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Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024 S219

11. Enfermedad renal crónica y Comité de Práctica Profesional de la

Asociación Estadounidense de Diabetes*

gestión de riesgos:Estándares de
atención en diabetes—2024
Atención de la diabetes 2024;47(Suplemento 1):S219–S230 | https://doi.org/10.2337/dc24-S011

Descargar Tomado de http://diabetesjournals.org/care/article-pdf/47/Supplement_1/S219/740

11. ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y GESTIÓN DE RIESGOS
Los “Estándares de atención en diabetes” de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) incluyen las
recomendaciones de práctica clínica actuales de la ADA y tienen como objetivo proporcionar los
componentes de la atención de la diabetes, objetivos y pautas generales de tratamiento y herramientas
para evaluar la calidad de la atención. Los miembros del Comité de Práctica Profesional de la ADA, un
comité interprofesional de expertos, son responsables de actualizar los Estándares de Atención
anualmente o con mayor frecuencia según sea necesario. Para obtener una descripción detallada de los
estándares, declaraciones e informes de la ADA, así como el sistema de calificación de evidencia para las
recomendaciones de práctica clínica de la ADA y una lista completa de los miembros del Comité de
Práctica Profesional, consulte Introducción y Metodología. Los lectores que deseen comentar sobre los
Estándares de atención están invitados a hacerlo en professional.diabetes.org/SOC.

Para la prevención y el control de las complicaciones de la diabetes en niños y

adolescentes, consulte la Sección 14, “Niños y adolescentes”.

379/dc24s011.pdf por invitado el 14 de diciembre de 2023

ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
Poner en pantalla

Recomendaciones
11.1aAl menos una vez al año, se debe evaluar la albúmina urinaria (p. ej., la relación albúmina-
creatinina urinaria [UACR]) y la tasa de filtración glomerular estimada [eGFR] en personas con
diabetes tipo 1 con una duración de $5 años y en todas las personas con diabetes tipo 2. diabetes
independientemente del tratamiento.B
11.1bEn personas con enfermedad renal crónica (ERC) establecida, la albúmina
urinaria (p. ej., UACR puntual) y la TFGe deben controlarse de 1 a 4 veces al año,
según el estadio de la enfermedad renal.Figura 11.1).B

* Puede encontrar una lista completa de los miembros del

Tratamiento
Comité de Práctica Profesional de la Asociación Estadounidense

Recomendaciones de Diabetes en https://doi.org/10.2337/dc24-SINT.

11.2Optimizar el manejo de la glucosa para reducir el riesgo o retardar la progresión de la La información sobre dualidad de intereses para cada autor

ERC.A está disponible en https://doi.org/10.2337/dc24-SDIS.

11.3Optimice el control de la presión arterial y reduzca la variabilidad de la presión arterial Cita sugerida: Comité de Práctica Profesional de la

para reducir el riesgo o retardar la progresión de la ERC y reducir el riesgo cardiovascular.A Asociación Estadounidense de Diabetes. 11. Enfermedad
renal crónica y gestión de riesgos:Estándares de atención
en diabetes—2024.Atención de la diabetes 2024; 47
11.4aEn personas no embarazadas con diabetes e hipertensión, se recomienda un inhibidor (Suplemento 1): S219–S230
de la ECA o un bloqueador de los receptores de angiotensina (BRA) para aquellas con
© 2023 por la Asociación Estadounidense de Diabetes.
albuminuria moderadamente aumentada (UACR 30 a 299 mg/g de creatinina).By se
Los lectores pueden utilizar este artículo siempre que
recomienda encarecidamente para aquellos con albuminuria severamente aumentada (UACR el trabajo esté debidamente citado, el uso sea
$300 mg/g de creatinina) y/o eGFR <60 ml/min/1,73 m2para prevenir la progresión de la educativo y sin fines de lucro y el trabajo no sea
alterado. Más información está disponible en https://
enfermedad renal y reducir los eventos cardiovasculares.A
www. diabetesjournals.org/journals/pages/license.
S220 Enfermedad renal crónica y gestión de riesgos Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024

Categorías de albuminuria
Descripción y gama

A1 A2 A3

La ERC se clasifica según: Normal a levemente Moderadamente Severamente

• Causa (C) aumentó aumentó aumentó

• TFG (G)
<30 mg/g 30–299 mg/g ≥300 mg/g
• Albuminuria (A)
<3 mg/mmol 3–29 mg/mmol ≥30 mg/mmol

Pantalla Tratar Tratar y referir

G1 Normal o alto ≥90
1 1 3
Categorías de TFG (ml/min/1,73 m)2)

Pantalla Tratar Tratar y referir

G2

Descargado de http://diabetesjournals.org/care/article-pdf/47/Supplement_1/S219/740379/dc24s011.pdf por invitado el 14 de diciembre de 2023.

Ligeramente disminuido 60–89
1 1 3
Descripción y gama

Ligeramente a Tratar Tratar Tratar y referir

G3a 45–59
moderadamente disminuido 1 2 3

Moderadamente a Tratar Tratar y referir Tratar y referir

G3b severamente disminuido
30–44
2 3 3

Tratar y referir* Tratar y referir* Tratar y referir

G4 Severamente disminuido 15–29
3 3 4+

Tratar y referir Tratar y referir Tratar y referir

G5 Insuficiencia renal <15
4+ 4+ 4+

Riesgo bajo (si no hay otros marcadores de enfermedad renal, no hay ERC) Alto riesgo

Riesgo moderadamente mayor Riesgo muy alto

Figura 11.1—Riesgo de progresión de la ERC, frecuencia de visitas y derivación a nefrología según FG y albuminuria. Los números en los cuadros son una guía de la
frecuencia de la detección o el monitoreo (número de veces por año). El color verde no refleja evidencia de ERC según la TFG estimada o la albuminuria, y se indica la
detección una vez al año. Para el seguimiento de la ERC prevalente, el seguimiento sugerido varía de una vez al año (amarillo) a cuatro o más veces al año (es decir, cada
1 a 3 meses, [rojo intenso]) según los riesgos de progresión de la ERC y sus complicaciones (p. ej., enfermedades cardiovasculares). enfermedad, anemia,
hiperparatiroidismo). Estos son parámetros generales basados únicamente en la opinión de expertos y condiciones comórbidas subyacentes, y se debe tener en
cuenta el estado de la enfermedad, así como la probabilidad de impactar un cambio en el manejo de cualquier individuo. ERC, enfermedad renal crónica; TFG: tasa de
filtrado glomerular. Reimpreso y adaptado de de Boer et al. (1).

