UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FCM – CARRERA DE MEDICINA – CÁTEDRA DE PEDIATRÍA II

CLASES PRÁCTICAS: FORMATO PARA REVISIÓN DE CASOS CLÍNICOS
ALUMNO/A: Melanie Pulla Galarza GRUPO: 2 SUBGRUPO: B
SEXO NÚMERO
ESTABLECIMIENTO NOMBRES APELLIDOS DE CASO HISTORIA CLÍNICA
M F

Universidad de Guayaquil Jorge David Pérez Sánchez x 012

FECHA EVOLUCIÓN
(DÍA/MES/AÑO)
(07/07/2022) 1. Resumen clínico:
SEXO: Masculino Paciente de 1 año 11 meses de edad, procedente de una
comunidad rural, ingresa a emergencias en compañía de su
EDAD: madre, presenta un cuadro clínico de 2 días de evolución
1 año 11 meses caracterizado por aumento progresivo del número de
Peso: 10 Kg deposiciones, siendo un total de 6 en las últimas horas,
Talla: 78 cm abundantes y explosivas, acuosas, fétidas, sin sangre, sin
moco, con presencia de eritema perianal.
I P/E: PAE
8,5*100/11: 77%
Examen somatogeneral:
Paciente en actitud pasiva electiva, llega a emergencias en
brazos de la madre, presenta una conformación armónica,
fascie abortagada, consciente e irritable. Lo que más llama la
atención es el edema generalizado y signos de desnutrición.

Al momento del ingreso se encontraba consciente e irritable,

al examen físico presentó los siguientes hallazgos: palidez,
signo de la bandera, edema generalizado (fovea positivo en
miembros inferiores) se preserva el paniculo adiposo,
escleras anictericas, conjuntivas palidas, mucosas secas,
quelitis, lengua lisa, abdomen se encuentra globoso, blando,
depresible, se palpa hepatomegalia 3cm bajo el reborde 8.6
DS-P: -3 DS-T: -2
costal derecho, polo inferior esplenico palpable y ascitis; y a -
nivel de la piel esta se encontraba seca, con lesiones
descamativas en la cara, torax, abdomen y lesiones
hiperpigmentadas descamativas.
Antecedentes:
Nutricionales: Lactancia materna exclusiva por 6 meses,
inicio la ablactación a los 6 meses, posteriormente
alimentado con colada de plátano verde, machica y de
avena, y solo consumía 1 vez por semana proteína de origen
animal.
Desarrollo Psicomotor: El niño necesita apoyo para poder
caminar.
5. Signos vitales

FC: 114lpm FR: 34rpm

PA: 100/ 65mm Hg

Tº: 37 C
6. Balance hídrico
Ingresos: 120 ml/kg/día x
8.5kg: 1020 ml/kg/día
VO: 510 ml
IV: 510 ml
Egresos: 1105 ml/dia
2. Diagnóstico Presuntivo:
Diarrea Aguda, deshidratación con algún signo de alarma,
desnutrición primaria, desnutrición severa, desnutrición
global, anemia ferropénica.
3. Evolución hospitalaria:
Estacionario
4. Estado actual del paciente:
 Después del respectivo manejo terapéutico se mantiene una
U: 50cc 425ml vigilancia estricta, ya que son esperadas alteraciones
electrolíticas y la hipoalbuminemia debido a la desnutrición.

H: 30cc 255ml
PI: 50cc 425ml 7. Interpretación de los Exámenes de laboratorio:

- Anemia microcítica hipocrómica (anemia

BALANCE: -85 balance ferropénica)
negativo - Leucopenia con predominio linfocitario
- Trombocitopenia leve
Peso seco: 8.5 kg - Hipoalbuminemia
Requerimientos: - Hipopotasemia
Na: 3-5mEq - Hiponatremia
8,5Kg x 3/3.5 =7,2 cc - Hipocalcemia
K: 1-3 mEq - Hipomagnesemia
8,5kg x 2/2= 8,5cc - Enzimas hepáticas aumentadas

LABORATORIO
GR: 3,33 g /dL 8. Interpretación de los Exámenes de gabinete:

