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com

S254 Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023

15. Manejo de la Diabetes en el Nuha A. ElSayed, Grazia Aleppo, Vanita R.

Aroda, Raveendhara R. Bannuru, Florence

Embarazo:Estándares de atención M. Brown, Dennis Bruemmer, Billy S.

Collins, Marisa E. Hilliard,

en diabetes—2023 Diana Isaacs, Eric L. Johnson, Scott Kahan,

Kamlesh Khunti, José León, Sarah K. Lyons,
Diabetes Care 2023;46(Suplemento 1):S254–S266 | https://doi.org/10.2337/dc23-S015 Mary Lou Perry, Priya Prahalad,

n
Richard E. Pratley, Jane Jeffrie Seley, Robert C.
Stanton y Robert A. Gabbay, en nombre de la
Asociación Estadounidense de Diabetes

ti
15. MANEJO DE LA DIABETES EN EL EMBARAZO

ia
oc
Los "Estándares de atención en diabetes" de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA)
incluyen las recomendaciones de práctica clínica actuales de la ADA y su objetivo es proporcionar
los componentes de la atención de la diabetes, los objetivos y pautas generales del tratamiento y

ss
las herramientas para evaluar la calidad de la atención. Los miembros del Comité de Práctica
Profesional de la ADA, un comité multidisciplinario de expertos, son responsables de actualizar
los Estándares de Atención anualmente o con mayor frecuencia según se justifique. Para obtener
tA
una descripción detallada de los estándares, las declaraciones y los informes de la ADA, así como
el sistema de calificación de la evidencia para las recomendaciones de práctica clínica de la ADA y
una lista completa de los miembros del Comité de práctica profesional, consulte Introducción y
metodología. Los lectores que deseen comentar sobre los Estándares de atención están invitados
b

a hacerlo en professional.diabetes.org/SOC.
ia

DIABETES EN EL EMBARAZO
nD

La prevalencia de diabetes en el embarazo ha aumentado en los EE. UU. en paralelo con la

epidemia mundial de obesidad. No solo está aumentando la prevalencia de diabetes tipo 1
y diabetes tipo 2 en personas en edad reproductiva, sino que también hay un aumento
dramático en las tasas informadas de diabetes mellitus gestacional (DMG). La diabetes
confiere un riesgo materno y fetal significativamente mayor relacionado en gran medida
con el grado de hiperglucemia, pero también relacionado con las complicaciones crónicas
ic

y las comorbilidades de la diabetes. En general, los riesgos específicos de la diabetes en el

embarazo incluyen aborto espontáneo, anomalías fetales, preeclampsia, muerte fetal,
er

macrosomía, hipoglucemia neonatal, hiperbilirrubinemia y síndrome de dificultad

respiratoria neonatal, entre otros. Además, la diabetes en el embarazo puede aumentar el
riesgo de obesidad, hipertensión,
Am

Asesoramiento previo a la concepción

Recomendaciones
La información de divulgación de cada autor está
15.1Comenzando en la pubertad y continuando en todas las personas con diabetes y
disponible en https://doi.org/10.2337/dc23-SDIS.
potencial reproductivo, el asesoramiento previo a la concepción debe incorporarse a
©