11.4bVigile periódicamente el aumento de los 11.5bPara personas con diabetes tipo 2 Se deben controlar los niveles de
niveles séricos de creatinina y potasio cuando y ERC, se recomienda el uso de un potasio.A
se utilizan inhibidores de la ECA, BRA y inhibidor de SGLT2 para reducir la 11.6En personas con ERC que tienen $300
antagonistas de los receptores de progresión de la ERC y los eventos mg/g de albúmina urinaria, se recomienda
mineralocorticoides, o hipopotasemia cuando cardiovasculares en personas con eGFR una reducción del 30% o más en mg/g de
se utilizan diuréticos.B $20 ml/min/ 1,73 m2y albúmina urinaria albúmina urinaria para retardar la
11.4cNo se recomienda un inhibidor de que varía desde normal hasta 200 mg/g progresión de la ERC.C
la ECA ni un BRA para la prevención de creatinina.B 11.7Para las personas con ERC en estadio G3 o
primaria de la ERC en personas con 11.5cPara reducir el riesgo cardiovascular superior que no depende de la diálisis, la
diabetes que tienen presión arterial en personas con diabetes tipo 2 y ERC, ingesta de proteínas en la dieta debe apuntar
normal, UACR normal (<30 mg/g de considere el uso de un inhibidor de SGLT2 a un nivel objetivo de 0,8 g/kg de peso
creatinina) y TFGe normal.A (si la TFGe es de $20 ml/min/1,73 m2), un corporal por día.APara las personas en diálisis,
11.4dNo interrumpa el bloqueo del sistema agonista del péptido 1 similar al glucagón o se debe considerar una ingesta de proteínas
de reninangiotensina ante aumentos leves un antagonista del receptor de dietéticas de 1,0 a 1,2 g/kg/día, ya que el
a moderados de la creatinina sérica (#30%) mineralocorticoides no esteroideos (si la desperdicio de energía proteica es un
en ausencia de signos de agotamiento del TFGe es de $25 ml/min/1,73 m2).A problema importante en algunas personas en
volumen de líquido extracelular.A 11,5dComo las personas con ERC y diálisis.B
11.5aPara las personas con diabetes tipo albuminuria tienen un mayor riesgo de sufrir 11.8Los individuos deben ser remitidos
2 y ERC, se recomienda el uso de un eventos cardiovasculares y progresión de la para evaluación por un nefrólogo si
inhibidor del cotransportador de sodio- ERC, se recomienda un antagonista del tienen niveles de albúmina urinaria en
glucosa 2 (SGLT2) para reducir la receptor de mineralocorticoides no esteroides continuo aumento y/o eGFR en continua
progresión de la ERC y los eventos que ha demostrado ser eficaz en ensayos disminución y/o si el eGFR es <30 ml/
cardiovasculares en personas con eGFR clínicos para reducir los eventos min/1,73 m.2.A
$20 ml/min/1,73 m2y albúmina urinaria cardiovasculares y la progresión de la ERC (si la 11.9Remitir inmediatamente a un nefrólogo en
$200 mg/g creatinina.A TFGe es de $25 ml/min/ 1,73 metros2). caso de incertidumbre sobre la etiología de
diabetesjournals.org/care
enfermedad renal, problemas de manejo
difíciles y enfermedad renal que progresa
rápidamente.B
EPIDEMIOLOGÍA DE LA DIABETES Y
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
La enfermedad renal crónica (ERC) se
diagnostica por la elevación persistente de la
excreción urinaria de albúmina (albuminuria),
una tasa de filtración glomerular estimada baja
(TFGe) u otras manifestaciones de daño renal
(1). En esta sección, la atención se centra en la
ERC atribuida a la diabetes (enfermedad renal
diabética) en adultos, que ocurre en 20 a 40%
de las personas con diabetes (1 a 4). La
enfermedad renal diabética generalmente se
desarrolla después de una duración de la
diabetes de 10 años en la diabetes tipo 1 (la
presentación más común es de 5 a 15 años
después del diagnóstico de diabetes tipo 1),
pero puede estar presente en el momento del
diagnóstico de diabetes tipo 2. La ERC puede
progresar a una enfermedad renal terminal
(ERT) que requiere diálisis o trasplante de riñón
y es la principal causa de ESKD en los EE. UU.
(5). Además, entre las personas con diabetes
tipo 1 o tipo 2, la presencia de ERC aumenta
notablemente el riesgo cardiovascular y los
costos de atención médica (6). Para obtener
detalles sobre el tratamiento de la enfermedad
renal diabética en niños, consulte la Sección
14, “Niños y adolescentes”.
EVALUACIÓN DE LA ALBUMINURIA
Y TASA DE FILTRACIÓN
GLOMERULAR ESTIMADA
La detección de albuminuria se puede realizar más
fácilmente mediante el índice de albuminto-creatinina
urinaria (UACR) en una recolección aleatoria de orina
(1). Las recopilaciones cronometradas o de 24 horas
son más engorrosas y aportan poco a la predicción o la
precisión. La medición de una muestra puntual de
orina para detectar albúmina sola (ya sea mediante
inmunoensayo o mediante el uso de una prueba con
tira reactiva sensible específica para albuminuria) sin
medir simultáneamente la creatinina en orina es
menos costosa pero susceptible a determinaciones
falsas negativas y falsas positivas como resultado de la
variación en la orina. concentración debida a la
hidratación (7). Por lo tanto, el cribado
semicuantitativo o cualitativo (tira reactiva) deberá
confirmarse mediante valores de UACR en un
laboratorio acreditado (8,9). Por lo tanto, es mejor
simplemente recolectar una muestra de orina puntual
para determinar la proporción de albúmina a
creatinina.
Enfermedad renal crónica y gestión de riesgos S221
porque en última instancia será necesario y respaldaría mejores decisiones clínicas que
hacerlo. cualquiera de los marcadores por separado.
El nivel normal de excreción de albúmina en
orina se define como <30 mg/g de creatinina, DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD RENAL
la albuminuria moderadamente elevada se DIABÉTICA
define como 30 a 300 mg/g de creatinina y la
La enfermedad renal diabética es un
albuminuria muy elevada se define como 300
diagnóstico clínico realizado en base a la
mg/g de creatinina. Sin embargo, la UACR es
presencia de albuminuria y/o eGFR reducida en
una medición continua y las diferencias dentro
ausencia de signos o síntomas de otras causas
de los rangos normales y anormales se asocian
primarias de daño renal. Se considera que la
con resultados renales y cardiovasculares
presentación típica de la enfermedad renal
(6,10,11). Además, debido a la alta variabilidad
diabética incluye diabetes de larga duración,
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biológica de >20% entre las mediciones de la
retinopatía, albuminuria sin hematuria
excreción urinaria de albúmina, dos de tres
macroscópica y pérdida gradualmente
muestras de UACR recolectadas dentro de un
progresiva de la TFGe. Sin embargo, pueden
período de 3 a 6 meses deben ser anormales
estar presentes signos de enfermedad renal
antes de considerar que un individuo tiene
diabética en el momento del diagnóstico o sin
albuminuria moderada o severamente elevada
retinopatía en la diabetes tipo 2. Se ha
(1 ,12,13). El ejercicio dentro de las 24 h, la
informado con frecuencia una reducción de la
infección, la fiebre, la insuficiencia cardíaca
TFGe sin albuminuria en la diabetes tipo 1 y
congestiva, la hiperglucemia marcada, la
tipo 2 y se está volviendo más común con el
menstruación y la hipertensión marcada
tiempo a medida que aumenta la prevalencia
pueden elevar la UACR independientemente
de la diabetes en los EE. UU. (2,3,16,19–21). Un
del daño renal (14).
sedimento urinario activo (que contiene
glóbulos rojos o blancos o cilindros celulares),
Tradicionalmente, la TFGe se calcula a partir
albuminuria o proteinuria total en rápido
de la creatinina sérica mediante una fórmula
aumento, la presencia de síndrome nefrótico,
validada (15). Los laboratorios informan
eGFR en rápida disminución o la ausencia de
habitualmente la eGFR junto con la creatinina
retinopatía (en la diabetes tipo 1) sugieren
sérica, y las calculadoras de eGFR están
causas alternativas o adicionales de nefropatía.
disponibles en línea en nkdep.nih.gov. Una
Para personas con estas características, se
TFGe persistente <60 ml/min/1,73 m2y/o un
debe considerar la derivación a un nefrólogo
valor de albúmina urinaria >30 mg/g de
para un diagnóstico adicional, incluida la
creatinina se considera anormal, aunque se
posibilidad de una biopsia de riñón. Es raro
debaten los umbrales óptimos para el
que las personas con diabetes tipo 1
diagnóstico clínico en adultos mayores de 70
desarrollen enfermedad renal sin retinopatía.
años (1,16). Históricamente, se incluía un factor
En la diabetes tipo 2, la retinopatía es sólo
de corrección para la masa muscular en una
moderadamente sensible y específica de la ERC
ecuación modificada para los afroamericanos;
causada por la diabetes, como lo confirma la
sin embargo, la raza es una construcción social
biopsia de riñón (22).
y no biológica, lo que hace problemático
aplicar la raza a los algoritmos clínicos, y la
necesidad de promover la equidad en salud y
ESTADIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD RENAL
la justicia social es clara. Por lo tanto, se
CRÓNICA
decidió modificar la ecuación para que se
aplique a todos. Por lo tanto, se convocó un La ERC en estadio G1 y G2 se define por evidencia
