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S232 Cuidado de la diabetesVolumen 45, enero de 2022

15. Manejo de la Diabetes en el Comité de práctica profesional de la

Asociación Estadounidense de Diabetes*

Embarazo:Estándares de Atención
Médica en Diabetes—2022
Diabetes Care 2022;45(Suplemento 1):S232–S243 | https://doi.org/10.2337/dc22-S015

Descargado de http://diabetesjournals.org/care/article-pdf/45/Supplement_1/S232/636911/dc22s015.pdf por invitado el 10 de noviembre de 2022

15. MANEJO DE LA DIABETES EN EL EMBARAZO

Los "Estándares de atención médica en diabetes" de la Asociación Estadounidense de Diabetes

(ADA) incluyen las recomendaciones de práctica clínica actuales de la ADA y su objetivo es
proporcionar los componentes de la atención de la diabetes, los objetivos y pautas generales del
tratamiento y las herramientas para evaluar la calidad de la atención. Los miembros del Comité
de Práctica Profesional de la ADA, un comité multidisciplinario de expertos (https://doi.org/
10.2337/dc22-SPPC), son responsables de actualizar los Estándares de atención anualmente o
con mayor frecuencia según se justifique. Para obtener una descripción detallada de los
estándares, las declaraciones y los informes de la ADA, así como el sistema de calificación de la
evidencia para las recomendaciones de práctica clínica de la ADA, consulte la Introducción a los
estándares de atención (https://doi.org/10.2337/dc22-SINT) . Los lectores que deseen comentar
sobre las Normas de atención están invitados a hacerlo en profesional. diabetes.org/SOC.

DIABETES EN EL EMBARAZO
La prevalencia de diabetes en el embarazo ha aumentado en los EE. UU. en paralelo con la
epidemia mundial de obesidad. No solo está aumentando la prevalencia de diabetes tipo 1
y diabetes tipo 2 en mujeres en edad reproductiva, sino que también hay un aumento
dramático en las tasas informadas de diabetes mellitus gestacional (DMG). La diabetes
confiere un riesgo materno y fetal significativamente mayor relacionado en gran medida
con el grado de hiperglucemia, pero también relacionado con las complicaciones crónicas
y las comorbilidades de la diabetes. En general, los riesgos específicos de la diabetes en el
embarazo incluyen aborto espontáneo, anomalías fetales, preeclampsia, muerte fetal,
macrosomía, hipoglucemia neonatal, hiperbilirrubinemia y síndrome de dificultad
respiratoria neonatal, entre otros. Además, la diabetes en el embarazo puede aumentar el
riesgo de obesidad, hipertensión,
* Puede encontrar una lista completa de los miembros

CONSEJERÍA PRECONCEPTIVA del Comité de Práctica Profesional de la Asociación

Estadounidense de Diabetes en https://doi.org/

Recomendaciones 10.2337/dc22-SPPC.

15.1Comenzando en la pubertad y continuando en todas las mujeres con diabetes y
potencial reproductivo, el asesoramiento previo a la concepción debe
incorporarse a la atención diabética de rutina.A
15.2Se debe hablar sobre la planificación familiar y se debe recetar y usar un método
anticonceptivo eficaz (con consideración de anticonceptivos reversibles de acción
prolongada) hasta que el régimen de tratamiento de la mujer y la A1C estén
optimizados para el embarazo.A
15.3El asesoramiento previo a la concepción debe abordar la importancia de lograr niveles de
glucosa tan cerca de lo normal como sea posible de forma segura, idealmente A1C <6,5 %.
Cita sugerida: Comité de Práctica Profesional de la
Asociación Estadounidense de Diabetes. 15.
Manejo de la diabetes en el embarazo:Estándares
de Atención Médica en Diabetes—2022. Diabetes
Care 2022;45(Suplemento 1):S232–S243
© 2021 por la Asociación Americana de Diabetes.
Los lectores pueden usar este artículo siempre
que el trabajo se cite correctamente, el uso sea
educativo y sin fines de lucro, y el trabajo no se
altere. Hay más información disponible en https://
diabetesjournals.org/journals/pages/license.
care.diabetesjournals.org
(48 mmol/mol), para reducir el
riesgo de anomalías congénitas,
preeclampsia, macrosomía, parto
prematuro y otras
complicaciones.A
Todas las mujeres diabéticas en edad fértil
deben ser informadas sobre la importancia de
alcanzar y mantener la euglucemia lo más
cerca posible antes de la concepción y durante
el embarazo. Los estudios observacionales
muestran un mayor riesgo de embriopatía
diabética, especialmente anencefalia,
microcefalia, cardiopatía congénita, anomalías
renales y regresión caudal, directamente
proporcional a las elevaciones de A1C durante
las primeras 10 semanas de embarazo (3).
Aunque los estudios observacionales están
confundidos por la asociación entre la A1C
periconcepcional elevada y otras conductas de
cuidado personal deficientes, la cantidad y
consistencia de los datos son convincentes y
respaldan la recomendación de optimizar la
glucemia antes de la concepción, dado que la
organogénesis ocurre principalmente entre las
5 y 8 semanas de gestación. con un A1C <6. el
5 % (48 mmol/mol) se asocia con el riesgo más
bajo de anomalías congénitas, preeclampsia y
parto prematuro (3–7). Una revisión
sistemática y un metanálisis de estudios
observacionales de la atención previa a la
concepción para mujeres con diabetes
preexistente demostraron una A1C más baja y
un menor riesgo de anomalías congénitas,
parto prematuro, mortalidad perinatal, partos
pequeños para la edad gestacional e ingreso
en la unidad de cuidados intensivos neonatales
(8) .
Hay oportunidades para educar a todas las
mujeres y adolescentes en edad reproductiva
con diabetes sobre los riesgos de los
embarazos no planificados y sobre los mejores
resultados maternos y fetales con la
planificación del embarazo (9). El
asesoramiento previo a la concepción eficaz
podría evitar importantes problemas de salud
y costos asociados en la descendencia (10). Se
debe discutir la planificación familiar, incluidos
los beneficios de la anticoncepción reversible
de acción prolongada, y la anticoncepción
eficaz debe recetarse y usarse hasta que
la mujer está preparada y lista para quedar embarazada La importancia de la atención previa a la concepción diabetes y los resultados del
embarazo (11–15).
Para minimizar la ocurrencia de cumplimiento
ciones, a partir del inicio de la pubertad cólogos (ACOG) Comité de opinión grupo multidisciplinario centrado en o en el momento del
diagnóstico, todas las niñas y mujeres con
diabetes en edad fértil deben recibir
educación sobre1)los riesgos de
malformaciones asociadas con embarazos no
planificados e incluso hiperglucemia leve y2)el uso
de métodos anticonceptivos efectivos en todo
momento para prevenir un embarazo. El
asesoramiento previo a la concepción que utiliza
herramientas educativas apropiadas para el
desarrollo permite a las adolescentes tomar
decisiones bien informadas (9). Los recursos de
asesoramiento previos a la concepción diseñados
para adolescentes están disponibles sin costo a
través de la Asociación Estadounidense de
Diabetes (ADA) (16).
