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Dr Antonio Martínez
Servicio de Medicina Intensiva.
Hospital General Universitario
Albacete
Insuficiencia Respiratoria
La función principal del aparato respiratorio es el
intercambio gaseoso:
Aporte de Oxigeno al organismo.
Eliminación del anhídrido carbónico, producto del
metabolismo celular.
La realización de esta función requiere:
Concentración de gases en la atmósfera (FiO2)
Ventilación (Caja torácica y pulmones)
Control de la ventilación (Centros respiratorios) AP.
Difusión Respiratorio
Vc
PERFUSIÓN
DIFUSIÓN
Relaciones Ventilación-Perfusión ( VA/Qc)
Condiciones con una razón Ventilación- Perfusión baja.
SHUNT
V/Q=0 V/Q<1
V/Q=1 V/Q=1
Disminución pO2
Condiciones con una razón Ventilación/ Perfusión alta.
ESPACIO
MUERTO
Aumento pCO2
Insuficiencia Respiratoria.
Clasificación.
Clasificación
Taquipnea. Letargia.
Ansiedad. Temblor.
Cianosis. Papiledema.
Bradicardia.
Crisis convulsivas.
Coma.
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA.
DIAGNOSTICO. CRITERIOS CLÍNICOS.
SIGNOS.
28% 2 l/min
LOS DIFERENTES 32% 3 l/min
SISTEMAS DE Cánula nasal 36% 4 l/min
OXIGENOTERAPIA 40% 5 l/min
44% 6 l/min
Máscara-Reservorio
Con reinhalación 60-80% 10-15 l/min
Sin reinhalación > 80% 10-15 l/min
Oxigenoterapia I
(Cánulas nasales).
CN de bajo flujo
No proporcionan la totalidad de las demandas de gas inspirado del
paciente y parte del volumen inspirado debe ser tomado del medio
ambiente ( se produce una dilución del O2 en el AA. FiO2 no conocida e
inestable y dependiente del patrón respiratorio)
CNAF
Proporcionan la totalidad de las demandas de gas inspirado del
paciente por lo que se produce una menor dilución de O 2 con AA. La
FiO2 permanece estable e independiente del patrón respiratorio.
Oxigenoterapia I.
Oxigenoterapia en pacientes
adultos con Cánulas nasales de
alto flujo (CNAF)
Cánulas nasales de alto flujo
(CNAF)
• Las CNAF se han estudiado más extensamente en los pacientes
pediátricos y neonatales.
•Un humidificador.
CNAF. Cuestiones técnicas.
Interfaz del paciente
Banda de sujeción
Tubo corrugado de
gran diámetro
Púas tamaño
estándar
VA= ( Vc – VD) x FR
Dewan NA, Bell CW. Effect of low flow and high flow oxygen delivery on exercise tolerance and sensation of
dyspnea. A study comparing the transtracheal catheter and nasal prongs. Chest. 1994; 105:1061-5.
Chatila W, Nugent T, Vance G, Gaughan J, Criner GJ. The effects of high-flow vs. low-flow oxygen on exercise
in advanced obstructive airways disease. Chest. 2004; 126:1108-15.
Ricard JD. High flow nasal oxygen in acute respiratory failure. Minerva Anestesiol. 2012; 78:836-41.
Efectos fisiológicos de CNAF.
Presión positiva al final de la espiración
(efecto CPAP)
Algunos estudios han demostrado que la administración continua de
altos flujos de gas a través de cánula nasal podría asociarse a un
incremento de la presión en vía aérea, debido a la resistencia espiratoria
que generan. Este efecto proporciona un cierto nivel de distensión
pulmonar y reclutamiento alveolar.
Parke R, McGuinness S, Eccleston M. Nasal high-flow therapy delivers low level positive airway pressure.
Br J Anaesth. 2009; 103:886-90.
Groves N, Tobin A. High flow nasal oxygen generates positive airway pressure in adult volunteers. Aust
Crit Care. 2007; 20:126-31. .
Parke RL, Eccleston ML, McGuinness SP. The effects of flow on airway pressure during nasal high-flow
oxygen therapy. Respir Care. 2011; 56:1151---5.
Efectos fisiológicos de CNAF.
Calentamiento y Humidificación adecuados
• Mejora la Compliance y Elasticidad pulmonar en comparación con el gas
seco y frío.
• Los receptores de la mucosa nasal responden al gas frío y seco
provocando una respuesta broncoconstrictora de protección en sujetos
normales y asmáticos.
• El aire calentado y humidificado genera un efecto beneficioso,
independiente de la concentración de oxígeno, sobre el movimiento ciliar
y el aclaramiento de secreciones.
• Reduce el trabajo metabólico necesario para calentar y humidificar el aire
externo, más frío y seco que la temperatura y humedad corporal.