de albuminuria elevada con TFGe > 60 ml/min/1,73
comité, que dio como resultado la
m2, y los estadios G3-G5 de la ERC se definen por
recomendación para la implementación
rangos progresivamente más bajos de eGFR (23) (
inmediata de la ecuación de creatinina de la
Figura 11.1).En cualquier eGFR, el grado de
Chronic Kidney Disease Epidemiology
Collaboration (CKD-EPI) sin la variable racial en albuminuria se asocia con el riesgo de enfermedad
todos los laboratorios de los EE. UU. (17). La cardiovascular (ECV), progresión de la ERC y
ecuación CKD-EPI Refit es la fórmula eGFR que mortalidad (6). Por lo tanto, existe una
ahora se recomienda para todos (18). Además, subclasificación adicional por nivel de albúmina en
se sugiere un mayor uso de cistatina C (otro orina. (Figura 11.1).Además, Kidney Disease:
marcador de eGFR) en combinación con Improving Global Outcomes (KDIGO) recomienda
creatinina sérica porque la combinación de una estadificación más completa de la ERC que
marcadores de filtración (creatinina y cistatina incorpore la albuminuria en todas las etapas de la
C) es más precisa. TFGe; este sistema es
S222 Enfermedad renal crónica y gestión de riesgos
está más estrechamente asociado con el riesgo,
pero también es más complejo y no se traduce
directamente en decisiones de tratamiento (1). Por
lo tanto, según el sistema de clasificación actual,
tanto la TFGe como la albuminuria deben
cuantificarse para guiar las decisiones de
tratamiento. La cuantificación de los niveles de
eGFR es esencial para modificaciones de dosis de
medicamentos o restricciones de uso (Figura 11.1)
(23,24), y el grado de albuminuria debe influir en la
elección de medicamentos antihipertensivos
(consulte la Sección 10, “Enfermedades
cardiovasculares y manejo de riesgos”) o
medicamentos para reducir la glucosa (consulte a
continuación). El historial observado de pérdida de
eGFR (que también se asocia con el riesgo de
progresión de la ERC y otros resultados adversos
para la salud) y la causa del daño renal (incluidas
posibles causas distintas a la diabetes) también
pueden afectar estas decisiones (25).
LESIÓN RENAL AGUDA
La lesión renal aguda (IRA) se diagnostica mediante un
aumento sostenido de la creatinina sérica durante un
corto período de tiempo, que también se refleja en
una rápida disminución de la TFGe (26,27). Las
personas con diabetes tienen mayor riesgo de sufrir
IRA que las que no tienen diabetes (28). Otros factores
de riesgo de IRA incluyen ERC preexistente, el uso de
medicamentos que causan lesión renal (p. ej.,
fármacos antiinflamatorios no esteroides), ciertos
tintes intravenosos (p. ej., agentes de radiocontraste
yodados) y el uso de medicamentos que alteran el flujo
sanguíneo renal y la hemodinámica intrarrenal. . En
particular, muchos medicamentos antihipertensivos (p.
ej., diuréticos, inhibidores de la ECA y bloqueadores de
los receptores de angiotensina [BRA]) pueden reducir
el volumen intravascular, el flujo sanguíneo renal y/o la
filtración glomerular. Existía la preocupación de que
los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa 2
(SGLT2) pudieran promover la IRA mediante depleción
de volumen, particularmente cuando se combinan con
diuréticos u otros medicamentos que reducen la
filtración glomerular; sin embargo, no se ha
encontrado que esto sea cierto en ensayos clínicos
aleatorios de resultados de enfermedad renal
avanzada (29) o alto riesgo de ECV con función renal
normal (30-32). También es digno de mención que los
antagonistas de los receptores de mineralocorticoides
(ARM) no esteroides no aumentan el riesgo de IRA
cuando se usan para retardar la progresión de la
enfermedad renal (33). La identificación y el
tratamiento oportunos de la IRA son importantes
porque la IRA se asocia con un aumento
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
riesgos de ERC progresiva y otros malos
resultados de salud (34).
Las elevaciones de la creatinina sérica (hasta un
30 % desde el valor inicial) con bloqueadores del
sistema renina-angiotensina (RAS) (como los
inhibidores de la ECA y los BRA) no deben
confundirse con la IRA (35). Un análisis del ensayo
Acción para controlar el riesgo cardiovascular en la
presión arterial diabética (ACCORD BP) demostró
que los participantes asignados al azar a una
reducción intensiva de la presión arterial con un
aumento de hasta el 30 % en la creatinina sérica
no tuvieron ningún aumento en la mortalidad ni
en la enfermedad renal progresiva (36 ,37).
Además, una medición de los marcadores de IRA
no mostró un aumento significativo de ningún
marcador con un aumento de creatinina (37). En
consecuencia, los inhibidores de la ECA y los BRA
no deben suspenderse ante aumentos de la
creatinina sérica (<30%) en ausencia de depleción
de volumen.
VIGILANCIA
Tanto la albuminuria como la eGFR deben
monitorearse anualmente para permitir el
diagnóstico oportuno de la ERC, monitorear la
progresión de la ERC, detectar enfermedades
renales superpuestas, incluida la IRA, evaluar
el riesgo de complicaciones de la ERC, dosificar
los medicamentos de manera adecuada y
determinar si es necesaria la derivación a
nefrología. Entre las personas con enfermedad
renal existente, la albuminuria y la TFGe
pueden cambiar debido a la progresión de la
ERC, el desarrollo de una causa superpuesta
separada de enfermedad renal, IRA u otros
efectos de los medicamentos, como se señaló
anteriormente. También se debe controlar el
potasio sérico en personas tratadas con
diuréticos porque estos medicamentos pueden
causar hipopotasemia, que se asocia con
riesgo cardiovascular y mortalidad (38-40).
Individuos con eGFR <60 ml/min/1,73 m2Los
pacientes que reciben inhibidores de la ECA,
BRA o ARM deben medir periódicamente el
potasio sérico. Además, a las personas con
este rango más bajo de TFGe se les debe
verificar la dosis de sus medicamentos, se debe
minimizar su exposición a nefrotoxinas (p. ej.,
medicamentos antiinflamatorios no esteroides
y contrastes yodados) y se les debe evaluar
para detectar posibles complicaciones de la
ERC.Tabla 11.1).
Existe una clara necesidad de realizar una
evaluación cuantitativa anual de la excreción urinaria
de albúmina. Esto es especialmente cierto después de
un diagnóstico de albuminuria, la institución de
inhibidores de la ECA o terapia con ARAII al máximo.
dosis toleradas y logro de los objetivos de presión
arterial. Los cambios tempranos en la función
renal pueden detectarse mediante aumentos de la
albuminuria antes de los cambios en la TFGe (41),
y esto también afecta significativamente el riesgo
cardiovascular. Además, una reducción inicial de
> 30% del valor inicial, mantenido posteriormente
durante al menos 2 años, se considera un sustituto
válido del beneficio renal por la División de
Cardiología y Nefrología de la Administración de
Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. (FDA) (9).
La vigilancia continua puede evaluar tanto la
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respuesta al tratamiento como la progresión de la
enfermedad y puede ayudar a evaluar la
participación en el tratamiento con inhibidores de
la ECA o ARA II. Además, en ensayos clínicos de
inhibidores de la ECA o terapia con ARAII en
personas con diabetes tipo 2, la reducción de la
albuminuria a niveles <300 mg/g de creatinina o
>30% desde el inicio se ha asociado con mejores
resultados renales y cardiovasculares, lo que lleva
a algunos a sugerir que los medicamentos deben
titularse para maximizar la reducción de la UACR.
Los datos de análisis post hoc demuestran un
menor beneficio en los resultados cardiorrenales
con medias dosis de bloqueo de RAS (42). En la
diabetes tipo 1, la remisión de la albuminuria
puede ocurrir espontáneamente y los estudios de
cohortes que evalúan las asociaciones del cambio
en la albuminuria con los resultados clínicos han
informado resultados inconsistentes (43,44).
La prevalencia de complicaciones de la ERC
se correlaciona con la TFGe (40). Cuando la
TFGe es <60 ml/min/1,73 m2, está indicado el
cribado de complicaciones de la ERC (Tabla
11.1).La vacunación temprana contra el virus
de la hepatitis B está indicada en personas con
probabilidades de progresar a ESKD (consulte
la Sección 4, “Evaluación médica integral y
evaluación de comorbilidades”, para obtener
más información sobre la inmunización).
Prevención
Las únicas intervenciones de prevención
primaria comprobadas para la ERC en
personas con diabetes son la glucosa en
sangre (objetivo de A1C del 7%) y el control de
la presión arterial (presión arterial <130/80
mmHg). No hay evidencia de que los
inhibidores del sistema renina-angiotensina-
aldosterona o cualquier otra intervención
prevengan el desarrollo de la enfermedad
renal diabética en ausencia de hipertensión o
albuminuria. Por lo tanto, la Asociación
Estadounidense de Diabetes no recomienda el
uso rutinario de estos medicamentos
únicamente con el fin de prevenir el desarrollo
de la enfermedad renal diabética.
diabetesjournals.org/care Enfermedad renal crónica y gestión de riesgos S223