Cita sugerida: ElSayed NA, Aleppo G, Aroda VR, et al.,

la atención diabética de rutina.A
15.2Se debe hablar sobre la planificación familiar y se debe recetar y usar un método
anticonceptivo eficaz (con consideración de un método anticonceptivo reversible de
acción prolongada) hasta que el plan de tratamiento y la A1C de la persona estén
optimizados para el embarazo.A
15.3El asesoramiento previo a la concepción debe abordar la importancia de lograr niveles de
glucosa lo más cercanos a lo normal que sea seguro posible, idealmente A1C <6,5 %
(48 mmol/mol), para reducir el riesgo de anomalías congénitas, preeclampsia,
macrosomía, parto prematuro y otras complicaciones.A
American Diabetes Association. 15. Manejo de la
diabetes en el embarazo:Estándares de atención en
diabetes—2023.Cuidado de la Diabetes 2023; 46
(suplemento 1): S254–S266
© 2022 por la Asociación Americana de Diabetes. Los
lectores pueden usar este artículo siempre que el
trabajo se cite correctamente, el uso sea educativo y
sin fines de lucro, y el trabajo no se altere. Más
información está disponible en https://www.
diabetesjournals.org/journals/pages/license.
diabetesjournals.org/cuidado
Todas las personas con diabetes y potencial
reproductivo deben ser informadas sobre la
importancia de alcanzar y mantener la
euglucemia lo más cerca posible antes de la
concepción y durante el embarazo. Los
estudios observacionales muestran un mayor
riesgo de embriopatía diabética, especialmente
anencefalia, microcefalia, cardiopatía
congénita, anomalías renales y regresión
caudal, directamente proporcional a las
elevaciones de A1C durante las primeras 10
semanas de embarazo (3). Aunque los estudios
observacionales se confunden por la
asociación entre la A1C periconcepcional
elevada y otras conductas de cuidado personal,
la cantidad y consistencia de los datos son
convincentes y respaldan la recomendación de
optimizar la glucemia antes de la concepción,
dado que la organogénesis ocurre
principalmente entre las 5 y 8 semanas. de
gestación, con A1C <6.5% (48 mmol/mol), que
se asocia con el menor riesgo de anomalías
congénitas, preeclampsia y parto prematuro
(3–7). Una revisión sistemática y un metanálisis
de estudios observacionales de la atención
previa a la concepción para embarazadas con
diabetes preexistente demostraron una A1C
más baja y un riesgo reducido de defectos
congénitos, parto prematuro, mortalidad
perinatal, partos pequeños para la edad
gestacional e ingreso en la unidad de cuidados
intensivos neonatales (8).
Hay oportunidades para educar a todos los
Di
adultos y adolescentes con diabetes y potencial
reproductivo sobre los riesgos de los
embarazos no planificados y sobre los mejores
nd
resultados maternos y fetales con la
planificación del embarazo (8). El
asesoramiento previo a la concepción eficaz
podría evitar importantes problemas de salud
ia
y costos asociados en la descendencia (9). Se
debe hablar sobre la planificación familiar,
incluidos los beneficios de la anticoncepción
reversible de acción prolongada, y se debe
Am
recetar y usar una anticoncepción eficaz hasta
que la persona esté preparada y lista para
quedar embarazada (10–14).
Para minimizar la aparición de complicaciones,
desde el inicio de la pubertad o en el momento del
©
diagnóstico, todos los adultos y adolescentes con
diabetes en edad fértil deben recibir educación
sobre1)los riesgos de malformaciones asociadas
con embarazos no planificados e incluso
hiperglucemia leve y2)el uso de métodos
anticonceptivos efectivos en todo momento para
prevenir un embarazo. El asesoramiento previo a
la concepción utilizando herramientas educativas
apropiadas para el desarrollo permite a las
adolescentes
para tomar decisiones bien informadas (8). Los
recursos de asesoramiento previos a la concepción
diseñados para adolescentes están disponibles sin
costo a través de la Asociación Estadounidense de
Diabetes (ADA) (15).
Atención previa a la concepción
Recomendaciones
15.4Idealmente, las personas con diabetes
preexistente que están planeando un
embarazo deberían comenzar a recibir
atención antes de la concepción en una
clínica multidisciplinaria que incluya un
endocrinólogo, un especialista en
medicina materno-fetal, un nutricionista
at
dietista registrado y un especialista en
atención y educación en diabetes, cuando
esté disponible.B
si
15.5Además de la atención enfocada en
alcanzar los objetivos glucémicos
A, la atención previa a la concepción
estándar debe aumentarse con un
As
enfoque adicional en la nutrición, la
educación diabética y la detección
de comorbilidades y complicaciones
diabéticas.B
te
15.6Las personas con diabetes tipo 1 o tipo
2 preexistente que estén planeando
un embarazo o que hayan quedado
ab
embarazadas deben recibir
asesoramiento sobre el riesgo de
desarrollo y/o progresión de la
retinopatía diabética. Idealmente,
los exámenes de los ojos con
dilatación de las pupilas deben
realizarse antes del embarazo o en
el primer trimestre, y luego las
mujeres embarazadas deben ser
monitoreadas cada trimestre y
durante 1 año después del parto,
según lo indique el grado de
retinopatía y según lo recomiende
el profesional de la salud ocular.B
La importancia de la atención previa a la concepción
para todas las personas embarazadas se destaca en la
opinión 762 del Comité del Colegio Estadounidense de
Obstetras y Ginecólogos (ACOG), “Consejería previa al
embarazo” (16). El asesoramiento previo a la
concepción para embarazadas con diabetes tipo 1 o
tipo 2 preexistente es muy eficaz para reducir el riesgo
de malformaciones congénitas y disminuir el riesgo de
parto prematuro y de ingreso en unidades de cuidados
intensivos neonatales. Es probable que el
asesoramiento previo a la concepción también reduzca
la mortalidad perinatal y el peso al nacer pequeño
para la edad gestacional (17). Una llave
Manejo de la diabetes en el embarazo S255
El punto es la necesidad de incorporar una pregunta
sobre los planes para el embarazo en la atención
primaria y ginecológica de rutina de las personas con
diabetes. La atención previa a la concepción para las
personas con diabetes debe incluir los exámenes de
detección estándar y la atención recomendada para
cualquier persona que planee un embarazo (16).
Prescripción de vitaminas prenatales con al menos 400
metrog de ácido fólico y 150metroSe recomienda g de
yoduro de potasio (18) antes de la concepción. Es
importante la revisión y el asesoramiento sobre el uso
de productos de nicotina, alcohol y drogas recreativas,
incluida la marihuana. La atención estándar incluye
n
exámenes de detección de enfermedades de
transmisión sexual y enfermedades de la tiroides,
vacunas recomendadas, exámenes genéticos de
rutina, una revisión cuidadosa de todos los
suplementos y medicamentos recetados y de venta
libre utilizados, y una revisión del historial de viajes y
los planes con especial atención a las áreas que se
sabe que tienen el virus del Zika. , como lo describe
ACOG. Ver Tabla 15.1para obtener detalles adicionales
sobre los elementos de la atención previa a la
concepción (16,19).
Se recomienda el asesoramiento sobre los
riesgos específicos de la obesidad en el embarazo
y las intervenciones en el estilo de vida para
prevenir y tratar la obesidad, incluida la derivación
a un nutricionista dietista registrado (RDN).
El asesoramiento específico para la diabetes
debe incluir una explicación de los riesgos para
la madre y el feto relacionados con el
embarazo y las formas de reducir el riesgo,
incluido el establecimiento de objetivos de
glucemia, el estilo de vida y el manejo del
comportamiento, y la terapia de nutrición
médica (17). El componente específico de la
diabetes más importante de la atención previa
a la concepción es el logro de los objetivos
glucémicos antes de la concepción. Además, la
presencia de complicaciones microvasculares
se asocia con un mayor riesgo de progresión
de la enfermedad y resultados adversos del
embarazo (20). Las pruebas específicas para la
diabetes deben incluir A1C, creatinina y la
relación albuminto-creatinina urinaria. Se debe
prestar especial atención a la revisión de la
lista de medicamentos potencialmente
dañinos, es decir, inhibidores de la ECA (21,22),
bloqueadores de los receptores de
angiotensina (21) y estatinas (22,23). Se
recomienda una remisión para un examen
completo de la vista. Las personas con
retinopatía diabética preexistente necesitarán
un seguimiento estrecho durante el embarazo
para evaluar la progresión de la retinopatía y
proporcionar tratamiento si está indicado (24).
S256 Manejo de la diabetes en el embarazo
OBJETIVOS GLUCÉMICOS EN
EL EMBARAZO
Recomendaciones
15.7Se recomienda el control de la glucosa
en sangre en ayunas y posprandial
tanto en la diabetes mellitus
gestacional como en la diabetes
preexistente en el embarazo para
lograr niveles óptimos de glucosa.
Los objetivos de glucosa son
glucosa plasmática en ayunas <95
mg/dl (5,3 mmol/l) y glucosa
posprandial de 1 h <140 mg/dl (7,8
mmol/l) o glucosa posprandial de 2
h <120 mg/dl (6,7 mmol/l). L).
Algunas personas con diabetes
preexistente también deben
controlar la glucosa en sangre
antes de las comidas.B
15.8Debido a la mayor renovación de glóbulos
rojos, la A1C es ligeramente más baja
durante el embarazo en personas con
y sin diabetes.
Idealmente, el objetivo de A1C en el
embarazo es <6 % (42 mmol/mol) si
esto se puede lograr sin una
hipoglucemia significativa, pero el
objetivo puede reducirse a <7 % (53
mmol/mol) si es necesario para
tA
prevenir la hipoglucemia.B
15.9Cuando se usa además del control de
glucosa en sangre pre y
posprandial, el control continuo de
ib
glucosa puede ayudar a alcanzar el
objetivo de A1C en la diabetes y el
embarazo.B
nD
15.10Cuando se usa además de la monitorización
de la glucosa en sangre, apuntando a los
objetivos preprandiales y posprandiales
tradicionales, la monitorización continua
de la glucosa en tiempo real puede
reducir la macrosomía y la hipoglucemia
ic
neonatal en el embarazo complicado con
diabetes tipo 1.B
er
15.11Las métricas de monitoreo continuo
de glucosa se pueden usar además
de, pero no deben usarse como un
A
sustituto del monitoreo de glucosa
en sangre para lograr objetivos
©
glucémicos pre y posprandiales
óptimos.mi
15.12Los cálculos de indicadores de
manejo de glucosa y A1C estimados
comúnmente utilizados no deben
usarse en el embarazo como
estimaciones de A1C.C
15.13El asesoramiento nutricional debe avalar
un equilibrio de macronutrientes
Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023
Tabla 15.1—Lista de verificación para la atención previa a la concepción para personas con diabetes (16,19)
La educación previa a la concepción debe incluir:
wEvaluación nutricional integral y recomendaciones para:
- Sobrepeso/obesidad o bajo peso
- planificación de comidas
- Corrección de las deficiencias nutricionales de la dieta.
- Ingesta de cafeína
- Técnica segura de preparación de alimentos.
wRecomendaciones de estilo de vida para:
- Ejercicio regular moderado
- Evitar la hipertermia (jacuzzis)
- Sueño adecuado
wEducación integral para el autocontrol de la diabetes
wConsejería sobre diabetes en el embarazo según los estándares actuales, incluida la historia natural de
resistencia a la insulina en el embarazo y posparto; objetivos glucémicos previos a la concepción; evitar
la CAD/hiperglucemia grave; evitar la hipoglucemia grave; progresión de la retinopatía; SOP (si
corresponde); fertilidad en personas con diabetes; genética de la diabetes; riesgos para el embarazo,
incluidos abortos espontáneos, mortinatos, malformaciones congénitas, macrosomía, trabajo de parto y
parto prematuros, trastornos hipertensivos en el embarazo, etc.
n
w suplementación
- Suplemento de ácido fólico (400metrog rutina)
tio
- Uso adecuado de medicamentos y suplementos de venta libre.
La evaluación y el plan de salud deben incluir:
wEvaluación general de la salud en general
wEvaluación de la diabetes y sus comorbilidades y complicaciones, incluida la CAD/grave
hiperglucemia; hipoglucemia grave/desconocimiento de la hipoglucemia; barreras a la
ci
atención; comorbilidades como hiperlipidemia, hipertensión, NAFLD, SOP y disfunción
tiroidea; Complicaciones como enfermedad macrovascular, nefropatía, neuropatía (incluida
la disfunción autonómica del intestino y la vejiga) y retinopatía.
so
wEvaluación de antecedentes obstétricos/ginecológicos, incluidos antecedentes de: cesárea,
malformaciones congénitas o pérdida fetal, métodos anticonceptivos actuales, trastornos
hipertensivos del embarazo, hemorragia posparto, parto prematuro, macrosomía previa,
incompatibilidad Rh y eventos trombóticos (TVP/EP)
wRevisión de los medicamentos actuales y su idoneidad durante el embarazo
La evaluación debe incluir:
w Complicaciones y comorbilidades de la diabetes, incluido un examen completo de los pies;
examen oftalmológico completo; ECG en personas a partir de los 35 años que tienen signos/síntomas
cardíacos o factores de riesgo y, si es anormal, evaluación adicional; panel de lípidos; suero de
creatinina; TSH; y proporción de proteína a creatinina en la orina
w Anemia
wEstado de portador genético (basado en la historia):
- Fibrosis quística
- Anemia falciforme
- enfermedad de Tay-Sachs
- talasemia
- Otros si se indica
wEnfermedad infecciosa
- Neisseria gonorrhoeae/Chlamydia trachomatis
- Hepatitis C
- VIH
- Prueba de Papanicolaou
- Sífilis
Las vacunas deben incluir:
wRubéola
wVaricela
w Hepatitis B
wInfluenza
wOtros si se indica
El plan previo a la concepción debe incluir:
w Plan de nutrición y medicación para alcanzar los objetivos glucémicos antes de la concepción, incluyendo
implementación apropiada de monitoreo, monitoreo continuo de glucosa y tecnología de bombeo
wPlan anticonceptivo para prevenir el embarazo hasta alcanzar los objetivos glucémicos
wPlan de manejo para la salud general, preocupaciones ginecológicas, condiciones comórbidas o
complicaciones, si están presentes, incluyendo hipertensión, nefropatía, retinopatía;
incompatibilidad Rh; y disfunción tiroidea
CAD, cetoacidosis diabética; TVP/EP, trombosis venosa profunda/embolia pulmonar; ECG, electrocardiograma;
NAFLD, enfermedad del hígado graso no alcohólico; SOP, síndrome de ovario poliquístico; TSH, hormona
estimulante de la tiroides.
diabetesjournals.org/cuidado
incluidas frutas, verduras, legumbres,
cereales integrales y grasas
saludables ricas en nutrientes con
ácidos grasos n-3 que incluyen
nueces, semillas y pescado en el
patrón de alimentación.mi
El embarazo en personas con metabolismo normal de
la glucosa se caracteriza por niveles de glucosa en
sangre en ayunas que son más bajos que en el estado
de no embarazo debido a la captación de glucosa
independiente de la insulina por parte del feto y la
placenta y por hiperglucemia posprandial leve e
intolerancia a los carbohidratos como resultado de las
hormonas placentarias diabetogénicas. . En personas
con diabetes preexistente, los objetivos glucémicos
generalmente se logran mediante una combinación de
administración de insulina y terapia de nutrición
médica. Debido a que los objetivos glucémicos en el
embarazo son más estrictos que en las personas que
no están embarazadas, es importante que las
personas embarazadas con diabetes consuman
cantidades constantes de carbohidratos para igualar la
dosis de insulina y evitar la hiperglucemia o la
hipoglucemia. La remisión a un RDN es importante
para establecer un plan de alimentación y una
proporción de insulina a carbohidratos y determinar
los objetivos de aumento de peso. Se debe evaluar la
calidad de los carbohidratos. Un análisis de subgrupos
del estudio CONCEPTT (Continuous Glucose
Monitoring in Pregnant Women With Type 1 Diabetes
Trial) demostró que las dietas de las personas que
i
planeaban quedarse embarazadas y actualmente
nD
estaban embarazadas evaluadas durante la fase previa
a la aleatorización se caracterizaban por un alto
contenido de grasas y un bajo contenido de grasas.
ingesta de fibra y carbohidratos de mala calidad. El
consumo de frutas y verduras fue inadecuado, con uno
ric
de cada cuatro participantes en riesgo de deficiencias
de micronutrientes, lo que destaca la importancia de la
terapia de nutrición médica (25). Un panel de expertos
en nutrición durante el embarazo recomienda un
equilibrio de macronutrientes. Se debe evitar una dieta
que restrinja severamente cualquier clase de
macronutrientes, específicamente la dieta cetogénica
que carece de carbohidratos, la dieta Paleo debido a la
A
restricción de lácteos, y cualquier dieta caracterizada
por un exceso de grasas saturadas. Se recomiendan
©
alimentos integrales ricos en nutrientes, que incluyen
frutas, verduras, legumbres, granos integrales y
grasas saludables con ácidos grasos n-3 que incluyen
nueces, semillas y pescado, que tienen menos
probabilidades de promover un aumento de peso
excesivo.
Se deben limitar los alimentos procesados, la
carne roja grasosa y los alimentos y bebidas
endulzados (26).
Fisiología de la insulina
Dado que el embarazo temprano es un momento
de mayor sensibilidad a la insulina y niveles de
glucosa más bajos, muchas personas con diabetes
tipo 1 tendrán requisitos de insulina más bajos y
un mayor riesgo de hipoglucemia (27). Alrededor
de las 16 semanas, la resistencia a la insulina
comienza a aumentar y las dosis diarias totales de
insulina aumentan linealmente -5 % por semana
hasta la semana 36. Esto generalmente resulta en
una duplicación de la dosis diaria de insulina en
comparación con el requerimiento previo al
embarazo. El requerimiento de insulina se nivela
hacia el final del tercer trimestre con el
ss
envejecimiento de la placenta. Una rápida
reducción de los requerimientos de insulina puede
sA
indicar el desarrollo de insuficiencia placentaria
(28). En personas con función pancreática normal,
la producción de insulina es suficiente para
enfrentar el desafío de esta resistencia fisiológica
a la insulina y mantener niveles normales de
e
glucosa. Sin embargo, en las personas con
et
diabetes,
ab
Monitoreo de glucosa
Como reflejo de esta fisiología, se recomienda
el control de la glucosa en sangre en ayunas y
