ANEXO TÉCNICO Nº4

AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL

Número Autorización 36673481 Fecha y hora de la Autorización 04/01/2023 14:59

INFORMACIÓN DEL PROVEEDOR

Tipo y Número de Documento NIT - 828002423 Código de habilitación 19

Razón Social DISTRIBUIDORA COLOMBIANA DE MEDICAMENTOS SAS

Departamento Cauca Ciudad/Municipi POPAYÁN 001 Sede 01

Dirección Calle 16 NORTE No 627 local 1 BRR EL RECUERDO Teléfono 2 3136640666

Pagador 2246 Positiva Compañía de Seguros S.A

DATOS DEL AFILIADO

Tipo de Documento CC Número de 94372232

Nombre JOSE LUIS BENAVIDES MORENO Fecha de 08/05/1972

Departamento Nariño Ciudad/Municipio PASTO 001

Zona Urbana Localidad Barrio TORRES DE MILANO

Dirección Residencial CARRERA48N#9-126 APTO 805 TORRE C

Correo Electrónico bmjlsabm13@gmail.com

Teléfono Fijo Particular 2 7220432 Teléfono Fijo Laboral 2 7220432 Extensión 1091

Celular Particular 312 8683908 Celular Laboral 312 5181380

Cobertura en Salud Régimen contributivo

RELACIÓN LABORAL
Tipo Documento No. Documento Razón Social Fecha Vinculación Estado

NIT 900738718 JL Y RB SAS 28/02/15 0:00 Inactiva

INFORMACIÓN DEL SINIESTRO

Número Solicitud 36667122 No. Siniestro 191882009

Diagnósticos

Código Descripción
Diagnóstico Principal S934 ESGUINCES Y TORCEDURAS DEL TOBILLO

Diagnóstico relacionado 1 S900 CONTUSION DEL TOBILLO

Diagnóstico relacionado 2 I10X HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA)

TRAUMATISMO DE TENDONES Y MUSCULOS INTRINSECOS A NIVEL DEL PIE Y DEL
Diagnóstico relacionado 3 S962
TOBILLO
Diagnóstico relacionado 4 R521 DOLOR CRONICO INTRATABLE

SERVICIO(S) AUTORIZADO(S)

Manejo integral según

* Para autorizaciones de medicamentos aplica la cantidad mínima dispensada

Código Descripción * Cantidad Motivo de la Autorización

C- Se autoriza medicamento Lidocaina
(versatis) 5% Parche para manejo del
VERSATIS® 5% PARCHES-0.7 g-PARCHE-SISTEMA dolor tobillo izquierdo derivado de la
19982562-1 30
TRANSDERMICO PARCHE consulta urgencias orden de la fecha
12/12/2022 entrega 1/2

PAGOS COMPARTIDOS

Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del %

Semanas de afiliación del paciente a la solicitud de

autorización Reclamo de tiquete, bono o vale de pago

Recaudo del proveedor

Concepto Valor en pesos Porcentaje (%) Valor Máximo (Tope) en

Cuota Moderadora

Copago

Cuota de recuperación

Otro

INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE REALIZA LA AUTORIZACIÓN

Nombre Diana Rubiela

Cargo o actividad Auxiliar de enfermeria

Teléfono de Contacto 1 null-null Teléfono de Contacto 2 31-3307000-

- Valido por 60 días a partir de la fecha de autorización -

 ANEXO TÉCNICO Nº4
AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL

Número Autorización 36673482 Fecha y hora de la Autorización 04/01/2023 14:59

INFORMACIÓN DEL PROVEEDOR

Tipo y Número de Documento NIT - 828002423 Código de habilitación 19

Razón Social DISTRIBUIDORA COLOMBIANA DE MEDICAMENTOS SAS

Departamento Cauca Ciudad/Municipi POPAYÁN 001 Sede 01

Dirección Calle 16 NORTE No 627 local 1 BRR EL RECUERDO Teléfono 2 3136640666

Pagador 2246 Positiva Compañía de Seguros S.A

DATOS DEL AFILIADO

Tipo de Documento CC Número de 94372232

Nombre JOSE LUIS BENAVIDES MORENO Fecha de 08/05/1972

Departamento Nariño Ciudad/Municipio PASTO 001

Zona Urbana Localidad Barrio TORRES DE MILANO

Dirección Residencial CARRERA48N#9-126 APTO 805 TORRE C

Correo Electrónico bmjlsabm13@gmail.com

Teléfono Fijo Particular 2 7220432 Teléfono Fijo Laboral 2 7220432 Extensión 1091

