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    Este documento es una remisión médica para Milena Cueto González a la Clínica Oftalmológica de Cartagena. La remisión solicita una consulta de control del segmento anterior con un diagnóstico de convalecencia posterior a cirugía y una fecha y hora programada para el 22 de noviembre a las 2:40 pm. La remisión incluye información básica del paciente como nombre, tipo y número de identificación, afiliación al sistema de salud, y los detalles del servicio solicitado.

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    Título original

    _6RC0WC5FY

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    CLINICA OFTALMOLOGICA DE CARTAGENA

    DIRECCION: PIE DE LA POPA CALLE 30 NO. 20 - 71


    TELEFONO: 6056940193 Remisiones, Solicitud y Autorizaciòn
    DD MM AAAA
    de Servicios
    Nº
    15 11 2023 678998
    1.Datos bàsicos del paciente
    Nombre del Paciente Tipo identificación Nº Identificación

    CUETO GONZALEZ MILENA CC 45542050

    Nombre del trabajador Tipo identificación Nº Identificación

    Tipo Afiliado Clase Afiliado Plan Condición Estrato


    BENEFICIARIO Contributivo SURA CAPITADO 1
    ORIGEN 13 ENFERMEDAD GENERAL
    2.Servicio
    Diligenciar un formato por cada tipo CONSULTAS
    de servicio solicitado
    Diagnòstico Código
    Z540 CONVALECENCIA CONSECUTIVA A CIRUGIA Z540

    SERVICIOS REQUERIDOS

    CODIGO SERVICIO Reint. Cant.

    89037613 CONSULTA DE CONTROL SEGMENTO ANTERIOR 1


    PRIORIDAD: VER DISPONIBILIDAD
    Justificación de la Prioridad:
    CONTROLO EL 22 DE NOV MIERCOLES 2:40 PM

    Terapeuta Firma

    Firma

    NOMBRE DEL PROFESIONAL: HOYOS CORDOBA LILIANA MARIA


    Registro Medico y/o Tarjeta Profesional: 520421

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