INTEGRACIÓN DE CIENCIAS BÁSICAS Y CLÍNICAS

B4-P1

CASO CLÌNICO Nº 05
DOCENTE: DR. TRUJILLO GUEVARA, LUIS EVER

- ARGOMEDO mARQUINA CIELO - rodas serrano milagros

INTEGRANTES:
- AGUIRRE RODRIGUEZ JUAN
- BARDALES PLASENCIA ANAPAULA
- Davila hernandez leyDI
-Matos DOMINGUEZ, KATSY MARGOOTH
- RIVERA CHINGUEL LUIS FERNANDO
- Soplopuco marce breyyt katherine
- SANCHEZ SAAVEDRA OSCAR
- RAMIREZ SANCHEZ IDALIA
 HISTORIA CLINICA
Paciente de 76 años, jubilado, procedente de Lima, con instrucción secundaria completa fue admitido en nuestro servicio de medicina por haber presentado
cansancio, fatiga, astenia, hiporexia, disnea a pequeños esfuerzos, dificultad para ponerse de pie. Desde hace dos meses familiares observaron “moretones” de
manera espontánea, cambios en el comportamiento, irritabilidad, negativismo, agitación psicomotora, delirio de persecución, baja de peso 6 kg.
Antecedentes patológicos: úlcera gástrica hace 40 años, hemorroides hace 30 años, accidente de tránsito en el 2004. Sin antecedente de enfermedad mental.
Examen físico: presión arterial: 105/60 mmHg, frecuencia cardiaca: 60 x m, frecuencia respiratoria: 22 x m, temperatura: 36.4 °C, peso 104 Kg, talla 1.54 m.
Aparente regular estado general (AREG). Aparente mal estado de nutrición (AMEN). Buen estado de hidratación (AREH). Piel: tibia, seca, elástica, palidez
marcada, equimosis en extremidades superiores, máculas hipocrómicas en dorso y planta de pies, en región de glande. Cardiovascular: soplo sistólico
multifocal ++/+++, ruidos cardiacos de buena intensidad. Neurológico: despierto desorientado en tiempo y espacio. Funciones mentales alteración del cálculo,
memoria reciente y praxia. Marcha incremento de base de sustentación, Glasgow 15/15. Reflejos osteotendinosos: rotuliano +/++, aquiliano 0/++.
Minimental State Examination (MMSE) 24/30.
Exámenes auxiliares de laboratorio:
Hto: 14.70%; HmaC: 3020 x mm3 (Ab:04;Seg: 58; Neu: 62; Eo:02;Mt:01;Lt:35); Hb: 5.10 gr/dl VCM(volumen corpuscular medio): 102.80 fL; Hb corpuscular Media:
37.70 mg/dl; Ácido Fólico: 14.70 ng/ml; plaq:90 000 x mm; Hierro sérico: 44.9ug/dl; índice de saturación de transferrina: 20.6%; dosaje de vit B12: 55.75 pg/ml;
reticulocitos: 0.4%; glucosa: 87 mg/dl; creatinina: 0.72 mg/dl; urea: 46 mg/dl; Bilirrubinas Total: 2.44 mg%; BD: 1.43 mg%; BI: 1.01 mg%; Grupo sanguíneo y factor
RH: A Rh +.
Ecografía abdominal: hepatopatía difusa, esteatosis hepática leve a moderada. Litiasis vesicular múltiple. HBP II.
Endoscopia digestiva alta: fue informado como pangastritis atrófica, esofagitis no erosiva. Biopsia gástrica mostró: gastritis crónica moderada, daño mucoso
moderado, metaplasia intestinal. Escasas glándulas parietales y leve infiltrado linfocítico.
Evolución: presentó episodios de agitación psicomotriz, negativismo, actitud de huida, se aplicó haloperidol, llegándose a controlar, durante su estancia en
emergencia le transfundieron 1 PG por la anemia. Al séptimo día: de tratamiento con B12 IM más ácido fólico se solicitó recuento de reticulocitos
encontrándose 20%, se evidenció mejoría clínica, una valoración por psiquiatría concluyó en el momento de la evaluación tratarse de un delirium más deterioro
cognitivo.
Dos semanas después se tomó un control hematológico encontrándose Hb 9.20 g%; Hto 31 % Leucocitos 6,380 x mm3, plaquetas 495,000 x mm3, desde el
punto de vista clínico se observó un paciente tranquilo orientado en las tres esferas, colaborador se evaluó la parte neurológica presentaba aún dificultad para
la marcha, lo hacía con ayuda, hiporeflexia tendinosa, se reevaluó MMSE obteniéndose 25/30.
Una semana después de su alta en el control ambulatorio se observó a un paciente orientado en tiempo espacio, persona, colaborador, tranquilo sólo con
indicaciones de cobalamina IM y ácido fólico por vías oral.
 Edad: 76
Sexo: Masculino