Atención previa a la concepción
Recomendaciones
15.4Idealmente, las mujeres con diabetes
preexistente que están planeando
un embarazo deben ser tratadas
desde antes de la concepción en
una clínica multidisciplinaria que
incluya un endocrinólogo, un
especialista en medicina materno-
fetal, un nutricionista dietista
registrado y un especialista en
atención y educación en diabetes,
cuando esté disponible.B
15.5Además de la atención enfocada en
alcanzar los objetivos glucémicosA, la
atención previa a la concepción
estándar debe aumentarse con un
enfoque adicional en la nutrición, la
educación diabética y la detección de
comorbilidades y complicaciones
diabéticas.mi
15.6Las mujeres con diabetes tipo 1 o tipo
2 preexistente que están planeando
un embarazo o que han quedado
embarazadas deben recibir
asesoramiento sobre el riesgo de
desarrollar y/o progresar de la
retinopatía diabética. Idealmente,
los exámenes de los ojos dilatados
deben realizarse antes del
embarazo o en el primer trimestre,
y luego las pacientes deben ser
monitoreadas cada trimestre y
durante 1 año después del parto,
según lo indique el grado de
retinopatía y según lo recomiende
el oftalmólogo.B
para todas las mujeres es destacado por el Colegio
Americano de Obstetras y Ginecólogos.
762, “Consejería antes del embarazo” (17). Un
punto clave es la necesidad de incorporar una
pregunta sobre los planes de una mujer para
Manejo de la diabetes en el embarazo S233
embarazo en la atención primaria y ginecológica
de rutina. La atención previa a la concepción de las
mujeres con diabetes debe incluir los exámenes de
detección estándar y la atención recomendada
para todas las mujeres que planean quedarse
embarazadas (17). Prescripción de vitaminas
prenatales (con al menos 400metrog de ácido
fólico y 150metrog de yoduro de potasio [18])
antes de la concepción. Es importante la revisión y
el asesoramiento sobre el uso de productos de
nicotina, alcohol y drogas recreativas, incluida la
marihuana. La atención estándar incluye
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exámenes de detección de enfermedades de
transmisión sexual y enfermedades de la tiroides,
vacunas recomendadas, exámenes genéticos de
rutina, una revisión cuidadosa de todos los
suplementos y medicamentos recetados y de
venta libre utilizados, y una revisión del historial
de viajes y los planes con especial atención a las
áreas que se sabe que tienen el virus del Zika. ,
como lo describe ACOG. VerTabla 15.1para
obtener detalles adicionales sobre los elementos
de la atención previa a la concepción (17,19). Se
recomienda el asesoramiento sobre los riesgos
específicos de la obesidad en el embarazo y las
intervenciones en el estilo de vida para prevenir y
tratar la obesidad, incluida la derivación a un
nutricionista dietista registrado (RD/RDN), cuando
esté indicado.
El asesoramiento específico para la
diabetes debe incluir una explicación de
los riesgos para la madre y el feto
relacionados con el embarazo y las
formas de reducir el riesgo, incluido el
establecimiento de objetivos de
glucemia, el estilo de vida y el manejo del
comportamiento, y la terapia de
nutrición médica. El componente
específico de la diabetes más importante
de la atención previa a la concepción es
el logro de los objetivos glucémicos antes
de la concepción. Las pruebas específicas
para la diabetes deben incluir A1C,
creatinina y la proporción de albúmina a
creatinina en orina. Se debe prestar
especial atención a la revisión de la lista
de medicamentos potencialmente
dañinos (es decir, inhibidores de la ECA
[20,21], bloqueadores de los receptores
de angiotensina [20] y estatinas [22,23]).
Se recomienda una remisión para un
examen completo de la vista.
Varios estudios han demostrado una mejora
cuando la atención ha sido brindada desde la
preconcepción hasta el embarazo por un
mejor control glucémico (25–28). Un estudio
mostró que la atención de la diabetes
preexistente en clínicas que incluían diabetes
S234 Manejo de la diabetes en el embarazo
y los especialistas en obstetricia mejoraron la
atención (28). Sin embargo, no hay consenso
sobre la estructura de la atención del equipo
multidisciplinario para la diabetes y el
embarazo, y falta evidencia sobre el impacto
en los resultados de varios métodos de
prestación de atención médica (29).
OBJETIVOS GLUCÉMICOS EN
EL EMBARAZO
Recomendaciones
15.7Se recomienda el autocontrol
posprandial y en ayunas de la
glucosa en sangre tanto en la
diabetes mellitus gestacional como
en la diabetes preexistente en el
embarazo para lograr niveles
óptimos de glucosa. Los objetivos
de glucosa son glucosa plasmática
en ayunas <95 mg/dl (5,3 mmol/l).
L) y glucosa posprandial de 1 h
<140 mg/dL (7,8 mmol/L) o
glucosa posprandial de 2 h
<120 mg/dL (6,7 mmol/L).
Algunas mujeres con diabetes
preexistente también deben
medir la glucosa en sangre
antes de las comidas.B
15.8Debido al aumento de la renovación de
glóbulos rojos, la A1C es
ligeramente más baja en el
embarazo normal que en las
mujeres no embarazadas normales.
Idealmente, el objetivo de A1C en el
embarazo es <6 % (42 mmol/mol) si
esto se puede lograr sin una
hipoglucemia significativa, pero el
objetivo puede reducirse a <7 % (53
mmol/mol) si es necesario para
prevenir la hipoglucemia.B
15.9Cuando se usa además del control
de glucosa en sangre pre y
posprandial, el control continuo
de glucosa puede ayudar a
alcanzar los objetivos de A1C en
la diabetes y el embarazo.B
15.10Cuando se utiliza además de la
monitorización de la glucosa en sangre
dirigida a los objetivos preprandiales y
posprandiales tradicionales, la
monitorización continua de la glucosa en
tiempo real puede reducir la macrosomía
y la hipoglucemia neonatal en el
embarazo complicado con diabetes tipo
1.B
15.11Las métricas de monitoreo
continuo de glucosa se pueden
usar además de, pero no deben
usarse como sustituto de
Cuidado de la diabetesVolumen 45, Suplemento 1, enero de 2022
Tabla 15.1—Lista de verificación para la atención previa a la concepción para mujeres con diabetes (17,19)
La educación previa a la concepción debe incluir:
wEvaluación nutricional integral y recomendaciones para:
- Sobrepeso/obesidad o bajo peso
- planificación de comidas
- Corrección de las deficiencias nutricionales de la dieta.