posprandial para lograr el control metabólico
en las personas embarazadas con diabetes.
También se recomienda la prueba preprandial
cuando se usan bombas de insulina o terapia
de bolo basal para poder ajustar la dosis de
insulina de acción rápida antes de las comidas.
La monitorización posprandial se asocia con
mejores resultados glucémicos y un menor
riesgo de preeclampsia (29–31). No existen
ensayos aleatorizados con un poder estadístico
adecuado que comparen diferentes objetivos
glucémicos en ayunas y posprandiales en la
diabetes durante el embarazo.
De manera similar a los objetivos recomendados
por ACOG (los límites superiores son los mismos que
para la DMG, que se describen a continuación) (32), los
objetivos recomendados por la ADA para las personas
embarazadas con diabetes tipo 1 o tipo 2 son los
siguientes:
• Glucosa en ayunas 70–95 mg/dL
(3.9–5.3 mmol/L) y
• Glucosa posprandial de una hora 110–140
mg/dL (6.1–7.8 mmol/L) o
• Glucosa posprandial de dos horas 100–120
mg/dL (5.6–6.7 mmol/L)
Manejo de la diabetes en el embarazo S257
Los límites inferiores se basan en la media
de glucosa en sangre normal durante el
embarazo (33). Los límites inferiores no se
aplican a las personas con diabetes tipo 2
tratadas solo con nutrición. La hipoglucemia en
el embarazo se define y se trata en las
Recomendaciones 6.10–6.15 (Sección 6,
“Objetivos glucémicos”). Estos valores
representan un control óptimo si se pueden
on
lograr de forma segura. En la práctica, puede
ser un desafío para una persona con diabetes
tipo 1 lograr estos objetivos sin hipoglucemia,
particularmente aquellos con antecedentes de
i
hipoglucemia recurrente o desconocimiento de
la hipoglucemia. Si una persona no puede
ci
lograr estos objetivos sin una hipoglucemia
significativa, la ADA sugiere objetivos menos
estrictos basados en la experiencia clínica y la
individualización de la atención.
A1C en el embarazo
En estudios de personas sin diabetes
preexistente, el aumento de los niveles de A1C
dentro del rango normal se asocia con
resultados adversos (34). En el estudio
Hiperglucemia y Resultados Adversos del
Embarazo (HAPO), los niveles crecientes de
glucemia también se asociaron con peores
resultados (35). Los estudios observacionales
en diabetes preexistente y embarazo muestran
las tasas más bajas de resultados fetales
adversos en asociación con A1C <6–6,5 % (42–
48 mmol/mol) al comienzo de la gestación (4–
6,36). Los ensayos clínicos no han evaluado los
riesgos y beneficios de lograr estos objetivos, y
los objetivos del tratamiento deben tener en
cuenta el riesgo de hipoglucemia materna al
establecer un objetivo individualizado de <6 %
(42 mmol/mol) a <7 % (53 mmol/mol) . Debido
a los aumentos fisiológicos en el recambio de
glóbulos rojos, los niveles de A1C caen durante
el embarazo normal (37,38). Además, como
A1C representa una medida integrada de
glucosa, es posible que no capture
completamente la hiperglucemia posprandial,
que impulsa la macrosomía. Por lo tanto,
aunque la A1C puede ser útil, debe usarse
como una medida secundaria de los resultados
glucémicos en el embarazo, después del
control de la glucosa en sangre.
En el segundo y tercer trimestre, A1C
<6% (42 mmol/mol) tiene el riesgo más bajo
de bebés grandes para la edad gestacional
(36,39,40), parto prematuro (41) y
preeclampsia (1,42 ). Teniendo todo esto en
cuenta, un objetivo de <6 % (42 mmol/mol)
es óptimo durante el embarazo si se puede
lograr sin una hipoglucemia significativa. El
objetivo de A1C en un individuo dado
S258 Manejo de la diabetes en el embarazo
debe lograrse sin hipoglucemia que, además
de las habituales secuelas adversas, puede
aumentar el riesgo de bajo peso al nacer (43).
Dada la alteración en la cinética de los glóbulos
rojos durante el embarazo y los cambios
fisiológicos en los parámetros glucémicos, es
posible que sea necesario controlar los niveles
de A1C con más frecuencia de lo habitual (p.
ej., mensualmente).
Monitoreo Continuo de Glucosa en el
Embarazo
CONCEPTT fue un ensayo controlado aleatorizado (RCT) de
monitoreo continuo de glucosa (CGM) en tiempo real
además de la atención estándar, incluida la optimización de
los objetivos de glucosa pre y posprandial versus atención
estándar para personas embarazadas con diabetes tipo 1.
Demostró el valor de la MCG en tiempo real en el embarazo
complicado con diabetes tipo 1 al mostrar una mejora leve
en A1C sin un aumento de la hipoglucemia y reducciones en
los partos grandes para la edad gestacional, la duración de
la estancia hospitalaria y la hipoglucemia neonatal (44) . Un
estudio observacional de cohortes que evaluó las variables
glucémicas informadas mediante CGM encontró que una
glucosa media más baja, una desviación estándar más baja
y un porcentaje más alto de tiempo en el rango objetivo se
asociaron con un riesgo más bajo de partos grandes para la
edad gestacional y otros resultados neonatales adversos
(45). El uso de la glucosa media informada por MCG es
superior al uso de la A1C estimada, el indicador de control
de la glucosa y otros cálculos para estimar la A1C, dados los
cambios en la A1C que ocurren durante el embarazo (46). El
ia
tiempo en rango (TIR) de CGM se puede utilizar para
evaluar los resultados glucémicos en personas con diabetes
tipo 1, pero no proporciona datos procesables para abordar
nD
la hipoglucemia o hiperglucemia posprandial y en ayunas.
El costo de la MCG en embarazos complicados por diabetes
tipo 1 se compensa con mejores resultados maternos y
neonatales (47). pero no proporciona datos procesables
ica
para abordar el ayuno y la hipoglucemia o hiperglucemia
posprandial. El costo de la MCG en embarazos complicados
por diabetes tipo 1 se compensa con mejores resultados
maternos y neonatales (47). pero no proporciona datos
er
procesables para abordar el ayuno y la hipoglucemia o
hiperglucemia posprandial. El costo de la MCG en
embarazos complicados por diabetes tipo 1 se compensa
con mejores resultados maternos y neonatales (47).
A
No hay datos suficientes para
©
respaldar el uso de CGM en personas con
diabetes tipo 2 o DMG (48,49).
El consenso internacional sobre TIR
(50) respalda los rangos de objetivos de
embarazo y las metas para TIR para personas
con diabetes tipo 1 que usan CGM según lo
informado en el perfil de glucosa ambulatoria;
sin embargo, no especifica el tipo o la precisión
del dispositivo o la necesidad de alarmas y
Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023
alertas Un estudio observacional prospectivo que
incluyó a 20 personas embarazadas con diabetes
tipo 1 monitoreadas simultáneamente con CGM de
escaneo intermitente (isCGM) y CGM en tiempo
real (rtCGM) durante 7 días al comienzo del
embarazo demostró un mayor porcentaje de
tiempo por debajo del rango en el grupo isCGM.
Por lo tanto, la hipoglucemia asintomática medida
por isCGM no debería conducir necesariamente a
una reducción de la dosis de insulina y/o a un
aumento de la ingesta de carbohidratos a la hora
de acostarse, a menos que estos episodios se
confirmen mediante mediciones del medidor de
glucosa en sangre (51). La selección del dispositivo
CGM debe basarse en las circunstancias,
preferencias y necesidades de cada individuo.
ci
so
• Rango objetivo 63–140 mg/dL (3.5–7.8
mmol/L): TIR, meta >70 %
• Tiempo por debajo del rango (<63 mg/dL [3,5
mmol/L]), objetivo <4 %
As
• Tiempo por debajo del rango (<54 mg/dL [3,0
mmol/L]), objetivo <1 %
• Tiempo por encima del rango (>140 mg/dL [7,8
es
mmol/L]), objetivo <25 %
MANEJO DE LA DIABETES MELLITUS
GESTACIONAL
t
be
Recomendaciones
15.14El cambio de comportamiento en el estilo
de vida es un componente esencial del
control de la diabetes mellitus
gestacional y puede ser suficiente
como tratamiento para muchas
personas. Se debe agregar insulina si
es necesario para alcanzar los
objetivos glucémicos.A
15.15La insulina es el medicamento preferido para
tratar la hiperglucemia en la diabetes
mellitus gestacional. La metformina y la
gliburida no deben usarse como agentes
de primera línea, ya que ambos
atraviesan la placenta hacia el feto.A
Otros medicamentos hipoglucemiantes
orales e inyectables sin insulina carecen
de datos de seguridad a largo plazo.
15.16La metformina, cuando se usa para
tratar el síndrome de ovario
poliquístico e inducir la
ovulación, debe suspenderse al
final del primer trimestre.A
15.17Las visitas de telesalud para
embarazadas con diabetes mellitus
gestacional mejoran los resultados
en comparación con la atención
presencial estándar.A
La GDM se caracteriza por un mayor
riesgo de peso al nacer grande para la
edad gestacional y complicaciones
neonatales y del embarazo y un mayor
riesgo de diabetes tipo 2 materna a
largo plazo y metabolismo anormal de
la glucosa en la descendencia en la
infancia. Estas asociaciones con los
resultados de la prueba de tolerancia
oral a la glucosa (OGTT) materna son
continuas sin puntos de inflexión
claros (35,52). Los hijos expuestos a
DMG no tratada tienen sensibilidad a
ti
la insulina reducida yb-compensación
celular y es más probable que
presenten una alteración de la
tolerancia a la glucosa en la infancia
(53). En otras palabras, los riesgos a
corto y largo plazo aumentan con la
hiperglucemia materna progresiva.
Por lo tanto, todas las personas
embarazadas deben someterse a las
pruebas de detección como se
describe en la Sección 2, “Clasificación
y diagnóstico de la diabetes”. Si bien
existe cierta heterogeneidad, muchos
ECA y una revisión Cochrane sugieren
que el riesgo de DMG puede reducirse
mediante la dieta, el ejercicio y el
asesoramiento sobre el estilo de vida,
en particular cuando las
intervenciones se inician durante el
primer trimestre o a principios del
segundo (54–56). No existen ensayos
de intervención en hijos de madres
con DMG. Un metanálisis de 11 ECA
demostró que el tratamiento con
metformina durante el embarazo no
reduce el riesgo de DMG en personas
de alto riesgo con obesidad, síndrome
de ovario poliquístico o resistencia a la
insulina preexistente (57).
Estilo de vida y manejo del comportamiento
Después del diagnóstico, el tratamiento comienza
con terapia de nutrición médica, actividad física y
control de peso, según el peso pregestacional,
como se describe a continuación en la sección
sobre diabetes tipo 2 preexistente, así como el
control de la glucosa con el objetivo de alcanzar
los objetivos recomendados por el Quinto Taller
Internacional- Conferencia sobre Diabetes Mellitus
Gestacional (59):
• Glucosa en ayunas <95 mg/dL (5,3
mmol/L) y
• Glucosa posprandial de una hora <140
mg/dl (7,8 mmol/l) o
diabetesjournals.org/cuidado
• Glucosa posprandial a las dos horas <120
mg/dl (6,7 mmol/l)
Los límites inferiores del objetivo glucémico
definidos anteriormente para la diabetes
preexistente se aplican a la DMG tratada con
insulina. Dependiendo de la población, los
estudios sugieren que entre el 70 y el 85 % de las
personas diagnosticadas con DMG según los
criterios de Carpenter-Coustan pueden controlar
la DMG con solo modificar el estilo de vida; se
anticipa que esta proporción será aún mayor si se
utilizan los umbrales de diagnóstico más bajos de
la Asociación Internacional de Diabetes y Grupos
de Estudio del Embarazo (60).
Terapia de nutrición médica
La terapia de nutrición médica para la DMG es un
plan de nutrición individualizado desarrollado
entre la persona embarazada y un RDN
familiarizado con el manejo de la DMG (61,62). El
plan de alimentación debe proporcionar una
ingesta calórica adecuada para promover la salud
fetal/neonatal y materna, alcanzar los objetivos
glucémicos y promover el aumento de peso, según
las recomendaciones del Instituto de Medicina de
2009 (63). No existe una investigación definitiva
que identifique una ingesta calórica óptima
específica para las personas con DMG o que
sugiera que sus necesidades calóricas son
diferentes a las de las personas embarazadas sin
DMG. El plan de alimentación debe basarse en una
evaluación nutricional con una guía de ingesta
dietética de referencia del Instituto Nacional de
nD
Medicina. La ingesta dietética de referencia
recomendada para todas las personas
embarazadas es un mínimo de 175 g de
carbohidratos, un mínimo de 71 g de proteínas, y
a
28 g de fibra (64). El plan de nutrición debe
ric
enfatizar las grasas monoinsaturadas y
poliinsaturadas mientras limita las grasas
saturadas y evitatransgrasas Como ocurre con
todas las terapias nutricionales en personas con
diabetes, la cantidad y el tipo de carbohidratos
afectarán los niveles de glucosa. La cantidad
recomendada actual de carbohidratos es de 175 g,
o -35% de una dieta de 2000 calorías. La liberación
A
de carbohidratos de mayor calidad y densos en
nutrientes da como resultado un control de la
©
glucosa posprandial/en ayunas, menos ácidos
grasos libres, una mejor acción de la insulina y
beneficios vasculares y puede reducir el exceso de
adiposidad infantil. Las personas que sustituyen la
grasa por carbohidratos pueden aumentar
involuntariamente la lipólisis, promover niveles
elevados de ácidos grasos libres y empeorar la
resistencia a la insulina materna (65,66). cetona en
orina en ayunas
las pruebas pueden ser útiles para identificar a
aquellos que están restringiendo severamente los
carbohidratos para controlar la glucosa en sangre. Los
carbohidratos simples darán como resultado
excursiones más altas después de las comidas.
Actividad física
Una revisión sistemática demostró mejoras en
el control de la glucosa y reducciones en la
necesidad de comenzar con la insulina o los
requisitos de dosis de insulina con una
intervención de ejercicio. Hubo
heterogeneidad en los tipos de ejercicio
efectivo (aeróbico, de resistencia o ambos) y la
duración del ejercicio (20-50 min/día, 2-7 días/
semana de intensidad moderada) (67).
Terapia farmacológica
ss
Se ha demostrado que el tratamiento de la DMG
con estilo de vida e insulina mejora los resultados
perinatales en dos grandes estudios aleatorizados,
A
como se resume en una revisión del Grupo de
Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. (68). La
es
insulina es el agente de primera línea
recomendado para el tratamiento de la DMG en
los EE. UU. Si bien los ECA individuales respaldan la
et
eficacia limitada de la metformina (69,70) y la
gliburida (71) para reducir los niveles de glucosa
para el tratamiento de la DMG, estos agentes no
b
se recomiendan como el tratamiento de primera
ia
línea para la DMG porque se sabe que atraviesan
la placenta y los datos sobre la seguridad a largo
plazo para la descendencia son motivo de
preocupación (32). Además, en ECA separados, la
gliburida y la metformina no lograron resultados
glucémicos adecuados en el 23 % y el 25–28 % de
los participantes con DMG, respectivamente
(72,73).
Sulfonilureas
Se sabe que las sulfonilureas atraviesan la
placenta y se han asociado con un aumento de
la hipoglucemia neonatal. Las concentraciones
de glibenclamida en el plasma del cordón
umbilical son aproximadamente del 50 al 70 %
de los niveles maternos (72,73). En
metaanálisis y revisiones sistemáticas, la
gliburida se asoció con una tasa más alta de
hipoglucemia neonatal, macrosomía y
aumento de la circunferencia abdominal
neonatal que la insulina o la metformina
(74,75).
No se encontró que la gliburida no fuera
inferior a la insulina en base a un resultado
compuesto de hipoglucemia neonatal,
macrosomía e hiperbilirrubinemia (76). No se
dispone de datos de seguridad a largo plazo para
la descendencia expuesta a la gliburida (76).
Manejo de la diabetes en el embarazo S259
metformina
La metformina se asoció con un menor riesgo
de hipoglucemia neonatal y un menor
aumento de peso materno que la insulina en
revisiones sistemáticas (74,77–79). Sin
embargo, la metformina atraviesa fácilmente
la placenta, lo que da como resultado niveles
de metformina en la sangre del cordón
n
umbilical tan altos o más altos que los niveles
maternos simultáneos (80,81). En los análisis
to
del estudio Metformin in Gestacional Diabetes:
The Offspring Follow-Up (MiG TOFU) de crías
de 7 a 9 años, las crías de 9 años expuestas a
ia
metformina para el tratamiento de la DMG en
la cohorte de Auckland eran más pesadas y
tenían una relación cintura-estatura y una
circunferencia de la cintura más altas que los
o
expuestos a la insulina (82). Esta diferencia no
se encontró en la cohorte de Adelaida. En dos
ECA del uso de metformina en el embarazo
para el síndrome de ovario poliquístico, el
seguimiento de la descendencia de 4 años
demostró un IMC más alto y una mayor
obesidad en la descendencia expuesta a la
metformina (83,84). Un estudio de seguimiento
a los 5–10 años mostró que la descendencia
tenía un IMC más alto, proporciones peso-
altura, circunferencias de la cintura y un
aumento limítrofe en la masa grasa (84,85). Un
metanálisis reciente concluyó que la exposición
a la metformina resultó en neonatos más
pequeños con una aceleración del crecimiento
posnatal, lo que resultó en un IMC más alto en
la infancia (84).
Los ensayos controlados aleatorizados,
doble ciego, que comparan la metformina con
otras terapias para la inducción de la ovulación
en personas con síndrome de ovario
poliquístico no han demostrado beneficios en
la prevención del aborto espontáneo o DMG
(86), y no existe una necesidad basada en
evidencia de continuar con la metformina en
estas personas. (87–89).
Hay algunas personas con DMG que requieren
tratamiento médico y que tal vez no puedan usar
la insulina de manera segura o efectiva durante el
embarazo debido al costo, las barreras del idioma,
la comprensión o las influencias culturales. Los
agentes orales pueden ser una alternativa para
estas personas después de discutir los riesgos
conocidos y la necesidad de más datos de
seguridad a largo plazo en la descendencia. Sin
embargo, debido al potencial de restricción del
crecimiento o acidosis en caso de insuficiencia
placentaria, la metformina no debe usarse en
mujeres embarazadas con hipertensión o
preeclampsia o en aquellas con riesgo de
restricción del crecimiento intrauterino (90,91).
S260 Manejo de la diabetes en el embarazo Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023