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
LINEA DEL TIEMPO
Ulcera gástrica
Hemorroides
Accidente de transito

ADMISIÓN ALTA UNA SEMANA

HACE 2 MESES EMERGENCIA TTO: DIA 7
DESPUÉS

Moretones espontáneos cansancio 1PG 20% Reticulocitos Hb 9.20 g%

Hto: 14.70%
Cambios en el comportamiento fatiga Delirium + deterioro Hto 31 %

EX.LABORATORIO
Hb: 5.10 gr/dl
Irritabilidad astenia VCM(volumen corpuscular medio): 102.8 fL cognitivo plaquetas 495,000 x mm3
Negativismo hiperoxia Hb corpuscular Media: 37.70 mg/dl dificultad para la marcha
Agitación psicomotora disnea a pequeños esfuerzos plaq:90 000 x mm hiporeflexia tendinosa
Delirio de persecución dificultad para ponerse de pie Hierro sérico: 44.9ug/dl
Baja de peso 6 kg Dosaje de vit B12: 55.75 pg/ml
Reticulocitos: 0.4%
Frecuencia respiratoria: 22 x m Urea: 46 mg/dl
Peso 104 Kg Bilirrubinas Total: 2.44 mg%
Talla 1.54 m BD: 1.43 mg%; BI: 1.01 mg%
IMC: 43.9 Grupo sanguíneo y factor RH: A Rh +
EX.FISICO

AMEN
Piel seca con palidez marcada
Equimosis en Extremidades Superiores Hepatopatía difusa
Maculas hipocrómicas dorso,planta de pies y PRUEBAS DX Esteatosis hepática leve a moderada.
Litiasis vesicular múltiple
región del glande
Soplo sistólico multifocal ++/+++ HBP II
Despierto desorientado en tiempo y espacio Pangastritis atrófica
Alteración del cálculos,memoria y praxia Esofagitis no erosiva
Marcha incremento base sustentación Gastritis crónica moderada
Reflejos rotuliano (+/++)y alquiliano (0/++) Daño mucoso moderado
MMSE 24/30 Metaplasia intestinal
Escasas glándulas parietales
Leve infiltrado linfocítico
 TÉRMINOS NUEVOS:
TÉRMINO SIGNIFICADO

Sensación de mucho cansancio, con poca energía y un fuerte deseo de dormir que interfiere con las actividades cotidianas
fatiga
normales.

Debilidad o fatiga general que dificulta o impide a una persona realizar tareas que en condiciones normales hace
astenia
fácilmente.

trastorno alimenticio que consiste en la pérdida gradual del apetito, lo que genera que la persona que lo padece deje de
hiporexia
comer.

disnea es la dificultad respiratoria o falta de aire.

irritabilidad es un estado emocional en el que una persona tiene un temperamento explosivo y se molesta o enoja fácilmente.

agitación psicomotora es un estado de hiperactividad física y mental descontrolada, asociada a tensión interna.

delirio de persecución los pacientes creen que están siendo vigilados, espiados, calumniados u hostigados.

es una pérdida de sustancia de la mucosa del estómago, de apariencia habitualmente redonda u oval, que ocurre en las
úlcera gástrica
regiones del tubo digestivo que se encuentran expuestas a la acción del ácido.

FUENTE: Real Academia Española. Quinta Edición. Medicina; 2020.

 TÉRMINO SIGNIFICADO

hemorroides Dilatación varicosa de las venas submucosas de los plexos hemorroidales del conducto anal.

es la extravasación de sangre de los vasos sanguíneos de la piel, los cuales se rompen y forman un área de color morado, y
equimosis
suele estar relacionada con traumatismos

Es toda alteración circunscrita de la coloración de la piel y mucosas que no hace relieve en la superficie . Sus tonalidades son
máculas hipocrómicas
muy variables según su causa.

praxia son movimiento organizados, que se ejecutan con la intención de alcanzar un objetivo.

la presencia de una alteración difusa de la arquitectura hepática por fibrosis y nódulos de regeneración, que acompañada de
hepatopatía difusa
distorsión vascular intrahepática y una reducción de la masa funcional

esteatosis hepática es una afección en la que se acumula grasa en el hígado.