- Ingesta de cafeína
- Técnica segura de preparación de alimentos.
wRecomendaciones de estilo de vida para:
- Ejercicio regular moderado
- Evitar la hipertermia (jacuzzis)
- Sueño adecuado
wEducación integral para el autocontrol de la diabetes
wConsejería sobre diabetes en el embarazo según los estándares actuales, incluyendo: historia natural de
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resistencia a la insulina en el embarazo y posparto; objetivos glucémicos previos a la concepción; evitar la CAD/
hiperglucemia severa; evitar la hipoglucemia severa; progresión de la retinopatía; SOP (si corresponde);
fertilidad en pacientes con diabetes; genética de la diabetes; riesgos para el embarazo, incluidos abortos
espontáneos, mortinatos, malformaciones congénitas, macrosomía, trabajo de parto y parto prematuros,
trastornos hipertensivos en el embarazo, etc.
w suplementación
- Suplemento de ácido fólico (400metrog rutina)
- Uso adecuado de medicamentos y suplementos de venta libre.
La evaluación médica y el plan deben incluir:
wEvaluación general de la salud en general
w Evaluación de la diabetes y sus comorbilidades y complicaciones, incluyendo: CAD/grave
hiperglucemia; hipoglucemia grave/desconocimiento de la hipoglucemia; barreras a la
atención; comorbilidades como hiperlipidemia, hipertensión, NAFLD, SOP y disfunción
tiroidea; Complicaciones como enfermedad macrovascular, nefropatía, neuropatía (incluida
la disfunción autonómica del intestino y la vejiga) y retinopatía.
wEvaluación de antecedentes obstétricos/ginecológicos, incluidos antecedentes de: cesárea,
malformaciones congénitas o pérdida fetal, métodos anticonceptivos actuales, trastornos
hipertensivos del embarazo, hemorragia posparto, parto prematuro, macrosomía previa,
incompatibilidad Rh y eventos trombóticos (TVP/EP)
wRevisión de los medicamentos actuales y su idoneidad durante el embarazo
La evaluación debe incluir:
w Complicaciones y comorbilidades de la diabetes, que incluyen: examen completo de los pies;
examen oftalmológico completo; ECG en mujeres a partir de los 35 años que tienen signos/síntomas
cardíacos o factores de riesgo y, si es anormal, evaluación adicional; panel de lípidos; suero de
creatinina; TSH; y proporción de proteína a creatinina en la orina
w Anemia
wEstado de portador genético (basado en la historia):
- Fibrosis quística
- Anemia falciforme
- enfermedad de Tay-Sachs
- talasemia
- Otros si se indica
wEnfermedad infecciosa
- Neisseria gonorrea/Chlamydia trachomatis
- Hepatitis C
- VIH
- Prueba de Papanicolaou
- Sífilis
Las vacunas deben incluir:
wRubéola
wVaricela
w Hepatitis B
wInfluenza
wOtros si se indica
El plan previo a la concepción debe incluir:
wPlan de nutrición y medicación para alcanzar los objetivos glucémicos antes de la concepción, incluyendo
implementación apropiada de monitoreo, monitoreo continuo de glucosa y tecnología de bombeo
wPlan anticonceptivo para prevenir el embarazo hasta alcanzar los objetivos glucémicos
wPlan de manejo para la salud general, preocupaciones ginecológicas, condiciones comórbidas o
complicaciones, si están presentes, incluyendo: hipertensión, nefropatía, retinopatía;
incompatibilidad Rh; y disfunción tiroidea
CAD, cetoacidosis diabética; TVP/EP, trombosis venosa profunda/embolia pulmonar; ECG,
electrocardiograma; NAFLD, enfermedad del hígado graso no alcohólico; SOP, síndrome de ovario
poliquístico; TSH, hormona estimulante de la tiroides.
care.diabetesjournals.org
autocontrol de sangre
glucosa para lograr objetivos
glucémicos pre y posprandiales
óptimos.mi
15.12Los cálculos de indicadores de
manejo de glucosa y A1C estimados
comúnmente utilizados no deben
usarse en el embarazo como
estimaciones de A1C.C
El embarazo en mujeres con
metabolismo normal de la glucosa se
caracteriza por niveles de glucosa en
sangre en ayunas más bajos que en el
estado de no embarazo, debido a la
captación de glucosa independiente de la
insulina por parte del feto y la placenta, y
por hiperglucemia posprandial leve e
intolerancia a los carbohidratos como
resultado de la diabetes. hormonas
placentarias. En pacientes con diabetes
preexistente, los objetivos glucémicos
generalmente se logran mediante una
combinación de administración de
insulina y terapia de nutrición médica.
Debido a que los objetivos glucémicos en
el embarazo son más estrictos que en las
personas que no están embarazadas, es
importante que las mujeres con diabetes
consuman cantidades constantes de
carbohidratos para igualar la dosis de
insulina y evitar la hiperglucemia o la
hipoglucemia.
Fisiología de la insulina
Dado que el embarazo temprano es un momento
de mayor sensibilidad a la insulina y niveles de
glucosa más bajos, muchas mujeres con diabetes
tipo 1 tendrán requisitos de insulina más bajos y
un mayor riesgo de hipoglucemia (30). Alrededor
de las 16 semanas, la resistencia a la insulina
comienza a aumentar y las dosis diarias totales de
insulina aumentan linealmente -5 % por semana
hasta la semana 36. Esto generalmente resulta en
una duplicación de la dosis diaria de insulina en
comparación con el requerimiento previo al
embarazo. El requerimiento de insulina se nivela
hacia el final del tercer trimestre con el
envejecimiento de la placenta. Una reducción
rápida de los requisitos de insulina puede indicar
el desarrollo de insuficiencia placentaria (31). En
mujeres con función pancreática normal, la
producción de insulina es suficiente para enfrentar
el desafío de esta resistencia fisiológica a la
insulina y mantener niveles normales de glucosa.
Sin embargo, en las mujeres
con diabetes, se produce hiperglucemia si el
tratamiento no se ajusta adecuadamente.
Monitoreo de glucosa
Como reflejo de esta fisiología, se recomienda el
control de la glucosa en sangre en ayunas y
posprandial para lograr el control metabólico en
mujeres embarazadas con diabetes. También se
recomienda la prueba preprandial cuando se usan
bombas de insulina o terapia de bolo basal para
poder ajustar la dosis de insulina de acción rápida
antes de las comidas. La monitorización
posprandial se asocia con un mejor control
glucémico y un menor riesgo de preeclampsia (32–
34). No existen ensayos aleatorizados con un
poder estadístico adecuado que comparen
diferentes objetivos glucémicos en ayunas y
posprandiales en la diabetes durante el embarazo.