Presión arterial y uso de inhibidores de la ECA y

Tabla 11.1—Detección de complicaciones seleccionadas de la enfermedad renal crónica
bloqueadores de los receptores de angiotensina
Complicación Evaluación física y de laboratorio.
Presión arterial >130/80 mmHg Presión arterial, peso, IMC Los inhibidores de la ECA y los BRA siguen siendo
un pilar del tratamiento de las personas con ERC
Sobrecarga de volumen Historia, exploración física, peso.
con albuminuria y para el tratamiento de la
Anomalías electrolíticas Electrolitos séricos
hipertensión en personas con diabetes (con o sin
Acidosis metabólica Electrolitos séricos enfermedad renal diabética). De hecho, todos los

Anemia Hemoglobina; hierro, saturación de hierro, prueba de ferritina si está indicado

ensayos que evaluaron los beneficios de la
inhibición de SGLT2 o los efectos de los
Enfermedad ósea metabólica Calcio sérico, fosfato, PTH, vitamina 25(OH)D
antagonistas de los receptores de
Las complicaciones de la enfermedad renal crónica (ERC) generalmente se vuelven prevalentes cuando la tasa mineralocorticoides no esteroides se realizaron en
de filtración glomerular estimada cae por debajo de 60 ml/min/1,73 m2(ERC en estadio G3 o mayor) y se personas que estaban siendo tratadas con un

