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S140 Diabetes Care Volumen 46, Suplemento 1, enero de 2023

9. Enfoques farmacológicos para el Nuha A. ElSayed, Grazia Aleppo,

Vanita R. Aroda, Raveendhara R. Bannuru,

tratamiento glucémico: Estándares Florence M. Brown, Dennis Bruemmer, Billy

S. Collins, Marisa E. Hilliard, Diana
de Cuidado Diabetes: 2023 en Isaacs, Eric L. Johnson, Scott Kahan, Kamlesh
Khunti, José León, Sarah K. Lyons, Mary Lou
Atención de la diabetes 2023;46(Suplemento 1):S140–S157 | https://doi.org/10.2337/dc23­S009 Perry, Priya Prahalad, Richard E.
Pratley, Jane Jeffrie Seley, Robert C.
Stanton y Robert A. Gabbay, en nombre de la
Asociación Estadounidense de Diabetes

Los “Estándares de atención en diabetes” de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) incluyen

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A
F A.G
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9

las recomendaciones de práctica clínica actuales de la ADA y tienen como objetivo proporcionar los
componentes de la atención de la diabetes, objetivos generales de tratamiento y pautas, y herramientas
para evaluar la calidad de la atención. Los miembros del Comité de Práctica Profesional de la ADA, un
comité multidisciplinario de expertos, son responsables de actualizar los Estándares de Atención
anualmente o con mayor frecuencia según sea necesario. Para obtener una descripción detallada de los
estándares, declaraciones e informes de la ADA, así como el sistema de calificación de evidencia para
las recomendaciones de práctica clínica de la ADA y una lista completa de los miembros del Comité de
Práctica Profesional, consulte Introducción y Metodología. Los lectores que deseen comentar sobre los
©Asociación
Americana
Diabetes
de
Estándares de atención están invitados a hacerlo en professional.diabetes.org/SOC.

TERAPIA FARMACOLÓGICA PARA ADULTOS CON DIABETES TIPO 1

Recomendaciones
9.1 La mayoría de las personas con diabetes tipo 1 deben ser tratadas con múltiples inyecciones
diarias de insulina prandial y basal, o infusión subcutánea continua de insulina. A

9.2 La mayoría de las personas con diabetes tipo 1 deberían usar análogos de insulina de acción
rápida para reducir el riesgo de
hipoglucemia. A 9.3 Las personas con diabetes tipo 1 deben recibir educación sobre cómo combinar
las dosis de insulina a la hora de las comidas con la ingesta de carbohidratos, el contenido de
grasas y proteínas y la actividad física prevista. B

