DEFENSA DE CASO CLÍNICO

PRÁCTICA HOSPITALARIA
HOSPITAL SAN PABLO DE
COQUIMBO
Kathya Saavedra Andrade
Carrera: Nutrición y Dietética
Asignatura: Alimentación Medicina y Nutrición Integrativa
Docente: Miyoshi Shu Santander - Constanza Galleguillos
Fecha: Martes 6 de Diciembre de 2022
 ANAMNESIS GENERAL
NOMBRE E.S.V. FECHA: 16 de NOV de 2022

EDAD 94 años SEXO Femenino

CENTRO MÉDICO Hospital San Pablo de Coquimbo ACOMPAÑANTE Hija

DIRECCIÓN Sindempart, Coquimbo GRUPO FAMILIAR Vive con cuidadora/enfermera

RELIGIÓN Católica OCUPACIÓN Contadora jubilada

PREVISIÓN Fonasa C CONTROL CON NUTRICIONISTA Sí

FECHA DE INGRESO 14 de Noviembre de 2022

MOTIVO DE INGRESO Ingresa de urgencia en ambulancia particular E.M.I por Disnea por 4 hrs, Dolor torácico y Taquicardia debido
a un apremio ventilatorio con uso de musculatura accesoria y de saturación en el domicilio.
 ANAMNESIS CLÍNICA
DIAGNÓSTICO Y Ingreso: ICC descompensado, ITU ESTADO DE Agresiva, Confusa,
ANTECEDENTES - Asintomatica de HTA, DM no IR, Fractura en ESD, ÁNIMO Desorientación T, E
MÓRBIDOS Hemorragia digestiva alta, EPOC, Congestión pulmonar, y P,
Anemia normocítica crónica

ORINA Color amarillo, DEPOSICIONES Abundantes Tipo MOVILIDAD Limitada

clara, bacterias en Melena en una Con Contención
abundante oportunidad
cantidad

HOSPITALIZACIONES Este año por EPA

EXAMEN FÍSICO

MEDICAMENTOS TRATAMIENTO INTERACCIÓN FÁRMACO - Ojos: Conjuntivas

NUTRIENTE pálidas, escleróticas
claras
- Ceftriaxona ENV - Infecciones causadas por bacterias - - Dentadura:
- Furosemida ENV - Diurético para reducir retención de líquido Junto con alimentos reduce su Incompleta
- Paracetamol ENV - Síntomas de estados inflamatorios, dolores, fiebre efecto diurético - Piel: Pálida,
- Losartan VO - Presión arterial alta - hidratada, mucosa
- Bisoprolol VO - Hipertensión arterial y cardiopatía coronaria - rosa
- Digoxina - Insuficiencia cardiaca y arritmias - - Extremidades:
- Quetiapina VO - Antipsicótico tratamiento esquizofrenia -
Muñecas fracturadas
- Omeprazol VO - Acidez estomacal, ulceras, hemorragia digestiva Malabsorción de vB12, Mg y Ca
 ANAMNESIS CLÍNICA
PARÁMETROS ANTROPOMÉTRICOS
Peso estimado: 38,9 kg Talla estimada: 1,40 mt CC: 14 cm CB: 21,6 cm PT: 6,5 mm PB: 3 mm AR: 42,7 cm
AMB: <p5 AGB:<p5

● Peso (kg.) = ( altura rodilla (cm.) x 1.09 ) + ( circunf. braquial (cm.) x 2.68 ) - 65.51
( 42,7 cm x 1.09 ) + ( 21,6 cm x 2.68 ) - 65.51 = 38,9 kg
● Estatura (cm.) = ( altura rodilla (cm.) x 1.91 ) - ( edad ( años) x 0.17 ) + 75.00
( 42,7 cm x 1,91 ) - (94 x 0.17 ) + 75.00 = 140 cm

EXÁMENES DE LABORATORIO
Examen Valor Interpretaci Examen Valor Interpretaci
ón ón
HEMOGRAMA (15/11/22)
27,4% Bajo 134 mEq/L- Normal CONTROL DE SIGNOS VITALES
Hematocrito Na
(anemia) Fecha 15/11 16/11
9,1 g/dl Bajo Recuento de 209.000 x Normal Presión 157/58 196/79 mmHg Elevada
Hemoglobina
(anemia) Plaquetas mm3 Arterial mmHg (hipertenso)
VCM 91,3 fl Normal Linfocitos 6% Bajo Temperatura 36° 36.5° Afebril
HCM 30,3 pg Normal Leucocitos 9,11 x 10 3 /µL Normal Saturación de 96% 97% Normal
CHCM 33,2 g/dl Normal Monocitos 4% Normal O2
258 mg/dl Alta Fosfatasa 74 mg/dl Normal FC 67 ppm 84 ppm Normal
Glicemia
285 mg/dl (hiperglicemia alcalina DIURESIS Y DEPOSICIONES
46,7 mg/dl Elevado 46,7 mg/dl Elevado Diuresis 22:00 12:00 Oliguria
NU BUN
(daño renal) 200 ml 500 ml
Urea 99,9 mg/dl Elevada K 4,06 mEq/L Normal Deposiciones + +
1,35 Elevada 46,7 mg/dl Elevada
Creatinina (daño renal) PCR por infección
bacteriana
 ANAMNESIS ALIMENTARIA
ALIMENTACIÓN ENCARGADA INTOLERANCIAS SUPLEMENTOS CONSUMO DE SAL Y CONSUMO
HABITUAL DE AZÚCAR HÍDRICO
ALIMENTACIÓN