Insulina
El uso de insulina debe seguir las pautas a
continuación. Tanto las inyecciones diarias múltiples
de insulina como la infusión subcutánea continua de
insulina son estrategias de administración razonables
y ninguna ha demostrado ser superior a la otra
durante el embarazo (92).
MANEJO DE DIABETES TIPO 1
PREEXISTENTE Y DIABETES TIPO 2
EN EL EMBARAZO
Puede ser adecuado para el embarazo porque el
umbral predictivo de glucosa baja para suspender
la insulina está en el rango de los objetivos de
valor de glucosa antes de las comidas y durante la
noche en el embarazo y puede permitir una
dosificación prandial más agresiva. VerSENSOR-
BOMBAS AUMENTADASyENTREGA AUTOMATIZADA DE INSULINA
SISTEMASen la Sección 7, “Tecnología para la diabetes”, para
obtener más información sobre estos sistemas.
pero puede requerir dosis mucho más altas de
insulina, lo que a veces requiere formulaciones
de insulina concentrada. La insulina es el
tratamiento preferido para la diabetes tipo 2
en el embarazo. Un ECA de metformina
añadida a la insulina para el tratamiento de la
diabetes tipo 2 encontró menos aumento de
peso materno y menos partos por cesárea.
Hubo menos neonatos macrosómicos, pero se
duplicó el número de neonatos pequeños

ti
Diabetes tipo 1 antes de la edad gestacional (107). Al igual que
Uso de insulina Las embarazadas con diabetes tipo 1 tienen un en la diabetes tipo 1, los requisitos de insulina

ia
Recomendaciones mayor riesgo de hipoglucemia en el primer se reducen drásticamente después del parto.
15.18La insulina debe usarse para controlar trimestre y, como todas las embarazadas, El riesgo de hipertensión asociada y otras
la diabetes tipo 1 en el embarazo.A tienen una respuesta contrarreguladora

La insulina es el agente preferido
para el manejo de la diabetes tipo 2
en el embarazo.B
oc
comorbilidades puede ser tan alto o más alto
alterada en el embarazo que puede disminuir
con la diabetes tipo 2 que con la diabetes tipo
la conciencia de la hipoglucemia. La educación
1, incluso si la diabetes se controla mejor y
de las personas con diabetes y sus familiares
tiene una duración aparente más corta, y la

s
15.19Tanto las inyecciones diarias múltiples sobre la prevención, el reconocimiento y el
pérdida del embarazo parece ser más
tratamiento de la hipoglucemia es importante

como la tecnología de bomba de
insulina pueden usarse en embarazos
complicados con diabetes tipo 1.C
As
frecuente en el tercer trimestre en aquellas
antes, durante y después del embarazo para
con diabetes tipo 2, en comparación con el
ayudar a prevenir y controlar los riesgos de la
primer trimestre en aquellas con diabetes tipo
hipoglucemia. La resistencia a la insulina cae

La fisiología del embarazo requiere una

es
rápidamente con el alumbramiento de la
placenta.
1 (108,109).