Terapia con insulina

Debido a que la característica distintiva de la diabetes tipo 1 es la ausencia o casi ausencia de la función
de las células B, el tratamiento con insulina es esencial para las personas con diabetes tipo 1. Además
La información de divulgación de cada autor está disponible
de la hiperglucemia, la insulinapenia puede contribuir a otros trastornos metabólicos como la en https://doi.org/10.2337/dc23­SDIS.
hipertrigliceridemia y la cetoacidosis, así como al catabolismo tisular que puede poner en peligro la vida.
Cita sugerida: ElSayed NA, Aleppo G, Aroda VR, et al.,
La descompensación metabólica grave puede prevenirse, y así se hizo, en su mayor parte con inyecciones Asociación Estadounidense de Diabetes.
una o dos veces al día durante las seis o siete décadas posteriores al descubrimiento de la insulina. Sin 9. Enfoques farmacológicos para el tratamiento de la
glucemia: estándares de atención en diabetes—2023.
embargo, durante las últimas tres décadas, se ha acumulado evidencia que respalda un reemplazo más
Atención de la diabetes 2023;46(Suplemento 1):S140–S157
intensivo de insulina, utilizando múltiples inyecciones diarias de insulina o administración subcutánea
continua a través de una bomba de insulina, como lo que proporciona la mejor combinación de efectividad © 2022 por la Asociación Estadounidense de Diabetes.
Los lectores pueden utilizar este artículo siempre que el
y seguridad para las personas con diabetes tipo 1.
trabajo esté debidamente citado, el uso sea educativo y sin
El Estudio de control y complicaciones de la diabetes (DCCT) demostró que la terapia intensiva con
fines de lucro y el trabajo no sea alterado.
múltiples inyecciones diarias o infusión subcutánea continua de insulina (ISCI) redujo la A1C y se asoció Más información está disponible en https://www.
con mejores resultados a largo plazo (1–3 ). diabetesjournals.org/journals/pages/license.
Machine Translated by Google
diabetesjournals.org/care
El estudio se llevó a cabo con acción corta (regular) y
acción intermedia.
(NPH) insulinas humanas. en este hito
ensayo, reducir la A1C con control intensivo
(7%) condujo a reducciones del 50% en las
complicaciones microvasculares durante 6 años de
tratamiento. Sin embargo, la terapia intensiva
se asoció con una tasa más alta de hipoglucemia grave
que la convencional.
tratamiento (62 en comparación con 19 episodios por
cada 100 pacientes­año de terapia).
Seguimiento de materias del DCCT
más de 10 años después del componente de tratamiento
activo del estudio demostró menos macrovasculares
así como
menos complicaciones microvasculares en el
grupo que recibió tratamiento intensivo
(2,4).
Los regímenes de reemplazo de insulina generalmente
consisten en insulina basal, insulina a la hora de comer,
e insulina correctora (5). insulina basal
Incluye insulina NPH, insulina de acción prolongada.
análogos y administración continua de insulina de
acción rápida a través de una bomba de insulina. Basal
Los análogos de insulina tienen una mayor duración de
Acción con plasma más plano y constante.
concentraciones y perfiles de actividad que
insulina NPH; análogos de acción rápida (RAA)
tienen un inicio y un pico más rápidos y más cortos
duración de la acción que el humano normal en sulin.
En personas con diabetes tipo 1, el tratamiento con
insulinas análogas se asocia
con menos hipoglucemia y aumento de peso como
así como niveles más bajos de A1C en comparación con los humanos
insulinas (6­8). Más recientemente, dos formulaciones
de insulina inyectables con propiedades mejoradas
Se han introducido perfiles de acción rápida.
La insulina humana inhalada tiene un pico rápido
y duración más corta de la acción com
comparado con RAA y puede causar menos hipoglucemia
y aumento de peso (9) (ver también
subsección RUTAS ALTERNATIVAS DE INSULINA en
TERAPIA FARMACOLÓGICA PARA ADULTOS CON TIPO 2
DIABETES) e insulina aspart de acción más rápida
y la insulina lispro­aabc puede reducir las excursiones
de pran dial mejor que la RAA (10­12).
Además, los análogos basales de acción más prolongada
(U­300 glargina o degludec) puede conferir
un menor riesgo de hipoglucemia en comparación con
Glargina U­100 en personas con tipo 1
diabetes (13,14). A pesar de las ventajas
de análogos de insulina en personas con diabetes tipo 1
diabetes, para algunas personas el gasto
y/o intensidad del tratamiento requerido para
su uso es prohibitivo. Hay múltiples
enfoques del tratamiento con insulina y la
precepto central en la gestión de
diabetes tipo 1 es que se administre algún tipo de
insulina en un régimen planificado y adaptado
Enfoques farmacológicos para el tratamiento glucémico
al individuo para mantenerlo seguro y
salir de la cetoacidosis diabética y evitar
hipoglucemia significativa, con todos los esfuerzos
posibles para alcanzar los objetivos glucémicos del
individuo.
La mayoría de los estudios que comparan múltiples dosis diarias
Las inyecciones de CSII han sido relativamente
pequeño y de corta duración. Sin embargo, un
Una revisión sistemática y un metanálisis concluyeron
que la ISCI mediante terapia con bomba ha
modestas ventajas para reducir la A1C
(0,30% [IC del 95%: 0,58 a 0,02]) y
para reducir las tasas de hipoglucemia grave
en niños y adultos (15). Sin embargo,
no hay consenso para guiar la elección
de terapia de inyección o bomba en un determinado
individuo, y se necesita investigación para guiar esta
toma de decisiones (16). La llegada de
monitores continuos de glucosa (MCG) para
La práctica clínica ha demostrado ser beneficiosa en
personas que utilizan terapia con insulina. Su uso es
ahora se considera estándar de atención para la mayoría
personas con diabetes tipo 1 (5) (consulte la Sección 7,
“Tecnología de la diabetes”). Reducción
de hipoglucemia nocturna en individuos
con diabetes tipo 1 usando bombas de insulina
con MCG mejora mediante la suspensión automática de
la administración de insulina a un nivel de glucosa
preestablecido (16­18). Al elegir entre
Sistemas de administración de insulina, preferencias
individuales, costo, tipo de insulina y dosis.
Se deben considerar el régimen y las capacidades de
autocuidado (consulte la Sección 7,
“Tecnología de la Diabetes”).
La Administración de Alimentos y Medicamentos de
EE. UU. (FDA) ha aprobado múltiples
sistemas híbridos de bombeo de circuito cerrado (también
llamado administración automatizada de insulina [AID]
sistemas). La seguridad y eficacia del híbrido.
Se admiten sistemas de circuito cerrado.
en la literatura en adolescentes y adultos
con diabetes tipo 1 (19,20), y la evidencia sugiere que
un sistema de circuito cerrado
es superior a la bomba aumentada por sensor
Terapia para el control y reducción de la glucemia.
de hipoglucemia durante 3 meses de comparación en
niños y adultos con diabetes tipo 1
diabetes (21). En el ensayo International Diabe tes
Closed Loop (iDCL), un período de 6 meses
ensayo en personas con diabetes tipo 1 en
menores de 14 años, el uso de un sistema de circuito
cerrado se asoció con una mayor
porcentaje de tiempo pasado en el rango glucémico
objetivo, glucosa media reducida y
Niveles de A1C y un menor porcentaje de tiempo.
gastado en hipoglucemia en comparación con el uso
de una bomba aumentada por sensor (22).
Manejo intensivo de insulina usando un
versión de CSII y glucosa continua
S141
El seguimiento debe considerarse en la mayoría de los casos.
personas con diabetes tipo 1. Los sistemas de AID
pueden considerarse en individuos
con diabetes tipo 1 que son capaces de
usar el dispositivo de forma segura (ya sea solo o con
un cuidador) para
mejorar el tiempo dentro del rango y reducir la A1C
e hipoglucemia (22). Consulte la Sección 7,
“Diabetes Technology”, para una discusión completa sobre
los dispositivos de administración de insulina.
En general, las personas con diabetes tipo 1
necesitan el 50% de su insulina diaria.
como basal y 50% como prandial, pero esto es
depende de una serie de factores, incluido si el individuo
consume
comidas bajas o altas en carbohidratos. Las necesidades
diarias totales de insulina se pueden estimar en función
del peso, con valores típicos
dosis que oscilan entre 0,4 y 1,0 unidades/kg/
día. Se requieren cantidades mayores durante
pubertad, embarazo y enfermedades médicas.
La Asociación Americana de Diabetes/JDRF
Notas del Libro de consulta sobre diabetes tipo 1 0,5 unidades/
kg/día como dosis inicial típica en personas con diabetes
tipo 1 que
metabólicamente estable, con la mitad administrada
como insulina prandial administrada al control
©Asociación
Americana
Diabetes
de
glucosa en sangre después de las comidas y el otro
La mitad de la insulina basal para controlar la glucemia.
en los períodos entre la absorción de las comidas
(23); Esta guía proporciona información detallada sobre
la intensificación de la terapia.
para satisfacer necesidades individualizadas. Además de
ción, la Asociación Americana de Diabetes
(ADA) Declaración de posición “Manejo de la diabetes
tipo 1 a lo largo de la vida”
proporciona una descripción completa del tipo 1
tratamiento de la diabetes (24).
Los regímenes multidosis típicos para personas con
diabetes tipo 1 combinan el uso de insulinas de acción
más corta antes de las comidas con un
Formulación de acción más prolongada. La acción prolongada
La dosis basal se ajusta para regular la glucosa durante
la noche y en ayunas. De sobremesa
las excursiones de glucosa se controlan mejor
mediante una inyección oportuna de prandial en sulin.
El momento óptimo para administrar
La insulina prandial varía según la farmacocinética de
la formulación (regular,
RAA, inhalado), el nivel de glucosa en sangre antes de las comidas
nivel y consumo de carbohidratos. Recomendaciones
para la dosis de insulina prandial
Por lo tanto, la administración debe ser individualizada.
ualizado. La secreción fisiológica de insulina varía
con la glucemia, el tamaño de la comida, la composición
de la comida y las demandas de glucosa de los tejidos. A
abordar esta variabilidad en las personas que utilizan
tratamiento con insulina, las estrategias han evolucionado
ajustar las dosis prandiales según las necesidades
previstas. Así, la educación sobre cómo
Machine Translated by Google
S142 Enfoques farmacológicos para el tratamiento de la glucemia
ajustar la insulina prandial para tener en cuenta la ingesta
de carbohidratos, los niveles de glucosa antes de las comidas,
y la actividad prevista puede ser eficaz
y debe ofrecerse a la mayoría de las personas
(25,26). Para las personas en quienes el recuento de
carbohidratos es efectivo, las estimaciones de
El contenido de grasas y proteínas de las comidas puede
incorporarse a su dosis prandial para obtener un
beneficio adicional (27) (consulte la Sección 5,
“Facilitar conductas positivas de salud y
Bienestar para mejorar los resultados de salud”).
La ADA/Asociación Europea 2021
para el informe de consenso del Estudio de la Diabetes
(EASD) sobre el tratamiento del tipo 1
La diabetes en adultos resume diferentes
Regímenes de insulina y monitorización de glucosa.
estrategias en personas con diabetes tipo 1 (Fig. 9.1
y Tabla 9.1) (5).
Técnica de inyección de insulina
Garantizar que las personas y/o cuidadores
Comprender que la técnica correcta de inyección de
insulina es importante para optimizar la glucosa.
control y seguridad en el uso de insulina. Así, es
importante que la insulina sea administrada
el tejido adecuado de la manera correcta. Se han
publicado recomendaciones en otros lugares que
describen las mejores prácticas para la insulina.
inyección (28). La técnica adecuada de inyección de
insulina incluye inyectar en el lugar apropiado.
áreas del cuerpo, rotación del lugar de inyección,
cuidado adecuado de los lugares de inyección para
evitar infecciones u otras complicaciones, y cómo evitar
de la administración de insulina intramuscular (IM).
La insulina administrada exógenamente debe ser
inyectado en tejido subcutáneo, no por vía tramuscular.
Los sitios recomendados para la inyección de in sulin
incluyen el abdomen, el muslo,
nalga y parte superior del brazo. Absorción de insulina
de los sitios IM difiere del de los sitios subcutáneos y
también está influenciado por la
actividad del músculo. La inyección IM inadvertida
puede provocar insulina impredecible
Absorción y efectos variables sobre la glucosa.
y se asocia con hipoglucemia frecuente e inexplicable.
Riesgo de insulina IM
el parto aumenta en personas más jóvenes y delgadas
individuos al inyectar en las extremidades
en lugar de sitios truncales (abdomen y
nalgas) y cuando se utilizan agujas más largas.
La evidencia reciente apoya el uso de cortos
agujas (p. ej., agujas para bolígrafos de 4 mm) son
efectivas y bien toleradas en comparación
con agujas más largas, incluido un estudio realizado
en adultos con obesidad (29).
Además, es necesaria la rotación del lugar de
inyección para evitar la lipohipertrofia, una acumulación
de grasa subcutánea en respuesta a la
Diabetes Care Volumen 46, Suplemento 1, enero de 2023
las acciones adipogénicas de la insulina en un sitio
de múltiples inyecciones. La lipohipertrofia aparece
como áreas elevadas suaves y lisas de varios
centímetros de ancho y puede contribuir
a la absorción errática de insulina, aumento
variabilidad glucémica e inexplicable.
episodios de hipoglucemia. Personas tratadas
con insulina y/o los cuidadores deben
recibir educación sobre la rotación adecuada del sitio
de inyección y cómo reconocer
y evitar áreas de lipohipertrofia. Como
Como se indica en la Tabla 4.1, el examen de los
sitios de inyección de insulina para detectar la
presencia de lipohipertrofia, así como la evaluación de
El uso del dispositivo de inyección y la técnica de
inyección son componentes clave de una evaluación
médica integral de la diabetes y
plan de tratamiento. Inyección adecuada de insulina
La técnica puede conducir a un uso más eficaz.
de esta terapia y, como tal, tiene el potencial de
mejorar los resultados clínicos.
Tratamientos sin insulina para la diabetes tipo 1
Diabetes
Medicamentos hipoglucemiantes inyectables y orales.
Se han estudiado por su eficacia como complemento
del tratamiento con insulina de la diabetes tipo 1. La
pramlintida se basa en la acción natural
©Asociación
Americana
Diabetes
de
péptido de células B amilina y está aprobado para su
uso en adultos con diabetes tipo 1. Los ensayos
clínicos han demostrado una
reducción modesta de A1C (0,3–0,4%) y
Pérdida de peso modesta (1 kg) con cochecito Lintide
(30­33). Del mismo modo, los resultados han sido
reportados para varios agentes actualmente aprobados
sólo para el tratamiento de la diabetes tipo 2. La
adición de metformina en
los adultos con diabetes tipo 1 causaron pequeñas
reducciones en el peso corporal y los niveles de
lípidos, pero no mejoraron la A1C (34,35). El
ensayos clínicos más grandes de agonistas del
receptor del péptido 1 similar al glucagón (AR GLP­1) en
diabetes tipo 1 se han realizado
con liraglutida 1,8 mg al día, lo que demuestra
reducciones modestas de A1C (0,4%), disminuciones
de peso (5 kg) y reducciones de insulina
dosis (36,37). De manera similar, los inhibidores del
cotransportador 2 de sodio­glucosa (SGLT2) se han
estudiado en ensayos clínicos en personas con tipo 1
diabetes, que muestra mejoras en la A1C, peso
corporal reducido y sangre mejorada
presión (38–40); sin embargo, el inhibidor de SGLT2
Su uso en la diabetes tipo 1 se asocia con una
aumento de la tasa de cetoacidosis diabética. El
riesgos y beneficios de los agentes complementarios
continúan siendo evaluados, con declaraciones de
consenso que brindan orientación sobre
selección de pacientes y precauciones (41).
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO PARA EL TIPO 1
DIABETES
Trasplante de páncreas e islotes
Un trasplante exitoso de páncreas e islotes puede
normalizar los niveles de glucosa y
mitigar las complicaciones microvasculares de
Diabetes tipo 1. Sin embargo, las personas que reciben
Estos tratamientos requieren inmunosupresión de por
vida para prevenir el rechazo del injerto y/o
o recurrencia de la destrucción autoinmune de los islotes
ción. Dados los posibles efectos adversos
de terapia inmunosupresora, páncreas
El trasplante debe reservarse para
personas con diabetes tipo 1 sometidas
trasplante renal simultáneo, posterior al trasplante
renal, o para aquellos
con cetoacidosis recurrente o severa
hipoglucemia a pesar de una glucemia intensiva
gestión (42).
El informe de consenso de ADA/EASD de 2021
sobre el manejo de la diabetes tipo 1
en adultos ofrece una visión general simplificada
de indicaciones para el reemplazo de células b
terapia en personas con diabetes tipo 1
(Figura 9.2) (5).
TERAPIA FARMACOLÓGICA PARA
ADULTOS CON DIABETES TIPO 2
Recomendaciones
9.4a Comportamientos de estilos de vida
saludables, educación y apoyo para el
autocontrol de la diabetes, evitación de
la inercia clínica y los determinantes
sociales de la salud deben ser
considerado en la reducción de la glucosa
Manejo de la diabetes tipo 2.
La terapia farmacológica debe ser
guiado por factores de tratamiento
centrados en la persona, incluidas
comorbilidades y objetivos de tratamiento. A
9.4b En adultos con diabetes tipo 2
y riesgo establecido/alto de enfermedad
cardiovascular aerosclerótica,
insuficiencia cardíaca y/o enfermedad
renal crónica, el régimen de tratamiento
debe incluir agentes que
reducir el riesgo cardiorrenal (Fig. 9.3
y Cuadro 9.2). A
9.4c Enfoques farmacológicos que
proporcionar la eficacia adecuada para
lograr y mantener el tratamiento
Se deben considerar objetivos, como
como metformina u otros agentes,
incluyendo terapia combinada
(Figura 9.3 y Tabla 9.2). A
9.4d El control del peso es un componente
importante del control de la reducción de
la glucosa en la diabetes tipo 2
diabetes. La reducción de la glucosa
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diabetesjournals.org/care
Figura 9.1—Elecciones de regímenes de insulina en personas con diabetes tipo 1. Glucosa continua
La monitorización mejora los resultados con insulina inyectada o infundida y es superior a la glucosa en sangre.
supervisión. La insulina inhalada puede usarse en lugar de la insulina prandial inyectable en los EE. UU.
1
El número de signos más (1) es una estimación de la asociación relativa del régimen con una mayor flexibilidad,
un menor riesgo de hipoglucemia y mayores costos entre los regímenes considerados. LAA, análogo de insulina
de acción prolongada; MDI, múltiples inyecciones diarias; RAA, insulina de acción rápida
cosa análoga; URAA, análogo de insulina de acción ultrarrápida. Reimpreso de Holt et al. (5).
El régimen de tratamiento debe considerar
enfoques que apoyen
objetivos de control de peso (Fig.
9.3 y Tabla 9.2). A
9.5 Se debe continuar con la metformina.
Se utiliza al inicio de la insulina.
terapia (a menos que esté contraindicada
o no se tolere) para la glucemia y el
metabolismo
beneficios. A
9.6 La terapia combinada temprana puede ser
considerado en algunos individuos
al inicio del tratamiento para extender
el tiempo hasta el fracaso del tratamiento. A
9.7 Se debe considerar la introducción temprana
de insulina si
hay evidencia de que está en curso
catabolismo (pérdida de peso), si hay
síntomas de hiperglucemia, o cuando los
niveles de A1C (>10%
[86 mmol/mol]) o glucosa en sangre
niveles ($300 mg/dL [16,7 mmol/L])
son muy altos. mi
9.8 Un enfoque centrado en la persona
debe guiar la elección de los agentes
farmacológicos. Considera el
Enfoques farmacológicos para el tratamiento glucémico S143
para obtener detalles sobre el riesgo cardiovascular
recomendaciones de reducción). A
9.10 En adultos con diabetes tipo 2,
Cuando sea posible, se prefiere un
agonista del receptor del péptido 1 similar
al glucagón a la insulina. A
9.11 Si se utiliza insulina, combinación
Se recomienda el tratamiento con un
agonista del receptor del péptido 1 similar
al glucagón para lograr una mayor eficacia.
durabilidad del efecto del tratamiento,
y peso e hipoglucemia
beneficio. A
9.12 Recomendación de tratamiento
intensificación para individuos no
cumplir los objetivos del tratamiento debe
no se demore. A
9.13 El régimen de medicación y la conducta de
toma de medicación deben
ser reevaluado a intervalos regulares
(cada 3 a 6 meses) y
ajustado según sea necesario para
incorporar factores específicos que impactan
elección del tratamiento (Fig. 4.1
y Cuadro 9.2). mi
9.14 Los médicos deben ser conscientes de
©Asociación
Americana
Diabetes
de el potencial de sobrebasalización con la
terapia con insulina. Señales clínicas que
pueden provocar
evaluación de la sobrebasalización
incluir dosis basal más de
0,5 unidades/kg/día, hora alta de acostarse–
efectos sobre cardiovascular y re diferencial de glucosa matutino o
comorbilidades finales, eficacia, riesgo pospreprandial, hipoglucemia
de hipoglucemia, impacto en el peso, (consciente o inconsciente), y alta
Costo y acceso, riesgo de efectos variabilidad glucémica. Indicación de
secundarios y preferencias individuales. la sobrebasalización debería provocar
reevaluación para individualizar aún más
(Figura 9.3 y Tabla 9.2). mi
9.9 Entre personas con tipo 2 la terapia. mi
diabetes que han establecido
cardiovascular aterosclerótico
El informe de consenso de ADA/EASD “Manejo de la
enfermedad o indicadores de alta
hiperglucemia en la diabetes tipo 2,
riesgo cardiovascular, establecido
2022” (43–45) recomienda un enfoque holístico y
enfermedad renal o insuficiencia cardíaca,
multifactorial centrado en la persona que tenga en
un cotransportador de sodio­glucosa
cuenta la naturaleza permanente de la diabetes tipo 2.
2 inhibidor y/o similar al glucagón
diabetes. Factores específicos de cada persona que afectan
agonista del receptor del péptido 1 con
La elección del tratamiento incluye tratamiento individualizado.
beneficio demostrado en la enfermedad
objetivos de glucemia y peso, impacto en
cardiovascular (Fig. 9.3, Tabla 9.2,
peso, hipoglucemia y protección cardiorrenal (consulte
Tabla 10.3B y Tabla 10.3C)
la Sección 10, “Cardiovascular
se recomienda como parte del
Manejo de enfermedades y riesgos” y la Sección 11
régimen de reducción de glucosa y
“Enfermedad renal crónica y riesgos
cardiovascular integral
Manejo”), factores fisiológicos subyacentes, perfiles
reducción del riesgo, independientemente de
de efectos secundarios de los medicamentos,
A1C y en consideración de
complejidad del régimen, elección del régimen para
factores específicos de la persona (Fig. 9.3)
optimizar el uso de medicamentos y reducir la
(consulte la Sección 10, “Enfermedades cardiovasculares”).
interrupción del tratamiento, y el acceso, costo,
Gestión de enfermedades y riesgos”,
y disponibilidad de medicamentos. Estilo de vida
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S144 Enfoques farmacológicos para el tratamiento glucémico

