mentales:
*Insomnio no orgánico.
*Hipersomnio no orgánico.
*Trastorno no orgánico del ciclo sueño-vigilia (p.e. jet-lag o problema de

padres).
*Sonambulismo.
*Terrores nocturnos.
*Pesadillas.
*Otros trastornos no orgánicos del sueño.
*Trastorno no orgánico del sueño del origen sin especificación.
Un problema físico puede venir acompañado luego de problemas psicológicos

(consecuencias), pero la psicología no es la causa de los problemas orgánicos. Así la
CIE-10 presenta trastornos que tienen por factor causal primaria “factores
emocionales”, con causa no orgánicas, más coherente con nuestra disciplina.

Sin embargo, ninguna de estas clasificaciones se ha realizado pensando en los niños,

sino que se ha partido desde los problemas de los adultos (no se ha tenido en cuenta
el sueño infantil). Si tenemos en cuenta los de los niños específicos, tenemos:
*Disomnias: trastornos de la cantidad y calidad de sueño, como el insomnio.
*Parasomnnias: trastornos que ocurren durante el sueño, pesadillas, terrores

nocturnos y sonambulismo.
3.2. Insomnio infantil

Trastorno en el que se produce una dificultad crónica para iniciar el sueño,
mantenerlo, o despertar precozmente, que incide en la cantidad y la calidad del sueño.
La diferencia es el tipo de comportamientos que implica el insomnio en adultos y con
los niños.
Al tipo de insomnio en la infancia también se le ha llamado “Insomnio conductual”, ya

que está más relacionado con conductas perturbadoras que emocionales. En los
adultos ocurre por una ansiedad auto-provocada por pensamientos rumiativos, pero
no suele ser el caso de los niños.
Las conductas perturbadoras provocan problemas para dormir durante un tiempo

largo, de al menos 45 minutos sin poder dormir. Y estas conductas perturbadoras no
tienen mucho que ver con la de los adultos.

Este es uno de los problemas más frecuentes que afectan a la calidad de sueño de
niños y familiares, afectando al rendimiento del infante, pero también interfiriendo
con el funcionamiento de los padres.
La frecuencia y distribución es del 30% de los niños durante los primeros años de vida.
Desde el nacimiento hasta la adolescencia, casi un tercio de los niños tienen o han
tenido problemas de sueño.
El más frecuente es despertarse por la noche e irse a la cama con los padres, que va
disminuyendo con la edad. Después, las dificultades para iniciar el sueño parecen
incrementarse con la misma, y son más frecuentes en niños con problemas o
alteraciones del desarrollo psicológico.
Entre las teorías explicativas se encuentran:
*Condiciones biológicas: hay problemas orgánicos y biológicos que interfieren

con el sueño (respiración, malestares físicos, alimentación etc.), pero no son
psicológicos.
*Ambiente de sueño: factores como la decoración pueden asustar al niño, la

iluminación, los ruidos, la ropa, el calor, orinales… Todo esto afecta para
conciliar el sueño.
*Conducta infantil: reacciones emocionales incompatibles (miedo o ansiedad),

rutinas negativas/hábitos inadecuados (más frecuente), o conductas
inapropiadas.
Según una teoría conductual, el insomnio infantil puede ser influenciado por:
*Factores disposicionales: condiciones biológicas, contexto de sueño,

motivación, historia (prácticas paternas).
*Antecedentes: estímulos aversivos (provocan miedo, ansiedad), estímulos

discriminativos (controlan otras conductas).
*Consecuencias: reforzamiento negativo (escape de ansiedad, miedo…),

reforzamiento positivo (atención, contacto, compañía…).
Para identificar el problema necesitamos hacer una historia completa del sueño-vigilia,
diarios y diagramas, y analizar los hábitos nocturnos del niño (conductas, rutinas,
actividades…). El registro polisomnográfico del sueño no es necesario, primero hayq eu
observar las conductas y luego de ser útil se haría.
Realizar un análisis funcional de la conducta es muy útil, ya que no es lo mismo que el

niño tenga problemas de sueño por miedo a seres fantásticos (más un caso de fobia),

que los problemas vengan por el reforzamiento de los padres (caso típico de
insomnio).
En el tratamiento, nos encontramos con tratamientos farmacológicos como los

sedantes o hipnóticos, que no se han demostrad eficaces. No está claro que tengan
efectos beneficiosos, y tienen grandes problemas secundarios como el efecto rebote,
la adicción, dependencia física y psicológica… No es recomendable su uso con niños.
Algunas instituciones como la American Academy of Child and Adolescence Psychiatry

