CASO CLÍNICO Nº5

Integrantes G5:
Checa Gutiérrez, Jordan Hassan
Salinas Caballero, Cinthia
Torres Santa Cruz, Francisca Lisbeth
Rojas Villanueva, Wiltords Kenner
Ybarra Barreto, Jhan Carlos
Castillo La Madrid, Victor Rafael
CASO CLÍNICO 5: ANEMIA. OBESIDAD
PACIENTE DE 76 AÑOS, JUBILADO, PROCEDENTE DE LIMA, CON INSTRUCCIÓN SECUNDARIA COMPLETA FUE ADMITIDO EN NUESTRO SERVICIO DE MEDICINA POR
HABER PRESENTADO CANSANCIO, FATIGA, ASTENIA, HIPOREXIA, DISNEA A PEQUEÑOS ESFUERZOS, DIFICULTAD PARA PONERSE DE PIE. DESDE HACE DOS MESES
FAMILIARES OBSERVARON “MORETONES” DE MANERA ESPONTÁNEA, CAMBIOS EN EL COMPORTAMIENTO, IRRITABILIDAD, NEGATIVISMO, AGITACIÓN
PSICOMOTORA, DELIRIO DE PERSECUCIÓN, BAJA DE PESO 6 KG.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: ÚLCERA GÁSTRICA HACE 40 AÑOS, HEMORROIDES HACE 30 AÑOS, ACCIDENTE DE TRÁNSITO EN EL 2004. SIN ANTECEDENTE DE
ENFERMEDAD MENTAL.
EXAMEN FÍSICO: PRESIÓN ARTERIAL: 105/60 MMHG, FRECUENCIA CARDIACA: 60 X M, FRECUENCIA RESPIRATORIA: 22 X M, TEMPERATURA: 36.4 °C, PESO 104 KG,
TALLA 1.54 M. APARENTE REGULAR ESTADO GENERAL (AREG). APARENTE MAL ESTADO DE NUTRICIÓN (AMEN). BUEN ESTADO DE HIDRATACIÓN (AREH). PIEL:
TIBIA, SECA, ELÁSTICA, PALIDEZ MARCADA, EQUIMOSIS EN EXTREMIDADES SUPERIORES, MÁCULAS HIPOCRÓMICAS EN DORSO Y PLANTA DE PIES, EN REGIÓN DE
GLANDE. CARDIOVASCULAR: SOPLO SISTÓLICO MULTIFOCAL ++/+++, RUIDOS CARDIACOS DE BUENA INTENSIDAD. NEUROLÓGICO: DESPIERTO DESORIENTADO EN
TIEMPO Y ESPACIO. FUNCIONES MENTALES ALTERACIÓN DEL CÁLCULO, MEMORIA RECIENTE Y PRAXIA. MARCHA INCREMENTO DE BASE DE SUSTENTACIÓN,
GLASGOW 15/15. REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS: ROTULIANO +/++, AQUILIANO 0/++. MINIMENTAL STATE EXAMINATION (MMSE) 24/30.
EXÁMENES AUXILIARES DE LABORATORIO:
HTO: 14.70%; HMAC: 3020 X MM3 (AB:04;SEG: 58; NEU: 62; EO:02;MT:01;LT:35); HB: 5.10 GR/DL VCM(VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO): 102.80 FL; HB
CORPUSCULAR MEDIA: 37.70 MG/DL; ÁCIDO FÓLICO: 14.70 NG/ML; PLAQ:90 000 X MM; HIERRO SÉRICO: 44.9UG/DL; ÍNDICE DE SATURACIÓN DE TRANSFERRINA:
20.6%; DOSAJE DE VIT B12: 55.75 PG/ML; RETICULOCITOS: 0.4%; GLUCOSA: 87 MG/DL; CREATININA: 0.72 MG/DL; UREA: 46 MG/DL; BILIRRUBINAS TOTAL: 2.44
MG%; BD: 1.43 MG%; BI: 1.01 MG%; GRUPO SANGUÍNEO Y FACTOR RH: A RH +.
ECOGRAFÍA ABDOMINAL: HEPATOPATÍA DIFUSA, ESTEATOSIS HEPÁTICA LEVE A MODERADA. LITIASIS VESICULAR MÚLTIPLE. HBP II.
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA: FUE INFORMADO COMO PANGASTRITIS ATRÓFICA, ESOFAGITIS NO EROSIVA. BIOPSIA GÁSTRICA MOSTRÓ: GASTRITIS CRÓNICA
MODERADA, DAÑO MUCOSO MODERADO, METAPLASIA INTESTINAL. ESCASAS GLÁNDULAS PARIETALES Y LEVE INFILTRADO LINFOCÍTICO.
EVOLUCIÓN: PRESENTÓ EPISODIOS DE AGITACIÓN PSICOMOTRIZ, NEGATIVISMO, ACTITUD DE HUIDA, SE APLICÓ HALOPERIDOL, LLEGÁNDOSE A CONTROLAR,
DURANTE SU ESTANCIA EN EMERGENCIA LE TRANSFUNDIERON 1 PG POR LA ANEMIA. AL SÉPTIMO DÍA: DE TRATAMIENTO CON B12 IM MÁS ÁCIDO FÓLICO SE
SOLICITÓ RECUENTO DE RETICULOCITOS ENCONTRÁNDOSE 20%, SE EVIDENCIÓ MEJORÍA CLÍNICA, UNA VALORACIÓN POR PSIQUIATRÍA CONCLUYÓ EN EL MOMENTO
DE LA EVALUACIÓN TRATARSE DE UN DELIRIUM MÁS DETERIORO COGNITIVO.
DOS SEMANAS DESPUÉS SE TOMÓ UN CONTROL HEMATOLÓGICO ENCONTRÁNDOSE HB 9.20 G%; HTO 31 % LEUCOCITOS 6,380 X MM3, PLAQUETAS 495,000 X
MM3, DESDE EL PUNTO DE VISTA CLÍNICO SE OBSERVÓ UN PACIENTE TRANQUILO ORIENTADO EN LAS TRES ESFERAS, COLABORADOR SE EVALUÓ LA PARTE
NEUROLÓGICA PRESENTABA AÚN DIFICULTAD PARA LA MARCHA, LO HACÍA CON AYUDA, HIPOREFLEXIA TENDINOSA, SE REEVALUÓ MMSE OBTENIÉNDOSE 25/30.
UNA SEMANA DESPUÉS DE SU ALTA EN EL CONTROL AMBULATORIO SE OBSERVÓ A UN PACIENTE ORIENTADO EN TIEMPO ESPACIO, PERSONA, COLABORADOR,
TRANQUILO SÓLO CON INDICACIONES DE COBALAMINA IM Y ÁCIDO FÓLICO POR VÍAS ORAL.
 LINEA DE TIEMPO