Comidas caseras, tibias. Cuidadora Prefiere alimentos sin Glucerna Poca sal y uso de Jarro de agua
AVERSIONES lactosa endulzante infusionada con
Comida chatarra, frituras, hierbas
dulces

ALIMENTACIÓN EN EL HOGAR ALIMENTACIÓN EN HOSPITAL

Desayuno 8:30/9:30 hrs Té con leche / Chuño - pan con mantequilla / jamón de pavo / avena con glucerna Desayuno y Once Té con leche
/ yogurt veggie Licuado de fruta

Colación Manzana / mandarina (Picar frutas) Almuerzo Licuados

Almuerzo Cazuela / Guiso con arroz / Legumbres / Cochayuyo / Carnes: Posta/Pollo/Pescado

Colación Picar frutas

Once 16:00 hrs Té con leche - pan con jamón de pavo/ palta

Cena 19:30/ 20:00 hrs Té - Sopa de pollo con verduras + pan pequeño
A veces empanadas de horno o repollitos de crema pastelera.
 ANÁLISIS CUALI CUANTITATIVO
● En el hogar se alimenta de manera equilibrada en general ya que
su alimentación está controlada por su cuidadora
● Incluye legumbres en su dieta
● Incluye lácteos en su dieta
● Incluye frutas y verduras
● De vez en cuando consume alimentos altos en azúcares

● En el Hospital se alimenta de manera deficiente sin alcanzar sus

requerimientos diarios
● Incluyen demasiado té en su dieta
● Sin suplementación nutricional
 OBJETIVOS NUTRICIONALES Y DNI
Evitar la sobrecarga cardíaca
Cumplir con la restricción de sólidos y líquidos
Recuperar el estado nutricional del paciente
Lograr normalizar y mantener en límites aceptables
los niveles de presión arterial
Reducir el deterioro de la función renal
Mantener balance hidroelectrolítico
CLASIFICACIÓN: IMC estimado: 19,8 :
Enflaquecido
DNI: Desnutrición mixta, secundaria,
crónica, moderada, compartimiento
muscular en déficit, compartimiento graso
en déficit, compromiso inmunitario severo y
con RCV alto.
ODIN: Anemia, daño renal, hemorragia
digestiva, hiperglicemia descompensada,
hipertensa asintomatica, ICC
descompensada, enfermedad pulmonar,
disnea y taquicardia
 PRESCRIPCIÓN DIETÉTICA
Régimen papilla tipo néctar liviano, normocalórico, normoproteico con
selección de proteínas de AVB, hipergraso con selección de grasas step II,
hipoglucídico con selección de CHO complejos sín sacarosa, hiposódico
moderado, horario normal con colación VTN y VPD, temperatura templada.
Líquidos según balance hídrico. Asegurado en vitaminas C, B, B2, hierro,
calcio, Omega-3, probióticos, + soporte nutricional oral y sin cafeína.

FUNDAMENTOS
● Normocalorico: Facilitar el trabajo del corazón, disminuyendo el gasto
cardíaco
● Hiperproteico: Favorecer regeneración de la mucosa intestinal
● Hipergraso: Reducir trabajo intestinal
● Hipoglucídico: Enfermedad pulmonar
● Hiposódico moderado: Por uso de diuréticos
 REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES
➔ Energía: MB FAO/OMS = 9.082 X 45 + 658.5 X 1,2(FA) X 1.4 (FP)= 1515 kcal
➔ Proteínas: 1.4 (g/kg/d) - 63 g/d - 252 kcal/d - 17%
DISTRIBUCIÓN ISOGLUCÍDICA
- AVB: 60% = 32,4 g/d
EN CUARTOS
➔ Lípidos: 1.3 (g/kg/d) - 58 g/d - 526 kcal/d - 34%
- Mono:15%= 25 g/d
CHO TOTALES 186/4 = 46,5g
- Poli:10%= 17 g/d
- Sat: 9%= 15 g/d DESAYUNO 46,5g
➔ CHO: 49% - 742 kcal/d - 186 g/d - 4.1 (g/kg/d)
- Simples: 10%
- Complejos: 90% ALMUERZO 46,5g
➔ Agua: <1 Lt/d
➔ Hierro: 8 mg/d
➔ Sodio: 1000-2000 mg/d ONCE 46,5g
➔ Vitamina B2: 1.1 mg/d
➔ Vitamina C: 60 mg/d IPT: 77,8 = Desn. moderada CENA 46,5g
Peso max. aceptable: 45 kg
PAUTA ALIMENTARIA
MINUTA ALIMENTARIA
RECOMENDACIONES Y/O INDICACIONES
Restringir el aporte de sodio (1000-2000 mg)

Cuide la cantidad de líquidos que bebe, es conveniente no beber más de

1,5 a 2 litros al día
Evitar sobrecarga digestiva, comer lento, reducir el volumen de las comidas

Controle su presión arterial y frecuencia cardiaca

No abandonar el tratamiento
MATERIAL EDUCATIVO
¡GRACIAS POR SU
ATENCIÓN!
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