solo recomiendan el uso de fármacos en casos extremos y crónicos, apostando más
por los psicológicos.
Entre los tratamientos psicológicos tenemos un grandísimo repertorio. Los que se han
visto como tratamientos bien establecidos son la extinción y la extinción graduada
(nivel 1). Es decir, ir dejando de prestar atención al niño cuando llore y patalee, sin
reforzar al niño y extinguiendo su conducta. La extinción hay que hacerla bien y de
forma controada, no prestar atención a veces sí y otras no.
Hay tratamientos como el despertar programado (nivel 2), en el que se diseña el

momento de acostarse y despertarse modificando los horarios. Así se genera una
motivación por el sueño, sin dejar al niño que se levante cuando quiera.
Y rutinas positivas y de desvanecimiento del sueño (nivel 3) también son útiles. Y

resumiendo sobre el tratamiento;
*La estrategia común, implica extinción de las conductas problemáticas. Sin

embargo, no debe confundirse con ignorar las conductas: depende de su
función (ignorar al niño que quiere ver la tele en su habitación no tiene
sentido).
Puede aplicarse de forma aislada o con otras técnicas. Por ejemplo, si el niño
quiere meterse en la cama de los padres, que estos se hagan los dormidos y
dificulten la entrada del niño en su cama, haciéndole incómodo estar ahí.
*La extinción puede no ser una estrategia adecuada cuando las conductas
problemáticas no están mantenidas por reforzamiento positivo social,
especialmente cuando están relacionadas con las fobias.
Para prevenir problemas de sueño, la mejor manera de abordarla es con la educación

de los padres sobre el sueño infantil, los hábitos y rutinas del sueño correctos, que
enseñen al niño… Hay que utilizar técnicas conductuales básicas.

3.3. Parasomnias infantiles

Son problemas están asociadas o se producen durante las fases del sueño. El problema
de estos trastornos es que los conocemos muy poco, a pesar de su frecuencia en los
primeros años de los niños. Hay pocas posibilidades de tratamiento psicológico, y
suelen ser benignos y transitorios.
Las más comunes son las pesadillas, sueños desagradables que suelen despertar al
niño o adolescente y se recuerdan bien. Sueñen producirse durante la segunda mitad
del periodo del sueño, y pueden ser repetitivas y comunes durante los primeros años.
Las pesadillas están asociados a estados de ansiedad durante el día o preocupación,

además de patrones de conducta tipo A (activados y dominantes). La sobre-activación
diaria del niño por miedos o incluso placentera (p.e. parque de atracciones), se asocia
a las pesadillas.
Sin embargo, no hay ninguna terapia directa a las pesadillas de los niños. Lo único que
podemos hacer es abordar los miedos diurnos y nocturnos asociados a las pesadillas.
Se puede intentar habilidades de relajación si tienen la edad adecuada, o aplicar
contacto físico tranquilizador.
Otro fenómeno es el de los terrores nocturnos, despertares bruscos con terror,

acompañados con gritos de pánico, gran activación vegetativa, y falta de respuesta. El
niño no es capaz de reaccionar, no se orienta porque en realidad sigue dormido y no se
acuerda de nada por la mañana (diferente a pesadillas).
Están asociados a factores psicológicos (tensión emocional, ansiedad), consumo de

drogas, estados febriles o retraso madurativo.
Hay un tratamiento probado denominado “Tratamiento de despertar”, que se basa en

hacer un registro de los terrores nocturnos recurrentes y despertar al niño durante una
semana 10-15 minutos antes de que ocurra.
3.4. Otros problemas

El sonámbulo va con los ojos abiertos y si lo observas parece que está despierto, pero
si le hablas no te responde, no reacciona de forma coherente. Deambula estando
dormido y después no se acuerda de lo ocurrido.
El único problema es el de seguridad, por si el niño es capaz de tropezar con un objeto,

una escalera o ventana. Diciéndole y ayudándole a que vuelva a la cama, no hay
problema (no pasa nada por despertarlo, pero es más útil lo primero).

Puede darse con somniloquia (habla incoherente deambulando), enuresis nocturna,

bruxismo (rechinar de dientes), o succión nocturna de los dedos. También pueden
ocurrir movimientos rítmicos durante el sueño.
El sonambulismo no tiene tratamiento, aunque como hemos dicho tampoco es

demasiado grave.