De manera similar a los objetivos recomendados
por ACOG (los límites superiores son los mismos que
para la DMG, que se describen a continuación) (35), los
objetivos recomendados por la ADA para las mujeres
con diabetes tipo 1 o tipo 2 son los siguientes:
• Glucosa en ayunas 70–95 mg/dL
(3.9–5.3 mmol/L) y
• Glucosa posprandial de una hora 110–140
mg/dL (6.1–7.8 mmol/L) o
• Glucosa posprandial de dos horas 100–120
mg/dL (5.6–6.7 mmol/L)
Los límites inferiores se basan en la media
de glucosa en sangre normal durante el
embarazo (36). Los límites inferiores no se
aplican a la diabetes tipo 2 controlada con
dieta. La hipoglucemia en el embarazo se
define y se trata en las Recomendaciones 6.9–
6.14 (Sección 6, “Objetivos glucémicos”, https://
doi.org/10.2337/dc22-S006). Estos valores
representan un control óptimo si se pueden
lograr de forma segura. En la práctica, puede
ser un desafío para las mujeres con diabetes
tipo 1 lograr estos objetivos sin hipoglucemia,
en particular las mujeres con antecedentes de
hipoglucemia recurrente o desconocimiento de
la hipoglucemia. Si las mujeres no pueden
lograr estos objetivos sin una hipoglucemia
significativa, la ADA sugiere objetivos menos
estrictos basados en la experiencia clínica y la
individualización de la atención.
A1C en el embarazo
En estudios de mujeres sin diabetes
preexistente, el aumento de los niveles de A1C
dentro del rango normal se asocia con
resultados adversos (37). En la hiperglucemia y
el resultado adverso del embarazo
Manejo de la diabetes en el embarazo S235
(HAPO), el aumento de los niveles de
glucemia también se asoció con peores
resultados (38). Los estudios
observacionales en diabetes preexistente
y embarazo muestran las tasas más
bajas de resultados fetales adversos en
asociación con A1C <6–6,5 % (42–48
mmol/mol) al comienzo de la gestación
(4–6,39). Los ensayos clínicos no han
evaluado los riesgos y beneficios de
lograr estos objetivos, y los objetivos del
tratamiento deben tener en cuenta el
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riesgo de hipoglucemia materna al
establecer un objetivo individualizado de
<6 % (42 mmol/mol) a <7 % (53 mmol/
mol) . Debido a los aumentos fisiológicos
en la renovación de glóbulos rojos, los
niveles de A1C caen durante el embarazo
normal (40,41). Además, dado que A1C
representa una medida integrada de
glucosa, es posible que no capture
completamente la hiperglucemia
posprandial, que impulsa la macrosomía.
Por lo tanto, aunque A1C puede ser útil,
En el segundo y tercer trimestre, A1C <6%
(42 mmol/mol) tiene el riesgo más bajo de
bebés grandes para la edad gestacional
(39,42,43), parto prematuro (44) y
preeclampsia (1,45 ). Teniendo todo esto en
cuenta, un objetivo de <6 % (42 mmol/mol) es
óptimo durante el embarazo si se puede lograr
sin una hipoglucemia significativa. El objetivo
de A1C en un paciente determinado debe
alcanzarse sin hipoglucemia, lo que, además
de las secuelas adversas habituales, puede
aumentar el riesgo de bajo peso al nacer (46).
Dada la alteración en la cinética de los glóbulos
rojos durante el embarazo y los cambios
fisiológicos en los parámetros glucémicos, es
posible que sea necesario controlar los niveles
de A1C con más frecuencia de lo habitual (p.
ej., mensualmente).
Monitoreo Continuo de Glucosa en el
Embarazo
CONCEPTT (Monitoreo Continuo de Glucosa en
Mujeres Embarazadas con Diabetes Tipo 1) fue
un ensayo controlado aleatorizado (ECA) de
monitoreo continuo de glucosa (CGM) en
tiempo real además de la atención estándar,
incluida la optimización de los objetivos de
glucosa pre y posprandial versus la atención
estándar para mujeres embarazadas con
diabetes tipo 1. Demostró el valor de la MCG
en tiempo real en el embarazo complicado por
diabetes tipo 1 al mostrar una mejora leve en
A1C sin un aumento en la hipoglucemia y
reducciones en nacimientos grandes para la
edad gestacional, duración de la estadía,
S236 Manejo de la diabetes en el embarazo
e hipoglucemia neonatal (47). Un estudio
observacional de cohortes que evaluó las
variables glucémicas informadas mediante
CGM encontró que una glucosa media más
baja, una desviación estándar más baja y un
porcentaje más alto de tiempo en el rango
objetivo se asociaron con un riesgo más bajo
de partos grandes para la edad gestacional y
otros resultados neonatales adversos (48). El
uso de la glucosa media informada por MCG es
superior al uso de la A1C estimada, el indicador
de control de la glucosa y otros cálculos para
estimar la A1C dados los cambios en la A1C
que ocurren durante el embarazo (49). El
tiempo en rango (TIR) de CGM se puede
utilizar para evaluar el control glucémico en
pacientes con diabetes tipo 1, pero no
proporciona datos procesables para abordar la
hipoglucemia o hiperglucemia posprandial y
en ayunas. No hay datos que respalden el uso
de TIR en mujeres con diabetes tipo 2 o DMG.
El consenso internacional sobre el tiempo
en el rango (50) respalda los rangos objetivo
de embarazo y las metas para TIR para
pacientes con diabetes tipo 1 que usan CGM
según lo informado en el perfil de glucosa
ambulatoria; sin embargo, no especifica el tipo
o la precisión del dispositivo ni la necesidad de
alarmas y alertas. La selección del dispositivo
CGM debe individualizarse en función de las
circunstancias del paciente.
• Rango objetivo 63–140 mg/dL (3.5–7.8
mmol/L): TIR, meta >70 %
• Tiempo por debajo del rango (<63 mg/dL [3,5
mmol/L]), objetivo <4 %
• Tiempo por debajo del rango (<54 mg/dL [3,0
mmol/L]), objetivo <1 %
• Tiempo por encima del rango (>140 mg/dL [7,8
mmol/L]), objetivo <25 %
MANEJO DE LA DIABETES MELLITUS
GESTACIONAL
Recomendaciones
15.13El cambio de comportamiento en el
estilo de vida es un componente
esencial del control de la diabetes
mellitus gestacional y puede ser
suficiente para el tratamiento de
muchas mujeres. Se debe agregar
insulina si es necesario para
alcanzar los objetivos glucémicos.A
15.14La insulina es el medicamento preferido
para tratar la hiperglucemia en la
diabetes mellitus gestacional. La
metformina y la gliburida no deben
usarse como agentes de primera
línea, ya que ambos cruzan
Cuidado de la diabetesVolumen 45, Suplemento 1, enero de 2022
la placenta al feto.A Otros
medicamentos hipoglucemiantes
orales e inyectables sin insulina
carecen de datos de seguridad a
largo plazo.
15.15La metformina, cuando se usa
para tratar el síndrome de
ovario poliquístico e inducir la
ovulación, debe suspenderse al
final del primer trimestre.A
15.16Las visitas de telesalud para mujeres
embarazadas con diabetes mellitus
gestacional mejoran los resultados en
comparación con la atención
presencial estándar.A
La GDM se caracteriza por un mayor riesgo de
peso al nacer grande para la edad gestacional
y complicaciones neonatales y del embarazo y
un mayor riesgo de diabetes tipo 2 materna a
largo plazo y metabolismo anormal de la
glucosa en la descendencia en la niñez. Estas
asociaciones con los resultados de la prueba
de tolerancia a la glucosa oral materna (OGTT)
son continuas sin puntos de inflexión claros
(38,51). Los hijos expuestos a DMG no tratada
tienen sensibilidad a la insulina reducida yb-
compensación celular y es más probable que
tengan una intolerancia a la glucosa en la
niñez (52). En otras palabras, los riesgos a
corto y largo plazo aumentan con la
hiperglucemia materna progresiva. Por lo
tanto, todas las mujeres deben someterse a
pruebas de detección como se describe en la
Sección 2, “Clasificación y diagnóstico de la
diabetes” (https://doi.org/10.2337/dc22-S002).