Celular Particular 312 8683908 Celular Laboral 312 5181380

Cobertura en Salud Régimen contributivo

RELACIÓN LABORAL
Tipo Documento No. Documento Razón Social Fecha Vinculación Estado

NIT 900738718 JL Y RB SAS 28/02/15 0:00 Inactiva

INFORMACIÓN DEL SINIESTRO

Número Solicitud 36667122 No. Siniestro 191882009

Diagnósticos

Código Descripción
Diagnóstico Principal S934 ESGUINCES Y TORCEDURAS DEL TOBILLO

Diagnóstico relacionado 1 S900 CONTUSION DEL TOBILLO

Diagnóstico relacionado 2 I10X HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA)

TRAUMATISMO DE TENDONES Y MUSCULOS INTRINSECOS A NIVEL DEL PIE Y DEL
Diagnóstico relacionado 3 S962
TOBILLO
Diagnóstico relacionado 4 R521 DOLOR CRONICO INTRATABLE

SERVICIO(S) AUTORIZADO(S)

Manejo integral según

* Para autorizaciones de medicamentos aplica la cantidad mínima dispensada

Código Descripción * Cantidad Motivo de la Autorización

C- Se autoriza medicamento capsaicina
tubo para manejo del dolor tobillo
CAPSAICINA0.025% CREMA-0.025 g-TUBO-CREMA
19966769-1 1 izquierdo derivado de la consulta
TOPICA TUBO
urgencias orden de la fecha 12/12/2022
entrega 1/2

PAGOS COMPARTIDOS

Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del %

Semanas de afiliación del paciente a la solicitud de

autorización Reclamo de tiquete, bono o vale de pago

Recaudo del proveedor

Concepto Valor en pesos Porcentaje (%) Valor Máximo (Tope) en

Cuota Moderadora

Copago

Cuota de recuperación

Otro

INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE REALIZA LA AUTORIZACIÓN

Nombre Diana Rubiela

Cargo o actividad Auxiliar de enfermeria

Teléfono de Contacto 1 null-null Teléfono de Contacto 2 31-3307000-

- Valido por 60 días a partir de la fecha de autorización -

 ANEXO TÉCNICO Nº4
AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL

Número Autorización 36673483 Fecha y hora de la Autorización 04/01/2023 14:59

INFORMACIÓN DEL PROVEEDOR

Tipo y Número de Documento NIT - 828002423 Código de habilitación 19

Razón Social DISTRIBUIDORA COLOMBIANA DE MEDICAMENTOS SAS

Departamento Cauca Ciudad/Municipi POPAYÁN 001 Sede 01

Dirección Calle 16 NORTE No 627 local 1 BRR EL RECUERDO Teléfono 2 3136640666

Pagador 2246 Positiva Compañía de Seguros S.A

DATOS DEL AFILIADO

Tipo de Documento CC Número de 94372232

Nombre JOSE LUIS BENAVIDES MORENO Fecha de 08/05/1972

Departamento Nariño Ciudad/Municipio PASTO 001

Zona Urbana Localidad Barrio TORRES DE MILANO

Dirección Residencial CARRERA48N#9-126 APTO 805 TORRE C

Correo Electrónico bmjlsabm13@gmail.com

Teléfono Fijo Particular 2 7220432 Teléfono Fijo Laboral 2 7220432 Extensión 1091

Celular Particular 312 8683908 Celular Laboral 312 5181380

Cobertura en Salud Régimen contributivo

RELACIÓN LABORAL
Tipo Documento No. Documento Razón Social Fecha Vinculación Estado

NIT 900738718 JL Y RB SAS 28/02/15 0:00 Inactiva

INFORMACIÓN DEL SINIESTRO

Número Solicitud 36667122 No. Siniestro 191882009

Diagnósticos

Código Descripción
Diagnóstico Principal S934 ESGUINCES Y TORCEDURAS DEL TOBILLO

Diagnóstico relacionado 1 S900 CONTUSION DEL TOBILLO

Diagnóstico relacionado 2 I10X HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA)

TRAUMATISMO DE TENDONES Y MUSCULOS INTRINSECOS A NIVEL DEL PIE Y DEL
Diagnóstico relacionado 3 S962
TOBILLO
Diagnóstico relacionado 4 R521 DOLOR CRONICO INTRATABLE

SERVICIO(S) AUTORIZADO(S)