Evidencia clínica de CNAF
Principales evidencias clínicas
disponibles de CNAF.
• Insuficiencia respiratoria aguda Hipoxémica.
• Apoyo respiratorio en el período post-extubación.
• Retirada y/o empleo alterno con VMNI.
• Procedimientos invasivos Broncoscopia y otros.
• Cuidados paliativos.
• Insuficiencia cardiaca aguda.
• Enfermedad de las vías respiratorias crónicas.
CNAF en el manejo
de la Insuficiencia Respiratoria Aguda
Tipo I
Insuficiencia respiratoria aguda
Hipoxémica (1)
Estudio Diseño Resultados Comentarios
Roca O, Riera J, Torres F, et al. High-flow oxygen therapy in acute respiratory failure. Respir Care 2010;55:408–
13.
Insuficiencia respiratoria aguda
Hipoxémica (2)
Estudio Diseño Resultados Comentarios
Parke et 60 pacientes en la UCI cardíaca con El tratamiento se considero exitoso si En 12 pacientes del
al. insuficiencia respiratoria leve / el sujeto se mantuvo en o fue grupo MFAF fracaso el
2011 moderada aleatorizados a CNAF a destetado de su tratamiento de tratamiento; 3 fueron
35 lpm (ajustada para alcanzar SpO2 oxígeno asignado dentro de las 24 cambiados a VNI y 5
≥ 95%) o MFAF (ajustada para horas. Más pacientes en CNAF (26/29) iniciaron CNAF
lograr SpO2 ≥ 95%) tuvieron éxito en comparación con los (1 posteriormente
pacientes con MFAF(15/27) (P =0,006). requirió NVI)
La tasa de VNI en el grupo CNAH (10%)
fue menor que el grupo con MFAF
(30%) (P= 0,10). El grupo CNAF tuvo un
menor número de desaturaciones (p =
0,009). PaO2 / FiO2 no fue
significativamente diferente entre los 2
grupos (p = 0,08); Sin embargo, un
análisis de regresión utilizando otras
covariables reveló una
diferencia fue significativa a favor de
CNAF (P = 0,03)
Parke RL, McGuinness SP, Eccleston ML. A preliminary randomized controlled trial to assess effectiveness of nasal high-
flow oxygen in intensive care patients. Resp Care 2011;56:265–70.
Insuficiencia respiratoria aguda
Hipoxémica (3)
Estudio Diseño Resultados Comentarios
Sztrymf 38 pacientes en insuficiencia La PaO2 y la relación PaO2 / FiO2 se La neumonía fue la causa de
Et al. respiratoria aguda o Distrés mejoraron significativamente 1 hr la insuficiencia respiratoria
2011 respiratorio persistente en UCI después de comenzar CNAF (141 ± en el 39% de los pacientes .
tratados con CNAF con FIO2 de 88% 106 vs 95 ±40 mm Hg, P= 0.009 y 169 Nueve pacientes
después de un período de ±108 vs. 102 ±23, P = 0,036, requirieron ventilación
mascarilla facial con FIO2 de 100% respectivamente); estos persistieron mecánica. Una frecuencia
durante todo el estudio. Se objetivo respiratoria elevada, la
una reducción significativa de la persistencia de la asincronía
frecuencia respiratoria, frecuencia toracoabdominal y una
cardíaca, puntuación de disnea, PaO2 y la relación PaO2 /
retracción supraclavicular y asincronía FiO2 bajas fueron
toracoabdominal tan precozmente identificados como
como 15 minutos después de indicadores precoces de
comenzar CNAF. fracaso de la CNAF.
Sztrymf B, Messika J, Bertrand F, et al. Beneficial effects of humidified high flow nasal oxygen in critical care patients: a
prospective pilot study. Intensive Care Med 2011;37:1780–6.
Insuficiencia respiratoria aguda
Hipoxémica (4)
Estudio Diseño Resultados Comentarios
Sztrymf B,Messika J, Mayot T, et al. Impact of high-flow nasal cannula oxygen therapy on intensive care unit patients
with acute respiratory failure: a prospective observational study. J Crit Care 2012;27:324. e9–13.