Litiasis vesicular múltiple la existencia de cálculos dentro de la vesícula biliar

una enfermedad autoinmunitaria hereditaria que afecta las células parietales, lo que provoca hipoclorhidria y menor
gastritis atrófica
producción de factor intrínseco.

Disminución de cualquier reflejo. En la práctica, se aplica a los reflejos musculares y se observa en los trastornos
hiporreflexia tendinosa
neuromusculares que afectan al arco del reflejo de estiramiento muscular.

FUENTE: Real Academia Española. Quinta edición. ,Medicina; 2020.

 DATOS RELEVANTES: PROBLEMAS DE SALUD:
1. Edad: 76
2. Sexo: Masculino
31.Reflejos rotuliano (+/++)y alquiliano (0/++)
32.MMSE 24/30
PS1: Úlcera gástrica (1,2,3,55)
3. ANTECEDENTE: Úlcera gástrica
4. ANTECEDENTE: Hemorroides
33.Hto: 14.70%
34.Hb: 5.10 gr/dl PS2: Hemorroides (1,2,4)
5. ANTECEDENTE: Accidente de tránsito

PS3: Obesidad Grado III (17,18,20,21,22,52)

35.VCM(volumen corpuscular medio): 102.8 fL
6. Moretones espontáneos
36.Hb corpuscular Media: 37.70 mg/dl
7. Cambios en el comportamiento
37.plaq:90 000 x mm
8. Irritabilidad
9. Negativismo
38.Hierro sérico: 44.9ug/dl
39.Dosaje de vit B12: 55.75 pg/ml
PS4: Anemia macrocítica megaloblástica
10. Agitación psicomotora
11. Delirio de persecución
40.Reticulocitos: 0.4%
41.Urea: 46 mg/dl (3,6,8,12,13,14,15,16,17,19,23,24,25,26,27,33,34,3
12. Baja de peso 6 kg

5,36,37,38,39,40,45,49,51,56,57,59,60,61)
42.Bilirrubinas Total: 2.44 mg%
13. cansancio
43.BD: 1.43 mg%; BI: 1.01 mg%
14. fatiga
44.Grupo sanguíneo y factor RH: A Rh +
15. astenia
16. hiperoxia
45.Hepatopatía difusa
46.Esteatosis hepática leve a moderada.
PS5: Hepatopatía difusa (22,42,43,45)
17. disnea a pequeños esfuerzos
18. dificultad para ponerse de pie
47.Litiasis vesicular múltiple
48.HBP II PS6: Esteatosis hepática ( 22,42,43,46)
19. Frecuencia respiratoria: 22 x m

PS7: Litiasis Vesicular múltiple(22,42,43,47)

49.Pangastritis atrófica
20. Peso 104 Kg
50.Esofagitis no erosiva
21. Talla 1.54 m
51.Gastritis crónica moderada
22. IMC: 43.9 (Obesidad)
23. AMEN
52.Daño mucoso moderado
53.Metaplasia intestinal
PS8: Hiperplasia benigna de próstata grado II
24. Piel seca con palidez marcada
25. Equimosis en Extremidades Superiores
54.Escasas glándulas parietales
55.Leve infiltrado linfocítico (1,2,48)
26. Maculas hipocrómicas dorso,planta de

PS9: Lesión gástrica premaligna

56.1PG DE EMERGENCIA
pies y región del glande
57.Reticulocitos 0.4%
27. Soplo sistólico multifocal ++/+++
58.Delirium + deterioro cognitivo
28. Despierto desorientado en tiempo y
espacio
59.Hb 9.20 g%
60.Hto 31 %
(3,12,44,49,50,51,52,53,54,55)
29. Alteración del cálculos,memoria y
praxia
61.plaquetas 495,000 x mm3
62.dificultad para la marcha PS10: Demencia leve
30. Marcha incremento base sustentación

(7,8,9,10,11,18,28,29,30,31,32,58,63)
63.hiporeflexia tendinosa

PS11: Insuficiencia renal (41)