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vuelven más comunes y graves a medida que progresa la ERC. La evaluación de la presión arterial elevada y la
sobrecarga de volumen debe realizarse en cada contacto clínico posible; Las evaluaciones de laboratorio
generalmente están indicadas cada 6 a 12 meses para la ERC en estadio G3, cada 3 a 5 meses para la ERC en
estadio G4 y cada 1 a 3 meses para la ERC en estadio G5, o según esté indicado para evaluar síntomas o
cambios en el tratamiento. PTH, hormona paratiroidea; 25(OH)D, 25-hidroxivitamina D.
INTERVENCIONES
Nutrición
Para las personas que no dependen de diálisis, el objetivo es alcanzar una normoglucemia cercana a <60 ml/min/1,73 m.2y la UACR
ERC, la ingesta de proteínas en la dieta debe ser
- 0,8 g/kg de peso corporal al día (la cantidad
diaria recomendada) (1). En comparación con
niveles más altos de ingesta de proteínas en la
dieta, este nivel ralentizó la disminución de la
TFG y hay evidencia de un mayor efecto con el
tiempo. Los niveles más altos de ingesta de
proteínas en la dieta (>20% de las calorías
diarias provenientes de proteínas o >1,3 g/kg/
día) se han asociado con aumento de
albuminuria, pérdida más rápida de la función
renal y mortalidad por ECV y, por lo tanto,
deben evitarse. No se recomienda reducir la
cantidad de proteína dietética por debajo de la
cantidad diaria recomendada de 0,8 g/kg/día
porque no altera los niveles de glucosa en
sangre, las medidas de riesgo cardiovascular ni
el curso de la disminución de la TFG (45).
La restricción del sodio en la dieta (a <2300
mg/día) puede ser útil para controlar la presión
arterial y reducir el riesgo cardiovascular
(46,47), y puede ser necesaria la
individualización del potasio en la dieta para
controlar las concentraciones séricas de
potasio (28,38–40). Estas intervenciones
pueden ser más importantes para personas
con eGFR reducida, en quienes la excreción
urinaria de sodio y potasio puede estar
alterada. Para las personas en diálisis, se
deben considerar niveles más altos de ingesta
de proteínas en la dieta, ya que la desnutrición
es un problema importante para algunas
personas en diálisis (48). Las recomendaciones
para la ingesta dietética de sodio y potasio
deben individualizarse según las condiciones
comórbidas, el uso de medicamentos, la
presión arterial y los datos de laboratorio.
Objetivos glucémicos
Reducción intensiva de la glucosa en sangre con
En grandes estudios aleatorizados se ha
demostrado que retrasa la aparición y la
progresión de la albuminuria y reduce la TFGe
en personas con diabetes tipo 1 (49,50) y
diabetes tipo 2 (1,51–56). La insulina sola se
utilizó para reducir la glucosa en sangre en el
estudio Diabetes Control and Complications
Trial (DCCT)/Epidemiology of Diabetes
Interventions and Complications (EDIC) de la
diabetes tipo 1, mientras que en los ensayos
clínicos de la diabetes tipo 2 se utilizaron
diversos agentes, lo que respalda la conclusión
de que la reducción de la glucosa en sangre
por sí sola ayuda a prevenir la ERC y su
progresión. Los efectos de las terapias para
reducir la glucosa en la ERC han ayudado a
definir los objetivos de A1C.
La presencia de ERC afecta los riesgos y
beneficios de la reducción intensiva de la glucosa
en sangre y de una serie de medicamentos
específicos para reducir la glucosa. Los efectos
adversos del manejo intensivo de los niveles de
glucosa en sangre (hipoglucemia y mortalidad)
aumentaron entre las personas con enfermedad
renal al inicio del estudio (57). Además, existe un
desfase de al menos 2 años en la diabetes tipo 2 y
más de 10 años en la diabetes tipo 1 para que los
efectos del control intensivo de la glucosa se
manifiesten como mejores resultados en la TFGe
(54,58,59). Por lo tanto, en algunas personas con
ERC prevalente y comorbilidad sustancial, el
tratamiento puede ser menos intensivo (es decir,
los objetivos de A1C pueden ser más altos) para
disminuir el riesgo de hipoglucemia (1,60). Los
niveles de A1C también son menos confiables en
las etapas avanzadas de la ERC.
inhibidor de la ECA o un ARAII, en algunos ensayos
hasta dosis máximas toleradas.
La hipertensión es un fuerte factor de
riesgo para el desarrollo y progresión de
la ERC (61). La terapia antihipertensiva
reduce el riesgo de albuminuria (62–65),
y entre personas con diabetes tipo 1 o 2
con ERC establecida (eGFR
$300 mg/g de creatinina), un inhibidor de la
ECA o un tratamiento con ARAII reducen el
riesgo de progresión a ESKD (66–75). Además,
la terapia antihipertensiva reduce el riesgo de
eventos cardiovasculares (62).
Se recomienda un nivel de presión arterial
<130/80 mmHg para reducir la mortalidad por ECV
y retardar la progresión de la ERC entre todas las
personas con diabetes. Se deben considerar
objetivos de presión arterial más baja (p. ej.,
<130/80 mmHg) en función de los beneficios y
riesgos individuales previstos. Las personas con
ERC tienen un mayor riesgo de progresión de la
ERC (particularmente aquellos con albuminuria) y
ECV; por lo tanto, en algunos casos pueden ser
adecuados objetivos de presión arterial más bajos,
especialmente en personas con albuminuria muy
elevada ($300 mg/g de creatinina).
Los inhibidores de la ECA o BRA son los agentes de
primera línea preferidos para el tratamiento de la
presión arterial entre personas con diabetes,
hipertensión y eGFR <60 ml/min/1,73 m.2y UACR $300
mg/g de creatinina debido a sus beneficios
comprobados para la prevención de la progresión de
la ERC (66,67,69). Se considera que los inhibidores de
la ECA y los BRA tienen beneficios (70,71) y riesgos
similares. En el contexto de niveles más bajos de
albuminuria (30 a 299 mg/g de creatinina), el
tratamiento con inhibidores de la ECA o ARA II en dosis
máximas toleradas en los ensayos redujo la progresión
a una albuminuria más avanzada ($300 mg/g de
creatinina), desaceleró la progresión de la ERC y redujo
eventos cardiovasculares pero no ha reducido la
progresión a ESKD (69,72). Si bien a menudo se recetan
inhibidores de la ECA o BRA para la albuminuria
moderadamente aumentada (30 a 299 mg/g de
creatinina) sin hipertensión, el resultado
S224 Enfermedad renal crónica y gestión de riesgos
No se han realizado ensayos en este
entorno para determinar si mejoran los
resultados renales. Además, dos estudios
doble ciego a largo plazo demostraron que
no hay efecto renoprotector de los
inhibidores de la ECA ni de los BRA entre
personas con diabetes tipo 1 y tipo 2 que
eran normotensas con o sin albuminuria
alta (anteriormente microalbuminuria, 30 a
299 mg/g de creatinina). (73,74).
Cabe señalar que los inhibidores de la ECA y los
BRA generalmente no se dosifican en las dosis
máximas toleradas debido a la preocupación de
que aumente la creatinina sérica. Como se señaló
anteriormente, no maximizar estas terapias por
este motivo se consideraría una atención
subóptima. Tenga en cuenta que en todos los
ensayos clínicos que demuestran la eficacia de los
inhibidores de la ECA y los BRA para ralentizar la
progresión de la enfermedad renal, se utilizaron
las dosis máximas toleradas, no dosis muy bajas
que no aportan beneficios. Además, ahora hay
estudios que demuestran beneficios en los
resultados tanto en la mortalidad como en la
progresión más lenta de la ERC en personas con
diabetes que tienen una TFGe <30 ml/min/1,73 m.2
(75). Además, cuando los aumentos de la
creatinina sérica alcanzan el 30% sin
hiperpotasemia asociada, se debe continuar con el
bloqueo del RAS (36,76).
En ausencia de enfermedad renal, los
inhibidores de la ECA o los BRA son útiles para
controlar la presión arterial, pero no han
demostrado ser superiores a clases alternativas de
terapia antihipertensiva, incluidos los diuréticos
similares a las tiazidas y los bloqueadores de los
canales de calcio tipo dihidropiridina (77). En un
ensayo con personas con diabetes tipo 2 y
excreción urinaria normal de albúmina, un BRA
redujo o suprimió el desarrollo de albuminuria
pero aumentó la tasa de eventos cardiovasculares
(78). En un ensayo con personas con diabetes tipo
1 que no presentaban albuminuria ni hipertensión,
los inhibidores de la ECA o los BRA no previnieron
el desarrollo de glomerulopatía diabética evaluada
mediante biopsia de riñón (73). Esto fue
respaldado además por un ensayo similar en
personas con diabetes tipo 2 (74).
Dos ensayos clínicos estudiaron las
combinaciones de inhibidores de la ECA y BRA y no
encontraron beneficios sobre las enfermedades
cardiovasculares o la ERC, y la combinación de
medicamentos tuvo tasas más altas de eventos
adversos (hiperpotasemia y/o IRA) (79,80). Por
tanto, se debe evitar el uso combinado de
inhibidores de la ECA y BRA.
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
Efectos renales directos de los
medicamentos para reducir la glucosa
Algunos medicamentos para reducir la glucosa
también tienen efectos directos en el riñón, es
decir, no mediados por la glucemia. Por ejemplo,
los inhibidores de SGLT2 reducen la reabsorción
tubular renal de glucosa, el peso, la presión
arterial sistémica, la presión intraglomerular y la
albuminuria y retardan la pérdida de TFG a través
de mecanismos que parecen independientes de la
glucemia (31,81–84). Además, datos recientes
respaldan la idea de que los inhibidores de SGLT2
reducen el estrés oxidativo en el riñón en >50% y
mitigan los aumentos del angiotensinógeno,
además de reducir la actividad del inflamasoma
NLRP3 (84–86). Los agonistas del receptor del
péptido 1 similar al glucagón (AR GLP-1) también
tienen efectos directos sobre el riñón y se ha
informado que mejoran los resultados renales en
comparación con el placebo, aunque aún no se ha
llegado a una resolución definitiva en cuanto a los
efectos renoprotectores de los AR GLP-1.
determinado (87–91). Se deben considerar los
efectos renales al seleccionar agentes para reducir
la glucosa (consulte la Sección 9, “Enfoques
farmacológicos para el tratamiento glucémico”).
Selección de medicamentos para reducir la
glucosa para personas con enfermedad renal
crónica
Para las personas con diabetes tipo 2 y ERC
establecida, las consideraciones especiales
para la selección de medicamentos para
reducir la glucosa incluyen limitaciones a los
medicamentos disponibles cuando la eGFR
está disminuida y el deseo de mitigar los
riesgos de progresión de la ERC, ECV e
hipoglucemia (92,93). La dosis de medicación
puede requerir modificación con eGFR <60 ml/
min/1,73 m2(1).Figura 11.2muestra el
algoritmo de recomendación de consenso de
la Asociación Estadounidense de Diabetes y
KDIGO para medicamentos en personas con
diabetes y ERC.
La FDA revisó sus directrices para el uso
de metformina en la ERC en 2016 (94),
recomendando el uso de eGFR en lugar de
creatinina sérica para guiar el tratamiento y
ampliando el grupo de personas con
enfermedad renal para quienes se debe
considerar el tratamiento con metformina.
La guía revisada de la FDA establece que1)
La metformina está contraindicada en
personas con una TFGe <30 ml/min/1,73 m.
2,2) Se debe controlar la TFGe mientras se
toma metformina,3)Se deben reevaluar los
beneficios y riesgos de continuar el
tratamiento cuando la TFGe cae a <45 ml/
min/1,73 m.2(95,96),4)metformina debería
no debe iniciarse en personas con una TFGe
<45 ml/min/1,73 m2, y5)La metformina debe
suspenderse temporalmente en el momento o
antes de los procedimientos de obtención de
imágenes con contraste yodado en personas
con TFGe de 30 a 60 ml/min/1,73 m.2.
Varios estudios recientes han demostrado
protección cardiovascular de los inhibidores de
SGLT2 y AR GLP-1, así como protección renal
de los inhibidores de SGLT2 y posiblemente de
los AR GLP-1. La selección de qué
medicamentos para reducir la glucosa usar
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debe basarse en los criterios habituales de los
riesgos de un individuo (cardiovasculares y
renales además del control de la glucosa), así
como en la conveniencia y el costo.
Se recomiendan inhibidores de SGLT2 para
personas con eGFR $20 ml/min/ 1,73 m2y
diabetes tipo 2, ya que retardan la progresión
de la ERC y reducen el riesgo de insuficiencia
cardíaca independientemente del control de la
glucosa (97). Los AR GLP-1 se sugieren para
reducir el riesgo cardiovascular si dicho riesgo
es un problema predominante, ya que reducen
los riesgos de eventos de ECV e hipoglucemia y
parecen posiblemente retardar la progresión
de la ERC (98-101).
Una serie de grandes ensayos de resultados
cardiovasculares en personas con diabetes tipo 2
con alto riesgo de ECV o con ECV existente
examinaron los efectos renales como resultados
secundarios. Estos ensayos incluyen EMPA-REG
OUTCOME [BI 10773 (Empagliflozina) Estudio de
eventos de resultados cardiovasculares en
pacientes con diabetes mellitus tipo 2], CANVAS
(Estudio de evaluación cardiovascular de
canagliflozina), LEADER (Efecto y acción de la
liraglutida en la diabetes: evaluación de los
resultados de resultados cardiovasculares) y
SUSTAIN-6 (ensayo para evaluar resultados
cardiovasculares y otros resultados a largo plazo
con semaglutida en sujetos con diabetes tipo 2)
(83,87,90,102). Específicamente, en comparación
con el placebo, la empagliflozina redujo el riesgo
de aparición o empeoramiento de la nefropatía
(una combinación de progresión a UACR >300 mg/
g de creatinina, duplicación de la creatinina sérica,
ERT o muerte por ERT) en un 39 % y el riesgo de
duplicación de la nefropatía. creatinina sérica
acompañada de TFGe # 45 ml/min/1,73 m2en un
44%; la canagliflozina redujo el riesgo de
progresión de la albuminuria en un 27 % y el
riesgo de reducción de la TFGe, ERT o muerte por
ERT en un 40 %; la liraglutida redujo el riesgo de
aparición o empeoramiento de nefropatía (una
combinación de macroalbuminuria persistente,
duplicación de la creatinina sérica, ERT o muerte
por ERT) en un 22 %; y
diabetesjournals.org/care Enfermedad renal crónica y gestión de riesgos S225