Si bien existe cierta heterogeneidad, muchos
ECA y una revisión Cochrane sugieren que el
riesgo de DMG puede reducirse mediante la
dieta, el ejercicio y el asesoramiento sobre el
estilo de vida, en particular cuando las
intervenciones se inician durante el primer
trimestre o a principios del segundo (53–55).
No existen ensayos de intervención en hijos de
madres con DMG. Un metanálisis de 11 ECA
demostró que el tratamiento con metformina
durante el embarazo no reduce el riesgo de
DMG en mujeres de alto riesgo con obesidad,
síndrome de ovario poliquístico, o resistencia a
la insulina preexistente (56). Un metanálisis de
32 ECA que evaluó la efectividad de las visitas
de telesalud para la DMG demostró una
reducción de las incidencias de parto por
cesárea, hipoglucemia neonatal, ruptura
prematura de membranas, macrosomía,
hipertensión inducida por el embarazo o
preeclampsia, parto prematuro
nacimiento, asfixia neonatal y polihi- fibra. La dieta debe enfatizar
dramnios en comparación con la atención
presencial estándar (57).
Estilo de vida y manejo del comportamiento
Después del diagnóstico, el tratamiento
comienza con terapia de nutrición médica,
actividad física y control de peso, según el
peso pregestacional, como se describe a
continuación en la sección sobre diabetes
tipo 2 preexistente, así como el control de la
glucosa con el objetivo de alcanzar los
objetivos recomendados por el Quinto
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Taller Internacional- Conferencia sobre
Diabetes Mellitus Gestacional (58):
• Glucosa en ayunas <95 mg/dL (5,3
mmol/L) y
• Glucosa posprandial de una hora <140
mg/dl (7,8 mmol/l) o
• Glucosa posprandial a las dos horas <120
mg/dl (6,7 mmol/l)
Los límites inferiores del objetivo glucémico
definidos anteriormente para la diabetes
preexistente se aplican a la DMG que se trata
con insulina. Dependiendo de la población, los
estudios sugieren que 70 a 85% de las mujeres
diagnosticadas con GDM según los criterios de
Carpenter-Coustan pueden controlar la GDM
con solo modificar el estilo de vida; se anticipa
que esta proporción será aún mayor si se
utilizan los umbrales de diagnóstico más bajos
de la Asociación Internacional de Diabetes y
Grupos de Estudio del Embarazo (59).
Terapia de nutrición médica
La terapia de nutrición médica para la DMG es un
plan de nutrición individualizado desarrollado
entre la mujer y un RD/RDN familiarizado con el
manejo de la DMG (60,61). El plan de alimentación
debe proporcionar una ingesta calórica adecuada
para promover la salud fetal/neonatal y materna,
alcanzar los objetivos glucémicos y promover el
aumento de peso de acuerdo con las
recomendaciones del Instituto de Medicina de
2009 (62). No existe una investigación definitiva
que identifique una ingesta calórica óptima
específica para las mujeres con DMG o que sugiera
que sus necesidades calóricas son diferentes a las
de las mujeres embarazadas sin DMG. El plan de
alimentación debe basarse en una evaluación
nutricional con la orientación de las Ingestas
Dietéticas de Referencia (DRI). El DRI para todas
las mujeres embarazadas recomienda un mínimo
de 175 g de carbohidratos, un mínimo de 71 g de
proteína y 28 g de
care.diabetesjournals.org
grasas monoinsaturadas y poliinsaturadas, limitando
las grasas saturadas y evitandotransgrasas Como
ocurre con todas las terapias nutricionales en
pacientes con diabetes, la cantidad y el tipo de
carbohidratos afectarán los niveles de glucosa. La
cantidad recomendada actual de carbohidratos es de
175 g, o -35% de una dieta de 2000 calorías. La
liberación de carbohidratos de mayor calidad y densos
en nutrientes da como resultado un control de la
glucosa posprandial/en ayunas, menos ácidos grasos
libres, una mejor acción de la insulina y beneficios
vasculares y puede reducir el exceso de adiposidad
infantil. Las madres que sustituyen la grasa por
carbohidratos pueden aumentar involuntariamente la
lipólisis, promover niveles elevados de ácidos grasos
libres y empeorar la resistencia a la insulina materna
(63,64). La prueba de cetonas en orina en ayunas
puede ser útil para identificar a las mujeres que
restringen severamente los carbohidratos para
controlar la glucosa en sangre. Los carbohidratos
simples darán como resultado excursiones más altas
después de las comidas.
Actividad física
Una revisión sistemática demostró mejoras
en el control de la glucosa y reducciones en
la necesidad de comenzar con la insulina o
los requisitos de dosis de insulina con una
intervención de ejercicio. Hubo
heterogeneidad en los tipos de ejercicio
efectivo (aeróbico, de resistencia o ambos) y
la duración del ejercicio (20–50 min/día, 2–7
días/semana de intensidad moderada) (65).
Terapia farmacológica
Se ha demostrado que el tratamiento de la DMG con
estilo de vida e insulina mejora los resultados
perinatales en dos grandes estudios aleatorizados,
como se resume en una revisión del Grupo de trabajo
de servicios preventivos de EE. UU. (66). La insulina es
el agente de primera línea recomendado para el
tratamiento de la DMG en los EE. UU. Si bien los ECA
individuales respaldan la eficacia limitada de la
metformina (67,68) y la gliburida (69) para reducir los
niveles de glucosa para el tratamiento de la DMG,
estos agentes no son
Recomendado como tratamiento de primera línea para acelerar el control de la glucosa en sangre posnatal. Debido al
GDM porque se sabe que cruzan crecimiento, lo que resulta en un mayor IMC en la complejidad del manejo de la insulina en el
la placenta y los datos sobre la seguridad a
largo plazo para la descendencia son motivo
de cierta preocupación (35). Además, la
gliburida y la metformina no lograron un
control glucémico adecuado en ECA separados
en el 23 % y el 25–28 % de las mujeres con
DMG, respectivamente (70,71).
Sulfonilureas
Se sabe que las sulfonilureas atraviesan la
placenta y se han asociado con un aumento de
la hipoglucemia neonatal. Las concentraciones
de glibenclamida en el plasma del cordón
umbilical son aproximadamente del 50 al 70 %
de los niveles maternos (70,71). La gliburida se
asoció con una tasa más alta de hipoglucemia
neonatal, macrosomía y aumento de la
circunferencia abdominal neonatal que la
insulina o la metformina en metanálisis y
revisiones sistemáticas (72,73).