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Enfoques farmacológicos para el tratamiento glucémico

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S146 Enfoques farmacológicos para el tratamiento de la glucemia Diabetes Care Volumen 46, Suplemento 1, enero de 2023

Figura 9.2—Resumen simplificado de las indicaciones de la terapia de reemplazo de células B en personas con diabetes tipo 1. Las dos formas principales de terapia de
reemplazo de células B son el trasplante de páncreas completo o el trasplante de células de los islotes. La terapia de reemplazo de células b se puede combinar con el
trasplante de riñón si el individuo tiene una enfermedad renal en etapa terminal, que puede realizarse simultáneamente o después del trasplante de riñón. Todas las decisiones sobre
©Asociación
Americana
Diabetes
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El trasplante debe equilibrar el riesgo quirúrgico, la necesidad metabólica y la elección del individuo con diabetes. TFG: tasa de filtrado glomerular. Reimpreso de Holt et al.
(5).

modificaciones y conductas de salud que
mejorar la salud (consulte la Sección 5, “Facilitar
Comportamientos positivos de salud y bienestar
para mejorar los resultados de salud”) debe ser
enfatizado junto con cualquier farmacológico
terapia. Sección 13, “Adultos mayores”, y
Artículo 14, “Niños y Adolescentes”,
tener recomendaciones específicas para mayores
adultos y para niños y adolescentes
con diabetes tipo 2, respectivamente. Sección 10,
“Enfermedades cardiovasculares y riesgos
Gestión” y Sección 11, “Crónicas
Enfermedad renal y gestión de riesgos”,
Los enfoques ecológicos que proporcionen la eficacia
para lograr los objetivos del tratamiento deben
considerarse, como metformina u otros
agentes, incluida la terapia combinada, que
proporcionar la eficacia adecuada para lograr y
mantener los objetivos del tratamiento (45). En adultos
con diabetes tipo 2 y establecida/alta
riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica
(ASCVD), insuficiencia cardíaca (HF) y/o crónica
enfermedad renal (ERC), el régimen de tratamiento
debe incluir agentes que reduzcan el riesgo
cardiorenal (ver Fig. 9.3, Tabla 9.2, Sección
10, “Enfermedades cardiovasculares y riesgos
El control del peso es un componente impactante del
control de la reducción de la glucosa
en diabetes tipo 2 (45,46). El régimen de tratamiento
para reducir la glucosa debe considerar enfoques
que soporten el peso.
objetivos de manejo, con una eficacia muy alta para
la pérdida de peso observada con sema glutide y
tirzepatida (Fig. 9.3 y
Tabla 9.2) (45).
La metformina es eficaz y segura, económica y
puede reducir el riesgo de eventos cardiovasculares
y muerte (47). La metformina es
disponible en un formato de liberación inmediata para

tienen recomendaciones para el uso de fármacos Gestión” y Sección 11, “Crónicas dosificación dos veces al día o como forma de
hipoglucemiantes en el tratamiento de la enfermedad Enfermedad renal y gestión de riesgos”). liberación prolongada que se puede administrar una vez al día.
cardiovascular y renal, respectivamente. Enfoques farmacológicos que proporcionan la En comparación con las sulfonilureas, la metformina
eficacia para lograr los objetivos del tratamiento debe ya que la terapia de primera línea tiene efectos beneficiosos

Elección de la terapia para reducir la glucosa
Comportamientos de estilo de vida saludables,
autocontrol de la diabetes, educación y apoyo.
evitación de la inercia clínica y social.
Se deben considerar los determinantes de la salud.
ered en el tratamiento de la diabetes tipo 2 para
reducir la glucosa. farmacologico
La terapia debe guiarse por factores de tratamiento
centrados en la persona, incluyendo
comorbilidades y objetivos del tratamiento. La
farmacoterapia debe iniciarse en el momento
momento en que se diagnostica diabetes tipo 2, a menos que
hay contraindicaciones. Farmacéutica
considerarse, especificado como metformina o
agente(s), incluida la terapia combinada,
que proporcionen la eficacia adecuada para lograr
y mantener los objetivos del tratamiento (Fig. 9.3 y
Tabla 9.2). En general, los enfoques de mayor eficacia
tienen mayor probabilidad de lograr objetivos
glucémicos, con las siguientes
Se considera que tiene una eficacia muy alta para
Reducción de la glucosa: los AR GLP­1 dulaglutida
(dosis alta) y semaglutida, el péptido inhibidor gástrico
(GIP) y GLP­1 RA tirze patide, insulina, terapia oral
combinada,
y terapia inyectable combinada.
sobre la A1C, el peso y la mortalidad cardiovascular
(48).
Los principales efectos secundarios de metfor min
son la intolerancia gastrointestinal debido
a hinchazón, malestar abdominal y
diarrea; estos pueden mitigarse mediante un ajuste
gradual de la dosis. El fármaco se elimina por
filtración renal y circulación muy alta.
niveles (p. ej., como resultado de una sobredosis o
insuficiencia renal aguda) se han asociado
con acidosis láctica. Sin embargo, ahora se conoce
la aparición de esta complicación.
ser muy raro y la metformina puede ser
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S148 Enfoques farmacológicos para el tratamiento glucémico

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Diabetes Care Volumen 46, Suplemento 1, enero de 2023