Regular
factor de riesgo

Estilo de vida revaloración

(cada 3 a 6
Dieta saludable Actividad física Dejar de fumar Control de peso meses)

SGLT2i metformina Inhibidor de RAS al máximo Moderado o

Primera linea (Iniciar si eGFR ≥20; (si eGFR ≥30) dosis tolerada (si HTA*) estatina de alta intensidad

terapia de drogas continuar hasta diálisis

o trasplante)

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Reevaluación periódica
de glucemia, albuminuria,
PA, riesgo de ECV y lípidos

GLP-1 RA si es necesario para lograr un ARM no esteroideo†si Dihidropiridina CCB Antiagregante plaquetario Ezetimiba, PCSK9i,
Adicional tratamiento individualizado ACR ≥30 mg/g y y/o diurético* si agente para o etilo icosapento si está
basado en el riesgo
objetivo glucémico potasio normal necesario para lograr ECVA clínica indicado en base a
terapia individualizado Riesgo de ASCVD y lípidos.
objetivo de PA

Otros hipoglucemiantes ARM con esteroides si

medicamentos si es necesario para necesario para resistir
lograr un tratamiento individualizado hipertensión Solo diabetes tipo 2

objetivo glucémico si eGFR ≥45 Todos los pacientes

(DT1 y T2D)

Figura 11.2—Enfoque holístico para mejorar los resultados en personas con diabetes y ERC. Los iconos presentados indican los siguientes beneficios: manguito de presión arterial,
reducción de presión arterial; glucómetro, reducción de glucosa; corazón, cardioprotección; riñón, protección renal; báscula, control de peso. La TFGe se presenta en unidades de ml/
min/1,73 m2. *Los IECA o los BRA (en dosis máximas toleradas) deben ser el tratamiento de primera línea para la hipertensión cuando hay albuminuria. De lo contrario, también se
puede considerar el bloqueador de los canales de calcio tipo dihidropiridina o un diurético; A menudo se necesitan las tres clases para alcanzar los objetivos de BP. †Finerenona es
actualmente el único ns-MRA con beneficios clínicos comprobados para los riñones y las enfermedades cardiovasculares. IECA, inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina;
ACR: relación albúmina/creatinina; BRA, bloqueador de los receptores de angiotensina; ASCVD, enfermedad cardiovascular aterosclerótica; PA, presión arterial; BCC, bloqueador de los
canales de calcio; ECV, enfermedad cardiovascular; eGFR: tasa de filtrado glomerular estimada; GLP-1 RA, agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón; HTA, hipertensión;
MRA, antagonista del receptor de mineralocorticoides; ns-MRA, antagonista del receptor de mineralocorticoides no esteroides; PCSK9i, inhibidor de la proproteína convertasa
subtilisina/kexina tipo 9; RAS, sistema renina-angiotensina; SGLT2i, inhibidor del cotransportador 2 de sodio-glucosa; DT1, diabetes tipo 1; DT2, diabetes tipo 2. Reimpreso de de Boer et
al. (1).