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Psicopatología Infantil y Juvenil [UGR] Curso 2017/2018

Psicopatología Infantil y Juvenil

Pº Antonio Fernández Parra

Sergio Rodríguez Chamorro 1

Apuntes descargados de wuolah.com

Si no se desarrollan estas habilidades, y no existen alteraciones biológicas que los

En las clasificaciones clínicas existen dos topos de trastornos de la eliminación. En la

En el DSM-5 hay una categoría específica denominada “trastornos de la eliminación”,

*Enuresis: de tipo solo nocturna, solo diurna, nocturna y diurna.

*Encopresis con estreñimiento e incontinencia por rebosamiento.

*Encopresis sin estreñimiento e incontinencia por rebosamiento.

Este trastorno se ha llamado en la literatura enuresis no orgánica, psicógena etc.

En términos conductuales, la enuresis es un déficit conductual, el niño carece de una o

Sergio Rodríguez Chamorro 2

Sácate el carnet de conducir por 185€. AUTOESCUELA CIUDAD JARDIN.

Luego hay subtipos de la enuresis tradicionales:

*Diurna/nocturna: en el caso de la enuresis mono-sintomática, cuando no hay

*Primaria/secundaria: el niño nunca ha llegado a controlar el proceso de

Con el DSM-5, la enuresis se diagnostica con los siguientes criterios:

A. Emisión repetida de orina en la cama o en los vestidos (sea involuntaria o

B. El comportamiento es clínicamente significativo, con una frecuencia de 2

C. La edad cronológica es de por los menos 5 años (o nivel de desarrollo

D. El comportamiento no puede atribuirse al efecto fisiológico directo de una

Entre las características de la enuresis nos encontramos que:

*En el 90% de los casos la enuresis no es orgánica (factores psicológicos). Sin

*Afecta generalmente al 5-10% de los niños de 5 años (DSM-5) [Vs. 15%].

*Su prevalencia se reduce en función de la edad, con un 1-2% de la

Sergio Rodríguez Chamorro 3

Sácate el carnet de conducir por 185€. AUTOESCUELA CIUDAD JARDIN.

*En el 85% de los casos la enuresis es primaria.

*En el 80% de los casos de enuresis es nocturna.

*Se produce más frecuentemente en chicos (2-3 chicos / 1 chica). En

*Pueden existir antecedentes familiares.

*La enuresis nocturna se da en todas las etapas del sueño.

*Más frecuente en niños institucionalizados y con trastornos del desarrollo.

Sin embargo, sí se ha tratado de vincular a la historia familiar y factores genéticos. Si

Hay quienes interpretan una predisposición genética (diátesis-estrés) para desarrollar

Las teorías conductuales de la enuresis afirman que el control de la micción se

Se debe a un déficit conductual, y fundamentalmente la primaria puede ser una falta

La enuresis secundaria ha sido muy poco estudiada, y se considera que se relaciona

Sergio Rodríguez Chamorro 4

A nivel de evaluación, hemos de descartar un problema orgánico (de ahí la

Para el tratamiento de la enuresis nos encontramos con intervenciones de carácter

El principal tratamiento durante muchos años fueron los farmacológicos, en especial

Los efectos secundarios de este fármaco son la irritabilidad, náuseas, vómitos y

También se podía reducir la emisión de orina con antidiuréticos como la desmopresina,

Desde una perspectiva psicológica, nos encontramos con la técnica de alarma, un

Al despertarse automáticamente inhibe la orina, y si es capaz de ir al baño y orinar,

El entrenamiento en cama seca combina las técnicas de alarma y el sobre-aprendizaje,

Los anteriores son tratamientos de nivel 1, pero existe un tercero denominado

Sergio Rodríguez Chamorro 5

Sácate el carnet de conducir por 185€. AUTOESCUELA CIUDAD JARDIN.

eficaz), con un programa conductual multi-competente. La principal diferencia es que

La encopresis puede ser tanto un exceso como un déficit.

En el DSM-5 diagnosticamos encopresis, con una etiqueta obligatoria específica:

*Encopresis con estreñimiento e incontinencia por rebosamiento (evidencia de

*Encopresis sin estreñimiento ni incontinencia por rebosamiento.

Los criterios diagnósticos de la encopresis según el DSM-5 son:

A. Evacuación repetida de heces en lugares inadecuados, sea involuntaria o no.

B. Por lo menos un episodio al mes durante un mínimo de 3 meses.

C. La edad cronológica es por lo menos de 4 años (o un nivel de desarrollo

D. El comportamiento no puede atribuirse a los efectos fisiológicos directos de

*Con fracaso de la adquisición del control esfinteriano (primaria, nunca ha

*Con deposiciones en lugares inadecuados a pesar de un control esfinteriano