Diabetes
de
Americana
©Asociación
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diabetesjournals.org/care
utilizado de forma segura en personas con tasas de
filtración glomerular estimadas (TFGe) reducidas;
La FDA ha revisado la etiqueta de metfor min para
reflejar su seguridad en personas con
TFGe $30 ml/min/1,73 m2 (49). Un ensayo aleatorio
confirmó observaciones previas de que el uso de
metformina está asociado
con deficiencia de vitamina B12 y empeoramiento de
los síntomas de neuropatía (50). Este
es compatible con un informe de los Resultados del
Programa de Prevención de la Diabetes
Estudio (DPPOS) que sugiere pruebas periódicas de
vitamina B12 (51) (ver Sección 3,
“Prevención o Retraso de la Diabetes Tipo 2
y comorbilidades asociadas”).
Cuando la A1C es $1,5 % (12,5 mmol/mol)
por encima del objetivo glucémico (ver Sección 6,
“Objetivos glucémicos”, para los objetivos apropiados),
muchos individuos necesitarán una terapia combinada
dual o un medicamento más potente.
agente reductor de glucosa para lograr y
mantener su nivel objetivo de A1C (45,52)
(Figura 9.3 y Tabla 9.2). La insulina tiene la
ventaja de ser eficaz donde otros
Los agentes no lo son y deben ser considerados.
como parte de cualquier régimen combinado
cuando la hiperglucemia es grave, especialmente si
hay características catabólicas (pérdida de peso,
hipertrigliceridemia, cetosis) están presentes. Es una
práctica común iniciar la terapia con sulina en
personas que presentan
con niveles de glucosa en sangre $300 mg/dL
(16,7 mmol/L) o A1C>10 % (86 mmol/mol)
o si el individuo tiene síntomas de hiperglucemia (es
decir, poliuria o polidipsia)
o evidencia de catabolismo (pérdida de peso)
(Figura 9.4). A medida que se resuelve la toxicidad
de la glucosa, simplificar el régimen y/o cambiar a
A menudo es posible utilizar agentes no insulínicos.
Sin embargo, existe evidencia de que las personas
con hiperglucemia no controlada asociada con
la diabetes tipo 2 también puede ser eficaz
tratados con una sulfonilurea (53).
Terapia de combinación
Porque la diabetes tipo 2 es progresiva
enfermedad en muchos individuos, mantenimiento
de los objetivos glucémicos a menudo requiere una
terapia combinada. Las recomendaciones tradicionales
han sido utilizar la suma por pasos.
de medicamentos a metformina para mantener
A1C en el objetivo. La ventaja de esto es
Proporcionar una evaluación clara de los aspectos positivos.
y efectos negativos de los nuevos medicamentos y
reducir los posibles efectos secundarios y gastos
(54). Sin embargo, existen datos que respaldan
terapia de combinación inicial para más rápido
logro de objetivos glucémicos (55,56) y
terapia combinada posterior por más tiempo
Enfoques farmacológicos para el tratamiento glucémico
durabilidad del efecto glucémico (57). El
VERIFICAR (Eficacia de vildagliptina en combinación
con metformln para el tratamiento temprano)
de diabetes tipo 2) demostró
que la terapia combinada inicial es superior a la
adición secuencial de medicamentos
para extender la falla primaria y secundaria (58). En
el ensayo VERIFY, los participantes
recibir la combinación inicial de metformina y dipeptidil
peptidasa 4
(DPP­4) vildagliptina tuvo un efecto más lento
disminución del control glucémico en comparación con
metformina sola y con vildagliptina
añadido secuencialmente a metformina. Estos
Los resultados no se han generalizado a la vía oral.
agentes distintos de la vildagliptina, pero
sugieren que un tratamiento temprano más intensivo
tiene algunos beneficios y debería ser
considerados a través de un proceso de toma de
decisiones compartida, según corresponda. Inicial
Se debe considerar la terapia combinada en personas
que presentan niveles de A1C.
1,5–2,0% por encima del objetivo. Finalmente, la
incorporación de terapias de alta eficacia glucémica o
terapias para la reducción del riesgo cardiovascular/
renal (p. ej., AR GLP­1, inhibidores de SGLT2)
puede permitir el destete del actual
régimen, particularmente de agentes que pueden
aumentar el riesgo de hipoglucemia. De este modo,
La intensificación del tratamiento puede no
necesariamente seguir una adición secuencial pura.
de la terapia sino que reflejan una adaptación
del régimen en consonancia con los objetivos del
tratamiento centrado en la persona (Fig. 9.3).
Recomendaciones para el tratamiento en
tensificación para personas que no se reúnen
Los objetivos del tratamiento no deben retrasarse.
La toma de decisiones compartida es importante en
discusiones sobre la intensificación del tratamiento.
La elección del medicamento añadido.
La terapia inicial se basa en la clínica.
características del individuo y sus
preferencias. Las características clínicas importantes
incluyen la presencia de
ASCVD o indicadores de alto riesgo de ASCVD,
IC, ERC, obesidad, hígado graso no alcohólico
enfermedad o esteatohepatitis no alcohólica,
y riesgo de efectos adversos específicos de los medicamentos,
así como seguridad, tolerabilidad y costo.
Resultados de la efectividad comparativa
Los metanálisis sugieren que cada nuevo
clase de agentes no insulínicos agregados al inicial
El tratamiento con metformina generalmente reduce
A1C aproximadamente 0,7–1,0 % (59,60)
(Figura 9.3 y Tabla 9.2).
Para personas con diabetes tipo 2 y ASCVD
establecida o indicadores de alto
Riesgo de ASCVD, IC o ERC, un inhibidor de SGLT2
y/o GLP­1 RA con demostrado
Beneficio CVD (ver Tabla 9.2, Tabla 10.3B,
S149
Tabla 10.3C y Sección 10, “Cardiovasculares
Manejo de riesgos y enfermedades”) se recomienda
como parte del programa para reducir la glucosa.
régimen independiente de A1C, independiente
del uso de metformina y en consideración de
factores específicos de cada persona (fig. 9.3). Para
personas sin ASCVD establecida, indicadores de alto
riesgo de ASCVD, IC o ERC,
La elección del medicamento está guiada por la eficacia.
en apoyo de la glucemia individualizada y
objetivos de control de peso, evitar
efectos secundarios (particularmente hipoglucemia
y aumento de peso), costo/acceso y preferencias
individuales (61). Una revisión sistemática y un
metanálisis en red sugieren
mayores reducciones en el nivel de A1C con
regímenes de insulina y AR GLP­1 específicos agregados
a la terapia de base basada en metformina (62). En
todos los casos, los regímenes de tratamiento
Es necesario revisar continuamente la eficacia, los
efectos secundarios y la carga (Tabla 9.2).
En algunos casos, el individuo requerirá una reducción
o interrupción de la medicación. Las razones comunes
para esto incluyen
ineficacia, efectos secundarios intolerables,
gasto o un cambio en los objetivos glucémicos (p. ej.,
en respuesta al desarrollo de comorbilidades o
©Asociación
Americana
Diabetes
de
cambios en los objetivos del tratamiento).
La Sección 13, “Adultos mayores”, contiene una
discusión completa sobre las consideraciones de tratamiento en
adultos mayores, en quienes cambios en los objetivos
glucémicos y reducción de la terapia
son comunes.
La necesidad de una mayor potencia de
Los medicamentos inyectables son comunes,
particularmente en personas con diabetes de mayor
duración. La adición de basal
insulina, ya sea humana NPH o una de las
análogos de insulina de acción prolongada, a agente oral
regímenes es un enfoque bien establecido
que es eficaz para muchas personas. En
Además, la evidencia respalda la utilidad
de AR GLP­1 en personas sin glucemia
meta. Si bien la mayoría de los AR GLP­1 se pueden
inyectar, una formulación oral de semaglutida
está disponible comercialmente (63). En juicios
comparando la adición de un inyectable
GLP­1 RA o insulina en personas que necesitan
Para reducir aún más la glucosa, la eficacia glucémica
del GLP­1 AR inyectable fue similar
o mayor que el de la insulina basal
(64–70). Los AR GLP­1 en estos ensayos tuvieron
un menor riesgo de hipoglucemia y efectos
beneficiosos sobre el peso corporal en comparación
con la insulina, aunque con mayor
efectos secundarios gastrointestinales. Así, el juicio
Los resultados respaldan los AR GLP­1 como la
opción preferida para las personas que requieren
la potencia de una terapia inyectable para
control de la glucosa (fig. 9.4). en individuos
Machine Translated by Google

S150 Enfoques farmacológicos para el tratamiento glucémico Diabetes Care Volumen 46, Suplemento 1, enero de 2023

PARA EVITAR
TERAPÉUTICO
Principios de uso en la Figura 9.3, incluido el refuerzo de intervenciones conductuales INERCIA
REVALORAR Y
(control de peso y actividad física) y provisión MODIFICAR TRATAMIENTO
de DSMES, para alcanzar objetivos de tratamiento individualizados REGULARMENTE
(3–6 MESES)

Si se necesita terapia inyectable para reducir la A1C1

Considere GLP­1 RA o GIP/GLP­1 RA en la mayoría de las personas antes de la insulina2 Si ya está en GLP­1 RA o GIP dual y GLP­1 RA o si

INICIO: Iniciar la dosis inicial adecuada para el agente seleccionado (varía dentro de la clase) estos no son apropiados O se prefiere insulina

TITRACIÓN: Titular hasta la dosis de mantenimiento (varía dentro de la clase)

Si está por encima del objetivo de A1C

Añadir insulina basal3

La elección de la insulina basal debe basarse en consideraciones específicas de cada persona, incluido el costo.
Consulte la Tabla 9.4 para obtener información sobre el costo de la insulina. Considere la prescripción de glucagón para la
hipoglucemia emergente.

Agregue un análogo basal o insulina NPH antes de acostarse4

INICIACIÓN: Comience con 10 unidades por día O 0,1 a 0,2 unidades/kg por día

VALORACIÓN:

Establecer el objetivo de FPG (consulte la Sección 6, “Objetivos glucémicos”)

Elegir un algoritmo de titulación basado en evidencia, por ejemplo, aumentar 2 unidades cada 3 días para alcanzar el
objetivo de FPG sin hipoglucemia.

En caso de hipoglucemia, determine la causa; si no hay una razón clara, reduzca la dosis entre un 10 % y un 20 %.

Evaluar la adecuación de la dosis de insulina basal.

Considere las señales clínicas para evaluar la sobrebasalización y la necesidad de considerar terapias complementarias
(p. ej., dosis basal superior a ~0,5 unidades/kg/día, diferencial elevado entre la hora de acostarse y la mañana y/o
posprandial, hipoglucemia [consciente o inconsciente], alta variabilidad).

Si está por encima del objetivo de A1C y aún no tiene un GLP­1 RA o GIP dual y GLP­1 RA, considere estas clases, ya
sea en combinación libre o en combinación de proporción fija, con insulina.
©Asociación
Americana
Diabetes
de
Si el A1C permanece por encima del objetivo:

Si está en NPH antes de acostarse, considere convertir

al régimen de NPH dos veces al día
Añadir insulina prandial5
Conversión basada en las necesidades individuales y actuales.
Por lo general, una dosis con la comida más abundante o con la comida con mayor excursión de PPG; de la comida
Control Glicémico. El siguiente es un enfoque posible:
La insulina se puede dosificar individualmente o mezclada con NPH según corresponda.
INICIACIÓN: VALORACIÓN:
INICIACIÓN:
4 unidades por día o 10% del basal Aumentar la dosis en 1 a 2 unidades.
Dosis total = 80 % de la dosis actual de NPH antes de acostarse
dosis de insulina o 10­15% dos veces por semana
2/3 dado por la mañana
Si A1C <8% (64 mmol/mol) considere Para hipoglucemia determinar
1/3 administrado antes de acostarse
Reducir la dosis basal en 4 unidades por causa, si no hay una razón clara inferior
VALORACIÓN:
día o 10% de la dosis basal dosis correspondiente en un 10­20%
Valorar en función de las necesidades individualizadas

Si está por encima del objetivo de A1C

Si está por encima del objetivo de A1C

Inyecciones adicionales Considere un régimen de insulina automezclada/dividida Considere un régimen de insulina

graduales de premezclada dos veces al día
Puede ajustar la NPH y las insulinas de acción corta/rápida por
insulina prandial INICIACIÓN:
separado.
(es decir, dos, luego tres
inyecciones INICIACIÓN: Generalmente unidad por unidad
Dosis total de NPH = 80% de la dosis actual de NPH al mismo total
adicionales)
dosis de insulina, pero puede
2/3 administrados antes del desayuno
requieren ajuste a
1/3 dado antes de la cena necesidades individuales
Agregue 4 unidades de insulina de acción corta/rápida a VALORACIÓN:
Continuar con el
cada inyección o 10% de la dosis reducida de NPH
régimen completo de bolo basal Valorar en base a
(es decir, insulina basal e insulina VALORACIÓN: necesidades individualizadas
prandial con cada comida)
Valorar cada componente del régimen según las necesidades
individualizadas.

1. Considere la insulina como el primer inyectable si hay evidencia de catabolismo en curso, síntomas de hiperglucemia, cuando los niveles de A1C (>10% [86 mmol/mol]) o niveles de glucosa en sangre
(300 mg/dL [16,7 mmol/L]) son muy altos o es posible un diagnóstico de diabetes tipo 1.

2. Al seleccionar GLP­1 RA, considere la preferencia individual, la reducción de A1C, el efecto de reducción de peso o la frecuencia de inyección. Si hay ECV presente, considere GLP­1 AR con beneficio comprobado en ECV. orales o
GLP­1 RA inyectable son apropiados.

3. Para las personas que reciben una combinación de GLP­1 RA e insulina basal, considere el uso de un producto combinado de proporción fija (IDegLira o iGlarLixi).

4. Considere cambiar de NPH vespertino a un análogo basal si el individuo desarrolla hipoglucemia y/o con frecuencia olvida administrar NPH por la noche y sería mejor manejado.
con una dosis por la mañana de una insulina basal de acción prolongada.

5. Si agrega insulina prandial a NPH, considere iniciar un régimen de insulina automezclada o premezclada para disminuir la cantidad de inyecciones necesarias.