La semaglutida redujo el riesgo de nefropatía nueva o
de empeoramiento (una combinación de UACR
persistente >300 mg/g de creatinina, duplicación de la
creatinina sérica o ESKD) en un 36 % (cadaPAG <0,01).
Estos análisis estuvieron limitados por la evaluación de
poblaciones de estudio no seleccionadas
principalmente para ERC y el examen de los efectos
renales como resultados secundarios.
Tres grandes ensayos clínicos de inhibidores
de SGLT2 se han centrado en personas con ERC
y en la evaluación de los resultados renales
primarios. Canagliflozina y eventos renales en
diabetes con nefropatía establecida
(CREDENCE), un ensayo controlado con
placebo de canagliflozina entre 4401 adultos
con diabetes tipo 2, UACR $300–5000 mg/g de
creatinina y rango de TFGe de 30–90 ml/min/
1,73 m2(TFG media 56 ml/min/1,73 m2con un
nivel medio de albuminuria de >900 mg/día),
tuvo un criterio de valoración primario
compuesto de ESKD, duplicación de la
creatinina sérica o insuficiencia renal.
o muerte cardiovascular (29,103). Se suspendió
tempranamente debido a su eficacia positiva y
mostró una reducción del 32% del riesgo de
desarrollar ESKD sobre el control (29). Además, el
desarrollo del criterio de valoración principal, que
incluía diálisis durante $30 días, trasplante de
riñón o eGFR <15 ml/min/1,73 m2mantenida
durante $30 días según la evaluación del
laboratorio central, duplicando el promedio de
creatinina sérica inicial mantenida durante $30
días según la evaluación del laboratorio central, o
la muerte renal o cardiovascular, se redujo en un
30%. Este beneficio se produjo con el tratamiento
de base con inhibidores de la ECA o ARA II en
>99% de los participantes (29). Además, en este
grupo con ERC avanzada, hubo beneficios claros
en los resultados cardiovasculares, demostrando
una reducción del 31 % en la muerte
cardiovascular u hospitalización por insuficiencia
cardíaca y una reducción del 20 % en la muerte
cardiovascular, enfermedades miocárdicas no
fatales.
infarto o accidente cerebrovascular no fatal (29,101,
104).
Un segundo ensayo sobre enfermedad
renal diabética avanzada fue el estudio
Dapagliflozina y prevención de resultados
adversos en la enfermedad renal crónica
(DAPA-CKD) (105). Este ensayo examinó una
cohorte similar a la de CREDENCE, excepto que
el 67,5% de los participantes tenía diabetes
tipo 2 y ERC (el otro tercio tenía ERC sin
diabetes tipo 2), y los criterios de valoración
fueron ligeramente diferentes. El resultado
primario fue el tiempo hasta la primera
aparición de cualquiera de los componentes
del compuesto, incluida una disminución
sostenida del 50 % en la TFGe o alcanzar ESKD
o muerte cardiovascular o muerte renal. Las
medidas de resultado secundarias incluyeron
el tiempo hasta la primera aparición de
cualquiera de los componentes del resultado
renal compuesto ($50% de disminución
sostenida en la TFGe o alcanzar ESKD o
S226 Enfermedad renal crónica y gestión de riesgos
muerte renal), tiempo hasta la primera
aparición de cualquiera de los componentes
del compuesto cardiovascular (muerte
cardiovascular u hospitalización por
insuficiencia cardíaca) y tiempo hasta la muerte
por cualquier causa. El ensayo contó con 4.304
participantes con una TFGe media al inicio del
estudio de 43,1 ± 12,4 ml/min/1,73 m.2(rango
25–75 ml/min/1,73 m2) y una mediana de UACR
de 949 mg/g (rango 200-5000 mg/g). Hubo un
beneficio significativo con dapagliflozina para
el criterio de valoración principal (cociente de
riesgos instantáneos [HR] 0,61 [IC del 95 %:
0,51 a 0,72];PAG <0,001) (105). La FC para el
riñón compuesto de un deterioro sostenido
disminución en la TFGe del $50%, ESKD o muerte por ERC, la posibilidad de beneficio renal por
causas renales fue de 0,56 (IC del 95%).
0,45–0,68;PAG <0,001). El HR para la combinación de
muerte por causas cardiovasculares u hospitalización
por insuficiencia cardíaca fue de 0,71 (IC del 95 %: 0,55
a 0,92;pag =0,009). Finalmente, la mortalidad por todas
las causas disminuyó en el grupo de dapagliflozina en
comparación con el grupo de placebo (PAG <0,004).
El ensayo clínico publicado más
recientemente fue EMPA-KIDNEY (Estudio de
protección cardíaca y renal con empagliflozina)
(106). Este estudio inscribió a participantes con
enfermedad renal con una TFGe de al menos
20 pero menos de 45 ml/min/1,73 m.2o que
tenía una TFGe de al menos 45 pero menos de
90 ml/min/1,73 m2
con una UACR de al menos 200 mg/g de
creatinina. Aproximadamente la mitad de los 6.609
participantes tenían diabetes. Los participantes
tratados con empagliflozina tuvieron un menor
riesgo de progresión de la enfermedad renal y un
menor riesgo de muerte por causas
cardiovasculares (HR 0,72 [IC 95 % 0,64–0,82];PAG
< 0,001).
Con respecto a los resultados cardiovasculares, los
inhibidores de SGLT2 han demostrado un riesgo
reducido de hospitalizaciones por insuficiencia
cardíaca y algunos también demostraron una
reducción del riesgo cardiovascular. Los AR GLP-1 han
demostrado claramente beneficios cardiovasculares.
(Ver Sección 10,
"Enfermedad y riesgo cardiovascular: Se recomiendan 200 mg/g de creatinina en 2020, según los resultados del primero de dos ensayos,
Gestión", para obtener más detalles.
discusión.)
Es de destacar que, si bien los efectos reductores
de la glucosa de los inhibidores de SGLT2 se reducen
con una TFGe <45 ml/min/1,73 m2, los beneficios
renales y cardiovasculares aún se observaron con
niveles de eGFR tan bajos como 20 ml/min/1,73 m2
incluso sin cambios significativos en la glucosa
(29,31,49,60,90,102,105–107). A la mayoría de los
participantes con ERC en estos ensayos también se les
había diagnosticado enfermedad cardiovascular
aterosclerótica (ASCVD) al inicio del estudio.
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
aunque -28% de los participantes de
CANVAS con ERC no tenían ASCVD
diagnosticada (32).
Según la evidencia de los ensayos CRE-
DENCE, DAPA-CKD y EMPA-KIDNEY, así como
análisis secundarios de ensayos de resultados
cardiovasculares con inhibidores de SGLT2, los
eventos cardiovasculares y renales se reducen
con el uso de inhibidores de SGLT2 en
personas con una TFGe de 20 ml. /min/ 1,73m2,
independientemente de los efectos
hipoglucemiantes (101,104).
Si bien existe una clara reducción del riesgo
cardiovascular asociada con el uso de GLP-1 RA
en personas con diabetes tipo 2 y
Los resultados vendrán con los resultados del
ensayo en curso FLOW (Un estudio de
investigación para ver cómo funciona la
semaglutida en comparación con el placebo en
personas con diabetes tipo 2 y enfermedad
renal crónica) con semaglutida inyectable
(108). Como se señaló anteriormente, los datos
publicados se dirigen a un grupo limitado de
personas con ERC, en su mayoría con ASCVD
coexistente. Sin embargo, los eventos renales
se han examinado como resultados primarios y
secundarios en grandes ensayos publicados.
También se deben considerar los perfiles de
eventos adversos de estos agentes. Por favor
refiérase aTabla 9.2para factores específicos de
la medicación, incluida información sobre
eventos adversos, para estos agentes. Se están
realizando ensayos clínicos adicionales
centrados en la ERC y los resultados
cardiovasculares en personas con ERC y se
informarán en los próximos años.
Para las personas con diabetes tipo 2 y ERC,
la selección de agentes específicos puede
depender de la comorbilidad y el estadio de la
ERC. Los inhibidores de SGLT2 se recomiendan
para personas con alto riesgo de progresión de
ERC (es decir, con albuminuria o antecedentes
de pérdida documentada de TFGe) (Figura 9.3).
Para personas con diabetes tipo 2 y ERC, uso
de un inhibidor de SGLT2 en personas con
eGFR $20 ml/min/1,73 m2y la UACR
para reducir la progresión de la ERC y los
eventos cardiovasculares. El motivo del límite
de eGFR es el siguiente. Los principales
ensayos clínicos de inhibidores de SGLT2 que
mostraron beneficios para personas con
enfermedad renal diabética son CREDENCE,
DAPA-CKD y EMPA-KIDNEY. Los criterios de
inscripción de CREDENCE incluyeron eGFR >30
ml/min/1,73 m2y UACR >300 mg/g (29,101).
Personas inscritas en DAPA-CKD con eGFR
> 25 ml/min/1,73 m2y UACR >200 mg/g.
Análisis de subgrupos de DAPA-CKD
(109) y los análisis de los ensayos de insuficiencia
cardíaca EMPEROR sugieren que los inhibidores de
SGLT2 son seguros y eficaces a niveles de eGFR de
>20 ml/min/1,73 m2. El ensayo de resultados de
empagliflozina en pacientes con insuficiencia
cardíaca crónica con fracción de eyección
preservada (EMPEROR-Preserved) inscribió a 5998
participantes (110), y el ensayo de resultados de
empagliflozina en pacientes con insuficiencia
cardíaca crónica y fracción de eyección reducida
(EMPEROR-Reduced) inscribió a 3730 participantes
(111); Los criterios de inscripción incluyeron eGFR
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>60 ml/min/1,73 m.2, pero se observó eficacia con
eGFR >20 ml/min/1,73 m2en personas con
insuficiencia cardíaca. Más recientemente, el
ensayo EMPA-KIDNEY demostró eficacia en
participantes con eGFR tan bajo como 20 ml/min/
1,73 m.2
(106). Por lo tanto, la nueva recomendación es
utilizar inhibidores de SGLT2 en individuos con
eGFR tan bajo como 20 ml/min/1,73 m.2.
Además, el ensayo DECLARE-TIMI 58 sugirió
eficacia en participantes con niveles normales
de albúmina en orina (112). En resumen, para
las personas con diabetes tipo 2 y enfermedad
renal diabética, se recomienda el uso de un
inhibidor de SGLT2 para reducir la progresión
de la ERC y los eventos cardiovasculares en
personas con una TFGe de $20 ml/min/1,73 m.
2.
Es de destacar que los AR GLP-1 también se
pueden usar con eGFR bajo para protección
cardiovascular, pero pueden requerir un ajuste de
dosis (113).
Resultados renales y cardiovasculares de los
antagonistas de los receptores de
mineralocorticoides en la enfermedad renal
crónica
Históricamente, los ARM no se han estudiado
bien en la enfermedad renal diabética debido
al riesgo de hiperpotasemia (114,115). Sin
embargo, los datos que existen sugieren un
beneficio sostenido en la reducción de la
albuminuria. Hay dos clases diferentes de ARM,
esteroides y no esteroides, y un grupo no es
extrapolable al otro (116). Tarde en
el ensayo Finerenone in Reduction Kidney Failure
and Disease Progression in Diabetic Kidney
Disease (FIDELIO-DKD), que examinó los efectos
renales de la finerenona, demostró una reducción
significativa en la progresión de la enfermedad
renal diabética y los eventos cardiovasculares en
personas con enfermedad renal diabética
avanzada (33,117) . Este ensayo tuvo como criterio
de valoración principal el tiempo hasta la primera
aparición del criterio de valoración compuesto de
aparición de insuficiencia renal, una disminución
sostenida de la TFGe >40% desde
diabetesjournals.org/care Enfermedad renal crónica y gestión de riesgos S227