titulación frecuente de la insulina para
adaptarse a los requisitos cambiantes y
subraya la importancia del control diario y
frecuente de la glucosa en sangre. Debido a la
complejidad del manejo de la insulina en el
embarazo, derivación a un centro
especializado que ofrezca atención en equipo
(con miembros del equipo que incluyen un
ia
El embarazo es un estado cetogénico, y las PREECAMPSIA Y ASPIRINA
personas con diabetes tipo 1 y, en menor Uso de insulina
medida, aquellas con diabetes tipo 2, tienen
Recomendación
riesgo de cetoacidosis diabética (CAD) con
15.20A las embarazadas con diabetes tipo 1
niveles de glucosa en sangre más bajos que en
o tipo 2 se les debe recetar aspirina
el estado no embarazada. A las personas
en dosis bajas de 100 a 150 mg/día
embarazadas con diabetes tipo 1 se les debe
a partir de las 12 a 16 semanas de
recetar tiras de cetonas y recibir educación
gestación para reducir el riesgo de

especialista en medicina materno-fetal, un sobre la prevención y detección de la CAD. La

endocrinólogo u otro profesional de la salud
con experiencia en el manejo del embarazo y
diabetes preexistente, RDN, cuidado de la
an
preeclampsia.
CAD conlleva un alto riesgo de muerte fetal.
miUna dosis de 162 mg/día puede ser
Aquellos en DKA que no pueden comer a
aceptablemi; actualmente, en los EE.
menudo requieren dextrosa al 10% con un

UU., la aspirina en dosis bajas está

diabetes y especialista en educación y
trabajador social, según sea necesario) si este
recurso está disponible.
ric
goteo de insulina para satisfacer
disponible en tabletas de 81 mg.
adecuadamente las demandas más altas de
carbohidratos de la placenta y el feto en el

No se ha demostrado que ninguna de las tercer trimestre para resolver su cetosis.

preparaciones de insulina humana
actualmente disponibles atraviese la placenta
(92–97). Se prefieren las insulinas estudiadas
en ECA (98–101) a las estudiadas en estudios
Am
La diabetes en el embarazo se asocia con un
La retinopatía es una preocupación especial en
mayor riesgo de preeclampsia (110). El Grupo
el embarazo. La implementación rápida necesaria
de trabajo de servicios preventivos de EE. UU.
de la euglucemia en el contexto de la retinopatía
recomienda el uso de aspirina en dosis bajas
se asocia con el empeoramiento de la retinopatía

(81 mg/día) como medicamento preventivo a

de cohortes (102), que se prefieren a las
estudiadas solo en informes de casos.
Si bien muchos profesionales de la salud prefieren
las bombas de insulina durante el embarazo, no está
(106).
las 12 semanas de gestación en personas con
alto riesgo de preeclampsia (111). Sin
Diabetes tipo 2
La diabetes tipo 2 a menudo se asocia con la embargo, un metanálisis y un ensayo adicional

obesidad. El aumento de peso recomendado demuestran que la aspirina en dosis bajas

©

claro que sean superiores a las múltiples inyecciones

diarias (103,104). Ninguno de los actuales sistemas durante el embarazo para las personas con <100 mg no es efectiva para reducir la

híbridos de bomba de insulina de circuito cerrado
aprobados por la Administración de Drogas y
Alimentos de los EE. UU. (FDA) logra los objetivos de
embarazo. Sin embargo, se ha demostrado que la
tecnología predictiva de suspensión baja en glucosa
(PLGS) en personas no embarazadas es mejor que las
bombas de insulina aumentadas por sensor (SAP) para
reducir los valores bajos de glucosa (105).
sobrepeso es de 15 a 25 libras y para las que
tienen obesidad es de 10 a 20 libras (63). No hay
datos adecuados sobre el aumento de peso
óptimo frente al mantenimiento del peso en
embarazadas con un IMC >35 kg/m2.
Los objetivos glucémicos óptimos suelen ser
más fáciles de lograr durante el embarazo con
diabetes tipo 2 que con diabetes tipo 1
preeclampsia. Se requieren dosis bajas de
aspirina >100 mg (112–114). Un análisis de
costo-beneficio ha concluido que este enfoque
reduciría la morbilidad, salvaría vidas y
reduciría los costos de atención médica (115).
Sin embargo, no hay datos suficientes sobre
los beneficios de la aspirina en embarazadas
con diabetes preexistente (116,117). Más
diabetesjournals.org/cuidado
se necesitan estudios para evaluar los efectos a largo
plazo de la exposición prenatal a la aspirina en la
descendencia (116).
EMBARAZO Y DROGAS
CONSIDERACIONES
Recomendaciones
15.21En embarazadas con diabetes e
hipertensión crónica, un umbral
de presión arterial de 140/90
mmHg para el inicio o la
titulación de la terapia se asocia
con mejores resultados del
embarazo que reservar el
tratamiento para la hipertensión
grave, sin aumento del riesgo de
peso al nacer pequeño para la
edad gestacional .AHay datos
limitados sobre el límite inferior
óptimo, pero la terapia debe
reducirse para la presión arterial
<90/60 mmHg.miSe sugiere un
objetivo de presión arterial de
110 a 135/85 mmHg con el fin de
reducir el riesgo de hipertensión
materna acelerada.A
15.22Los medicamentos potencialmente
dañinos durante el embarazo (es decir,
inhibidores de la ECA, bloqueadores
de los receptores de angiotensina,
estatinas) deben suspenderse antes
de la concepción y evitarse en
personas sexualmente activas en edad
Di
fértil que no estén usando métodos
anticonceptivos confiables.B
ica
En el embarazo normal, la presión arterial es
más baja que en el estado de no embarazo. El
ECA del Chronic Hypertension and Pregnancy
(CHAP) Trial Consortium sobre el tratamiento
de la hipertensión crónica leve durante el
e
embarazo demostró que una presión arterial
de 140/90 mmHg, como umbral para el inicio o
Am
la titulación del tratamiento, reduce la
incidencia de resultados adversos del
embarazo sin comprometer la salud fetal.
crecimiento (118). El estudio del CHAP
Consortium mitiga las preocupaciones sobre el
©
peso al nacer pequeño para la edad
gestacional. Las mediciones de la presión
arterial media ± DE alcanzadas en los grupos
tratados frente a los no tratados fueron
sistólica 129,5 ± 10,0 frente a 132,6 ± 10,1
mmHg (diferencia entre grupos 3,11 [IC del 95
%: 3,95 a 2,28]) y diastólica 79,1 ± 7,4 frente a
81,5 ± 8,0 mmHg (2,33 [2,97 a 0,04]) (118).
Individuos con diabetes
tenían una puntuación de resultado compuesta
incluso mejor que aquellos sin diabetes (118).
Como resultado del estudio CHAP, ACOG
emitió un Consejo para la práctica que
recomienda una presión arterial de 140/90
mmHg como umbral para el inicio o la
titulación de la terapia médica para la
hipertensión crónica en el embarazo (119)
en lugar del umbral recomendado
anteriormente de 160/110 mmHg (120).
El estudio CHAP brinda orientación adicional
para el manejo de la hipertensión en el
embarazo. Los datos del Estudio de Control de
tio
la Hipertensión en el Embarazo (CHIPS)
publicado anteriormente respaldan un objetivo
de presión arterial objetivo de 110–135/85
mmHg para reducir el riesgo de hipertensión
ia
materna no controlada y minimizar el
deterioro del crecimiento fetal (120–122). El
estudio de 2015 (121) excluyó los embarazos
o
complicados por diabetes preexistente y solo el
6 % de las participantes tenía DMG en el
momento de la inscripción. No hubo diferencia
As
en la pérdida del embarazo, la atención
neonatal u otros resultados neonatales entre
los grupos con control más estricto versus
menos estricto de la hipertensión (121).
te
Durante el embarazo, el tratamiento con
inhibidores de la ECA y bloqueadores de los
receptores de angiotensina está contraindicado
porque pueden causar displasia renal fetal,
ab
oligohidramnios, hipoplasia pulmonar y restricción
del crecimiento intrauterino (21).
Un gran estudio encontró que después de
ajustar los factores de confusión, la exposición
al inhibidor de la ECA en el primer trimestre no
parece estar asociada con malformaciones
congénitas (123). Sin embargo, los inhibidores
de la ECA y los bloqueadores de los receptores
de angiotensina deben suspenderse lo antes
posible en el primer trimestre para evitar la
fetopatía en el segundo y tercer trimestre
(123). Los fármacos antihipertensivos que se
sabe que son eficaces y seguros durante el
embarazo incluyen metildopa, nifedipina,
labetalol, diltiazem, clonidina y prazosin. No se
recomienda el atenolol, pero otrosb-se pueden
usar bloqueadores, si es necesario. No se
recomienda el uso crónico de diuréticos
durante el embarazo, ya que se ha asociado
con un volumen de plasma materno
restringido, lo que puede reducir la perfusión
uteroplacentaria (124). Sobre la base de la
evidencia disponible, las estatinas también
deben evitarse durante el embarazo (125).
Consulte el embarazo y los medicamentos
antihipertensivos en la Sección 10, “Control de riesgos
y enfermedades cardiovasculares”, para obtener más
información sobre el control de la presión arterial
durante el embarazo.
Manejo de la diabetes en el embarazo S261
ATENCIÓN POSPARTO
Recomendaciones
15.23La resistencia a la insulina disminuye
drásticamente inmediatamente después
del parto, y los requisitos de insulina
deben evaluarse y ajustarse, ya que a
menudo son aproximadamente la mitad
de los requisitos previos al embarazo
para los primeros días posteriores al
parto.C
15.24Se debe discutir e implementar un
plan anticonceptivo con todas las
personas con diabetes en edad
reproductiva.A
15.25Examinar a las personas con antecedentes
recientes de diabetes mellitus gestacional
entre las 4 y las 12 semanas posteriores
al parto, utilizando la prueba de
tolerancia a la glucosa oral de 75 g y los
criterios de diagnóstico clínicamente
apropiados que no son de embarazo.B
15.26Las personas con sobrepeso/
obesidad y antecedentes de
diabetes mellitus gestacional que
presenten prediabetes deben
recibir intervenciones intensivas en
el estilo de vida y/o metformina
para prevenir la diabetes.A
15.27Se recomienda amamantar
para reducir el riesgo de
diabetes materna tipo 2 y
debe tenerse en cuenta al
elegir si amamantar o
alimentar con fórmula.B
15.28Las personas con antecedentes de
diabetes mellitus gestacional deben
someterse a exámenes de
detección de por vida para el
desarrollo de diabetes tipo 2 o
prediabetes cada 1 a 3 años.B
15.29Las personas con antecedentes de diabetes
mellitus gestacional deben buscar
exámenes de detección de diabetes antes
de la concepción y atención previa a la
concepción para identificar y tratar la
hiperglucemia y prevenir malformaciones
congénitas.mi
15.30La atención posparto debe incluir
evaluación psicosocial y apoyo
para el autocuidado.mi
Diabetes mellitus gestacional
Pruebas iniciales
Debido a que la GDM a menudo representa
prediabetes no diagnosticada previamente,
diabetes tipo 2, diabetes de inicio en la madurez
de los jóvenes o incluso el desarrollo de diabetes
tipo 1, las personas con GDM deben ser
S262 Manejo de la diabetes en el embarazo
probado para diabetes persistente o prediabetes
entre 4 y 12 semanas después del parto con una
OGTT de 75 g en ayunas utilizando criterios de no
embarazo como se describe en la Sección 2,
"Clasificación y diagnóstico de la diabetes",
específicamente Tabla 2.2.En ausencia de
hiperglucemia inequívoca, una detección positiva
de diabetes requiere dos valores anormales. Si
tanto la glucosa plasmática en ayunas ($126 mg/
dL [7,0 mmol/L]) como la glucosa plasmática a las
2 h ($200 mg/dL [11,1 mmol/L]) son anormales en
una sola prueba de detección, entonces el
diagnóstico de diabetes es hecho. Si solo un valor
anormal en el OGTT cumple con los criterios de
diabetes, se debe repetir la prueba para confirmar
que la anomalía persiste. La prueba de OGTT
inmediatamente después del parto, mientras aún
estaba hospitalizada, ha demostrado una mejor
participación en la prueba, pero también una
sensibilidad variablemente reducida para el
diagnóstico de alteración de la glucosa en ayunas,
alteración de la tolerancia a la glucosa y diabetes
tipo 2 (126,127).
Seguimiento posparto
Se recomienda la OGTT sobre la A1C entre las 4 y
las 12 semanas posteriores al parto porque la A1C
puede verse afectada (disminuida) de forma
persistente por el aumento de la renovación de
glóbulos rojos relacionado con el embarazo, por la
pérdida de sangre durante el parto o por el perfil
ab
de glucosa de los 3 meses anteriores. La OGTT es
más sensible para detectar la intolerancia a la
glucosa, incluidas la prediabetes y la diabetes. Las
personas en edad fértil con prediabetes pueden
i
desarrollar diabetes tipo 2 en el momento de su
nD
próximo embarazo y necesitarán una evaluación
previa a la concepción. Debido a que la DMG se
asocia con un mayor riesgo materno de por vida
de diabetes estimado en 50 a 60 % (128,129), las
personas también deben someterse a pruebas
ric
cada 1 a 3 años a partir de entonces si la OGTT de
75 g de 4 a 12 semanas después del parto es
normal. La evaluación continua se puede realizar
con cualquier prueba glucémica recomendada (p.
Am
ej., A1C anual, glucosa plasmática en ayunas
anual,
Diabetes Mellitus Gestacional y Diabetes
©
Tipo 2
Las personas con antecedentes de DMG tienen un
riesgo mucho mayor de convertirse a diabetes tipo
2 con el tiempo (129), y las personas con DMG
tienen un riesgo 10 veces mayor de desarrollar
diabetes tipo 2 en comparación con las personas
sin DMG (128). El riesgo absoluto de desarrollar
diabetes tipo 2 después de DMG aumenta
linealmente a lo largo de la vida de una persona,
siendo aproximadamente
Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023
20% a los 10 años, 30% a los 20 años, 40% a los 30
años, 50% a los 40 años y 60% a los 50 años (129).
En el Estudio prospectivo de Salud de Enfermeras
II (NHS II), el riesgo posterior de diabetes después
de un historial de DMG fue significativamente
menor en aquellos que siguieron patrones de
alimentación saludables (130). El ajuste por IMC
atenuó esta asociación moderadamente, pero no
completamente. El aumento de peso entre
embarazos se asocia con un mayor riesgo de
resultados adversos del embarazo (131) y un
mayor riesgo de DMG, mientras que en personas
con un IMC >25 kg/m2, la pérdida de peso se
asocia con un menor riesgo de desarrollar DMG en
el embarazo posterior (132). El desarrollo de
ti
diabetes tipo 2 es un 18 % más alto por unidad de
aumento del IMC con respecto al IMC previo al
ia
embarazo en el seguimiento, lo que destaca la
importancia de un control eficaz del peso después
de la DMG (133). Además, las intervenciones en el
oc
estilo de vida posteriores al parto son eficaces
para reducir el riesgo de diabetes tipo 2 (134).
ss
Tanto la metformina como la intervención
intensiva en el estilo de vida previenen o retrasan
la progresión a la diabetes en personas con
tA
prediabetes y antecedentes de DMG. Solo de cinco
a seis personas con prediabetes y antecedentes de
DMG deben tratarse con cualquiera de las
intervenciones para prevenir un caso de diabetes
durante 3 años (135). En estos individuos, la
intervención en el estilo de vida y la metformina
redujeron la progresión a la diabetes en un 35 % y
un 40 %, respectivamente, durante 10 años en
comparación con el placebo (136). Si el embarazo
ha motivado la adopción de una nutrición
saludable, se recomienda aprovechar estos logros
para apoyar la pérdida de peso en el período
posparto. (Consulte la Sección 3, “Prevención o
retraso de la diabetes tipo 2 y comorbilidades
asociadas”).
Diabetes tipo 1 y tipo 2 preexistente
La sensibilidad a la insulina aumenta dramáticamente
con el alumbramiento de la placenta. En un estudio,
los requisitos de insulina en el período posparto
inmediato son aproximadamente un 34 % más bajos
que los requisitos de insulina antes del embarazo
(137). La sensibilidad a la insulina luego regresa a los
niveles previos al embarazo durante las siguientes 1 a
2 semanas. Para las personas que toman insulina, se
debe prestar especial atención a la prevención de la
hipoglucemia en el contexto de la lactancia materna y
los horarios erráticos de sueño y alimentación (138).
Lactancia
Teniendo en cuenta los beneficios nutricionales e
inmunológicos inmediatos de la lactancia materna
para el bebé, todas las madres, incluidas
aquellos con diabetes, deben recibir apoyo en
los intentos de amamantar. La lactancia
materna también puede conferir beneficios
metabólicos a largo plazo tanto para la madre
(139) como para la descendencia (140). La
lactancia materna reduce el riesgo de
desarrollar diabetes tipo 2 en madres con DMG
previa. Puede mejorar los factores de riesgo
metabólicos de la descendencia, pero se
necesitan más estudios (141). Sin embargo, la
lactancia puede aumentar el riesgo de
hipoglucemia durante la noche y es posible
n
que sea necesario ajustar la dosis de insulina.
Anticoncepción
Una barrera importante para la atención
previa a la concepción eficaz es el hecho de
que la mayoría de los embarazos no son
planificados. La planificación del embarazo
es fundamental en personas con diabetes
preexistente para lograr los objetivos
glucémicos óptimos necesarios para
prevenir malformaciones congénitas y
reducir el riesgo de otras complicaciones.
Por lo tanto, todas las personas con
diabetes en edad fértil deben revisar sus
opciones de planificación familiar a
intervalos regulares para asegurarse de que
se implementa y mantiene un método
anticonceptivo eficaz. Esto se aplica a las
personas en el período posparto inmediato.
Las personas con diabetes tienen las
mismas opciones y recomendaciones
anticonceptivas que las personas sin
diabetes. La anticoncepción reversible de
acción prolongada puede ser ideal para las
personas con diabetes y en edad fértil.
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es
et
ab
Di
de
na
ica
er
Am
n
ció
ia
oc
As
©
Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023 S267