Figura 9.4—Intensificación de terapias inyectables en la diabetes tipo 2. DSMES, educación y apoyo para el autocontrol de la diabetes; FPG, plasma en ayunas
glucosa; GLP­1 RA, agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón; máximo, máximo; PPG, glucosa posprandial. Adaptado de Davies et al. (43).
Machine Translated by Google
diabetesjournals.org/care
que están intensificados a la terapia con insulina,
terapia combinada con un AR GLP­1
Se ha demostrado que tiene mayor eficacia.
y durabilidad del efecto del tratamiento glucémico, así
como el peso y la hipoglucemia
beneficio, que la intensificación del tratamiento
con insulina sola (45). Sin embargo, el costo
y los problemas de tolerabilidad son importantes
Consideraciones en el uso de GLP­1 RA.
Los costos de los medicamentos para la diabetes han
aumentó dramáticamente en los últimos dos
décadas, y una proporción cada vez mayor
ahora se transmite a los pacientes y sus familias (71).
La tabla 9.3 proporciona información sobre los costos
de los medicamentos sin insulina actualmente aprobados.
terapias. Es de destacar que los precios indicados son promedio.
precios mayoristas (AWP) (72) y Nacionales
Costos promedio de adquisición de medicamentos (NADAC)
(73), medidas separadas para permitir una
comparación de precios de medicamentos, pero no
tiene en cuenta descuentos, reembolsos u otros precios
ajustes que a menudo implican la prescripción
ventas que afectan el costo real incurrido por
el paciente. Los costos de los medicamentos pueden ser
una importante fuente de estrés para las personas con diabetes
y contribuir a una peor toma de medicamentos
comportamiento (74); estrategias de reducción de costos
puede mejorar el comportamiento de toma de medicamentos
en algunos casos (75).
Ensayos de resultados cardiovasculares
Ahora hay múltiples grandes aleatorizados
ensayos controlados que informaron reducciones
estadísticamente significativas en los eventos cardiovasculares es
adultos con diabetes tipo 2 tratados con
un inhibidor de SGLT2 o GLP­1 RA; consulte la Sección
10, “Enfermedades cardiovasculares y riesgos
control glucémico (77). Educación integral sobre el
Gestión” para más detalles. Participantes
control de la glucosa en sangre,
inscritos en muchos de los programas cardiovasculares
Los ensayos de resultados tuvieron A1C $ 6,5%, con
más del 70% toma metformina al inicio del estudio, y
los análisis indican beneficios con
o sin metformina (45). Por lo tanto, una extensión
práctica de estos resultados a la práctica clínica.
La práctica es utilizar estos medicamentos
preferentemente en personas con diabetes tipo 2 y
ASCVD establecido o indicadores de alta
Riesgo de ECVA. Para estas personas, incorporar uno
de los inhibidores de SGLT2 y/o
GLP­1 RA que se han demostrado
tener beneficio en enfermedades cardiovasculares es
recomendado (ver Fig. 9.3, Tabla 9.2 y
Sección 10, “Enfermedades cardiovasculares y
Gestión de riesgos"). Los datos emergentes sugieren
que el uso de ambas clases de drogas
proporcionar recursos cardiovasculares y
beneficio en los resultados renales; por lo tanto, la
terapia combinada con un inhibidor de SGLT2
y se puede considerar que un GLP­1 RA
Enfoques farmacológicos para el tratamiento glucémico
proporcionar los resultados complementarios
Beneficios asociados con estas clases.
de medicación (76). en cardiovasculares
Los ensayos de resultados, empagliflozina, canagli
flozina, dapagliflozina, liraglutida, semaglutida y
dulaglutida tuvieron resultados beneficiosos.
efectos sobre los índices de ERC, mientras que se dedica
Los estudios de resultados renales han demostrado
beneficio de inhibidores específicos de SGLT2. Ver
Sección 11, “Enfermedad renal crónica y
Gestión de Riesgos”, para discutir cómo
La ERC puede afectar las opciones de tratamiento.
Ensayos aleatorios grandes adicionales de otros
Los agentes en estas clases están en curso.
Terapia con insulina
Muchos adultos con diabetes tipo 2 eventualmente
necesitan y se benefician de la insulina.
terapia (fig. 9.4). Ver la sección INSULINA
TÉCNICA DE INYECCIÓN, arriba, para obtener orientación sobre
cómo administrar insulina de forma segura y eficaz. La
naturaleza progresiva del tipo 2
La diabetes debe explicarse de forma periódica y
objetiva a los pacientes y a los médicos.
Debe evitar el uso de insulina como una amenaza o
describiéndolo como un signo de fracaso personal
©Asociación
Americana
Diabetes
de
o castigo. Más bien, la utilidad y la importancia de la
insulina para mantener la glucemia
controlar una vez la progresión de la enfermedad
supera el efecto de otros agentes
debe enfatizarse. Educar y
involucrar a los pacientes en el manejo de la insulina
enbeneficioso. Por ejemplo, instrucción de
personas con diabetes tipo 2 que inician
insulina en la autotitulación de dosis de insulina
basado en la monitorización de la glucosa mejora el
nutrición, y evitar y tratar adecuadamente la hipoglucemia
son
de importancia crítica en cualquier individuo que utilice
insulina.
insulina basal
La insulina basal sola es la más conveniente
tratamiento inicial con insulina y se puede añadir
a metformina y otros inyectables sin insulina. Las dosis
iniciales pueden estimarse en función
sobre el peso corporal (0,1–0,2 unidades/kg/día)
y el grado de hiperglucemia, con
Titulación individualizada durante días o semanas.
según sea necesario. La acción principal de basal
La insulina tiene como objetivo restringir la producción de
glucosa hepática y limitar la hiperglucemia durante la noche.
y entre comidas (78,79). Control de
La glucosa en ayunas se puede lograr con insulina NPH
humana o con una insulina de acción prolongada.
cosa análoga. En ensayos clínicos, basal de acción prolongada
S151
Los análogos (U­100 glargina o detemir) tienen
Se ha demostrado que reduce el riesgo de
hipoglucemia sintomática y nocturna
en comparación con la insulina NPH (80–85), aunque
estas ventajas son modestas y
puede no persistir (86). basal de acción más prolongada
análogos (glargina U­300 o degludec) pueden
transmitir un menor riesgo de hipoglucemia en
comparación con la glargina U­100 cuando se usa en
combinación con agentes orales (87–93).
Los médicos deben ser conscientes del potencial de
sobrebasalización con insulina terapéutica.
apy. Señales clínicas que pueden provocar
La evaluación de la sobrebasalización incluye
dosis basal superior a 0,5 unidades/kg,
diferencial alto de glucosa a la hora de acostarse­
mañana o postpreprano (p. ej., a la hora de acostarse­
diferencial de glucosa matinal $50 mg/dL),
hipoglucemia (consciente o inconsciente), y
alta variabilidad. La indicación de sobrebasalización
debería impulsar una reevaluación para
individualizar aún más la terapia (94).
El costo de la insulina ha ido aumentando
de manera constante durante las últimas dos décadas, a un ritmo
a un ritmo varias veces mayor que el de otros gastos
médicos (95). Este gasto contribuye
carga significativa para los pacientes como insulina
se ha convertido en un gasto de bolsillo cada vez mayor
costo para las personas con diabetes y directo
Los costos para los pacientes contribuyen a la disminución de
comportamiento de toma de medicamentos (95). Por lo
tanto, la consideración del costo es un componente
importante de una gestión eficaz.
Para muchas personas con diabetes tipo 2
(p. ej., personas con objetivos relajados de A1C,
tasas bajas de hipoglucemia y resistencia a la insulina
prominente, así como aquellas
con preocupaciones de costos), insulina humana (NPH
y regular) puede ser el adecuado
elección de la terapia, y los médicos deben
estar familiarizado con su uso (96). Insulina humana
regular, NPH y 70/30 NPH/regular
Los productos se pueden comprar por precios
considerablemente inferiores a los precios de AWP y NADAC.
enumerados en la Tabla 9.4 en farmacias seleccionadas.
Además, la aprobación de productos biológicos de seguimiento
para insulina glargina, el primer producto de insulina
glargina intercambiable, y genérico
Las versiones de insulinas análogas pueden expandirse.
opciones rentables.
Insulina prandial
Muchas personas con diabetes tipo 2
requieren dosis de insulina antes de las comidas, en
además de la insulina basal, para alcanzar los objetivos
de glucemia. Si el individuo aún no está siendo tratado
con un AR GLP­1, un
GLP­1 RA (ya sea en combinación libre o
combinación de proporción fija) debe considerarse antes
de la insulina prandial para mayor
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S152 Enfoques farmacológicos para el tratamiento glucémico Diabetes Care Volumen 46, Suplemento 1, enero de 2023

Tabla 9.3—Mediana mensual (30 días) de AWP y NADAC de la dosis diaria máxima aprobada de hipoglucemiantes sin insulina
agentes en estados unidos

Fuerza de dosificación/ AWP medio NADAC mediana Máximo aprobado

Clase Compuestos) producto (si corresponde) (mínimo máximo)† (mínimo máximo)† dosis diaria*

biguanidas metformina 850 mg (IR) $106 ($5, $189) $87 $2 2.550 mg

1000 mg (IR) ($3, $144) $242 $2 2.000 mg
1000 mg (RE) ($242, $7,214) $74 ($71, $32 ($32, $160) $3 2.000 mg

Sulfonilureas (2º Glimepirida 4 mg $198) $70 ($67, $91) $6 8 mg

generación) glipizida 10 mg (IR) 10 $48 ($46, $48) $52 40 mg
mg (XL/ER) 6 mg ($48, $71) $79 $11 20 mg
Gliburida (micronizado) 5 mg ($63, $93) $345 $12 12 mg
( $7, $349) $9 20 mg

tiazolidinediona pioglitazona 45 mg $4 45 mg

Inhibidores de la a­glucosidasa acarbosa 100 mg $106 ($104, $106) $241 $29 300 mg
miglitol 100 mg ($241, $346) N/A 300 mg

Meglitinidas nateglinida 120 mg 2 $155 $27 360 mg

repaglinida mg $878 ($58, $897) $31 16 mg

Inhibidores de DPP­4 Alogliptina 25 mg $234 $154 25 mg

saxagliptina 5 mg $565 $452 5 mg
Linagliptina 5 mg $606 $485 5 mg
Sitagliptina 100 mg $626 $500 100 mg

Inhibidores de SGLT2 Ertugliflozina 15 mg $390 $312 15 mg

dapagliflozina 10 mg $659 $527 10 mg
canagliflozina 300 mg $684 $548 300 mg
empagliflozina 25 mg $685 $547 25 mg

GLP­1 RA exenatida 2 mg de polvo para $936 $726 2 mg**

(liberación prolongada) suspensión o pluma
exenatida $961 $770
dulaglutida
Pluma de 10 mg

Pluma de 4,5 mg ml $1,064

©Asociación
Americana
Diabetes
de $852
20 mg
4,5 mg**
Semaglutida Pluma de 1 mg $1,070 $858 2 mg**
Pluma de 14 mg $1,070 $858 14 mg
liraglutida (tableta) Pluma $1,278 $1,022 1,8 mg
Lixisenatida de 1,8 mg Pluma de 20 mg $814 N/A 20 mg

Agonista dual GLP­1/GIP tirzepatida pluma de 15 mg $1,169 $935 15 mg**

Secuestrador de ácidos biliares colesevelam 625 mg $711 ($674, $712) $674 $83 3,75 gramos

($673, $675)
comprimidos 3,75 g de suspensión $177 3,75 gramos

Agonista de dopamina­2 bromocriptina 0,8 mg $1,118 $899 4,8 mg

Mimético de amilina pramlintida pluma de 120 mg $2,783 N/A 120 mg/inyección††

AWP, precio medio mayorista; DPP­4, dipeptidil peptidasa 4; ER y XL, liberación extendida; GIP, polipéptido insulinotrópico dependiente de glucosa; GLP­1 AR,
agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón; IR, liberación inmediata; máximo, máximo; mín, mínimo; NA, datos no disponibles; NADAC, medicamento promedio nacional
Coste de adquisición; SGLT2, cotransportador 2 de sodio­glucosa. †Calculado para un suministro de 30 días ( precio unitario AWP [72] o NADAC [73] × número de dosis necesarias para
proporcionar la dosis diaria máxima aprobada × 30 días); El AWP medio o NADAC se enumeran solos cuando solo hay un producto y/o precio.
*Utilizado para calcular la mediana AWP y NADAC (min, max); Precios genéricos utilizados, si están disponibles comercialmente. **Administrado una vez por semana. ††AWP y
NADAC calculado en base a 120 mg tres veces al día.