No se encontró que la gliburida no fuera
inferior a la insulina en base a un resultado
compuesto de hipoglucemia neonatal,
macrosomía e hiperbilirrubinemia (74). No se
dispone de datos de seguridad a largo plazo para
la descendencia expuesta a la gliburida (74).
metformina
La metformina se asoció con un menor riesgo de
hipoglucemia neonatal y un menor aumento de
peso materno que la insulina en revisiones
sistemáticas (72,75–77). Sin embargo, la
metformina atraviesa fácilmente la placenta, lo
que resulta en niveles de metformina en la sangre
del cordón umbilical tan altos o más altos que los
niveles maternos simultáneos (78,79). En los
análisis del estudio Metformin in Gestacional
Diabetes: The Offspring Follow-Up (MiG TOFU) de
crías de 7 a 9 años, las crías de 9 años expuestas a
metformina para el tratamiento de la DMG en la
cohorte de Auckland eran más pesadas y tenían
una relación cintura-estatura y una circunferencia
de la cintura más altas que los expuestos a la
insulina (80). Esta diferencia no se encontró en la
cohorte de Adelaide. En dos ECA del uso de
metformina en el embarazo para el síndrome de
ovario poliquístico, el seguimiento de la
descendencia de 4 años demostró un IMC más alto
y una mayor obesidad en la descendencia
expuesta a la metformina (81,82). Un estudio de
seguimiento a los 5–10 años mostró que la
descendencia tenía un IMC más alto, proporciones
peso-altura, circunferencias de la cintura y un
aumento limítrofe en la masa grasa (82,83). Un
metanálisis reciente concluyó que la exposición a
la metformina resultó en neonatos más pequeños
infancia (82).
Los ensayos controlados, aleatorizados,
doble ciego, que compararon la metformina
con otras terapias para la inducción de la
ovulación en mujeres con síndrome de ovario
poliquístico no han demostrado beneficio en la
prevención del aborto espontáneo o DMG
Manejo de la diabetes en el embarazo S237
(84), y no existe una necesidad basada en
evidencia de continuar con la metformina en
tales pacientes (85–87).
Hay algunas mujeres con DMG que
requieren tratamiento médico y que, debido al
costo, las barreras del idioma, la comprensión
o las influencias culturales, es posible que no
puedan usar la insulina de manera segura o
efectiva durante el embarazo. Los agentes
orales pueden ser una alternativa en estas
mujeres después de una discusión sobre los
riesgos conocidos y la necesidad de más datos
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de seguridad a largo plazo en la descendencia.
Sin embargo, debido al potencial de restricción
del crecimiento o acidosis en caso de
insuficiencia placentaria, la metformina no
debe usarse en mujeres con hipertensión o
preeclampsia o con riesgo de restricción del
crecimiento intrauterino (88,89).
Insulina
El uso de insulina debe seguir las pautas a
continuación. Tanto las inyecciones diarias
múltiples de insulina como la infusión
subcutánea continua de insulina son
estrategias de administración razonables y
ninguna ha demostrado ser superior a la otra
durante el embarazo (90).
MANEJO DE DIABETES TIPO 1
PREEXISTENTE Y DIABETES TIPO 2
EN EL EMBARAZO
Uso de insulina
Recomendaciones
15.17La insulina debe usarse para el
control de la diabetes tipo 1 en
el embarazo.ALa insulina es el
agente preferido para el
manejo de la diabetes tipo 2 en
el embarazo.B
15.18Tanto las inyecciones diarias múltiples
como la tecnología de bomba de
insulina pueden usarse en embarazos
complicados con diabetes tipo 1.C
La fisiología del embarazo requiere una titulación
frecuente de la insulina para adaptarse a los
requisitos cambiantes y subraya la importancia de
la administración diaria y frecuente de insulina.
embarazo, derivación a un centro especializado
que ofrezca atención en equipo (con miembros del
equipo que incluyen un especialista en medicina
materno-fetal, endocrinólogo u otro proveedor
con experiencia en el manejo del embarazo en
mujeres con diabetes preexistente, dietista,
enfermera y trabajador social, como
S238 Manejo de la diabetes en el embarazo
necesario) se recomienda si este recurso está
disponible.
No se ha demostrado que ninguna de las
preparaciones de insulina humana
actualmente disponibles atraviese la placenta
(90–95). Se prefieren las insulinas estudiadas
en ECA (96–99) a las estudiadas en estudios de
cohortes (100), que se prefieren a las
estudiadas solo en informes de casos.
Si bien muchos proveedores
prefieren las bombas de insulina
durante el embarazo, no está claro
que sean superiores a las múltiples
inyecciones diarias (101,102). Las
bombas de insulina que permiten
lograr los objetivos de glucemia
posprandial y en ayunas del embarazo
pueden reducir la hipoglucemia y
permitir una dosificación prandial más
agresiva para lograr los objetivos. No
todas las bombas híbridas de circuito
cerrado pueden lograr los objetivos de
embarazo. Ninguno de los actuales
sistemas híbridos de bomba de
insulina de circuito cerrado logra los
objetivos de embarazo. Sin embargo,
se ha demostrado que la tecnología
predictiva de suspensión de niveles
bajos de glucosa (PLGS) en personas
no embarazadas es mejor que la
tecnología de aumento de sensor
(SAP) para reducir los niveles bajos de
glucosa (103).
Diabetes tipo 1
Las mujeres con diabetes tipo 1 tienen un
mayor riesgo de hipoglucemia en el primer
trimestre y, como todas las mujeres, tienen
una respuesta contrarreguladora alterada en
el embarazo que puede disminuir la conciencia
de la hipoglucemia. La educación de los
pacientes y familiares sobre la prevención, el
reconocimiento y el tratamiento de la
hipoglucemia es importante antes, durante y
después del embarazo para ayudar a prevenir
y controlar los riesgos de la hipoglucemia. La
resistencia a la insulina cae rápidamente con el
alumbramiento de la placenta.
El embarazo es un estado cetogénico, y
las mujeres con diabetes tipo 1, y en menor
medida aquellas con diabetes tipo 2, tienen
riesgo de cetoacidosis diabética (CAD) con
niveles de glucosa en sangre más bajos que
en el estado no embarazada. A las mujeres
con diabetes tipo 1 se les debe recetar tiras
de cetonas y recibir educación sobre la
prevención y detección de la CAD. La CAD
conlleva un alto riesgo de muerte fetal.
Cuidado de la diabetesVolumen 45, Suplemento 1, enero de 2022
Las mujeres con cetoacidosis diabética que no
pueden comer a menudo requieren dextrosa al
10% con un goteo de insulina para satisfacer
adecuadamente las demandas más altas de
carbohidratos de la placenta y el feto en el tercer
trimestre para resolver su cetosis.
La retinopatía es una preocupación especial
en el embarazo. La implementación rápida
necesaria de la euglucemia en el contexto de la
retinopatía se asocia con el empeoramiento de
la retinopatía (24).
