ANEXO TÉCNICO Nº4

AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL

Número Autorización 40354902 Fecha y hora de la Autorización 30/01/2024 16:48

INFORMACIÓN DEL PROVEEDOR

Tipo y Número de Documento NIT - 812005130 Código de habilitación 2300100934

Razón Social ESPECIALISTAS ASOCIADOS SA

Departamento Córdoba Ciudad/Municipio MONTERÍA 001 Sede

7919999 - 7815553
Dirección CALLE 27 N1338 Teléfono -

Pagador 2246 Positiva Compañía de Seguros S. A.

DATOS DEL AFILIADO

Número de Documento
Tipo de Documento CC 1045731091

Fecha de Nacimiento
Nombre KEVIN STUAR RIASCOS SEGURA 21/06/1995

Departamento Córdoba Ciudad/Municipio MONTERÍA 001

Zona Urbana Localidad Barrio CALI

Dirección Residencial CR 50 62 162

Correo Electrónico obeso2305@gmail.com

Teléfono Fijo Particular 5 3602001 Teléfono Fijo Laboral 11 1111111 Extensión

Celular Particular 311 6358485 Celular Laboral 311 6358485

Cobertura en Salud Régimen contributivo

RELACIÓN LABORAL
Tipo Documento No. Documento Razón Social Fecha Vinculación Estado

NIT 808000102 JAGUARES FUTBOL CLUB S.A. 30/01/24 12:00 AM Activa

INFORMACIÓN DEL SINIESTRO

Número Solicitud 40354902 No. Siniestro 478212207

Diagnósticos

Código Descripción
Diagnóstico Principal S800 CONTUSION DE LA RODILLA

Diagnóstico relacionado 1

Diagnóstico relacionado 2

Diagnóstico relacionado 3

Diagnóstico relacionado 4

SERVICIO(S) AUTORIZADO(S)
Manejo integral según Guía de

* Para autorizaciones de medicamentos aplica la cantidad mínima dispensada

Código Descripción * Cantidad Motivo de la Autorización

Autorización Automática Positiva
890701 Consulta de urgencias por medicina general 1
Compañía de Seguros

PAGOS COMPARTIDOS
Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago
%

Semanas de afiliación del paciente a la solicitud de

autorización Reclamo de tiquete, bono o vale de pago

Recaudo del proveedor

Concepto Valor en pesos Porcentaje (%) Valor Máximo (Tope) en

Cuota Moderadora

Copago

Cuota de recuperación

Otro

INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE REALIZA LA AUTORIZACIÓN

Nombre HAILLER PALMERA GOMEZ

Cargo o actividad SUPERVISOR

Teléfono de Contacto 1 60 7919999 139 Teléfono de Contacto 2 314 5944391

- El usuario que está siendo atendido no tiene calificación por la ARL como Profesional, no se reconocerán Cobro por
prestación de servicios no cubiertos en el plan de beneficios con cargo a la UPC. -
- Valido por 60 días a partir de la fecha de autorización -