ANEXO TÉCNICO N°4

AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL

Número Autorización 11690147 Fecha y hora de la Autorización 08/10/2016 20:21

INFORMACIÓN DEL PROVEEDOR

Tipo y Número de NIT - 890300513 Código de habilitación 7600103066
Documento

Razón Social CLINICA DE OCCIDENTE SA

Departamento Valle del Cauca Ciudad/Municipio CALI 001 Sede 01

PBX 2 6603000 -
Dirección Calle 18 Norte 5N34 Cali Sede principal Teléfono 0
660

Pagador 2246 Positiva Compañía de Seguros S.A

DATOS DEL AFILIADO

Número de Documento
Tipo de Documento CC 1083879371

Fecha de Nacimiento
Nombre DIANA MARCELA HERRERA TRUJILLO 15/03/1991

Departamento Bogotá D. C. Ciudad/Municipio BOGOTÁ, D.C. 001

Zona Rural Localidad Barrio

Dirección Residencial CALLE 26 27 - 48

Correo Electrónico dianamarcela3093@gamil.com

Teléfono Fijo Particular 1 3105033 Teléfono Fijo Laboral 11 1111111 Extensión

Celular Particular 313 6904685 Celular Laboral

Cobertura en Salud

RELACIÓN LABORAL
Tipo Documento No. Documento Razón Social Fecha Vinculación Estado
INSTITUTO NACIONAL PENITENCIARIO Y
NIT 800215546 26/04/11 0:00 Activa
CARCELARIO

INFORMACIÓN DEL SINIESTRO

Número Solicitud 11690143 No. Siniestro 141632117

Diagnósticos

Código Descripción
Diagnóstico Principal S099 TRAUMATISMO DE LA CABEZA, NO ESPECIFICADO

Diagnóstico relacionado 1 S821 FRACTURA DE LA EPIFISIS SUPERIOR DE LA TIBIA

Diagnóstico relacionado 2 S822 FRACTURA DE LA DIAFISIS DE LA TIBIA

Diagnóstico relacionado 3 H025 OTROS TRASTORNOS FUNCIONALES DEL PARPADO

Diagnóstico relacionado 4 S011 HERIDA DEL PARPADO Y DE LA REGION PERIOCULAR

SERVICIO(S) AUTORIZADO(S)
Manejo integral según Guía de

Código Descripción Cantidad Motivo de la Autorización

Se genera autorizcaion de radiografia de
873313 RADIOGRAFÍA DE PIERNA AP Y LATERAL 1 pierna derecha som del dia 28/09/2016

PAGOS COMPARTIDOS
Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago
%

Semanas de afiliación del paciente a la solicitud de

autorización Reclamo de tiquete, bono o vale de pago

Recaudo del proveedor

Concepto Valor en pesos Porcentaje (%) Valor Máximo (Tope) en

Cuota Moderadora

Copago

Cuota de recuperación

Otro

INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE REALIZA LA AUTORIZACIÓN

Nombre LORENA ANDREA

Cargo o actividad AUXILIAR DE ENFERMERIA

Teléfono de Contacto 1 571-6000811 Teléfono de Contacto 2 31-6000811-

- Valido por 60 días a partir de la fecha de autorización -