ANEXO TÉCNICO Nº4

AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL

Número Autorización 31154008 Fecha y hora de la Autorización 01/06/2021 08:41

INFORMACIÓN DEL PROVEEDOR

Tipo y Número de Documento NIT - 900110992 Código de habilitación 6800103273

Razón Social CENTRO MEDICO QUIRURGICO LA RIVIERA SA

Departamento Santander Ciudad/Municipi BUCARAMANGA 001 Sede

Dirección Calle 51 N 385367 Teléfono 7 6477414

Pagador 2246 Positiva Compañía de Seguros S.A

DATOS DEL AFILIADO

Tipo de Documento CC Número de 15434781

Nombre PABLO EMILIO MORENO MARTINEZ Fecha de 11/06/1970

Departamento Santander Ciudad/Municipio BUCARAMANGA 001

Zona Urbana Localidad Barrio ESCOFLOR

Dirección Residencial CALLE 149AS N° 39B -34

Correo Electrónico LUZDARYQ612@GMAIL.COM

Teléfono Fijo Particular 57 6424128 Teléfono Fijo Laboral 57 6420545 Extensión 1010

Celular Particular 317 4874893 Celular Laboral 317 4874893

Cobertura en Salud Régimen contributivo

RELACIÓN LABORAL
Tipo Documento No. Documento Razón Social Fecha Vinculación Estado

CC 13252139 GONZALEZ QUINTANA MARIO ENRIQUE 1/03/03 0:00 Inactiva

INFORMACIÓN DEL SINIESTRO

Número Solicitud 31151024 No. Siniestro 101098345

Diagnósticos

Código Descripción
Diagnóstico Principal M513 OTRAS DEGENERACIONES ESPECIFICADAS DE DISCO INTERVERTEBRAL

Diagnóstico relacionado 1 M512 OTROS DESPLAZAMIENTOS ESPECIFICADOS DE DISCO INTERVERTEBRAL

Diagnóstico relacionado 2 M511 TRASTORNOS DE DISCO LUMBAR Y OTROS, CON RADICULOPATIA

Diagnóstico relacionado 3

Diagnóstico relacionado 4

SERVICIO(S) AUTORIZADO(S)

Manejo integral según

* Para autorizaciones de medicamentos aplica la cantidad mínima dispensada

Código Descripción * Cantidad Motivo de la Autorización

SE AUTORIZA CONSULTA POR
FISIATRIA PARA VALORACION DE
CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR MANTENIMIENTO Y REFORMULACION
890364 ESPECIALISTA EN MEDICINA FISICA Y 1 DERIVADO DE ORDEN MEDICA DEL
REHABILITACION 23/04/21 DE FISIATRIA

PAGOS COMPARTIDOS

Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del %

Semanas de afiliación del paciente a la solicitud de

autorización Reclamo de tiquete, bono o vale de pago

Recaudo del proveedor

Concepto Valor en pesos Porcentaje (%) Valor Máximo (Tope) en

Cuota Moderadora

Copago

Cuota de recuperación

Otro

INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE REALIZA LA AUTORIZACIÓN

Nombre SANDRA MILENA

Cargo o actividad auxiliar de enfermeria

Teléfono de Contacto 1 null-null Teléfono de Contacto 2 31-4535234-

- Valido por 90 días a partir de la fecha de autorización -