abordar el control prandial y minimizar con diabetes tipo 1, requieren mayor Insulinas concentradas
Los riesgos de hipoglucemia y aumento de peso. dosis diarias (1 unidad/kg), y tienen menores Varias preparaciones concentradas de insulina.

asociado con la terapia con insulina (45). Para tasas de hipoglucemia (97). La titulación puede están actualmente disponibles. U­500 normal

individuos que avanzan a prandial en sulin, una basarse en el control de la glucosa en el hogar o La insulina es, por definición, cinco veces más

dosis de insulina prandial de 4 unidades o
10% de la cantidad de insulina basal en el
La comida más abundante o la comida con mayor
excursión posprandial es una estimación segura
para iniciar la terapia. el prandial
Luego se puede intensificar el régimen de insulina.
en función de las necesidades individuales (Fig.
9.4). Las personas con diabetes tipo 2 son
generalmente más resistentes a la insulina que aquellas(98,99).
A1C. Con adiciones significativas a la dosis prandial
de insulina, particularmente con la cena, se debe
considerar
dado a la disminución de la insulina basal. Metanálisis
de ensayos que comparan medicamentos de acción rápida.
análogos de insulina con insulina humana regular
en diabetes tipo 2 no han reportado
diferencias importantes en A1C o hipoglucemia
más concentrada que la insulina regular U­100.
La insulina regular U­500 tiene una farmacocinética
distinta con inicio retardado y
mayor duración de acción, tiene características
más parecidas a las de un agente de acción intermedia
(NPH) y se puede utilizar como dos o más
tres inyecciones diarias (100). U­300 glar gine y
U­200 degludec son tres y
dos veces más concentrado que su U­100
Machine Translated by Google

diabetesjournals.org/care Enfoques farmacológicos para el tratamiento glucémico S153

Tabla 9.4—Costo medio de los productos de insulina en los EE. UU. calculado como AWP (72) y NADAC (73) por 1000 unidades de insulina especificada
forma farmacéutica/producto

AWP medio Mediana

Insulinas Compuestos Forma farmacéutica/producto (mínimo máximo)* NADAC*

De acción rápida Producto de seguimiento de Lispro ampolla de U­100 $118 ($118, $157) $151 $94
Pluma precargada U­100 $99† $121
Lispro ampolla de U­100 $408 $79†
cartucho U­100 $127† $326
Pluma precargada U­100 $424 $102†
Pluma precargada U­200 $330 $339
lispro­aabc ampolla de U­100 $424 $261
Pluma precargada U­100 $424 $339
Pluma precargada U­200 $341 N/A

Glulisina ampolla de U­100 $439 $272

Pluma precargada U­100 $174† $351
Como parte ampolla de U­100 $215† $140†
cartucho U­100 $224† $172†
Pluma precargada U­100 $347 $180†
Vial U­100 de Aspart (“producto de acción más rápida”) $430 $277
cartucho U­100 $447 $344
Pluma precargada U­100 $1,418 $357
insulina inhalada Cartuchos de inhalación N/A

acción corta humano normal ampolla de U­100 $165†† $132††

Pluma precargada U­100 $208 $166

acción intermedia NPH humana ampolla de U­100 $165†† $132††

Pluma precargada U­100 $208 $168

Regular humano concentrado Insulina regular humana U­500 ampolla de U­500 $178 $142
insulina Pluma precargada U­500 $230 $184

Actuacion larga Productos de continuación de Glargina Pluma precargada U­100 $261 ($118, $323) $209 ($209, $258)
ampolla de U­100 $118 ($118, $323) $95
glargina vial de U­100; Pluma precargada U­100
Pluma precargada U­300
©Asociación
Americana
Diabetes
de $136† $109†
$346 $277
Detemir vial de U­100; Pluma precargada U­100 $370 $296
Degludec vial de U­100; pluma precargada U­100; $407 $326
Pluma precargada U­200

Productos de insulina premezclados NPH/regular 70/30 ampolla de U­100 $165†† $133††

Pluma precargada U­100 $208 $167
Lispro 50/50 ampolla de U­100 $342 $274
Pluma precargada U­100 $424 $339
Lispro 75/25 ampolla de U­100 $342 $273
Pluma precargada U­100 $127† $103†
Asparto 70/30 ampolla de U­100 $180† $146†
Pluma precargada U­100 $224† $178†

Insulina premezclada/GLP­1 RA Glargina/Lixisenatida Pluma precargada de 100/33 mg $646 $517

productos Degludec/Liraglutida Pluma precargada de 100/3,6 mg $944 $760

AWP, precio medio mayorista; GLP­1 RA, agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón; NA, datos no disponibles; NADAC, Promedio Nacional de Adquisición de Medicamentos
Costo. *AWP o NADAC calculado como en la Tabla 9.3. †Precios genéricos utilizados cuando estén disponibles. ††Los datos de AWP y NADAC presentados no incluyen viales
de insulina humana regular y NPH disponibles en Walmart por aproximadamente $25/vial; mediana enumerada sola cuando hay un solo producto y/o precio.

formulaciones, respectivamente, y permiten que requieren grandes dosis de insulina. Mientras farmacocinética (8). Estudios que comparan
dosis más altas de administración de insulina basal La insulina regular U­500 está disponible en ambos insulina inhalada con insulina inyectable
por volumen utilizado. glargina U­300 plumas y viales precargados, otras insulinas han demostrado su inicio más rápido y

tiene una duración de acción más larga que
Glargina U­100 pero eficacia modestamente inferior
por unidad administrada (101.102). El
La FDA también ha aprobado un concentrado
formulación de insulina lispro de acción rápida,
U­200 (200 unidades/ml) e insulina lispro aabc
(U­200). Estas preparaciones concentradas pueden
ser más convenientes y
concentradas están disponibles solo en plumas duración más corta en comparación con la insulina
precargadas para minimizar el riesgo de dosificación lispro de acción rápida, así como clínicamente
errores. reducciones significativas de A1C y peso
reducciones en comparación con la insulina aspart
Rutas alternativas de insulina durante 24 semanas (103–105). El uso de insulina
Insulinas con diferentes vías de administración. inhalada puede provocar una disminución de la
También están disponibles la administración (bomba de función pulmonar (reducción de la espiración forzada
parche de administración de insulina inhalada y en bolo únicamente).volumen en 1 s [FEV1]). La insulina inhalada es

cómodo para que las personas se inyecten y (45). La insulina inhalada está disponible como contraindicado en personas con enfermedad crónica

puede mejorar la participación en el plan de insulina de acción rápida; Los estudios en personas Enfermedad pulmonar, como asma y crónica.
tratamiento en personas con resistencia a la insulina con diabetes tipo 1 sugieren una rápida enfermedad pulmonar obstructiva y no es
Machine Translated by Google
S154 Enfoques farmacológicos para el tratamiento de la glucemia
Recomendado en personas que fuman.
o que recientemente dejó de fumar. Todas las personas
requieren una prueba de espirometría (FEV1) para
identificar una posible enfermedad pulmonar antes y
después de comenzar la terapia con insulina inhalada.
Terapia inyectable combinada Si la insulina
basal se ha ajustado a un nivel aceptable de glucosa
en sangre en ayunas (o si la dosis es >0,5 unidades/kg/
día con indicaciones de necesidad de otra terapia) y la
A1C permanece por encima del objetivo, considere
avanzar a la terapia inyectable combinada ( Figura 9.4).
Este enfoque puede utilizar un GLP­1 RA o un GIP dual
y GLP­1 RA.
agregado a la insulina basal o a múltiples dosis de
insulina. La combinación de insulina basal y GLP­1
AR tiene potentes acciones reductoras de la glucosa
y menor aumento de peso e hipoglucemia en
comparación con los regímenes intensificados de
insulina (106­111). El ensayo controlado aleatorio DUAL
VIII (Durability of Insulin Degludec Plus Liraglutide
Versus Insulin Glargine U100 as Inicial Injectable
Therapy in Type 2 Diabetes) demostró una mayor
durabilidad del efecto del tratamiento glucémico con la
combinación.
Terapia con insulina AR GLP­1 en comparación con la
adición de insulina basal sola (57). En personas
seleccionadas, los regímenes complejos de insulina
también se pueden simplificar con una terapia
combinada de AR GLP­1 e insulina en la diabetes tipo
2 (112). Se encuentran disponibles dos productos
diferentes de combinación dual fija, una vez al día, que
contienen insulina basal más un AR GLP­1: insulina
glargina más lixisenatida (iGlarLixi) e insulina degludec
más liraglutida (IDegLira).
La intensificación del tratamiento con insulina puede
puede realizarse añadiendo dosis de insulina prandial
a la insulina basal. Comenzar con una dosis prandial
única con la comida más importante del día es sencillo
y eficaz, y se puede avanzar a un régimen con dosis
prandiales múltiples si es necesario (113).
Alternativamente, en un individuo que recibe insulina
basal y en el que se desea una cobertura prandial
adicional, el régimen se puede convertir a dos dosis
de una insulina premezclada. Cada enfoque tiene
ventajas y desventajas.
Por ejemplo, los regímenes basal­prandiales ofrecen
una mayor flexibilidad para las personas que comen en
horarios irregulares. Por otro lado, dos dosis de insulina
premezclada son una forma sencilla y cómoda de
distribuir la insulina a lo largo del día. Además, las
insulinas humanas, por separado, automezcladas o en
formulaciones premezcladas de NPH/regular (70/30),
son alternativas menos costosas que los análogos de
insulina. La figura 9.4 describe estos
Diabetes Care Volumen 46, Suplemento 1, enero de 2023
opciones, así como recomendaciones para una mayor
intensificación, si es necesario, para lograr los objetivos
glucémicos. Al iniciar la terapia inyectable combinada,
se debe mantener la terapia con metformina, mientras
que las sulfonilureas y los inhibidores de DPP­4
generalmente se suspenden o se suspenden. En
personas con un control subóptimo de la glucosa en
sangre, especialmente aquellos que requieren grandes
dosis de insulina, el uso complementario de una
tiazolidinediona o un inhibidor de SGLT2 puede ayudar
a mejorar el control y reducir la cantidad de insulina
necesaria, aunque se deben considerar los posibles
efectos secundarios. Una vez que se administra insulina
basal­bolo
Cuando se inicia el régimen, es importante ajustar la
dosis, realizando ajustes tanto en la insulina basal
como en la hora de las comidas en función de los
niveles de glucosa en sangre y una comprensión del
perfil farmacodinámico de cada formulación (también
conocido como control de patrón o manejo de patrón).
A medida que las personas con diabetes tipo 2
envejecen, puede resultar necesario simplificar los
regímenes complejos de sulina debido a una
disminución en la capacidad de autocuidado (consulte
la Sección 13, “Adultos mayores”).
©Asociación
Americana
Diabetes
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43 105. Grant M, Heise T, Baughman R. Comparación
de la farmacocinética y la farmacodinamia de la insulina
tecnosférica inhalada y la insulina lispro subcutánea en
el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1. Clin
Pharmacokinet 2022;61:413–422 106. Diamant M,
Nauck MA, Shaginian R, et al.; Grupo de Estudio 4B.
Agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón o
insulina en bolo con insulina basal optimizada en la
diabetes tipo 2. Atención de la diabetes 2014; 37:2763–
2773 107. Eng
C, Kramer CK, Zinman B, Retnakaran R.
Agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón y
tratamiento combinado con insulina basal para el
tratamiento de la diabetes tipo 2: una revisión sistemática
y un metanálisis. Lanceta 2014;384:2228–2234
108. Maiorino MI, Chiodini P, Bellastella G, Capuano A,
Esposito K, Giugliano D. Terapia combinada con insulina
y agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón
en la diabetes tipo 2: una revisión sistemática y
metanálisis de ensayos controlados aleatorios. Diabetes
Care 2017;40:614–624
109. Aroda VR, Rosenstock J, Wysham C, et al.;
Investigadores del ensayo LixiLan­L. Eficacia y seguridad
de LixiLan, una combinación titulable de proporción fija
de insulina glargina más lixisenatida en la diabetes tipo 2
controlada inadecuadamente con insulina basal y
metformina: el ensayo aleatorizado LixiLan­L. Atención
de la diabetes
2016; 39:1972–1980 110. Lingvay I, Pérez Manghi F,
García­Hernández P, et al.; Investigadores DUAL V.
Efecto del ajuste ascendente de insulina glargina frente
a insulina degludec/liraglutida sobre los niveles de
hemoglobina glucosilada en pacientes con diabetes tipo
2 no controlada: el ensayo clínico
aleatorizado DUAL V. JAMA 2016;315:898–907 111.
Dahl D, Onishi Y, Norwood P, et al. Se agregó el efecto de tirzepatida subcutánea versus placebo
a insulina glargina titulada sobre el control glucémico en
pacientes con diabetes tipo 2: el ensayo clínico
aleatorizado SURPASS­5. JAMA 2022;327:534– 545
112.
Taybani Z, Botyik B, Katk o M, Gyimesi A, Varkonyi T.
Simplificación de regímenes complejos de insulina
manteniendo un buen control glucémico en la diabetes
tipo 2. Diabetes Ther 2019;10:1869–1878 113.
Rodbard HW, Visco VE, Andersen H, Hiort LC, Shu
DHW. Intensificación del tratamiento con la adición
gradual de bolos de insulina prandial aspart en
comparación con la terapia de bolo basal completo
(estudio FullSTEP): un ensayo clínico aleatorizado de
tratamiento al objetivo. Lancet Diabetes Endocrinol
2014;2:
30–37 114. Tsapas A, Karagiannis T, Kakotrichi P, et al.
Eficacia comparativa de los medicamentos para reducir
la glucosa sobre el peso corporal y la presión arterial en
pacientes con diabetes tipo 2: una revisión sistemática y
un metanálisis en red. Diabetes Obes Metab 2021;23:
2116–2124