Insuficiencia respiratoria aguda
Hipoxémica (5)
Estudio Diseño Resultados Comentarios
Cuquemelle 30 pacientes con insuficiencia La resistencia de la vía aérea no difirió La sequedad aumentó
et al. respiratoria aguda fueron significativamente entre los 2 grupos rápidamente después de
2012 asignados al azar a tratamiento en cualquier momento durante el cambiar a oxigenoterapia
estándar de oxígeno a 9 lpm sin estudio (P = 0,10 al inicio del estudio, P estándar y disminuyó
humidificación o CNAF a 12 lpm = 0,60 a las 24 horas, P = 0.20 a las 28 después de cambiar a
durante 24 horas y luego se h). Las puntuaciones de sequedad CNAF.
cruzaron al otro dispositivo fueron significativamente menores
durante 4 horas. sólo para la CNAF (P = 0.007 a 4 hr, P
=0.004 a las 24 horas). La exploración
física mostró una mayor sequedad
nasal en el grupo normalizado de
oxígeno (p =0,05). Más pacientes
prefirieron CNAF que la
oxigenoterapia estándar (16 vs 5, P
=0,01)
Cuquemelle E, Pham T, Papon JF, et al. Heated and humidified High-flow oxygen therapy reduces discomfort during
hypoxemic respiratory failure. Respir Care 2012;57:1571–7.
Insuficiencia respiratoria aguda
Hipoxémica (6)
Estudio Diseño Resultados Comentarios
Lenglet 17 pacientes en Urgencias con Las CNAF se asociaron con una La neumonía fue la causa de la
et al. insuficiencia respiratoria aguda que disminución significativa en la insuficiencia respiratoria en el
2012 requerían > 9 litros de oxígeno escala de disnea, FR y el 53% de los sujetos. La CNAF se
suplementario a través de mascarilla aumento de SPO2 (P < 0,001) continuó en los 9 sujetos
sin reinhalación. Comparación entre tras 60 minutos de CNAF. ingresados en la UCI, 7 fueron
CNAF a 30-40 lpm con las mascarillas destetados con éxito después
sin reinhalación a 9-15 lpm de una duración media de 13,5
horas, 2 requirieron
ventilación mecánica invasiva
(1 murió)
Lenglet H, Sztrymf B, Leroy C, et al. Humidified high flow nasal oxygen during respiratory failure in the emergency
department: feasibility and efficacy. Respir Care 2012;57:1873–8.
Insuficiencia respiratoria aguda
Hipoxémica (7)
Estudio Diseño Resultados Comentarios
Schwabbauer 14 pacientes con IRA hípóxica fueron La PaO2 fue más alta con la VNI (129 ± 38 En la IRA hípóxica la
N, et al. tratados con CNAF(FiO2 0.6, flujo de gas mmHg) en comparación con CNAF (101 ± 34 CNAF ofrece un buen
2014 de 55 l / min), VNI (FiO2 0.6, PEEP 5 cm mmHg, p <0,01 vs NVI) y MV (85 ± 21 mmHg, p equilibrio entre la
H2O Hg, volumen corriente 6-8 ml / kg <0.001 vs. NIV, p <0,01 vs CNAF, ANOVA). Todos oxigenación y la
de peso corporal ideal,) y máscara de los demás parámetros funcionales no comodidad en
Venturi (FiO2 0.6, flujo de oxígeno 15 l / mostraron diferencias relevantes. Por el comparación con VNI y
min,) en un orden aleatorio durante 30 contrario, la disnea fue significativamente máscara Venturi y
min cada uno. La recolección de datos mejor usando un CNAF (2,9 ± 2,1, 10 puntos parece ser bien
incluyó parámetros respiratorios y escala de Borg) en comparación con VNI (5,0 ± tolerado por los
circulatorios objetivos, así como una 3,3, p <0,05), mientras calificación disnea bajo pacientes.
valoración subjetiva de la disnea y CNAF y MV (3,3 ± 2,3) no fue significativamente
disconfort por los pacientes en una diferente. Se encontró un patrón similar cuando
escala de 10 puntos. En una entrevista pacientes calificaron su disconfort en la escala
final, los tres métodos eran de 10 puntos: CNAF 2,7 ± 1,8, MV 3,1 ± 2,8 (ns
evaluados comparativamente por cada vs CNAF), NVI 5,4 ± 3,1 (p <0,05 vs. CNAF). En la
paciente utilizando una escala de 1 (= evaluación final los pacientes dieron las
muy bueno) a 6 (= fracaso) y se les pidió mejores calificaciones a CNAF 2,3 ± 1,4, seguido
a los pacientes a elegir un método para de MV 3.2 ± 1.7 (ns vs. CNAF) y NIV 4,5 ± 1,7 (p
el tratamiento adicional. <0,01 vs CNAF y p <0,05 vs. MV). Por otro
tratamiento 10 pacientes optaron por CNAF,
tres MV y uno NIV.
Effect on Functional and Subjective Respiratory Parameters Compared to Conventional Oxygen Therapy and Non-
invasive Ventilation (NIV). Norbert Schwabbauer, et al. BMC Anesthesiol. 2014;14(66).