 PROBLEMAS PLAN DX PLAN TRATAMIENTO

-Endoscopia digestiva alta -omeprazol

ULCERA GÁSTRICA
-Gastroscopia. -pantoprazol

-Cremas, ungüentos
HEMORROIDES -Rectoscopia
Triamcinolona acetónido (corticoide)
PLAN DE Dx y TRATAMIENTO:

-Plicometria -Reductil
OBESIDAD GRADO III
-TAC -Dexflenfuramina

ANEMIA MACROCÍTICA MEGALOBLÁSTICA -Frotis periférico -Vit B12

-TC
-RM
HEPATOPATÍA DIFUSA
-Biopsia
-Ultrasonido

-Biopsia hepática -Metformina

ESTEATOSIS HEPÁTICA
-Pioglitazona y silymarin

LITIASIS VESICULAR MÚLTIPLE
-Tratamiento quirúrgico:
colecistectomía convencional/ laparoscópica
-Tratamiento no quirúrgico:
-Colecistografía
sales biliares, tratamiento disolutivo
percutáneo, litotripsia
hidráulica/extracorpórea
 -Analítica general y específica -Alfabloqueantes, Inhibidores de 5-alfa
HIPERPLASIA BENIGNA DE PRÓSTATA GRADO II (determinación del antígeno reductasa
prostático específico) .Tratamiento quirúrgico

-Endoscopia
LESIÓN GÁSTRICA PREMALIGNA -Resección local endoscópica
-Biopsia de Sydney

-TAC -Galantamina
DEMENCIA LEVE
-RM -Rivastigmina,donepezilo

-Tasa de filtración glomerular -Hemodiálisis.

-Prueba de creatinina en sangre y -Hipotensores.
INSUFICIENCIA RENAL
orina -Diuréticos
-Ecografía -Transplante
 HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA:
Demencia reversible por déficit de vitamina B12 y
anemia megaloblástica en un adulto mayor
 CUESTIONARIO:

1. Qué estructuras anatómicas están comprometidas.

2. Explique mediante un esquema la fisiopatología del problema principal.
3. Definición, etiología y clasificación de la anemia y la obesidad.
4. Mencione 5 enfermedades que tengan dentro de su cuadro clínico anemia/obesidad.
1 QUE estructuras anatómicas están comprometidas.
ESTÓMAGO
ESTÓMAGO

Órgano que forma parte del aparato digestivo

Ayuda a digerir los alimentos al

mezclarlos con jugos digestivos

UBICACIÓN FORMA ESTRUCTURA

Debajo del diafragma y Tiene forma de J CARAS BORDES ORIFICIOS

del hígado, encima del mayúscula
colon transverso y
delante del páncreas. Anterior Curvatura Menor Cardias

Posterior Curvatura Mayor Píloro

1 QUE estructuras anatómicas están comprometidas.
HIGADO
HÍGADO
Es el órgano más voluminoso y pesado de
nuestro cuerpo

Regula la mayor parte de los niveles

químicos de la sangre

GENERALIDADES FUNCIONES ESTRUCTURA EXTERNA

Es una glándula mixta Metabólica

Superficie Superior Superficie Inferior

Elabora hormonas Almacenamiento

Hilio Hepatico
Esta en relación
Excreción con el Diafragma
Tiene gran poder de
ingresan salen
regeneración
Detoxificación Conducto Hepático
Arteria Hepática
Es una glándula mixta
Vena porta Vasos Linfáticos
 1 QUE estructuras anatómicas están comprometidas.
RIÑÓN
RIÑÓN

Órgano que forma parte del aparato urinario

producen orina, que es la forma en que el cuerpo

elimina los desechos líquidos del organismo.

UBICACIÓN FORMA ESTRUCTURA

uno a cada lado, que se dos órganos en 2 BORDES

2 CARAS 2 POLOS
ubican detrás del forma de frijol,
hígado y el estómago cada uno
aproximadamen
Anterior cóncavo medial SUPERIOR
te del tamaño
de un puño.

Posterior convexo lateral INFERIOR

1 QUE estructuras anatómicas están comprometidas.
VESÍCULA
VESÍCULA

Órgano que forma parte del aparato digestivo

concentra y almacena la bilis,ayuda con la

digestión de las grasas de los alimentos conforme
pasan a través del intestino delgado.

