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    Eliazid Casanova DE LA Rosa
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    Este documento es una remisión médica para una paciente a la Clínica Oftalmológica de Cartagena. Proporciona los datos de la paciente como su nombre, tipo y número de identificación. Solicita una consulta de primera vez con el código 890207 por un diagnóstico de blefaritis con código H010. El terapeuta firma la remisión solicitando verificar la disponibilidad para la consulta.

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    Muy importante

    Título original

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    CLINICA OFTALMOLOGICA DE CARTAGENA

    DIRECCION: PIE DE LA POPA


    TELEFONO:
    Remisiones, Solicitud y Autorizaciòn
    de Servicios
    DD MM AAAA Nº
    14 04 2023 600135
    1.Datos bàsicos del paciente
    Nombre del Paciente Tipo identificación Nº Identificación

    GOMEZ EMILETH MARIMON CC 45564074

    Nombre del trabajador Tipo identificación Nº Identificación

    Tipo Afiliado Clase Afiliado Plan Condición Estrato


    BENEFICIARIO Contributivo SURA CAPITADO 1
    ORIGEN 13 ENFERMEDAD GENERAL
    2.Servicio
    Diligenciar un formato por cada tipo CONSULTAS
    de servicio solicitado
    Diagnòstico Código
    H010 BLEFARITIS H010

    SERVICIOS REQUERIDOS

    CODIGO SERVICIO Reint. Cant.

    890207 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR OPTOMETRIA 1


    PRIORIDAD: VER DISPONIBILIDAD
    Justificación de la Prioridad:

    Terapeuta Firma

    Firma

    NOMBRE DEL PROFESIONAL: AMALIN BARON MONTALVO


    Registro Medico y/o Tarjeta Profesional: 1517

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