Ministerio de Salud y Proteccion Social

FORMATO UNICO DE AUTORIZACION

DE SERVICIOS DE

Fecha Autorización: 18/12/2023 Número Autorización: UT3128075

Fecha Solitud: 18/12/2023 Número de Solicitud: 18721
Entidad Responsable de Pago: FONDO ASISTENCIAL DEL MAGISTERIO DEL CAQUETA FAMAC LTDA
DATOS DE LA RED DE SERVICIOS
CLINICA MEDILASER Nit: 813001952

Código: 180010746601 Dirección: CALLE 6 No. 14A-55 BARRIO JUAN XXIII Teléfono PBX 4366000 AL 6029

Departamento: CAQUETA Municipio: FLORENCIA

Médico: DIANA CAROLINA FRANCO LEON

DATOS DEL PACIENTE

Afiliado: JORGE ENRIQUE CONDE RAMIREZ Edad: 61

Tipo de identificación Número de identificación Tipo Afiliado Fecha de nacimiento

CÉDULA DE CIUDADANÍA 17633484 COTIZANTE DOCENTE 11/02/1962

Dirección de Residencia Habitual Celular Teléfono

CRA 8 N 1B 24 SUR BR LA ALIANZA 3506853256 3112845901

Departamento Afiliado Municipio Afiliado Correo Electrónico

CAQUETA PUERTO RICO

Diagnostico Portabilidad

N200 - CALCULO DEL RIÑON No

SERVICIOS AUTORIZADOS
Ubicación del paciente al momento de la Servicio ( Aplica solo para Hospitalización) Cama

Item Contable Código Can Descripción del procedimiento, servicio o medicamento

1 02250304 892400 1 UROFLUJOMETRIA SOD -

INFORMACIÓN DEL FUNCIONARIO

Elaboró Confirmó Teléfono 1 email
OLGA LUCIA RENDON TINTINAGO JHON JAIRO ROJAS RODRIGUEZ (8) 4366870 - contacto@famacltda.com -
3105720355 - atencionalusuariofamac@yahoo.es
REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA RESPONSABLE DE PROCESO 3108734033

Orden Valida por 90 dias - Autorización sujeta a auditoría de Cuentas Médicas

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