Diabetes tipo 2
La diabetes tipo 2 a menudo se asocia con la
obesidad. El aumento de peso recomendado
durante el embarazo para mujeres con
sobrepeso es de 15 a 25 libras y para mujeres
con obesidad es de 10 a 20 libras (62). No hay
datos adecuados sobre el aumento de peso
óptimo frente al mantenimiento del peso en
mujeres con IMC >35 kg/m2.
El control glucémico suele ser más fácil de
lograr en mujeres con diabetes tipo 2 que en
aquellas con diabetes tipo 1, pero puede
requerir dosis mucho más altas de insulina, lo
que a veces requiere formulaciones de insulina
concentrada. La insulina es el tratamiento
preferido para la diabetes tipo 2 en el
embarazo. Un ECA de metformina añadida a la
insulina para el tratamiento de la diabetes tipo
2 encontró menos aumento de peso materno y
menos partos por cesárea. Hubo menos
neonatos macrosómicos, pero se duplicó el
número de neonatos pequeños para la edad
gestacional (104). Al igual que en la diabetes
tipo 1, los requisitos de insulina se reducen
drásticamente después del parto.
El riesgo de hipertensión asociada y otras
comorbilidades puede ser tan alto o más alto
con la diabetes tipo 2 que con la diabetes tipo
1, incluso si la diabetes está mejor controlada y
tiene una duración aparente más corta, y la
pérdida del embarazo parece ser más
frecuente en el tercer trimestre en las mujeres.
con diabetes tipo 2, en comparación con el
primer trimestre en mujeres con diabetes tipo
1 (105,106).
PREECAMPSIA Y ASPIRINA
Uso de insulina
Recomendación
15.19A las mujeres con diabetes tipo 1 o
tipo 2 se les debe recetar aspirina
en dosis bajas de 100 a 150 mg/
día a partir de las 12 a 16
semanas de gestación para
reducir el riesgo de
preeclampsia.miUna dosis de 162
mg/día puede ser aceptablemi;
actualmente, en los EE. UU., la
aspirina en dosis bajas está disponible
en tabletas de 81 mg.
La diabetes en el embarazo se asocia con un
mayor riesgo de preeclampsia (107). El Grupo
de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU.
recomienda el uso de aspirina en dosis bajas
(81 mg/día) como medicamento preventivo a
las 12 semanas de gestación en mujeres con
alto riesgo de preeclampsia (108). Sin
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embargo, un metanálisis y un ensayo adicional
demuestran que la aspirina en dosis bajas
<100 mg no es efectiva para reducir la
preeclampsia. Se requieren dosis bajas de
aspirina >100 mg (109–111). Un análisis de
costo-beneficio ha concluido que este enfoque
reduciría la morbilidad, salvaría vidas y
reduciría los costos de atención médica (112).
Sin embargo, no hay datos suficientes sobre
los beneficios de la aspirina en mujeres con
diabetes preexistente (110). Se necesitan más
estudios para evaluar los efectos a largo plazo
de la exposición prenatal a la aspirina en la
descendencia (113).
EMBARAZO Y DROGAS
CONSIDERACIONES
Recomendaciones
15.20En pacientes embarazadas con
diabetes e hipertensión crónica,
se sugiere un objetivo de presión
arterial de 110-135/85 mmHg
con el fin de reducir el riesgo de
hipertensión materna acelerada.
Ay minimizando el deterioro del
crecimiento fetal.mi
15.21Los medicamentos potencialmente dañinos durante el
embarazo (es decir, los inhibidores de la ECA, los
bloqueadores de los receptores de angiotensina,
las estatinas) deben interrumpirse en el momento
de la concepción y evitarse en mujeres
sexualmente activas en edad fértil que no estén
usando métodos anticonceptivos confiables.B
En el embarazo normal, la presión arterial
es más baja que en el estado de no
embarazo. En un embarazo complicado por
diabetes e hipertensión crónica, se sugiere
una presión arterial objetivo de 110–135/85
mmHg para reducir el riesgo de
hipertensión materna no controlada y
minimizar el crecimiento fetal deficiente
(114–116). El estudio de 2015 (116) excluyó
los embarazos complicados por
care.diabetesjournals.org
diabetes preexistente, y solo el 6% tenía DMG
en el momento de la inscripción. No hubo
diferencia en la pérdida del embarazo, la
atención neonatal u otros resultados
neonatales entre los grupos con control más
estricto versus menos estricto de la
hipertensión (116).
Durante el embarazo, el tratamiento con
inhibidores de la ECA y bloqueadores de los
receptores de angiotensina está
contraindicado porque pueden causar
displasia renal fetal, oligohidramnios,
hipoplasia pulmonar y restricción del
crecimiento intrauterino (20).
Un gran estudio encontró que después de
ajustar los factores de confusión, la exposición al
inhibidor de la ECA en el primer trimestre no
parece estar asociada con malformaciones
congénitas (21). Sin embargo, los inhibidores de la
ECA y los bloqueadores de los receptores de
angiotensina deben suspenderse lo antes posible
en el primer trimestre para evitar la fetopatía en el
segundo y tercer trimestre (21). Los fármacos
antihipertensivos que se sabe que son eficaces y
seguros durante el embarazo incluyen metildopa,
nifedipina, labetalol, diltiazem, clonidina y
prazosin. No se recomienda el atenolol, pero otros
b-se pueden usar bloqueadores, si es necesario.
No se recomienda el uso crónico de diuréticos
durante el embarazo, ya que se ha asociado con
un volumen de plasma materno restringido, lo que
puede reducir la perfusión uteroplacentaria (117).
Sobre la base de la evidencia disponible, las
estatinas también deben evitarse durante el
embarazo (118).
Consulte los medicamentos para el embarazo y
antihipertensivos en la Sección 10, “Control de
riesgos y enfermedades cardiovasculares” (https://
doi.org/10.2337/dc22-S010), para obtener más información sobre la diabetes persistente o la prediabetes en Ajuste del IMC atenuado esta información
asociada sobre el control de la presión arterial
en el embarazo
ATENCIÓN POSPARTO
Recomendaciones
15.22La resistencia a la insulina disminuye
drásticamente inmediatamente después
del parto, y los requisitos de insulina
deben evaluarse y ajustarse, ya que a
menudo son aproximadamente la mitad
de los requisitos previos al embarazo
para los primeros días posteriores al
parto.C
15.23Se debe discutir e implementar
un plan anticonceptivo con
todas las mujeres con diabetes
en edad reproductiva.A
15.24Evaluar a mujeres con antecedentes
recientes de diabetes gestacional
mellitus entre las 4 y 12 semanas
posparto, utilizando la prueba de
tolerancia oral a la glucosa de 75 g y los
criterios de diagnóstico clínicamente
apropiados que no son de embarazo.B
15.25Las mujeres con antecedentes
de diabetes mellitus
gestacional con prediabetes
deben recibir intervenciones
intensivas en el estilo de vida y/
o metformina para prevenir la
diabetes.A
15.26Las mujeres con antecedentes de
diabetes mellitus gestacional
deben someterse a exámenes de
detección de por vida para el
desarrollo de diabetes tipo 2 o
prediabetes cada 1 a 3 años.B
15.27Las mujeres con antecedentes de diabetes
mellitus gestacional deben buscar
pruebas de detección de diabetes antes
de la concepción y atención previa a la
concepción para identificar y tratar la
hiperglucemia y prevenir malformaciones
congénitas.mi
15.28La atención posparto debe incluir
evaluación psicosocial y apoyo
para el autocuidado.mi
Diabetes mellitus gestacional
Pruebas iniciales
Debido a que la GDM a menudo representa
prediabetes no diagnosticada previamente, diabetes
tipo 2, diabetes de inicio en la madurez de los jóvenes
o incluso el desarrollo de diabetes tipo 1, las mujeres
con GDM deben hacerse la prueba
4 a 12 semanas después del parto con una OGTT de 75
g en ayunas usando los criterios de ausencia de
embarazo como se describe en la Sección 2,
"Clasificación y diagnóstico de la diabetes" (https://doi .