16. Atención de la diabetes en el hospital: Nuha A. ElSayed, Grazia Aleppo, Vanita R.

Aroda, Raveendhara R. Bannuru, Florence

Estándares de atención en diabetes—2023 M. Brown, Dennis Bruemmer, Billy S.

Collins, Marisa E. Hilliard,
Diabetes Care 2023;46(Suplemento 1):S267–S278 | https://doi.org/10.2337/dc23-S016 Diana Isaacs, Eric L. Johnson, Scott Kahan,
Kamlesh Khunti, José León, Sarah K. Lyons,
Mary Lou Perry, Priya Prahalad,
Richard E. Pratley, Jane Jeffrie Seley, Robert C.

n
Stanton y Robert A. Gabbay, en nombre de la
Asociación Estadounidense de Diabetes

ti
cia

16. ATENCIÓN DE LA DIABETES EN EL HOSPITAL

Los "Estándares de atención en diabetes" de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) incluyen las
recomendaciones de práctica clínica actuales de la ADA y su objetivo es proporcionar los componentes de la
atención de la diabetes, los objetivos y pautas generales del tratamiento y las herramientas para evaluar la
calidad de la atención. Los miembros del Comité de Práctica Profesional de la ADA, un comité multidisciplinario

so
de expertos, son responsables de actualizar los Estándares de Atención anualmente o con mayor frecuencia
según se justifique. Para obtener una descripción detallada de los estándares, las declaraciones y los informes de
la ADA, así como el sistema de calificación de la evidencia para las recomendaciones de práctica clínica de la ADA
As
y una lista completa de los miembros del Comité de práctica profesional, consulte Introducción y metodología.
Los lectores que deseen comentar sobre los Estándares de atención están invitados a hacerlo en
professional.diabetes.org/SOC.
te

Entre los pacientes hospitalizados, la hiperglucemia, la hipoglucemia y la variabilidad de la

glucosa se asocian con resultados adversos, incluido el aumento de la morbilidad y la
mortalidad (1). El manejo cuidadoso de las personas con diabetes durante la
ie

hospitalización tiene beneficios directos e inmediatos. El control de la diabetes en el

ámbito de los pacientes hospitalizados se ve facilitado por el tratamiento previo al ingreso
de la hiperglucemia en personas con diabetes, con procedimientos electivos, un servicio
de diabetes para pacientes hospitalizados dedicado que aplica estándares de atención
nD

bien desarrollados y validados, y una transición cuidadosa al control ambulatorio

preestablecido. Estos pasos pueden acortar las estadías en el hospital, reducir la necesidad
de readmisiones y visitas al departamento de emergencias y mejorar los resultados. Se
han publicado algunas revisiones detalladas de la atención hospitalaria y las transiciones
de atención para adultos con diabetes (2–4).
ric

ESTÁNDARES DE ENTREGA DE ATENCIÓN HOSPITALARIA

Recomendaciones
Am

16.1Realice una prueba de A1C a todas las personas con diabetes o hiperglucemia
(glucosa en sangre >140 mg/dl [7,8 mmol/l]) ingresadas en el hospital si no se
realizó en los 3 meses anteriores.B
16.2La insulina debe administrarse usando protocolos escritos o computarizados La información de divulgación de cada autor está
validados que permitan ajustes predefinidos en la dosis de insulina en función disponible en https://doi.org/10.2337/dc23-SDIS.
©

de las fluctuaciones glucémicas.B Cita sugerida: ElSayed NA, Aleppo G, Aroda VR, et al.,
American Diabetes Association. 16. Atención de la
diabetes en el hospital:Estándares de atención en
diabetes—2023.Diabetes Care 2023;46 (suplemento 1):
Consideraciones sobre la admisión
S267–S278
La atención hospitalaria de alta calidad para la diabetes requiere estándares para la prestación de la atención, que se