UBICACIÓN FORMA ESTRUCTURA

lado derecho del

se asemeja a la ARTERIA VENA
abdomen, se localiza NERVIOS
de una pera
debajo del lóbulo
derecho del hígado
Arteria Vena cística Ganglios
cística celíacos ‎​

nervio
vago
1 QUE estructuras anatómicas están comprometidas.
PRÓSTATA
PRÓSTATA
Órgano que forma parte del aparato
reprodutor masculino

Función: producir el líquido que forma parte del semen. A medida que
los hombres envejecen, la próstata tiende a aumentar de tamaño. Esto
puede provocar que la uretra se angoste y disminuya el flujo de orina.

UBICACIÓN FORMA ESTRUCTURA

Tiene
se sitúa justo debajo aproximadamente ARTERIA VENA NERVIOS
de la vejiga y delante el tamaño y forma
del recto. de una nuez y
Arteria pudenda Plexo venoso Plexo
envuelve a la
interna prostático prostático
uretra
Arteria vesical
inferior
→ vena ilíaca
interna

arteria rectal media

 2 ANEMIA
MACROCITICA
VCM >100FL ERITROCITOS
AGRANDADOS
ANEMIA
MEGALOBLASTICA
NEOPLASIA
DEFICIENCIA DE
AFECTA AL
VIT 12 O
HIGADO
DEF VIT 9
VIT B 12
ORIGEN
ANIMAL haptocorrina
Y VEGETAL

pepsina
factor intrínseco
causas gastricas proteasas/
causas intestinales cubilina
descenso deingesta
alteracion de absorcion

cel parietales

TRANSCOBALAMINA
requerimiento2.5 Ileon/complejo FIT-VIT-12
ug/dia
3 Definición, etiología y clasificación de la anemia y la obesidad.
DEFINICIÓN:

ANEMIA

Una condición en la cual el contenido de

hemoglobina en la sangre está por debajo de
valores considerados normales, los cuales
varían con la edad, el sexo, el embarazo y la
altitud .
3 ETIOLOGÍA:

https://es.slideshare.net/unidaddocente/epilepsia-presentation-765809
3 Definición, etiología y clasificación de la anemia y la obesidad.
DEFINICIÓN: ETIOLOGÍA:

OBESIDAD
Acumulación anormal o excesiva de grasa que puede ser
perjudicial para la salud. Una forma simple de medir la obesidad
es el índice de masa corporal (IMC). Se calcula dividiendo el peso
de una persona en kilogramos por el cuadrado de la talla en
metros. En el caso de los adultos, una persona con un IMC igual o
superior a 30 es considerada obesa y con un IMC igual o superior
a 25 es considerada con sobrepeso.

CLASIFICACIÓN
8 Mencione 5 enfermedades que tengan dentro de su cuadro clínico
anemia/obesidad

ANEMIA/OBESIDAD
Infecciones crónicas, como
VIH/SIDA, TUBERCULOSIS

Dislipidemias

Gastritis

Demencia

Colecitstitis Harrison: Principios de Medicina Interna, 14ª Edición. McGraw-Hill Interamericana de España 1998.
 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
- NETTER. ATLAS DE ANATOMÍA HUMANA. Ed. Elsevier. Ed. 7 a. 2019. ROHEN / YOKOCHI / Lütjen-Drecoll.
- Rohen J.W., Yokochi C., y Lütjen-Drecoll E. Atlas de Anatomía Humana. Estudio Fotográfico del Cuerpo Humano. 5ª edición.
Elsevier España S.A. Madrid (2003)
- Harrison: Principios de Medicina Interna, 14ª Edición. McGraw-Hill Interamericana de España 1998. Farreras-Rozman:
Medicina Interna, 14ª Edición. Ediciones Harcourt S.A. 2000.
-Delgado JP, de Casola Sánchez GG. Fisiopatología y patología general básicas para Ciencias de la Salud. la Ciudad
Condal, España: Elsevier Masson; 2013
-Diagnóstico precoz de cáncer gástrico. Propuesta de detección y seguimiento de lesiones premalignas gástricas:
protocolo ACHED: https://scielo.conicyt.cl/pdf/rmc/v142n9/art13.pdf
-Montero León, Jorge Felipe, Bosques Diego, Omar de Jesús, Delgado Almanza, Rodolfo, & Díaz Ortega, Israel. (2008).
Tratamiento y seguimiento de las lesiones premalignas del cuello uterino. Revista Cubana de Cirugía, 47(3) Recuperado
en 28 de septiembre de 2022, de http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-
74932008000300006&lng=es&tlng=es.