2004 hace dos Al séptimo día

hace 40 años hace 30 años
meses

familiares observaron
“moretones” de manera
espontánea, cambios en
el comportamiento, tratamiento con B12
irritabilidad, negativismo, IM más ácido fólico se
úlcera gástrica hemorroides accidente de agitación psicomotora, solicitó recuento de
delirio de persecución, reticulocitos

tránsito
baja de peso
 LINEA DE TIEMPO

Dos semanas Una semana después

después

Su alta en el control
se tomó un ambulatorio se observó a
control un paciente orientado en
hematológico tiempo espacio, persona,
colaborador, tranquilo
 Haga una lista de los términos nuevos y explíquelos
brevemente.
agitación Hiporexia Disnea
psicomotora

Estado de Trastorno alimenticio Dificultad

hiperactividad física y que consiste en la
respiratoria o
mental descontrolada, pérdida gradual del
asociada a tensión falta de aire
apetito
interna.
 Ulcera Gastrica
Hemorroides Equimosis

Pérdida de sustancia de la son venas hinchadas Son causadas por

mucosa del estómago, de
en el ano y la parte una
apariencia habitualmente
redonda u oval, que ocurre inferior del recto, hipopigmentación de
en las regiones del tubo similares a las venas la piel, una afección
digestivo que se encuentran
varicosas. por la que la piel
expuestas a la acción del
tiene un color más
ácido
claro del habitual.
 Esteatosis hepática metaplasia
Litiasis vesicular intestinal

es una acumulación de grasa
en el hígado. Se debe a un
aumento de los lípidos en las
células hepáticas y puede ser
fuente de complicaciones en
caso de obesidad, de
intoxicación alcohólica .
existencia de cálculos
dentro de la vesícula biliar.
La vesícula y las vías biliares
cumplen la función de es una lesión
conducción,
precursora del
almacenamiento y
liberación de la bilis al
cáncer gástrico,
duodeno durante la
digestión.
 Datos relevantes Problemas de Salud
1. PACIENTE VARÓN 76 AÑOS
31. Funciones mentales alteración del cálculo
32. Glasgow 15/15
1. Sindrome anémico
2. CANSANCIO
3. FATIGA,
33. Reflejos osteotendinosos: rotuliano
+/++,aquiliano 0/++.
2. Pancitopenia
4. ASTENIA,
5. HIPOREXIA
34. Minimental State Examination (MMSE) 24/30 3. Obesidad tipo III
35. Hto: 14.70%
6. DISNEA A PEQUEÑOS ESFUERZOS
7. DIFICULTAD PARA PONERSE DE PIE.
36. HmaC: 3020 x mm3 4. Sindrome confusional agudo (SCA)
37. (Ab:04;Seg: 58; Neu: 62; Eo:02;Mt:01;Lt:35)
8. MORETONES
38. Hb: 5.10 gr/dl
9. CAMBIOS EN EL COMPORTAMIENTO
39. VCM(ligeramente elevado): 102.80 fL
10. IRRITABILIDAD
40. Hb corpuscular Media: 37.70 mg/dl
11. NEGATIVISMO
41.Ácido Fólico: 14.70 ng/ml
12. AGITACIÓN PSICOMOTORA
42. plaq: 90 000 x mm (trombocitopenia)
13. DELIRIO DE PERSECUCIÓN
43. Hierro sérico: 44.9ug/dl (ligeramente bajo)
14. BAJA DE PESO 6 KG
44. índice de saturación de transferrina: 20.6%