implementan mejor mediante conjuntos de pedidos estructurados y estrategias de mejora de la calidad para mejorar los © 2022 por la Asociación Americana de Diabetes. Los
lectores pueden usar este artículo siempre que el
procesos. Desafortunadamente, los protocolos, las revisiones y las pautas de "mejores prácticas" (2,4) se implementan de
trabajo se cite correctamente, el uso sea educativo y
manera inconsistente dentro de los hospitales. Para corregir esto, los centros médicos que se esfuerzan por lograr un
sin fines de lucro, y el trabajo no se altere. Más
tratamiento diabético óptimo para pacientes hospitalizados deben establecer protocolos y conjuntos de pedidos información está disponible en https://www.
estructurados, que incluyen la entrada de pedidos de proveedores computarizados (CPOE). diabetesjournals.org/journals/pages/license.
S268 Atención de la diabetes en el hospital
Las órdenes iniciales deben indicar el tipo
de diabetes (es decir, tipo 1, tipo 2, diabetes
mellitus gestacional, diabetes
pancreatogénica) cuando se conoce. Debido
a que el tratamiento hospitalario y la
planificación del alta son más efectivos si se
basan en la glucemia previa al ingreso, se
debe medir la A1C para todas las personas
con diabetes o hiperglucemia ingresadas en
el hospital si no se ha realizado una prueba
de A1C en los 3 meses anteriores (5–8).
Además, el conocimiento y los
comportamientos de autocontrol de la
diabetes deben evaluarse en el momento
del ingreso y se debe proporcionar
educación sobre el autocontrol de la
diabetes, especialmente si se está
considerando un nuevo plan de
tratamiento. La educación para el
autocontrol de la diabetes debe incluir las
habilidades adecuadas necesarias después
del alta, como la dosificación y
administración de medicamentos, el control
de la glucosa y el reconocimiento y
tratamiento de la hipoglucemia (9,10).
La Academia Nacional de Medicina
recomienda CPOE para prevenir errores
relacionados con la medicación y
aumentar la eficiencia de la
administración de medicamentos (15).
Las revisiones sistemáticas de ensayos
controlados aleatorios que utilizan
consejos computarizados para mejorar
los resultados glucémicos en el hospital
ib
encontraron una mejora significativa en
el porcentaje de tiempo que las personas
pasaron en el rango objetivo de glucosa,
nD
niveles medios más bajos de glucosa en
sangre y ningún aumento en la
hipoglucemia (16,17). Cuando sea
factible, debe haber conjuntos de
pedidos estructurados que proporcionen
ic
una guía computarizada para el control
de la glucemia. Las plantillas electrónicas
de pedidos de insulina también mejoran
er
los niveles medios de glucosa sin
aumentar la hipoglucemia en personas
con diabetes tipo 2, por lo que los
conjuntos estructurados de pedidos de
A
insulina incorporados en el CPOE pueden
facilitar el control de la glucemia (18,19).
©
Especialistas en el cuidado de la diabetes en el hospital
Recomendación
16.3Cuando atienda a personas hospitalizadas
con diabetes, consulte con un equipo
especializado en control de diabetes
o glucosa cuando sea posible.C
Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023
Los especialistas o equipos
especializados debidamente capacitados
pueden reducir la duración de la estadía
y mejorar la glucemia y otros resultados
clínicos (21–23). Además, el mayor riesgo
de reingreso a los 30 días después de la
hospitalización que se ha atribuido a la
diabetes se puede reducir y se pueden
ahorrar costos cuando un equipo
especializado en el control de la diabetes
brinda atención hospitalaria (21,24,25).
En un estudio transversal que comparó la
atención habitual con especialistas que
revisan casos de diabetes y hacen
recomendaciones virtualmente a través
del EHR, las tasas de hiperglucemia e
hipoglucemia se redujeron en un 30-40 %
(26). Proporcionar educación diabética
ti
para pacientes hospitalizados y
desarrollar un plan de alta para la
ia
diabetes que incluya el acceso continuo a
medicamentos y suministros para la
diabetes, así como educación y apoyo
ss
continuos, son estrategias clave para
mejorar los resultados (27–29).
Es posible que incluso las órdenes más eficaces
sA
no se lleven a cabo de manera que mejoren la
calidad, ni se actualicen automáticamente cuando
surjan nuevas pruebas. El programa de
acreditación de la Comisión Conjunta para la
te
atención hospitalaria de la diabetes (31), el libro de
trabajo de la Sociedad de Medicina Hospitalaria
para el desarrollo de programas (30) y las
Sociedades Británicas Conjuntas de Diabetes
(JBDS) para el Grupo de Atención de Pacientes
Internos (32) son recursos valiosos.
OBJETIVOS GLUCÉMICOS EN
ADULTOS HOSPITALIZADOS
Recomendaciones
16.4La terapia con insulina debe iniciarse para
el tratamiento de la hiperglucemia
persistente a partir de un umbral de
$180 mg/dL (10,0 mmol/L) (verificado
en dos ocasiones). Una vez que se
inicia la terapia con insulina, se
recomienda un rango objetivo de
glucosa de 140 a 180 mg/dL (7,8 a
10,0 mmol/L) para la mayoría de los
pacientes en estado crítico y no
crítico.A
16.5Los objetivos más estrictos, como
110 a 140 mg/dL (6,1 a 7,8
mmol/L) o 100 a 180 mg/dL (5,6
a 10,0 mmol/L), pueden ser
apropiados para pacientes
seleccionados y son aceptables
si se pueden lograr sin
hipoglucemia significativa.C
Definiciones estándar de anomalías
de la glucosa
La hiperglucemia en pacientes hospitalizados se
define como niveles de glucosa en sangre >140
mg/dL (7,8 mmol/L) (33). Los niveles de glucosa en
sangre persistentemente por encima de este nivel
justifican intervenciones inmediatas, como
alteraciones en la nutrición o cambios en los
medicamentos que causan hiperglucemia. Un
valor de A1C al ingreso de $6.5 % (48 mmol/mol)
sugiere que el inicio de la diabetes precedió a la
hospitalización (consulte la Sección 2, “Clasificación
y diagnóstico de la diabetes”) (33,34). La
hipoglucemia en pacientes hospitalizados se
clasifica según la concentración de glucosa en
sangre y los correlatos clínicos (Cuadro 6.4) (35). La
hipoglucemia de nivel 1 se define como una
concentración de glucosa de 54 a 70 mg/dL (3,0 a
3,9 mmol/L). La hipoglucemia de nivel 2 se define
como una concentración de glucosa en sangre <54
mg/dL (3,0 mmol/L), que suele ser el umbral para
los síntomas neuroglucopénicos. La hipoglucemia
de nivel 3 se define como un evento clínico
caracterizado por un funcionamiento mental y/o
físico alterado que requiere la asistencia de otra
persona para su recuperación. Los niveles 2 y 3
requieren la corrección inmediata de los niveles
bajos de glucosa en sangre. El tratamiento
oportuno de la hipoglucemia de nivel 1 puede
prevenir la progresión a una hipoglucemia más
significativa de nivel 2 y nivel 3.
Objetivos glucémicos
En un ensayo clínico histórico realizado
en una unidad de cuidados intensivos
quirúrgicos, Van den Berghe et al. (36)
demostraron que un protocolo intensivo
de insulina intravenosa con un rango
glucémico objetivo de 80 a 110 mg/dl (4,4
a 6,1 mmol/l) redujo la mortalidad en un
40 % en comparación con un enfoque
estándar con un objetivo de glucosa en
sangre de 180 a 215 mg/dl (10–12 mmol/
L) en pacientes hospitalizados en estado
crítico con cirugía reciente. Este estudio
proporcionó pruebas sólidas de que el
tratamiento activo para reducir la
glucosa en sangre en pacientes
hospitalizados podría tener beneficios
inmediatos. Sin embargo, un gran
estudio de seguimiento multicéntrico en
pacientes hospitalizados en estado
crítico, el ensayo Normoglucemia in
Intensive Care Evaluation and Survival
Using Glucose Algorithm Regulation
(NICE-SUGAR) (37), condujo a una
reconsideración del rango objetivo
óptimo para la reducción de glucosa en
enfermedad crítica. En este juicio,
diabetesjournals.org/cuidado
mortalidad significativamente mayor (27,5 %
frente a 25 %). El grupo de tratamiento intensivo
tuvo tasas de hipoglucemia de 10 a 15 veces
mayores, lo que puede haber contribuido a los
resultados adversos observados. Los hallazgos de
NICE-SUGAR están respaldados por varios
metanálisis y un ensayo controlado aleatorizado,
algunos de los cuales sugieren que el control
estricto de la glucemia aumenta la mortalidad en
comparación con los objetivos de glucemia más
moderados y, en general, provoca tasas más altas
de hipoglucemia (38–40).
Con base en estos resultados, la terapia con
insulina debe iniciarse para el tratamiento de la
hiperglucemia persistente $180 mg/dL (10,0
mmol/L) y apuntar a un rango de glucosa de 140 a
180 mg/dL (7,8 a 10,0 mmol/L) para la mayoría de
pacientes críticamente enfermos. Aunque no está
tan bien respaldado por datos de ensayos
controlados aleatorios, estas recomendaciones se
han extendido a pacientes hospitalizados sin
enfermedades críticas. Metas más estrictas, como
110–140 mg/dL (6.1–7.8 mmol/L), pueden ser
apropiadas para pacientes seleccionados (p. ej.,
pacientes posquirúrgicos críticamente enfermos o
pacientes con cirugía cardíaca) siempre que se
puedan lograr sin hipoglucemia significativa (41–
43). Para el tratamiento hospitalario de la
hiperglucemia en cuidados no críticos, el consenso
de expertos recomienda un rango objetivo de 100–
180 mg/dL (5.6–10. 0 mmol/L) para pacientes que
no están en estado crítico con hiperglucemia
ab
“nueva”, así como para personas con diabetes
conocida antes de la admisión. Se ha encontrado
que niveles de glucosa en ayunas <100 mg/dL son
predictores de hipoglucemia dentro de las
próximas 24 h (44). Los niveles de glucemia >250
nD
mg/dL (13,9 mmol/L) pueden ser aceptables en
pacientes terminales con una expectativa de vida
corta. En estos individuos, los regímenes de
insulina menos agresivos para minimizar la
ca
glucosuria, la deshidratación y los trastornos
electrolíticos suelen ser más apropiados. El juicio
clínico combinado con la evaluación continua del
estado clínico, incluidos los cambios en la
Am
trayectoria de las mediciones de glucosa, la
gravedad de la enfermedad, el estado nutricional
o los medicamentos concomitantes que podrían
afectar los niveles de glucosa (p. ej.,
glucocorticoides), pueden incorporarse en las
©
decisiones diarias. con respecto a la dosificación
de insulina (42).
MONITOREO DE GLUCOSA EN SANGRE
En personas hospitalizadas con diabetes que están
comiendo, se debe realizar un control de glucosa en el
punto de atención (POC, por sus siglas en inglés) antes
de las comidas; en los que no comen, se aconseja la
monitorización de la glucosa cada 4-6 h (33).
El estándar requerido para el uso seguro de la insulina
intravenosa es un control más frecuente de la glucosa
en sangre en el POC, que va desde cada 30 min hasta
cada 2 h. Las normas de seguridad para el control de la
glucosa en sangre que prohíben compartir dispositivos
de punción, otros materiales de prueba y agujas son
obligatorias (45).
La gran mayoría de los controles de glucosa
en hospitales se realizan con sistemas de
control de glucosa POC recetados aprobados
por la FDA con sangre capilar extraída de
pinchazos en los dedos, similar al proceso
realizado por pacientes ambulatorios para el
control de glucosa en sangre en el hogar (46).
Los medidores de glucosa en sangre POC no
son tan exactos ni tan precisos como los
analizadores de glucosa en laboratorio, y las
lecturas de glucosa en sangre capilar están
it
sujetas a artefactos debido a la perfusión,
edema, anemia/eritrocitosis y varios
sc
medicamentos de uso común en el hospital
(47) (Tabla 7.1).La Administración de Drogas y
Alimentos de los Estados Unidos (FDA, por sus
siglas en inglés) ha establecido estándares
As
para medidores de glucosa en sangre capilares
(pinchazos en el dedo) utilizados en entornos
ambulatorios, así como estándares que se
aplicarán para las medidas de POC en el
ts
hospital (47). El equilibrio entre los requisitos
analíticos (p. ej., exactitud, precisión,
interferencia) y los requisitos clínicos (rapidez,
simplicidad, punto de atención) no se ha
resuelto uniformemente (46,48), y la mayoría
de los hospitales han llegado a sus propias
políticas para equilibrar estos parámetros. . Es
de vital importancia que los dispositivos
seleccionados para uso hospitalario y el flujo
de trabajo a través del cual se aplican, tengan
un análisis cuidadoso del rendimiento y la
confiabilidad y evaluaciones de calidad
continuas. Estudios recientes indican que las
medidas de POC brindan información
adecuada para la práctica habitual, con solo
casos raros en los que la atención se ha visto
comprometida (49,50).
Monitoreo Continuo de Glucosa
El monitoreo continuo de glucosa (MCG) en
tiempo real proporciona mediciones
frecuentes de los niveles de glucosa intersticial
y la dirección y magnitud de las tendencias de
glucosa. Aunque CGM tiene ventajas teóricas
sobre el control de glucosa POC en la detección
y reducción de la incidencia de hipoglucemia,
no ha sido aprobado por la FDA para uso en
pacientes hospitalizados. Algunos hospitales
con control de glucosa establecido
Atención de la diabetes en el hospital S269
Los equipos permiten el uso de CGM en personas
seleccionadas con diabetes de forma individual,
principalmente en entornos de cuidados no críticos,
siempre que tanto el individuo como el equipo de
control de la glucosa estén bien formados en el uso de
esta tecnología. Actualmente, la MCG no está
aprobada para uso en la unidad de cuidados intensivos
debido a problemas de precisión como la hipovolemia,
la hipoperfusión y el uso de terapias como agentes
vasopresores.
Durante la pandemia de la enfermedad por
coronavirus 2019 (COVID-19), muchas instituciones
pudieron usar CGM para minimizar el contacto
n
entre los profesionales de la salud y las personas
con diabetes, especialmente aquellos en la unidad
io
de cuidados intensivos bajo una política de la FDA
de aplicación discrecional durante la pandemia (51
–59). Este enfoque ha sido útil en ese sentido, así
como para minimizar el uso de equipo de
protección personal. La disponibilidad de datos
sobre el uso seguro y eficaz de CGM en el entorno
de pacientes hospitalizados está evolucionando.
Los datos preliminares sugieren que la MCG puede
mejorar significativamente el control de la
glucemia y otros resultados hospitalarios (57,60–
63).
Para obtener más información sobre CGM, consulte
la Sección 7, "Tecnología para la diabetes".
TRATAMIENTO PARA BAJAR LA GLUCOSA
EN PACIENTES HOSPITALIZADOS
Recomendaciones
16.6La insulina basal o un régimen de
corrección de insulina basal más bolo
es el tratamiento preferido para los
pacientes hospitalizados que no
están en estado crítico con una
ingesta oral deficiente o aquellos que
no toman nada por la boca.A
16.7Un régimen de insulina con componentes
basales, prandiales y de corrección es el
tratamiento preferido para la mayoría de
los pacientes hospitalizados que no
están en estado crítico con una ingesta
nutricional adecuada.A
16.8Se desaconseja el uso de una insulina de
corrección o complementaria sin
insulina basal (a menudo denominada
escala móvil) en el entorno de pacientes
hospitalizados.A
Terapia de insulina
Entorno de cuidados intensivos
La infusión intravenosa continua de insulina es
el método más efectivo para alcanzar los
objetivos glucémicos en el entorno de
cuidados intensivos. Las infusiones de insulina
intravenosa deben administrarse en base a
S270 Atención de la diabetes en el hospital
protocolos escritos o computarizados que
permiten ajustes predefinidos en la tasa de
infusión, teniendo en cuenta las fluctuaciones
glucémicas y la dosis de insulina (64).
Entorno de cuidados no críticos
En la mayoría de los casos, la insulina es el
tratamiento preferido para la hiperglucemia
en pacientes hospitalizados. Sin embargo,
en determinadas circunstancias, puede ser
apropiado continuar con las terapias
domiciliarias, incluidos los medicamentos
hipoglucemiantes orales (64,65). Si los
medicamentos orales se retienen en el
hospital pero se restablecerán después del
alta, debe haber un protocolo para guiar la
reanudación de los medicamentos en el
hogar 1 o 2 días antes del alta. Para las
personas que toman insulina, varios
informes indican que el uso de plumas de
insulina para pacientes hospitalizados es
seguro y puede estar asociado con una
mayor satisfacción de las enfermeras en
comparación con el uso de viales y jeringas
de insulina con protocolos de seguridad
establecidos (66–68). Las plumas de insulina
han sido objeto de una advertencia de la
FDA debido a posibles enfermedades
transmitidas por la sangre si se comparten
inadvertidamente con más de una persona;
Fuera de las unidades de cuidados
intensivos, se recomiendan órdenes
programadas de insulina para controlar la
ia
hiperglucemia en personas con diabetes.
Los pedidos de análogos de insulina o
insulina humana dan como resultado
nD
resultados glucémicos similares en el
ámbito hospitalario (71). El uso de insulina
subcutánea de acción rápida o corta antes
de las comidas, o cada 4 a 6 h si no se
administran comidas o si el individuo recibe
ric
nutrición enteral/parenteral continua, está
indicado para corregir o prevenir la
hiperglucemia. La insulina basal, o un
programa de corrección de bolo basal más,
Am
es el tratamiento preferido para pacientes
hospitalizados que no están en estado
crítico con ingesta oral inadecuada o
aquellos con ingesta oral restringida. Un
programa de insulina con componentes
©
basales, prandiales y de corrección es el
tratamiento preferido para la mayoría de
las personas hospitalizadas con diabetes
que no están gravemente enfermas con
una ingesta nutricional adecuada (72).
Para las personas que comen, las inyecciones
de insulina deben alinearse con las comidas. En
tales casos, el control de la glucosa en el POC debe
realizarse inmediatamente antes de las comidas. Si
la ingesta oral es inadecuada, un
Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023
El procedimiento más seguro es administrar
insulina prandial inmediatamente después de
comer, con la dosis ajustada para que sea
adecuada a la cantidad de carbohidratos
ingeridos (71).
Un ensayo controlado aleatorizado ha
demostrado que el tratamiento con bolo basal
mejoró los resultados glucémicos y redujo las
complicaciones hospitalarias en comparación con
una corrección o insulina suplementaria sin
insulina basal (anteriormente conocida como
escala móvil) en cirugía general para personas con
diabetes tipo 2 (74). Se desaconseja
encarecidamente el uso prolongado de insulina
correctora o suplementaria sin insulina basal
como único tratamiento de la hiperglucemia en el
ámbito hospitalario, con la excepción de las
ia
personas con diabetes tipo 2 en cuidados no
críticos con hiperglucemia leve (23,75,76).
sc
Si bien existe evidencia para el uso de
formulaciones de insulina premezclada en el ámbito
ambulatorio (77), un estudio de pacientes
hospitalizados de 70/30 NPH/insulina regular versus
As
terapia de bolo basal mostró resultados glucémicos
comparables, pero un aumento significativo de la
hipoglucemia en el grupo que recibió mezclas de
insulina (78). Por lo tanto, las mezclas de insulina como
ts
las insulinas 75/25 o 70/30 no se recomiendan de
forma rutinaria para uso hospitalario.
Diabetes tipo 1
b
Para las personas con diabetes tipo 1, la
dosificación de insulina basada únicamente en los
niveles de glucosa antes de las comidas no tiene
en cuenta los requisitos de insulina basal ni la
ingesta calórica, lo que aumenta el riesgo tanto de
hipoglucemia como de hiperglucemia. Por lo
general, la dosificación de insulina basal se basa
en el peso corporal, con cierta evidencia de que las
personas con insuficiencia renal deben ser
tratadas con dosis más bajas (79,80). Un programa
de insulina con componentes basales y de
corrección es necesario para todas las personas
hospitalizadas con diabetes tipo 1, incluso cuando
no toman nada por la boca, con la adición de
insulina prandial cuando comen.
Transición de insulina intravenosa a
subcutánea
Al suspender la insulina intravenosa, un
protocolo de transición se asocia con
menos morbilidad y menores costos de
atención (81,82) y, por lo tanto, se
recomienda. Una persona con diabetes tipo
1 o tipo 2 que esté en transición a un
régimen subcutáneo debe recibir una dosis
de insulina basal subcutánea 2 horas antes
de suspender la infusión intravenosa. Antes
de descontinuar una infusión de insulina, el
inicio de la insulina basal subcutánea puede
ayudar a minimizar la hiperglucemia y evitar la
hipoglucemia de rebote (83,84). La dosis de
insulina basal se calcula mejor sobre la base de la
tasa de infusión de insulina durante las últimas 6 h
cuando se alcanzaron los objetivos glucémicos
estables (85). Para las personas que están en
transición a insulina concentrada (U-200, U-300 o
U-500) en el entorno de pacientes hospitalizados,
es importante garantizar la dosificación correcta
utilizando una pluma o cartucho individual para
cada persona y mediante una meticulosa
supervisión de enfermería y farmacia. de la dosis
administrada (85,86).
io
Terapias sin insulina
La seguridad y eficacia de las terapias
hipoglucemiantes sin insulina en el entorno
hospitalario es un área de investigación activa
(73,87–89). Varios ensayos aleatorios recientes han
demostrado la eficacia potencial de los agonistas
del receptor del péptido 1 similar al glucagón y los
inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 en grupos
específicos de personas hospitalizadas con
diabetes (90–93). Sin embargo, un boletín de la
FDA establece que los profesionales de la salud
deberían considerar suspender la saxagliptina y la
alogliptina en personas que desarrollan
insuficiencia cardíaca (94).
Los inhibidores del cotransportador de sodio-
glucosa tipo 2 (SGLT2) deben evitarse en casos de
enfermedad grave, en personas con cetonemia o
cetonuria, y durante ayunos prolongados y
procedimientos quirúrgicos (4). Hasta que se
establezca la seguridad y la eficacia, no se
recomienda el uso rutinario de los inhibidores de
SGLT2 en el hospital para el control de la diabetes,
aunque se pueden considerar para el tratamiento
de personas con diabetes tipo 2 que tienen o están
en riesgo de insuficiencia cardíaca (95). Además, la
FDA ha advertido que los inhibidores de SGLT2
deben suspenderse 3 días antes de las cirugías
programadas (4 días en el caso de ertugliflozina)
(96).
HIPOGLUCEMIA
Recomendaciones
16.9Cada hospital o sistema hospitalario
debe adoptar e implementar un
protocolo de manejo de la
hipoglucemia. Se debe
establecer un plan para prevenir
y tratar la hipoglucemia para
cada individuo. Los episodios de
hipoglucemia en el hospital
deben documentarse en la
historia clínica y rastrearse para
mejorar la calidad/evaluación de
la calidad.mi
diabetesjournals.org/cuidado
16.10Los regímenes de tratamiento deben
revisarse y cambiarse según sea
necesario para prevenir una mayor
hipoglucemia cuando se documenta
un valor de glucosa en sangre de <70
mg/dL (3,9 mmol/L).C
Las personas con o sin diabetes pueden
experimentar hipoglucemia en el ámbito
hospitalario. Si bien la hipoglucemia se asocia con
un aumento de la mortalidad (97), en muchos
casos es un marcador de una enfermedad
subyacente más que la causa de la muerte. Sin
embargo, la hipoglucemia es una consecuencia
grave del metabolismo desregulado y/o del
tratamiento de la diabetes, y es imperativo que se
minimice durante la hospitalización. Muchos
episodios de hipoglucemia en pacientes
hospitalizados se pueden prevenir. Por lo tanto,
cada hospital o sistema hospitalario debe adoptar
e implementar un protocolo de prevención y
manejo de la hipoglucemia. Se debe implementar
un protocolo de tratamiento de hipoglucemia
estandarizado en todo el hospital, iniciado por
enfermeras, para abordar de inmediato los niveles
de glucosa en sangre de <70 mg/dL (3,9 mmol/L)
(98,99). Además, También se deben desarrollar
planes individualizados para prevenir y tratar la
hipoglucemia para cada individuo. Una
declaración de consenso de la American Diabetes
Association recomienda que se revise el plan de
tratamiento de una persona cada vez que se
Di
produzca un valor de glucosa en sangre <70 mg/dl
(3,9 mmol/l), ya que dichas lecturas a menudo
predicen una hipoglucemia de nivel 3
subsiguiente. Los episodios de hipoglucemia en el
a
hospital deben ser documentados en la historia
clínica y rastreados (1,2).
ic
er
Eventos desencadenantes y prevención de la
hipoglucemia
La insulina es uno de los fármacos más comunes
Am
que causa eventos adversos en pacientes
hospitalizados, y los errores en la dosificación y/o
administración de la insulina ocurren con relativa
frecuencia (97,100,101). Más allá de los errores de
dosificación de insulina, las fuentes prevenibles
©
comunes de hipoglucemia iatrogénica son la
prescripción inadecuada de otros medicamentos
para reducir la glucosa, el manejo inadecuado del
primer episodio de hipoglucemia y el desajuste
entre nutrición e insulina, a menudo relacionado
con una interrupción inesperada de la nutrición
(102). Un estudio reciente describe la insuficiencia
renal aguda como un importante factor de riesgo
de hipoglucemia en
el hospital (103), posiblemente como resultado de
la disminución de la depuración de insulina. Los
estudios de terapias preventivas "agrupadas",
incluida la vigilancia proactiva de valores atípicos