línea de base durante al menos 4 semanas, o muerte
renal. Un resultado secundario preespecificado fue el
tiempo transcurrido hasta la primera aparición del
criterio de valoración compuesto de muerte
cardiovascular o eventos cardiovasculares no mortales
(infarto de miocardio, accidente cerebrovascular u
hospitalización por insuficiencia cardíaca). Otros
resultados secundarios incluyeron la mortalidad por
todas las causas, el tiempo hasta las hospitalizaciones
por todas las causas y el cambio en la UACR desde el
inicio hasta el mes 4, y el tiempo hasta la primera
aparición del siguiente criterio de valoración
Se recomendó una dosis de 10 a 20 mg una vez (con exclusión de aquellos con insuficiencia
al día después de 1 mes, siempre que el nivel cardíaca con fracción de eyección reducida).
de potasio sérico fuera #4,8 mmol/L y la TFGe
fuera estable. La edad media de los DERIVACIÓN A UN NEFRÓLOGO
participantes fue de 64,1 años (el 31% eran
Los profesionales de la salud deben considerar
mujeres) y la duración media del seguimiento
la derivación a un nefrólogo si el individuo con
fue de 3,4 años. La mediana de A1C fue del 7,7
diabetes tiene niveles de UACR en continuo
%, la presión arterial sistólica media fue de 136
aumento y/o eGFR en continua disminución, si
mmHg y la TFG media fue de 67,8 ml/min/1,73
existe incertidumbre sobre la etiología de la
m2. Se excluyeron las personas con
enfermedad renal, por problemas de manejo
insuficiencia cardíaca con fracción de eyección
difíciles (anemia, hiperparatiroidismo
reducida e hipertensión no controlada.
secundario, aumentos significativos en

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compuesto: aparición de insuficiencia renal, una
disminución sostenida en la TFGe de $57 % desde el
inicio durante al menos 4 semanas, o muerte renal.
El ensayo doble ciego controlado con
placebo aleatorizó a 5.734 personas con ERC y
diabetes tipo 2 para recibir finerenona, un ARM
no esteroideo o placebo. Los participantes
elegibles tenían una UACR de 30 a <300 mg/g,
una TFGe de 25 a <60 ml/min/1,73 m2y
retinopatía diabética, o una UACR de 300 a
5000 mg/g y una TFGe de 25 a <75 ml/min/1,73
m2. El nivel de potasio tenía que ser #4,8
mmol/L. La edad media de los participantes
fue de 65,6 años y el 30% eran mujeres. La
TFGe media fue de 44,3 ml/min/1,73 m2, y la
albuminuria media fue de 852 mg/g (rango
intercuartil 446-1.634 mg/g). El criterio de
valoración principal se redujo con finerenona
en comparación con placebo (HR 0,82 [IC 95 %
0,73–0,93];pag = 0,001), al igual que la
combinación secundaria clave de resultados
cardiovasculares (HR 0,86 [IC 95 % 0,75–0,99];
pag =0,03). La hiperpotasemia provocó la
interrupción del tratamiento en un 2,3% en el
grupo de estudio en comparación con un 0,9%
en el grupo de placebo. Sin embargo, el
estudio se completó y no hubo muertes
relacionadas con la hiperpotasemia. Es de
destacar que el 4,5% del grupo total estaba
albuminuria a pesar de un buen control de la
El resultado compuesto primario fue muerte
presión arterial, enfermedad ósea metabólica,
cardiovascular, infarto de miocardio, accidente
hipertensión resistente o alteraciones
cerebrovascular y hospitalización por insuficiencia
electrolíticas), o cuando hay enfermedad renal
cardíaca. El grupo de finerenona mostró una reducción
avanzada (TFGe <30 ml/min/1,73 m2) que
del 13 % en el criterio de valoración principal en
requieren discusión sobre la terapia de
comparación con el grupo de placebo (12,4 % frente a
reemplazo renal para la ERT (1). El umbral de
14,2 %; HR 0,87 [IC 95 % 0,76–0,98]; pag =0,03). Este
derivación puede variar según la frecuencia
beneficio se debió principalmente a una reducción en
con la que un profesional de la salud se
las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca: 3,2%
encuentra con personas con diabetes y
frente a 4,4% en el grupo de placebo (HR 0,71 [IC 95%
enfermedad renal. Consulta con un nefrólogo
0,56–0,90]).
cuando se desarrolla ERC en estadio 4 (TFGe
De los resultados secundarios, el más
<30 ml/min/1,73 m2) se ha descubierto que
notable fue una reducción del 36% en la ESKD:
reduce los costos, mejora la calidad de la
0,9% frente a 1,3% en el grupo de placebo (HR
atención y retrasa la diálisis (120).
0,64 [IC 95% 0,41-0,995]). Hubo una mayor
incidencia de hiperpotasemia en el grupo de
Sin embargo, otros especialistas y
finerenona, 10,8% frente a 5,3%, aunque sólo
profesionales de la salud también deberían
el 1,2% de los 3.686 individuos que tomaban
educar a las personas con diabetes sobre la
finerenona interrumpieron el estudio debido a
naturaleza progresiva de la ERC, los beneficios
hiperpotasemia.
para la preservación de los riñones del
El análisis conjunto de eficacia y seguridad
tratamiento proactivo de la presión arterial y la
preespecificado de FIDELITY incorporó
glucosa en sangre, y la posible necesidad de
individuos de los ensayos FIGARO-DKD y
una terapia de reemplazo renal.
FIDELIO-DKD (norte =13,171) para permitir la
evaluación en todo el espectro de gravedad de
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El ensayo Finerenone in Reduction
Cardiovascular Mortality and Morbidity in
Diabetic Kidney Disease (FIGARO-DKD) evaluó
la seguridad y eficacia de la finerenona para
reducir los eventos cardiovasculares entre
personas con diabetes tipo 2 y ERC con UACR
elevada (30 a <300 mg/g de creatinina). y TFGe
25–90 ml/min/1,73 m2(118). El nivel de potasio
tenía que ser #4,8 mmol/L. El estudio asignó al
azar a sujetos elegibles a finerenona (norte =
3.686) o placebo (norte =3.666). Participantes
con una TFGe de 25 a 60 ml/min/1,73 m2en la
visita de selección recibió una dosis inicial al
inicio del estudio de 10 mg una vez al día, y si
la TFGe en la selección fue de $60 ml/min/1,73
m2, la dosis inicial fue de 20 mg una vez al día.
Un aumento en el
mostró una reducción del 14 % en la
mortalidad cardiovascular compuesta, el
infarto de miocardio no fatal, el accidente
cerebrovascular no fatal y la hospitalización
por insuficiencia cardíaca con finerenona
versus placebo (12,7 % versus 14,4 %; HR 0,86
[IC 95 % 0,78–0,95];pag =0,0018).
También demostró una reducción del 23%
en el resultado renal compuesto, que consiste
en una disminución sostenida del 57% en la
TFGe desde el inicio durante 4 semanas, o
muerte renal, para finerenona versus placebo
(5,5% versus 7,1%; HR 0,77 [IC del 95%). 0,67–
0,88];pag =0,0002).
El análisis conjunto del ensayo FIDELITY
confirma y refuerza los resultados
cardiovasculares y renales positivos con
finerenona en todo el espectro de la ERC,
independientemente del historial inicial de ASCVD.
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