©Asociación
Americana
Diabetes
de
Machine Translated by Google

S158 Diabetes Care Volumen 46, Suplemento 1, enero de 2023

10. Enfermedades cardiovasculares y Nuha A. El Sayed, Grazia Aleppo,

Vanita R. Aroda, Raveendhara R. Bannuru,

Gestión de riesgos: Estándares de Florencia M. Brown, Dennis Bruemmer,

Billy S. Collins, Sandeep R. Das,

Cuidado en Diabetes—2023 Marisa E. Hilliard, Diana Isaacs,

Eric L. Johnson, Scott Kahan,
Atención de la diabetes 2023;46(Suplemento 1):S158–S190 | https://doi.org/10.2337/dc23­S010 Kamlesh Khunti, Mijaíl Kosiborod,
José León, Sarah K. Lyons, Mary Lou Perry,
Priya Prahalad, Richard E. Pratley,
Jane Jeffrie Seley, Robert C. Stanton y
Robert A. Gabbay, en nombre de la
Asociación Americana de Diabetes

Los “Estándares de atención en diabetes” de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) incluyen las
recomendaciones de práctica clínica actuales de la ADA y tienen como objetivo
Proporcionar los componentes de la atención de la diabetes, objetivos generales de tratamiento y directrices, y
herramientas para evaluar la calidad de la atención. Miembros del Profesional ADA
El Comité de Práctica, un comité multidisciplinario de expertos, es responsable de actualizar los Estándares de
Atención anualmente o con mayor frecuencia según sea necesario. Para obtener una descripción detallada de
NM
S
SERASLEUDCASDAEV ÓRIG
O ESR
T
ID S N0IG
.A
FEE C
D
R
E
Y
1

los estándares, declaraciones e informes de la ADA, así como los

sistema de clasificación de evidencia para las recomendaciones de práctica clínica de la ADA y un completo
lista de miembros del Comité de Práctica Profesional, consulte la Introducción
©Asociación
Americana
Diabetes
de
y Metodología. Los lectores que deseen comentar sobre las Normas de atención son
Invitamos a hacerlo en professional.diabetes.org/SOC.

Para la prevención y el control de las complicaciones de la diabetes en niños y adolescentes, consulte la Sección
14, “Niños y adolescentes”.

Enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD), definida como enfermedad coronaria

(CHD), enfermedad cerebrovascular o enfermedad arterial periférica que se presume tiene un origen
aterosclerótico, es la principal causa de morbilidad y mortalidad en las personas.
con diabetes y genera aproximadamente $37,3 mil millones en gastos relacionados con enfermedades cardiovasculares.

gasto anual asociado con la diabetes (1). Condiciones comunes que coexisten con
La diabetes tipo 2 (p. ej., hipertensión y dislipidemia) son factores de riesgo claros para la ASCVD.
y la diabetes en sí misma confiere un riesgo independiente. Numerosos estudios han demostrado la eficacia del
control de los factores de riesgo cardiovascular individuales para prevenir o ralentizar
ASCVD en personas con diabetes. Además, se observan grandes beneficios cuando múltiples disponible en https://doi.org/10.2337/dc23­SDIS.

Los factores de riesgo cardiovascular se abordan simultáneamente. Bajo el paradigma actual

de modificación agresiva de los factores de riesgo en personas con diabetes, existe evidencia de que
La información de divulgación para cada autor es
Las medidas de riesgo de enfermedad coronaria a 10 años entre adultos estadounidenses con diabetes han
mejorado significativamente durante la última década (2) y la morbilidad y mortalidad por ASCVD han disminuido
Esta sección ha recibido el respaldo de la
(3,4).
Colegio Americano de Cardiología.
La insuficiencia cardíaca es otra causa importante de morbilidad y mortalidad por enfermedades
Cita sugerida: ElSayed NA, Aleppo G,
cardiovasculares. Estudios recientes han encontrado que las tasas de incidentes de hospitalización por
Aroda VR, et al., Asociación Estadounidense de Diabetes.
insuficiencia cardíaca (ajustadas por edad y sexo) eran dos veces más altas en personas con diabetes. 10. Enfermedad cardiovascular y gestión de riesgos:
en comparación con aquellos sin (5,6). Las personas con diabetes pueden tener insuficiencia cardíaca estándares de atención en diabetes—2023.

con fracción de eyección preservada (ICFEp) o con fracción de eyección reducida (ICFER). Atención de la diabetes 2023;46(Suplemento 1):S158–S190