de glucemia y un enfoque interdisciplinario
basado en datos para el control de la glucemia,
demostraron que los episodios de hipoglucemia
en el hospital se pueden prevenir. En comparación
con el valor inicial, dos de estos estudios
encontraron que los eventos hipoglucémicos se
redujeron en un 56-80 % (99,104,105). La Comisión
Conjunta recomienda que todos los episodios de
hipoglucemia se evalúen en busca de una causa
raíz y que los episodios se agreguen y revisen para
abordar problemas sistémicos (31).
cia
Además de los errores con el tratamiento con
insulina, la hipoglucemia iatrogénica puede ser
inducida por una reducción repentina de la dosis de
corticosteroides, reducción de la ingesta oral, emesis,
so
momento inadecuado de la insulina de acción corta o
rápida en relación con las comidas, velocidad de
infusión reducida de dextrosa intravenosa,
interrupción inesperada de alimentación enteral o
As
parenteral, controles de glucosa en sangre retrasados
o perdidos y capacidad alterada del individuo para
informar síntomas (106).
Los estudios recientes de CGM en pacientes
te
hospitalizados son prometedores para CGM
como un sistema de alerta temprana para
alertar sobre hipoglucemia inminente,
ofreciendo una oportunidad para mitigarla
b
antes de que suceda (60–63). El uso de CGM
personal y dispositivos automatizados de
administración de insulina, como bombas de
insulina que pueden administrar
automáticamente dosis de corrección y
cambiar las tasas de administración basal en
tiempo real, debe respaldarse para su uso
continuo durante la hospitalización para
personas que son capaces de usar dispositivos
de manera segura e independiente cuando se
dispone de supervisión adecuada. Se debe
alentar a los hospitales a que desarrollen
políticas y protocolos para respaldar el uso de
tecnología para la diabetes de propiedad
individual y del hospital en pacientes
hospitalizados y contar con personal experto
disponible para una implementación segura.
Los equipos de tecnología de la información
del hospital están comenzando a integrar los
datos del CGM en el registro de salud
electrónico.
Para obtener más información sobre CGM, consulte
la Sección 7, "Tecnología para la diabetes".
Predictores de hipoglucemia
En personas con diabetes en el entorno
ambulatorio, está bien establecido que un
episodio de hipoglucemia grave aumenta
Atención de la diabetes en el hospital S271
el riesgo de un evento posterior, en parte
debido a una contrarregulación deteriorada
(108,109). Esta relación también es válida para
las personas con diabetes en el ámbito de los
pacientes hospitalizados. Por ejemplo, en un
estudio de personas hospitalizadas tratadas
por hiperglucemia, el 84 % que tuvo un
episodio de "hipoglucemia grave" (definida en
el estudio como <40 mg/dL [2,2 mmol/L]) tuvo
un episodio anterior de hipoglucemia (<70 mg/
n
dL [3,9 mmol/L]) durante el mismo ingreso
(110). En otro estudio de episodios de
tio
hipoglucemia (definidos en el estudio como
<50 mg/dL [2,8 mmol/L]), el 78 % de los
pacientes usaban insulina basal, y la incidencia
de hipoglucemia alcanzó su punto máximo
entre la medianoche y las 6:00A.METRO. A pesar
del reconocimiento de la hipoglucemia, al 75 %
de las personas no se les cambió la dosis de
insulina basal antes de la siguiente
administración de insulina (111).
Recientemente, varios grupos han desarrollado
algoritmos para predecir episodios de hipoglucemia en
el entorno de pacientes hospitalizados (112,113).
Modelos como estos son potencialmente importantes
y, una vez validados para uso general, podrían
proporcionar una herramienta valiosa para reducir las
tasas de hipoglucemia en el hospital. En los datos de
un estudio de cohorte retrospectivo, se demostró que
una glucosa en sangre en ayunas de <100 mg/dL era
un predictor de hipoglucemia al día siguiente (44).
TERAPIA DE NUTRICIÓN MÉDICA EN
EL HOSPITAL
Los objetivos de la terapia de nutrición médica en
el hospital son proporcionar las calorías
adecuadas para satisfacer las demandas
metabólicas, optimizar los resultados glucémicos,
abordar las preferencias alimentarias personales y
facilitar la creación de un plan de alta. La
Asociación Estadounidense de Diabetes no
respalda ningún plan de comidas único o
porcentajes específicos de macronutrientes. Las
recomendaciones nutricionales actuales aconsejan
la individualización según los objetivos del
tratamiento, los parámetros fisiológicos y el uso
de medicamentos. Muchos hospitales prefieren
planes consistentes de comidas con carbohidratos,
ya que facilitan la combinación de la dosis de
insulina prandial con la cantidad de carbohidratos
administrada (114). Las órdenes también deben
indicar que la entrega de comidas y la cobertura
de insulina nutricional deben estar coordinadas, ya
que su variabilidad a menudo crea la posibilidad
de eventos hiperglucémicos e hipoglucémicos (28).
S272 Atención de la diabetes en el hospital
el menú en cualquier momento del día. Esta
opción mejora la satisfacción del paciente pero
complica la coordinación comida-insulina.
Finalmente, si el servicio de alimentos del
hospital admite el conteo de carbohidratos,
esta opción debe estar disponible para las
personas con diabetes que cuentan los
carbohidratos en casa (115,116).
AUTOGESTIÓN EN LA
HOSPITAL
El autocontrol de la diabetes en el hospital puede
ser apropiado para individuos específicos que
deseen seguir cuidándose a sí mismos mientras
están gravemente enfermos (117,118). Los
candidatos incluyen niños con supervisión de los
padres, adolescentes y adultos que realizan con
éxito el autocontrol de la diabetes en el hogar y
cuyas habilidades cognitivas y físicas necesarias
para autoadministrarse insulina y realizar el
control de la glucosa no se ven comprometidas
(9,119). Además, deben tener una ingesta oral
adecuada, ser competentes en la estimación de
carbohidratos, recibir múltiples inyecciones diarias
de insulina o usar bombas de insulina, tener
requisitos de insulina estables y comprender el
manejo de los días de enfermedad. Si se admite la
autogestión, una política debe incluir el requisito
de que las personas con diabetes y el equipo de
atención acuerden que el autocuidado es
adecuado a diario durante la hospitalización. Las
políticas de medicamentos personales del hospital
pueden incluir orientación para las personas con
Di
diabetes que deseen tomar sus propios
medicamentos para la diabetes o los
administrados por el hospital durante su estadía
en el hospital. Una política de hospital para
ica
medicamentos personales puede considerar una
excepción de farmacia caso por caso junto con el
equipo de atención. La farmacia debe verificar
cualquier medicamento en el hogar y requerir una
ér
orden del recetador para que el individuo se
autoadministre el medicamento administrado en
el hogar o en el hospital bajo la supervisión de la
Am
enfermera registrada. Si se usa una bomba de
insulina o CGM, se deben desarrollar políticas y
procedimientos del hospital que delineen las
pautas para usar una bomba de insulina y/o un
dispositivo CGM de acuerdo con las pautas de
©
consenso, incluyendo el cambio de sitios de
infusión y sensores de glucosa (107,120,121).
Como se describe en la Recomendación 7.30, las
personas con diabetes que usan dispositivos para
la diabetes deben recibir apoyo para continuar
usándolos en un entorno de pacientes
hospitalizados cuando son competentes para
cuidarse a sí mismos y se dispone de la
supervisión adecuada.
Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023
NORMAS PARA ESPECIALES
SITUACIONES
Alimentación enteral/parenteral
Para las personas que reciben alimentación
enteral o parenteral que requieren insulina, las
órdenes de insulina deben incluir la cobertura
de las necesidades basales, prandiales y
correccionales (115,122,123). Es esencial que
las personas con diabetes tipo 1 continúen
recibiendo insulina basal incluso si se
interrumpe la alimentación.
La mayoría de los adultos que reciben
insulina basal deben continuar con su
dosis basal, mientras que la dosis de
insulina para el componente nutricional
o
diario total puede calcularse como 1
unidad de insulina por cada 10 a 15 g de
m
carbohidratos en las fórmulas enteral y
parenteral. Las latas de nutrición enteral
disponibles comercialmente contienen
co
cantidades variables de carbohidratos y
se pueden infundir a diferentes
velocidades. Todo esto debe ser
considerado al momento de calcular las
dosis de insulina para cubrir el
componente nutricional de la nutrición
enteral (116). Administrar insulina NPH
dos o tres veces al día (cada 8 o 12 h)
para cubrir las necesidades individuales
es una opción razonable. Los ajustes en
las dosis de insulina deben hacerse con
b
frecuencia. La insulina correccional
también debe administrarse por vía
subcutánea cada 6 h con insulina
humana regular o cada 4 h con un
análogo de insulina de acción rápida.
Para los adultos que reciben alimentación en bolo
enteral, se debe administrar por vía subcutánea
aproximadamente 1 unidad de insulina humana
regular o insulina de acción rápida por cada 10 a 15 g
de carbohidratos antes de cada alimentación. La
cobertura de insulina correccional debe agregarse
según sea necesario antes de cada alimentación.
En individuos que reciben alimentación
nocturna por sonda, la insulina NPH
administrada al inicio de la alimentación
representa un enfoque razonable para
cubrir esta carga nutricional.
Para individuos que reciben nutrición
parenteral periférica o central continua, se
puede agregar insulina regular humana a la
solución, particularmente si se han requerido
>20 unidades de insulina correctiva en las
últimas 24 h. Se ha recomendado una dosis
inicial de 1 unidad de insulina humana regular
por cada 10 g de dextrosa (115) y debe
ajustarse diariamente en la solución. Adición
de insulina a la parenteral.
La bolsa de nutrición es la forma más segura de
prevenir la hipoglucemia si se suspende o
interrumpe la nutrición parenteral. La insulina
correctiva debe administrarse por vía subcutánea
para tratar cualquier hiperglucemia. Para obtener
orientación completa sobre alimentación enteral/
n
parenteral, consulte los artículos de revisión que
detallan este tema (122,124,125).
ie
Debido a que la nutrición enteral o parenteral
continua da como resultado un estado
posprandial continuo, los esfuerzos para llevar los
oc
niveles de glucosa en sangre por debajo de 140
mg/dL (7,8 mmol/L) aumentan sustancialmente el
riesgo de hipoglucemia en estos pacientes.
Terapia con glucocorticoides
La prevalencia del uso constante de la terapia con
glucocorticoides en pacientes hospitalizados
puede acercarse al 10 %, y estos medicamentos
pueden inducir hiperglucemia en el 56–86 % de
estos individuos con o sin diabetes preexistente
(126,127). Si no se trata, esta hiperglucemia
aumenta el riesgo de mortalidad y morbilidad, por
ejemplo, infecciones y eventos cardiovasculares.
Se debe considerar el tipo de glucocorticoide y la
duración de la acción al determinar los
tratamientos de insulina apropiados. Los
glucocorticoides de acción intermedia ingeridos
diariamente, como la prednisona, alcanzan niveles
plasmáticos máximos en 4 a 6 h (128), pero tienen
acciones farmacológicas que pueden durar todo el
día. Las personas que reciben terapia con
esteroides por la mañana tienen una
hiperglucemia desproporcionada durante el día,
pero con frecuencia alcanzan los niveles de
glucosa en sangre objetivo durante la noche,
independientemente del tratamiento (126). En
sujetos que toman esteroides una o dos veces al
día, la administración de insulina de acción
intermedia (NPH) es un enfoque estándar. La NPH
generalmente se administra además de la insulina
en bolo basal diaria o además de los
medicamentos orales para reducir la glucosa.
Debido a que la acción de NPH alcanza su punto
máximo a las 4-6 h después de la administración,
se recomienda administrarlo concomitantemente
con esteroides de acción intermedia (129). Para los
glucocorticoides de acción prolongada, como la
dexametasona y el uso continuo o de dosis
múltiples de glucocorticoides, es posible que se
requiera insulina basal de acción prolongada para
controlar los niveles de glucosa en sangre en
ayunas (65,130). Para dosis más altas de
glucocorticoides, a menudo se necesitan dosis
crecientes de insulina prandial (si se come) y
correccional, a veces hasta 40-60% o más, además
de la insulina basal (72,131,132).
diabetesjournals.org/cuidado
tiempo mejorado en el rango (70–180 mg/dL); sin
embargo, hubo un aumento de la hipoglucemia (133).
Sean cuales sean los pedidos de insulina que se inicien,
los ajustes diarios basados en los niveles de glucemia
y los cambios anticipados en el tipo, las dosis y la
duración de los glucocorticoides, junto con el control
de la glucosa en sangre en el punto de atención, son
fundamentales para reducir las tasas de hipoglucemia
e hiperglucemia.
Cuidado perioperatorio
Se estima que hasta el 20 % de los pacientes de
cirugía general tienen diabetes y entre el 23 y el 60
% tienen prediabetes o diabetes no diagnosticada.
El estrés quirúrgico y la liberación de hormonas
contrarreguladoras aumentan el riesgo de
hiperglucemia, así como de mortalidad, infección y
duración de la estancia hospitalaria (134). Hay
pocos datos disponibles para orientar la atención
de las personas con diabetes durante el período
perioperatorio. Para reducir el riesgo quirúrgico
en personas con diabetes, algunas instituciones
tienen límites de A1C para cirugías electivas y
algunas han desarrollado programas de
optimización para reducir la A1C antes de la
cirugía (135).
Se puede considerar el siguiente
enfoque (136-138):
1. Se debe realizar una evaluación de riesgo
preoperatoria para las personas con diabetes
que tienen un alto riesgo de cardiopatía
isquémica y aquellas con neuropatía
autonómica o insuficiencia renal.
Di
2. El objetivo de A1C para cirugías electivas
debe ser <8% (63,9 mmol/L) siempre
que sea posible (139,140).
3. El rango objetivo de glucosa en sangre en el
a
período perioperatorio debe ser de 100 a 180
ric
mg/dL (5,6 a 10,0 mmol/L) (139) dentro de las
4 h posteriores a la cirugía (1).
4. La metformina debe suspenderse el día de
la cirugía.
5. Los inhibidores de SGLT2 deben
suspenderse 3 o 4 días antes de la cirugía.
6. Suspenda cualquier otro agente
hipoglucemiante oral la mañana de la cirugía
A
o el procedimiento y administre la mitad de la
dosis de NPH o dosis del 75 al 80 % del
©
análogo de acción prolongada o insulina basal
de la bomba de insulina según el tipo de
diabetes y el juicio clínico.
7. Controle la glucosa en sangre al menos cada 2
a 4 h mientras el individuo no toma nada por
la boca y administre la dosis de insulina de
acción corta o rápida según sea necesario.
8. No hay datos sobre el uso y/o la influencia de
los agonistas del receptor del péptido 1 similar
al glucagón o de acción ultraprolongada.
análogos de insulina sobre la glucemia en el cuidado
perioperatorio.
Una revisión reciente concluyó que los
objetivos glucémicos perioperatorios más estrictos
que 80 a 180 mg/dL (4,4 a 10,0 mmol/L) no
mejoraron los resultados y se asociaron con más
hipoglucemia (137); por lo tanto, en general, no se
recomiendan objetivos glucémicos más estrictos.
La evidencia de un estudio reciente indica que, en
comparación con la dosis habitual, una reducción
de la insulina administrada la noche anterior a la
cirugía por
- El 25 % tenía más probabilidades de alcanzar
niveles de glucosa en sangre perioperatorios
en el rango objetivo con un menor riesgo de
hipoglucemia (141).
cia
En pacientes de cirugía general no cardiaca, la
insulina basal más la cobertura de insulina de
acción corta o rápida antes de las comidas (bolus
basal) se ha asociado con mejores resultados
so
glucémicos y tasas más bajas de complicaciones
perioperatorias en comparación con la cobertura
de insulina de acción corta o rápida reactiva, solo
de corrección, sola con sin dosificación de insulina
sA
basal (74,134,142).
Cetoacidosis diabética y estado
hiperglucémico hiperosmolar
te
Existe una variabilidad considerable en la
presentación de la cetoacidosis diabética (DKA)
y estados de hiperglucemia hiperosmolar, que
van desde euglucemia o hiperglucemia leve y
a
acidosis hasta hiperglucemia grave,
deshidratación y coma; por lo tanto, se
necesita la individualización del tratamiento
con base en una cuidadosa evaluación clínica y
de laboratorio (83,143–145).
Los objetivos de manejo incluyen la
restauración del volumen circulatorio y
la perfusión tisular, la resolución de la
hiperglucemia y la corrección del
desequilibrio electrolítico y la acidosis.
También es esencial tratar cualquier
causa subyacente corregible de CAD,
como sepsis, infarto de miocardio o
accidente cerebrovascular. En
personas gravemente enfermas y
obnubiladas con cetoacidosis diabética
o hiperglucemia hiperosmolar, la
insulina intravenosa continua es el
tratamiento estándar. La transición
exitosa de insulina intravenosa a
subcutánea requiere la administración
de insulina basal de 2 a 4 h antes de
que se detenga la insulina intravenosa
para prevenir la recurrencia de la
cetoacidosis y la hiperglucemia de
rebote (143).
Atención de la diabetes en el hospital S273
(146). Las personas con CAD sin complicaciones a
veces pueden ser tratadas con insulina subcutánea
en el departamento de emergencias o unidades de
cuidados intermedios (147). Este enfoque puede
ser más seguro y rentable que el tratamiento con
insulina intravenosa. Si se utiliza la administración
de insulina subcutánea, es importante
proporcionar una reposición de líquidos adecuada,
control frecuente de glucosa en sangre en el POC,
tratamiento de cualquier infección concurrente y
seguimiento adecuado para evitar la CAD
recurrente. Varios estudios han demostrado que el
uso de bicarbonato en pacientes con CAD no
supuso ninguna diferencia en la resolución de la
acidosis ni en el tiempo hasta el alta, y en general
no se recomienda su uso (148). Para obtener más
información sobre el tratamiento, consulte las
revisiones exhaustivas recientes (4,106,149).
TRANSICIÓN DEL HOSPITAL AL
ENTORNO AMBULATORIO
Recomendación
16.11Un plan de alta estructurado
debe adaptarse a la
persona con diabetes.B
Un plan de alta estructurado y adaptado al
individuo puede reducir la duración de la estancia
hospitalaria y las tasas de reingreso y aumentar la
satisfacción con la experiencia hospitalaria (150).
Múltiples estrategias son clave, incluida la
educación sobre la diabetes antes del alta, la
conciliación de la medicación para la diabetes con
atención al acceso y visitas de seguimiento
virtuales y/o presenciales programadas después
del alta. La planificación del alta debe comenzar en
el momento de la admisión y actualizarse a
medida que cambien las necesidades individuales
(3151).
La transición desde el entorno de atención
aguda presenta riesgos para todas las personas
con diabetes. Las personas pueden ser dadas de
alta en diversos entornos, incluido el hogar (con o
sin servicios de enfermería a domicilio), residencia
asistida, rehabilitación o centros de enfermería
especializada. Para las personas dadas de alta
para el hogar o la vida asistida, el plan de alta
óptimo deberá considerar el tipo y la gravedad de
la diabetes, los efectos de la enfermedad en los
niveles de glucosa en sangre y las capacidades y
preferencias de la persona (29,152,153). Consulte
la Sección 13, “Adultos mayores”, para obtener
más información.
Una visita de seguimiento ambulatoria con el
médico de atención primaria, el endocrinólogo o el
especialista en atención y educación sobre la diabetes.
S274 Atención de la diabetes en el hospital
se recomienda dentro de 1 mes del alta para
todas las personas que experimentan
hiperglucemia en el hospital. Si se cambian los
medicamentos glucémicos o el manejo de la
glucosa no es óptimo al momento del alta, se
prefiere una cita anterior (en 1 a 2 semanas) y
es posible que se necesite un contacto
frecuente para evitar la hiperglucemia y la
hipoglucemia. Un algoritmo de alta para el
ajuste de la medicación glucémica basado en la
admisión A1C, los medicamentos para la
diabetes antes de la admisión y el uso de
insulina durante la hospitalización resultó útil
para guiar las decisiones de tratamiento y
mejoró significativamente la A1C después del
alta (6). Si no se dispone de un A1C de los 3
meses anteriores, se recomienda medir el A1C
en todas las personas con diabetes o
hiperglucemia ingresadas en el hospital al
momento de la admisión.
La comunicación clara con los profesionales de
atención médica ambulatoria directamente o
mediante resúmenes de alta hospitalaria facilita
las transiciones seguras a la atención ambulatoria.
Brindar información sobre la causa raíz de la
hiperglucemia (o el plan para determinar la causa),
las complicaciones y comorbilidades relacionadas
y los tratamientos recomendados puede ayudar a
et
los profesionales de atención médica ambulatorios
a medida que asumen la atención continua.
ib
La Agency for Healthcare Research
and Quality recomienda que, como
mínimo, los planes de alta incluyan lo
nD
siguiente (154):
Reconciliación de medicamentos
• Los medicamentos domiciliarios y hospitalarios
deben cotejarse para garantizar que no se
ic
interrumpan los medicamentos crónicos y para
garantizar la seguridad de las recetas nuevas y
antiguas.
er
• Las recetas para medicamentos nuevos o
modificados deben surtirse y revisarse
con la persona y los cuidadores en el
Am
momento del alta o antes.
Comunicación de alta estructurada
• La información sobre los cambios de
©
medicamentos, las pruebas y estudios pendientes y
las necesidades de seguimiento deben
comunicarse con precisión y prontitud a los
profesionales de atención médica ambulatorios.
• Los resúmenes del alta deben transmitirse
al médico de atención primaria lo antes
posible después del alta.
• Programar citas de seguimiento
antes del alta con personas con
diabetes acordando la hora y
Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023
lugar aumenta la probabilidad de
que asistan.
Se recomienda revisar y abordar
las siguientes áreas de conocimiento
antes del alta hospitalaria:
• Identificación de los profesionales
sanitarios que prestarán atención
diabética tras el alta.
• Nivel de comprensión relacionado con el
diagnóstico de diabetes, el control de la
glucosa, los objetivos de glucosa en el hogar y
co
cuándo llamar a los profesionales de la salud.
• Definición, reconocimiento, tratamiento y
prevención de la hiperglucemia y la
hipoglucemia.
ia
• Información sobre cómo elegir alimentos saludables en
el hogar y derivación a un nutricionista dietista
oc
registrado para pacientes ambulatorios o a un
especialista en educación y atención de la diabetes para
guiar la individualización del plan de comidas, si es
necesario.
• Cuándo y cómo tomar medicamentos para
A Referencias
reducir la glucosa en sangre, incluida la
administración de insulina.
•
e
Gestión de días de baja (29.153).
• Uso y eliminación adecuados de suministros para la
diabetes, por ejemplo, pluma de insulina, agujas de
pluma, jeringas y lancetas.
A las personas con diabetes se les debe
proporcionar equipo médico duradero
apropiado, medicamentos, suministros (p.
ej., tiras reactivas de glucosa en sangre o
sensores CGM), recetas y educación
adecuada en el momento del alta para
evitar una interrupción potencialmente
peligrosa en la atención.
PREVENCIÓN DE ADMISIONES Y
READMISIONES
En las personas con diabetes, la tasa de reingreso
hospitalario se sitúa entre el 14 y el 20 %, casi el
doble que en las personas sin diabetes (151 155).
Esto puede resultar en un aumento de la angustia
por la diabetes y tiene implicaciones financieras
significativas. De las personas con diabetes que
son hospitalizadas, el 30 % tiene dos o más
hospitalizaciones, y estas admisiones representan
más del 50 % de los costos hospitalarios por
diabetes (156). Los factores que contribuyen a la
readmisión incluyen sexo masculino, mayor
duración de la hospitalización previa, número de
hospitalizaciones previas, número y gravedad de
las comorbilidades y nivel socioeconómico y/o
educativo más bajo; visitas domiciliarias
programadas y seguimiento ambulatorio
oportuno
reducir las tasas de reingreso (151,155). Si
bien no existe un estándar para prevenir las
readmisiones, se han informado varias
estrategias exitosas (151). Estos incluyen
dirigirse a personas propensas a la cetosis
con diabetes tipo 1 (157), tratamiento con
insulina de personas con A1C de admisión
> 9% (75 mmol/mol) (158), y el uso de un
modelo de atención de transición (159). Para
las personas con enfermedad renal diabética,
los hogares médicos colaborativos centrados
n
en el paciente pueden disminuir las tasas de
reingreso ajustadas al riesgo (160). Un
algoritmo publicado en 2018 basado en las
características demográficas y clínicas de las
personas con diabetes solo tenía un poder
predictivo moderado, pero identificó una
estrategia futura prometedora (161).
La edad también es un factor de riesgo importante
en la hospitalización y readmisión entre las personas
con diabetes (consulte la Sección 13, “Adultos
mayores”, para conocer los criterios detallados).
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