Tomás Donoso Módulo 6 ESHN 2023

Dr. Gustavo Montaldo

Semiología respiratoria II
Revisar anatomía, fisiología e histología del aparato respiratorio.

Síndrome de obstrucción bronquial (SOB)

Se caracteriza por una alteración anatómica y funcional del árbol bronquial (bronquios finos y bronquiolos), que se traduce
en una obstrucción del flujo aéreo con deterioro de la función pulmonar (intercambio de gases).

La obstrucción es generalizada (es decir, difusa, excepcionalmente localizada) y puede ocurrir en crisis (asma bronquial) o
de manera permanente y progresiva (enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Por lo tanto, ambas
enfermedades se expresan sindromáticamente como un SOB difuso.

Las manifestaciones clínicas del SOBD (síntomas y signos) se deben al aumento de la resistencia al flujo aéreo
(especialmente en espiración) y a la hiperinsuflación pulmonar (por retención del aire; tórax en tonel) secundaria al
atrapamiento de aire. Hay acumulación de líquido.

Síntomas de SOBD: tos, expectoración y disnea.

Asma bronquial

Diagnóstico clínico. Puede debutar en cualquier momento de la vida. Evoluciona en crisis (el paciente está asintomático
entre estas, espirometría normal), puede ser solo de tos, o de tos con expectoración, y/o de disnea (más temprana que
EPOC), la cual puede ser leve, moderada o severa, generando incluso la muerte. Los síntomas son de predominio nocturno.

El asma de la infancia y adolescencia obedece a la obstrucción bronquial por hipersensibilidad a factores externos que la
precipitan: alergenos, ejercicio, emociones, fármacos (AINES) e infecciones respiratorias.

En algunos pacientes, se pueden encontrar antecedentes personales y/o familiares de alergia o asma, que darían cuenta
de un factor genético predisponente.

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

Se produce como reacción a la inhalación crónica (años) de tóxicos: humo de tabaco (activo y pasivo), contaminación intra
domiciliaria (humo de leña), inhalación de gases industriales (laboral) y contaminación atmosférica (polución ambiental;
población).

Los síntomas comienzan a finales de la 3ª década, son permanentes y progresivos, hasta hacerse irreversible. La tos y la
expectoración tienen predominio matinal.

Las infecciones respiratorias agregadas causan exacerbación (incremento significativo) de los síntomas y cursan muchas
veces con fiebre.

La evolución natural del SOBD causado por EPOC es hacia:

- Insuficiencia respiratoria crónica (PO2 < 60)
- Hipertensión pulmonar, seguido de “cor pulmonale” o corazón pulmonar (claudicación de la funcionalidad del
corazón derecho producto de la HTP por el EPOC)
En ambos casos la sintomatología es progresiva y muy severa, especialmente la disnea, con incapacidad funcional, (semi)
postración, dependencia de O2 y franco deterioro de la calidad de vida, acompañado de un pésimo pronóstico.

Signos del SOBD: Examen físico con baja sensibilidad.

1. Paciente con SOBD, sin insuficiencia respiratoria ni infección agregada

Signos vitales:
• Consciente, lucido, cooperador, orientado.
• Pulso: normal o levemente aumentado.
• Frecuencia respiratoria: < a 30 ciclos/min (20-28)
• Tº axilar: normal.

Examen pulmonar:
• Inspección: puede haber uso de musculatura accesoria (hay si EPOC está muy avanzado) y aumento del
diámetro AP del tórax (tórax en tonel).
• Palpación: disminución de la transmisión de V.V
• Percusión: hipersonoridad o hipertimpanismo difuso por aumento del aire dentro del pulmón.
• Auscultación: disminución del murmullo pulmonar + sibilancias y roncus en cantidad variable, en ambos
pulmones. Pueden haber estertores (presencia de cosas en alveolos).

2. Paciente con SOBD, con insuficiencia respiratoria sin infección (pa O2 < 60 mm Hg)

Signos vitales:
• Conciencia: desorientado, confuso, agitado. Hablar entrecortado e incoherente.
• Pulso: > 90 ppm.
• Presión arterial: normal.
• Frecuencia respiratoria: aprox. 30 ciclos/min o más.
• Tº axilar: normal.
• Piel: cianosis central.

Examen pulmonar: signos similares a caso 1 o más intensos, evidencia uso de musculatura accesoria.

3. Paciente con SOBD, con insuficiencia respiratoria e infección respiratoria baja

Signos vitales: idénticos al caso 2 + fiebre (Tº axilar >37,5 ºC).

Examen pulmonar: idéntico al anterior, puede haber presencia de crépitos a la auscultación (o signos compatibles
con ocupación pleural por liquido), visible en Rx de tórax.

Caso clínico
Paciente es llevado al servicio de urgencia. Motivo de consulta: compromiso cualitativo de conciencia.

Hombre de 66 años, fumador crónico activo IPA 35. Portador de EPOC, usuario de oxígeno domiciliario x 15 h/día. Estable
hasta hace dos días. Desde entonces, experimenta aumento de la tos y la expectoración, asociado a desorientación,
agitación nocturna y somnolencia diurna. Disminuye ingesta de líquidos y alimentos, y no se nebuliza desde ayer. Sin
fiebre.
Anamnesis

Signos vitales:
• Desorientado, confuso, somnoliento.
• Pulso: 110 ppm, regular.
• Presión arterial: 150/94 mm Hg.
• Frec. respiratoria: 30 c/min con uso de musculatura accesoria.
• Tº axilar: 37,1 ºC
• Posición: ortopneico.
• Piel: cianosis central, hipocratismo digital.
• Cuello: yugulares ingurgitadas a 10 cm.

Ex. Tórax: simétrico, en tonel con tiraje intercostal.

Ex. Pulmonar: t.v.v. disminuidas; timpanismo aumentado. Murmullo pulmonar disminuido. Roncus y sibilancias en ambos
campos pulmonares, en cantidad regular. Sin crépitos.

Ex. Cardiaco: ápex en 5º EIC LMC. Ritmo regular en dos tiempos, reforzamiento del 2º ruido, soplo III/VI holosistólico en
foco pulmonar, no irradiado.

Extremidades: hipocratismo digital; movilidad normal. Sin signos de TVP. Edema de ambas piernas y pies ++/+++. Pulsos
arteriales normales y simétricos.

Dx sindromáticos:
1. Síndrome de obstrucción bronquial difuso: x EPOC.
2. Síndrome de infección respiratoria alta o baja: x EPOC.
3. Síndrome de insuficiencia respiratoria crónica: x EPOC.
4. Delirio: x EPOC.
5. Síndrome de insuficiencia cardiaca derecha secundaria a hipertensión pulmonar (corazón pulmonar): se debe
discernir con el complemento de una Rx de tórax PA y Lat, que permitirá saber si se trata de una bronquitis aguda
o una neumonía.