Manejo integral según

* Para autorizaciones de medicamentos aplica la cantidad mínima dispensada

Código Descripción * Cantidad Motivo de la Autorización

C- Se autoriza medicamento
gabapentina capsula 400 mg para manejo
GABAPENTIN400 MG-400 mg-BLISTER-CAPSULA DURA del dolor tobillo izquierdo derivado de la
19948604-1 60
BLISTER consulta urgencias orden de la fecha
12/12/2022 entrega 1/2

PAGOS COMPARTIDOS

Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del %

Semanas de afiliación del paciente a la solicitud de

autorización Reclamo de tiquete, bono o vale de pago

Recaudo del proveedor

Concepto Valor en pesos Porcentaje (%) Valor Máximo (Tope) en

Cuota Moderadora

Copago

Cuota de recuperación

Otro

INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE REALIZA LA AUTORIZACIÓN

Nombre Diana Rubiela

Cargo o actividad Auxiliar de enfermeria

Teléfono de Contacto 1 null-null Teléfono de Contacto 2 31-3307000-

- Valido por 60 días a partir de la fecha de autorización -

 ANEXO TÉCNICO Nº4
AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL

Número Autorización 36673484 Fecha y hora de la Autorización 04/01/2023 14:59

INFORMACIÓN DEL PROVEEDOR

Tipo y Número de Documento NIT - 828002423 Código de habilitación 19

Razón Social DISTRIBUIDORA COLOMBIANA DE MEDICAMENTOS SAS

Departamento Cauca Ciudad/Municipi POPAYÁN 001 Sede 01

Dirección Calle 16 NORTE No 627 local 1 BRR EL RECUERDO Teléfono 2 3136640666

Pagador 2246 Positiva Compañía de Seguros S.A

DATOS DEL AFILIADO

Tipo de Documento CC Número de 94372232

Nombre JOSE LUIS BENAVIDES MORENO Fecha de 08/05/1972

Departamento Nariño Ciudad/Municipio PASTO 001

Zona Urbana Localidad Barrio TORRES DE MILANO

Dirección Residencial CARRERA48N#9-126 APTO 805 TORRE C

Correo Electrónico bmjlsabm13@gmail.com

Teléfono Fijo Particular 2 7220432 Teléfono Fijo Laboral 2 7220432 Extensión 1091

Celular Particular 312 8683908 Celular Laboral 312 5181380

Cobertura en Salud Régimen contributivo

RELACIÓN LABORAL
Tipo Documento No. Documento Razón Social Fecha Vinculación Estado

NIT 900738718 JL Y RB SAS 28/02/15 0:00 Inactiva

INFORMACIÓN DEL SINIESTRO

Número Solicitud 36667122 No. Siniestro 191882009

Diagnósticos

Código Descripción
Diagnóstico Principal S934 ESGUINCES Y TORCEDURAS DEL TOBILLO

Diagnóstico relacionado 1 S900 CONTUSION DEL TOBILLO

Diagnóstico relacionado 2 I10X HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA)

TRAUMATISMO DE TENDONES Y MUSCULOS INTRINSECOS A NIVEL DEL PIE Y DEL
Diagnóstico relacionado 3 S962
TOBILLO
Diagnóstico relacionado 4 R521 DOLOR CRONICO INTRATABLE

SERVICIO(S) AUTORIZADO(S)

Manejo integral según

* Para autorizaciones de medicamentos aplica la cantidad mínima dispensada

Código Descripción * Cantidad Motivo de la Autorización

C- Se autoriza medicamento
acetaminofen 500 mg para manejo del
ACETAMINOFEN-500 mg-BLISTER 50 unds-TABLETA
19935303-3 90 dolor tobillo izquierdo derivado de la
BLISTER 50 unds
consulta urgencias orden de la fecha
12/12/2022 entrega 1/2

PAGOS COMPARTIDOS

Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del %

Semanas de afiliación del paciente a la solicitud de

autorización Reclamo de tiquete, bono o vale de pago

Recaudo del proveedor

Concepto Valor en pesos Porcentaje (%) Valor Máximo (Tope) en

Cuota Moderadora

Copago

Cuota de recuperación

Otro

INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE REALIZA LA AUTORIZACIÓN

Nombre Diana Rubiela

Cargo o actividad Auxiliar de enfermeria

Teléfono de Contacto 1 null-null Teléfono de Contacto 2 31-3307000-

- Valido por 60 días a partir de la fecha de autorización -