GB: 3800 g /dL

NN
HT: 25%
HB: 8,6 g /dL
VCM: 75,08 fl
MCH: 25,82 pg
MCHC: 24 g/dl
ADE: 20%
Fe sérico: 40ug/dl
Ferritina: 12ng/ml
ISTF: 15%
Transferrina: 150mg/dl

Plaquetas: 135.000 x10^3 9. Diagnóstico Diferencial y Definitivo:

Neutrófilos: 48,2%
Linfocitos: 47,4%
Eosinófilos: 0,4%
Monocitos: 4%
Glucosa: 78 mg /dL Dx diferencial: Desnutrición severa tipo mixta, síndrome
nefrótico.
IR: 0.9% Dx definitivo: Desnutrición severa tipo Kwashiorkor de
FSP: anisocitosis hipocromía etiología primaria, anemia ferropénica, Gastroenteritis aguda
por rotavirus.
Plan de manejo diagnóstico y terapéutico: Prescripción:
OTROS: Plan de diagnóstico:
Electrolitos y Función renal: • Glucemia 1. Dextrosa 5 % 510 cc+
Creatinina:0,21mg/dl • BHC (linfocitos absolutos) Soletrol Na 5 cc +
BUN: 4 mg/dl • Índice reticulocitario Soletrol K 10 cc por IV
Sodio:128mg/dl • Perfil férrico durante 24 h.
Potasio: 2,45mg/dl • Vit B12 y ácido fólico sérico 2. SRO ½ taza (100 ml)
Cloro:108,6mg/dl • Albumina sérica VO x cada evacuación
Calcio: 6,3mg/dl • Ionograma completo 3. Leche de fórmula
Magnesio:1,71 mg/dl 510cc VO en 24h
• Perfil hepático
Fosforo: 2,4mg/dl
• Perfil renal

AST; 59,5 ALT: 140,3
PCR:62,36
Fosfatasa alcalina:115
Albumina:1,33g/dl
Plan de manejo terapéutico:
B12: 250 pg/mL
Acido folico: 10 ng/mL
Uroanálisis
Color: Amarillo claro
Aspecto: turbio
Densidad: 1.005
Nitritos: negativos
Leucocitos: negativos
Cetonuria: 50 mg/dl
Sedimento: leucocitos 3
campo
• Reactantes de Fase aguda 4. Vitamina A 10.000U
• Hemocultivo VO/día
• Uroanálisis, urocultivo 5. Complejo b 2,5cc VO
• Coprocultivo, coproparasitario, citología de moco BID
fecal, y antígeno viral en heces. 6. Vitamina C 50 mg VO
c/6h
7. Vitamina E 25 U
• Ingreso hospitalario VO/día
• Perdidas actuales: líquidos Vía oral (Plan A)= 100ml 8. Zinc 20 mg VO/ día
• LT de mantemiento : 120ml/kg/d. (50/50 - IV/VO)
con solucion de Dw por concentración Na 35 K 20
ALTA:
• Ampicilina 150mg/kg/día 1. Sulfato ferroso 1
• Suplemento de zinc CENTÍMETRO MEDIDO EN
• Vitamina E, C y complejo B JERINGUILLA 1ML MEDIA
• Administración de potasio 3 mEq/kg/d HORA ANTES DE
• Manejo nutricional: Aporte Calórico al ingreso: 40- ALMUERZO Y MERIENDA
50 Kcal/Kg/d DURANTE 3 MESES
• Control de temperatura ambiental entre 30-33 °C
• Control de glicemia
• Sulfato ferroso después de recuperación

Examen coprológico
Coproparasitario: negativo
Coprocultivo: negativa

Coproscópico
Consistencia: acuosa

Sangre oculta: negativo

Citologia del moco fecal:

PMN
ANEMIA MEGALOBLASTICA
VCM: 105
ADE 18
HCM
CHCM
IR 1%
FSP : anisocitosis
Folato: 2-15 ng/dl
Hb: 6 gr/dl

DESNUTRICION MIXTA
PESO SECO: 6kg
Peso actual: 6,6 kg con edema
Talla: 78cm

INFECCIONES
Neumonia
Impetigo
Candida