org/10.2337/dc22-S002), específicamenteMesa
2.2.En ausencia de hiperglucemia inequívoca,
una detección positiva de diabetes requiere
dos valores anormales. Si tanto la glucosa
plasmática en ayunas ($126 mg/dL [7,0 mmol/
L]) como la glucosa plasmática a las 2 h ($200
mg/dL [11,1 mmol/L]) son anormales en una
sola prueba de detección, entonces el
diagnóstico de diabetes es hecha. Si solo un
valor anormal en el OGTT cumple con los
criterios de diabetes, se debe repetir la prueba
para confirmar que la anomalía persiste.
Seguimiento posparto
Se recomienda la OGTT sobre A1C entre 4 y 12
semanas después del parto porque la A1C puede
verse afectada (reducida) de manera persistente.
Manejo de la diabetes en el embarazo S239
por el aumento del recambio de glóbulos rojos
relacionado con el embarazo, por la pérdida de
sangre durante el parto o por el perfil de glucosa
de los 3 meses anteriores. La OGTT es más
sensible para detectar la intolerancia a la glucosa,
incluidas la prediabetes y la diabetes. Las mujeres
en edad reproductiva con prediabetes pueden
desarrollar diabetes tipo 2 en el momento de su
próximo embarazo y necesitarán una evaluación
previa a la concepción. Debido a que la GDM se
asocia con un mayor riesgo materno de por vida
de diabetes estimado en 50 a 60 % (119,120), las
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mujeres también deben hacerse pruebas cada 1 a
3 años a partir de entonces si la OGTT de 75 g de 4
a 12 semanas después del parto es normal. La
evaluación continua se puede realizar con
cualquier prueba glucémica recomendada (p. ej.,
A1C anual, glucosa plasmática en ayunas anual o
OGTT trienal de 75 g usando umbrales de no
embarazada).
Diabetes Mellitus Gestacional y Diabetes Tipo 2
Las mujeres con antecedentes de DMG tienen un
riesgo mucho mayor de conversión a diabetes tipo
2 con el tiempo (120). Las mujeres con DMG tienen
un riesgo 10 veces mayor de desarrollar diabetes
tipo 2 en comparación con las mujeres sin DMG
(119). El riesgo absoluto aumenta linealmente a lo
largo de la vida de una mujer, siendo
aproximadamente del 20 % a los 10 años, del 30 %
a los 20 años, del 40 % a los 30 años, del 50 % a los
40 años y del 60 % a los 50 años (120). En el
Estudio prospectivo de salud de enfermeras II
(NHS II), el riesgo posterior de diabetes después
de un historial de DMG fue significativamente
menor en las mujeres que siguieron patrones de
alimentación saludable (121).
moderadamente, pero no completamente. El
aumento de peso entre embarazos o posparto
se asocia con un mayor riesgo de resultados
adversos del embarazo en embarazos
posteriores (122) y una progresión más
temprana a la diabetes tipo 2.
Tanto la metformina como la intervención
intensiva en el estilo de vida previenen o retrasan
la progresión a la diabetes en mujeres con
prediabetes y antecedentes de DMG. De las
mujeres con antecedentes de DMG y prediabetes,
solo 5 o 6 mujeres necesitan tratamiento con
cualquiera de las intervenciones para prevenir un
caso de diabetes durante 3 años (123). En estas
mujeres, la intervención en el estilo de vida y la
metformina redujeron la progresión a la diabetes
en un 35 % y un 40 %, respectivamente, durante
10 años en comparación con el placebo (124). Si el
embarazo ha motivado la adopción de una dieta
más saludable, aprovechar estos logros para
apoyar
S240 Manejo de la diabetes en el embarazo
Se recomienda adelgazar en el
puerperio.
Diabetes tipo 1 y tipo 2 preexistente
La sensibilidad a la insulina aumenta dramáticamente
con el alumbramiento de la placenta. En un estudio,
los requisitos de insulina en el período posparto
inmediato son aproximadamente un 34 % más bajos
que los requisitos de insulina antes del embarazo
(125). La sensibilidad a la insulina luego regresa a los
niveles previos al embarazo durante las siguientes 1 a
2 semanas. En las mujeres que toman insulina, se debe
prestar especial atención a la prevención de la
hipoglucemia en el contexto de la lactancia materna y
los horarios erráticos de sueño y alimentación (126).
Lactancia
A la luz de los beneficios nutricionales e
inmunológicos inmediatos de la lactancia materna
para el bebé, todas las mujeres, incluidas las que
padecen diabetes, deben recibir apoyo en sus
intentos de amamantar. La lactancia materna
también puede conferir beneficios metabólicos a
largo plazo tanto para la madre (127) como para la
descendencia (128). Sin embargo, la lactancia
puede aumentar el riesgo de hipoglucemia
durante la noche y es posible que sea necesario
ajustar la dosis de insulina.
Anticoncepción
Una barrera importante para la atención previa a
la concepción eficaz es el hecho de que la mayoría
de los embarazos no son planificados. La
planificación del embarazo es fundamental en
mujeres con diabetes preexistente debido a la
necesidad de un control glucémico previo a la
concepción para prevenir malformaciones
congénitas y reducir el riesgo de otras
complicaciones. Por lo tanto, todas las mujeres
con diabetes en edad fértil deben revisar las
opciones de planificación familiar a intervalos
regulares para asegurarse de que se implementa y
mantiene un método anticonceptivo eficaz. Esto se
aplica a las mujeres en el período posparto
inmediato. Las mujeres con diabetes tienen las
mismas opciones y recomendaciones
anticonceptivas que las que no tienen diabetes. La
anticoncepción reversible de acción prolongada
puede ser ideal para muchas mujeres. El riesgo de
un embarazo no planificado supera el riesgo de
cualquier opción anticonceptiva dada.
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Descargado de http://diabetesjournals.org/care/article-pdf/45/Supplement_1/S232/636911/dc22s015.pdf por invitado el 10 de noviembre de 2022