Insuficiencia respiratoria aguda
Hipoxémica (8)
Estudio Diseño Resultados Comentarios
Jean-Pierre Estudio observacional prospectivo en Se estudiaron 28 sujetos con IRA, incluyendo La CNAF fue mejor
Frat et al. una UCI de 12 camas de un hospital 23 (82%) con SDRA. En comparación con la
tolerada que la VNI y
2015 universitario. Todos los sujetos con una terapia estándar de oxígeno, la PaO2 aumentó
permitió una mejoría
PaO2 / FiO2 de ≤ 300 con máscara de significativamente de 83 (68-97) mm Hg a 108
significativa en la
oxigeno estándar y frecuencia (83-140) mmHg utilizando CNAF y 125 (97-200)
oxigenación y la
respiratoria > 30 rpm o signos de mmHg utilizando VNI (P <0,01), mientras que la
taquipnea en
dificultad respiratoria fueron incluidos y frecuencia respiratoria disminuyó
comparación con la
tratados primero con CNAF y después significativamente. Las CNAF fue
terapia estándar de
con VNI. Los parámetros ventilatorios, significativamente mejor tolerada que la VNI,
oxígeno en los sujetos
gases en sangre, y la tolerancia se con una puntuación más baja en la escala
con IRA, una gran
registraron durante 2 sesiones analógica visual. Los sujetos no intubados
mayoría de los cuales
consecutivas de VNI y CNAF. El recibieron CNAF durante 75 (27 a 127) h y VNI
tenían SDRA. Por lo
resultado se evaluó después de la durante 23 (8-31) h. La intubación se requirió
tanto, la CNAF puede
continuación de esta estrategia no en 10 de 28 pacientes (36%), incluyendo 8 de 23
utilizarse entre las
invasiva. sujetos con SDRA (35%). Después de la
sesiones NVI para evitar
iniciación CNAF, una frecuencia respiratoria ≥
un marcado deterioro
30 rpm fue un factor asociado con la
de la oxigenación.
intubación precoz.
Sequential Application of Oxygen Therapy Via High-Flow Nasal Cannula and Noninvasive Ventilation in Acute Respiratory Failure:
An Observational Pilot Study. Jean-Pierre Frat et al. Respiratory Care, 2015 vol. 60 no. 2 170-178
Insuficiencia respiratoria aguda
Hipoxémica (9)
Estudio Diseño Resultados Comentarios
Jonathan Messika et al. Estudio observacional en un solo De los 607 pacientes ingresados, 560 En el cuidado diario,
centro de. Se analizaron requirieron apoyo ventilatorio o de oxígeno, más de una cuarta
retrospectivamente los datos entre los cuales 180 recibieron apoyo parte de los sujetos
High-Flow Nasal Cannula obtenidos de forma prospectiva. ventilatorio no invasivo. La CNAF se utilizó en que requieren soporte
Oxygen Therapy in Todos los pacientes ingresados 87 sujetos y como tratamiento de primera ventilatorio no invasivo
Subjects With ARDS: A durante 1 año en la UCI línea en 51 sujetos (29% de la primera línea fueron tratados
1-Year Observational medicoquirúrgica de un hospital de los pacientes tratados de forma no mediante HFNC, con
Study. Respiratory universitario fueron incluidos. La invasiva), 45 de los cuales tenían SDRA (PaO2 / una alta tasa de éxito
Care , 2015 vol. 60 no. clasificación fue de acuerdo con el FiO2 de 137 mm Hg; 22 hombres, 57,9 años de en pacientes con SDRA
2, 162-169 mayor soporte ventilatorio requerido. edad). La neumonía representó el 82% de las grave. Concluimos que
Las indicaciones de HFNC fueron causas de SDRA. La tasa de intubación en HFNC puede ser
revisadas, y los datos demográficos, estos sujetos fue de 40 %. Simplified Acute considerada como
características clínicas y la evolución Physiology Score II elevados. (SAPS II; 46 vs 29, terapia de primera
de los pacientes con SDRA según p = 0,001), la aparición de insuficiencia línea en ARF,
necesidad de intubación fueron orgánica adicional (76% vs 26%, P = 0,002), incluyendo pacientes
comparados. principalmente hemodinámica (50% frente al con SDRA.
7%, P =. 001) o neurológicas (22% vs 0, p =
0,01), y tendencias hacia la menor PaO2 / FIO2
y mayor frecuencia de respiración después de
la iniciación de CNAF se evidenciaron en
sujetos en los que la CNAF fracaso.. Las
puntuaciones elevadas en el SAPS II se
asociaron al fracaso de la CNAF en el análisis
multivariado.
CNAF en la Insuficiencia Respiratoria
Aguda Tipo I. Conclusiones
• En la mayoría de los estudios la oxigenoterapia con
CNAF mejoro los parámetros clínicos de la IRA.