Hipótesis diagnsotica
15. ÚLCERA GÁSTRICA
45. Vit B12: 55.75 pg/ml
16. HEMORROIDES
46. reticulocitos: 0.4%
17. ACCIDENTE DE TRÁNSITO
47. glucosa: 87 mg/dl (hipoglucemia)
18. PA: 105/60 MMHG
48. creatinina: 0.72 mg/dl
19. FC: 60 X M
49. urea: 46 mg/dl
20. FR: 22 X M (TAQUIPNEA)
50.Bilirrubinas Total: 2.44 mg%
21. TEMPERATURA: 36.4 °C
51. BD: 1.43 mg%

1. Anemia pernisiosa
22. PESO 104 KG
52. BI: 1.01 mg%
23. TALLA 1.54 M
53. Hb 9.20 g%
24. IMC: 43 (OBESIDAD MÓRBIDA)

2. Gastritis atrófica
54.hepatopatía difusa
25. AMEN
55. esteatosis hepática leve a moderada
26. BUEN ESTADO DE HIDRATACIÓN
56. Litiasis vesicular múltiple

27. PIEL: TIBIA, SECA, ELÁSTICA, PALIDEZ MARCADA

57. Hto 31 %
28. EQUIMOSIS
Leucocitos 6,380 x mm3
29. MÁCULAS HIPOCRÓMICAS CARDIOVASCULAR:
plaquetas 495,000 x mm3
SOPLO SISTÓLICO MULTIFOCAL
30. NEUROLÓGICO: DESPIERTO DESORIENTADO EN
TIEMPO Y ESPACIO

¿Qué estructuras anatómicas están comprometidas?

¿Qué estructuras anatómicas están comprometidas?
¿Qué estructuras anatómicas están comprometidas?
6. Explique mediante un esquema la fisiopatología de los problemas
principales
7.-Definición, etiología y clasificación de la anemia/obesidad.
NIVEL NORMAL :
La anemia se define com o la
LA ANEMIA
disminución de la concentración de
hemoglobina en la sangre.

Los parametros para

poder diagnosticar
Número de hematíes por unidad de volumen.
Concentración de hemoglobina (Hb)
Hematocrito (Hto)
Presenta anemia si;
• Hb < 13 g/dl en el hombre.
• Hb < 12 g/dl en la mujer.
• Hb < 11 g/dl en la mujer embarazada
 Clasificación de la anemia:
Clasificación según la OMS

Leve Clasificación según la cinética de la eritropoyesis

moderada

Anemias hiporregenerativas
grave
 Clasificación según el tamaño de los hematíes
Anemias regenerativas.
 LA OBESIDAD

Según el IMC, consideramos

La obesidad es una enfermedad
crónica multifactorial caracterizada por 18,5-25 kg/m^: normopeso.
una acumulación excesiva de grasa. 25-30 kg/m^: sobrepeso.
Cuando la ingesta es superior al gasto 30-40 kg/m^: obesidad.
energético tiene lugar un desequilibrio > 4 0 kg/m^: obesidad mórbida.
que se refleja en un exceso de peso.

TIPOS DE OBESIDAD
Obesidad superior o de tipo androide.
Obesidad inferior o ginecoide
 Ingreso energético excesivo

Disminución del gasto

CAUSAS DE energético.
OBESIDAD
Defecto de la oxidación de los
depósitos de grasa
CONSECUENCIAS CLÍNICAS
DE LA OBESIDAD
Diabetes m ellitus tipo 2.
hiperlipoproteinemia.
Hipertensión arterial
Complicaciones cardiovasculares
Complicaciones respiratorias.

8. MENCIONE 5 ENFERMEDADES QUE TENGAN DENTRO

DE SU CUADRO CLÍNICO ANEMIA/OBESIDAD.
Aplasia medular

Enfermedad
renal cronica Talasemia
Diabetes tipo II

Dislipidemia
MU CH AS
GRA CIA S