La hipertensión es a menudo un precursor de insuficiencia cardíaca de cualquier tipo, y la ASCVD puede © 2022 por la Asociación Estadounidense de Diabetes.
Los lectores pueden utilizar este artículo siempre que el
coexistir con cualquiera de los tipos (7), mientras que un infarto de miocardio (IM) previo suele ser una causa importante.
El trabajo está debidamente citado, el uso es educativo.
factor en la HFrEF. Las tasas de hospitalización por insuficiencia cardíaca han mejorado en los últimos tiempos.
y sin ánimo de lucro, y la obra no se altera.
ensayos que incluyeron personas con diabetes tipo 2, la mayoría de las cuales también tenían ASCVD, con Más información está disponible en https://www.
Inhibidores del cotransportador de sodio­glucosa 2 (SGLT2) (8­11). diabetesjournals.org/journals/pages/license.
Machine Translated by Google
diabetesjournals.org/care
Un metaanálisis reciente indicó que
Los inhibidores de SGLT2 reducen el riesgo de enfermedad cardíaca
hospitalización por fracaso, mortalidad cardiovascular
y mortalidad por todas las causas en personas
con (prevención secundaria) y sin
(prevención primaria) enfermedades cardiovasculares
(12).
Para la prevención y el manejo de
Tanto la ASCVD como la insuficiencia cardíaca, los
factores de riesgo cardiovascular deben evaluarse
Manejo de la glucemia, sangre.
sistemáticamente al menos una vez al año en todos los países.
personas con diabetes. Estos factores de riesgo
incluyen duración de la diabetes, obesidad/
sobrepeso, hipertensión, dislipidemia,
tabaquismo, antecedentes familiares de nacimiento prematuro
enfermedad coronaria, enfermedad renal crónica
(ERC) y la presencia de albuminuria.
Los factores de riesgo anormales modificables deben
ser tratado como se describe en estas pautas. En
particular, la mayoría de las pruebas
El apoyo a las intervenciones para reducir el riesgo
cardiovascular en la diabetes proviene de
ensayos de personas con diabetes tipo 2. No
Los ensayos aleatorios han sido específicamente
diseñado para evaluar el impacto de las estrategias
de reducción del riesgo cardiovascular en personas
con diabetes tipo 1. Por lo tanto, la
recomendaciones para el riesgo cardiovascular
Modificación de factores para personas con tipo 1.
La diabetes se extrapola a partir de datos obtenidos
en personas con diabetes tipo 2.
Figura 10.1—Enfoque multifactorial para reducir el riesgo de complicaciones de la diabetes. *Las intervenciones
de reducción de riesgos se aplicarán según corresponda individualmente.
Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos
y son similares a los de las personas con
diabetes tipo 2.
Como se muestra en la Fig. 10.1, un enfoque
integral para la reducción del riesgo de
Se recomienda el tratamiento de complicaciones
relacionadas con la diabetes. Terapia que incluye múltiples,validar el uso de calculadoras de riesgo en
enfoques simultáneos basados en evidencia para
La atención proporcionará una reducción complementaria
de los riesgos de enfermedades microvasculares, renales,
complicaciones neurológicas y cardiovasculares.
presión arterial y lípidos y la incorporación de terapias
específicas con beneficios cardiovasculares y renales
(como
individualmente apropiados) se consideran
elementos fundamentales de la reducción global del
riesgo de diabetes.
LA CALCULADORA DE RIESGOS
El Colegio Americano de Cardiología/American
Calculadora de riesgo de ASCVD de la Heart Association
(Risk Estimator Plus) es generalmente una herramienta útil
herramienta para estimar el riesgo a 10 años de una primera
Evento ASCVD (disponible en línea en herramientas.
acc.org/ASCVD­Risk­Estimator­Plus). El
La calculadora incluye la diabetes como factor de riesgo,
ya que la diabetes en sí misma confiere un mayor riesgo.
riesgo de ASCVD, aunque se debe reconocer que
©Asociación
Americana
Diabetes
de
estas calculadoras de riesgo no
no tiene en cuenta la duración de la diabetes
o la presencia de complicaciones de la diabetes,
S159
como la albuminuria. Aunque existe cierta variabilidad
en la calibración en varios subgrupos, incluso por
sexo, raza y diabetes,
la predicción general del riesgo no difiere
en personas con o sin diabetes (13­16),
personas con diabetes. El riesgo a 10 años de
Se debe evaluar un primer evento de ASCVD para
estratificar mejor el riesgo de ASCVD y guiar la ayuda
terapia, como se describe a continuación.
Recientemente, se han desarrollado puntuaciones
de riesgo y otros biomarcadores cardiovasculares.
abierto para la estratificación del riesgo de secundaria
pacientes de prevención (es decir, aquellos que son
ya de alto riesgo porque tienen
ASCVD) pero aún no están muy extendidos
uso (17,18). Ahora que se dispone de terapias
hipolipemiantes más nuevas y costosas, el uso de
estas evaluaciones de riesgos puede
ayudar a orientar estas nuevas terapias a "mayores
"riesgo" de pacientes con ASCVD en el futuro.
HIPERTENSIÓN/PRESIÓN ARTERIAL
CONTROL
La hipertensión se define como sistólica.
presión arterial $130 mmHg o presión arterial
diastólica $80 mmHg (19).
Esto está de acuerdo con la definición de hipertensión
de los estadounidenses.
Colegio de Cardiología y Americano
Asociación del Corazón (19). Hipertensión
es común entre personas con cualquiera de los dos
diabetes tipo 1 o tipo 2. Hipertensión
es un factor de riesgo importante tanto para ASCVD
y complicaciones microvasculares. Además,
numerosos estudios han demostrado que
la terapia antihipertensiva reduce la ASCVD
eventos cardíacos, insuficiencia cardíaca y microvasculares.
complicaciones. Consulte la declaración de posición
de la Asociación Americana de Diabetes “Diabetes e
hipertensión” para obtener más información.
una revisión detallada de la epidemiología,
Diagnóstico y tratamiento de la hipertensión.
(20) e hipertensión actualizada recientemente
recomendaciones de las guías (19,21,22).
Detección y diagnóstico
Recomendaciones
10.1 La presión arterial debe ser
medido en cada rutina
visita clínica. Cuando sea posible,
individuos que tienen ele
presión arterial elevada (sistólica
presión arterial 120­129 mmHg
y diastólica <80 mmHg)
deberia tener presion arterial
confirmado mediante múltiples lecturas,
incluidas mediciones
Machine Translated by Google
S160 Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos
en un día aparte, para diagnosticar
hipertensión nasal. La hipertensión se
define como sistólica.
presión arterial $130 mmHg
o una presión arterial diastólica
$80 mmHg basado en un
promedio de $2 medidas
obtenido en $2 ocasiones. A
Individuos con presión arterial $180/110
mmHg y
la enfermedad cardiovascular podría
ser diagnosticado con hipertensión en
una sola visita. mi
10.2 Todas las personas con hipertensión
y la diabetes debe controlarse
su presión arterial en casa. A
La presión arterial debe ser medida en cada visita
clínica de rutina por una persona capacitada y debe
seguir las pautas
establecidos para la población general:
medición en posición sentada, con
pies en el suelo y brazo apoyado en
nivel del corazón, después de 5 min de descanso. Tamaño del puño
debe ser apropiado para la parte superior del brazo
circunferencia. Los valores elevados deben
preferiblemente ser confirmado en un documento separado
día; sin embargo, en personas con enfermedad
cardiovascular y presión arterial
$180/110 mmHg, es razonable diagnosticar
hipertensión nasal en una sola visita (21).
Cambios posturales en la presión arterial y
El pulso puede ser evidencia de neuropatía
autonómica y por lo tanto requiere ajuste.
de los objetivos de presión arterial. ortostático
Las mediciones de la presión arterial deben ser
comprobado en la visita inicial y como se indica.
Autocontrol de la presión arterial en casa
y la monitorización ambulatoria de la presión arterial
las 24 horas puede proporcionar evidencia de
hipertensión de abrigo, hipertensión enmascarada,
u otras discrepancias entre el cargo y
presión arterial “verdadera” (23,24). Además
para confirmar o refutar un diagnóstico de
hipertensión, la evaluación domiciliaria de la presión
arterial puede ser útil para controlar el tratamiento
antihipertensivo. Estudios de individuos
sin diabetes descubrió que las medidas caseras
Los suplementos pueden correlacionarse mejor con ASCVD.
riesgo que las mediciones de oficina (23,24).
Además, el control de la presión arterial en casa
puede mejorar la toma de medicación del paciente y
ayudar así a reducir el riesgo cardiovascular (25).
Objetivos del tratamiento
Recomendaciones
10.3 Para personas con diabetes y
hipertensión, presión arterial
Diabetes Care Volumen 46, Suplemento 1, enero de 2023
de <130/80 mmHg se debe principalmente a
Los objetivos deben individualizarse a
la evidencia colectiva de lo siguiente
través de un proceso de toma de
ensayos controlados aleatorios. El sistólico
decisiones compartido que aborde
Ensayo de intervención sobre la presión arterial (SPRINT)
riesgo cardiovascular, posibles efectos
demostró que el tratamiento a un objetivo
adversos de los antihipertensivos
presión arterial sistólica <120 mmHg
medicamentos y preferencias del
disminuye las tasas de eventos cardiovasculares
paciente. B
en un 25% en pacientes de alto riesgo, aunque
10.4 Personas con diabetes y
Las personas con diabetes fueron excluidas de
hipertensión califica para la terapia con
este ensayo (33). El recientemente terminado
medicamentos antihipertensivos cuando
Estrategia de intervención de la presión arterial en
la presión arterial es persistente
los Pacientes Hipertensos de Edad Avanzada (PASO)
elevado $130/80 mmHg. El
El ensayo incluyó a casi el 20% de las personas con
El objetivo de presión arterial objetivo
diabetes y disminución notable de cardiovas
durante el tratamiento es <130/80 mmHg, si
eventos culares con el tratamiento de la hipertensión
se puede lograr con seguridad. B
a un objetivo de presión arterial de
10.5 En personas embarazadas con diabetes e
<130 mmHg (34). Mientras que el ACUERDO
hipertensión crónica,
(Acción para el Control del Riesgo Cardiovascular en
un umbral de presión arterial de
Diabetes) ensayo de presión arterial (ACCORD
140/90 mmHg para inicio
BP) no confirmó que apuntar a una presión arterial
o la titulación de la terapia se asocia
sistólica de <120 mmHg en
con un mejor embarazo
las personas con diabetes resulta en una disminución
resultados que reservar el tratamiento
tasas de eventos cardiovasculares, el resultado
para la hipertensión grave,
sin aumento del riesgo de secundario preespecificado de accidente
cerebrovascular se redujo en un 41% con tratamiento intensivo
nacimiento pequeño para la edad gestacional
(35). La acción en diabetes y vascular.
peso. R Hay limitaciones
Enfermedad: Preterax y Diamicron MR
©Asociación
Americana
Diabetes
de
datos sobre la parte inferior óptima
Ensayo de evaluación controlada (ADVANCE)
límite, pero la terapia debe ser
reveló que el tratamiento con perindo pril/indapamida
disminuido para la presión arterial
hasta alcanzar un nivel sistólico
<90/60 mmHg. E una sangre
La presión arterial de 135 mmHg disminuyó
objetivo de presión de 110–135/
significativamente los eventos cardiovasculares.
Se sugiere 85 mmHg en el
tasas en comparación con un tratamiento con
interés de reducir el riesgo
placebo con una presión arterial alcanzada
para la hipertensión materna acelerada.
A de 140 mmHg (36). Por lo tanto, se recomienda que
las personas con diabetes
quienes tienen hipertensión deben ser
Los ensayos clínicos aleatorios han demostrado tratados con objetivos de presión arterial de
demostró inequívocamente que el tratamiento de la <130/80 mmHg. Cabe destacar que existe una
hipertensión reduce los eventos cardiovasculares ausencia de datos de alta calidad disponibles
así como complicaciones microvasculares para guiar los objetivos de presión arterial en
(26–32). Ha habido controversia sobre personas con diabetes tipo 1, pero un método similar
la recomendación de una sangre específica objetivo de presión arterial de <130/80 mmHg
objetivo de presión en personas con diabetes. Se recomienda en personas con tipo 1.
El comité reconoce que ha habido diabetes. Como se analiza más adelante, el
No ha habido ningún ensayo controlado aleatorio para tratamiento debe ser individualizado y
demostrar específicamente una menor incidencia de El tratamiento no debe estar dirigido a
eventos cardiovasculares en personas <120/80 mmHg, como media alcanzada
con diabetes apuntando a una presión arterial presión arterial <120/80 mmHg es
<130/80 mmHg. La recomendación de apoyar un asociado con eventos adversos.
objetivo de presión arterial de
<130/80 mmHg en personas con diabetes Ensayos controlados aleatorios de cuidados intensivos
es consistente con las directrices de la Frente al control estándar de la presión arterial
Colegio Americano de Cardiología y SPRINT proporciona la evidencia más sólida
American Heart Association (20), la Sociedad para apoyar objetivos de presión arterial más baja en
Internacional de Hipertensión (21), pacientes con mayor riesgo cardiovascular,
y la Sociedad Europea de Cardiología (22). aunque este ensayo excluyó a personas con
Recomendación del comité para el objetivo de diabetes (33). El ensayo inscribió a 9.361 pacientes
presión arterial con una presión arterial sistólica de
Machine Translated by Google
diabetesjournals.org/care
$130 mmHg y mayor riesgo cardiovascular y tratado
con sangre sistólica
objetivo de presión de <120 mmHg (en tratamiento
intensivo) versus un objetivo de
<140 mmHg (tratamiento estándar). El
resultado compuesto primario de infarto de miocardio
(IM), síndromes coronarios,
accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca o
muerte por causas cardiovasculares se redujo en un 25% en por causas cardiovasculares se redujo
el grupo de tratamiento intensivo. El
alcanzaron presiones arteriales sistólicas en el
ensayo fueron 121 mmHg y 136 mmHg en
el tratamiento intensivo versus estándar
grupo, respectivamente. Resultados adversos,
incluyendo hipotensión, síncope, anomalía electrolítica
y lesión renal aguda
fueron más comunes en el intensivo
brazo de tratamiento; riesgo de resultados adversos
debe sopesarse frente al beneficio cardiovascular de
una sangre más intensiva
descenso de presión.
ACCORD BP proporciona la evaluación directa más
sólida de los beneficios y riesgos.
del control intensivo de la presión arterial en personas
con diabetes tipo 2 (35). En el estudio,
un total de 4.733 con diabetes tipo 2 fueron
asignado a terapia intensiva (dirigida a un
presión arterial sistólica <120 mmHg) o
terapia estándar (dirigida a una presión sistólica
presión arterial <140 mmHg). El significado
las presiones arteriales sistólicas alcanzadas fueron
119 mmHg y 133 mmHg en el grupo intensivo versus
estándar, respectivamente.
El resultado primario compuesto de IM no fatal,
accidente cerebrovascular no fatal o muerte por
las causas cardiovasculares no fueron significativamente
reducido en el grupo de tratamiento intensivo.
El resultado secundario preespecificado de
El accidente cerebrovascular se redujo significativamente en un 41% en
el grupo de tratamiento intensivo. Adverso
eventos atribuidos al tratamiento de la presión arterial,
incluyendo hipotensión, síncope,
bradicardia, hiperpotasemia y elevaciones de la
creatinina sérica ocurrieron más
frecuentemente en el grupo de tratamiento intensivo
que en el grupo de tratamiento estándar (Tabla
10.1).
Es de destacar que ACCORD BP y SPRINT
Los ensayos se dirigieron a una sangre sistólica similar.
presión <120 mmHg, pero a diferencia de
SPRINT, el criterio de valoración cardiovascular
compuesto primario no fue significativo
reducido en ACCORD BP. Los resultados tienen
Se ha interpretado que ambos ensayos son
generalmente consistentes, pero ACCORD
Se consideró que BP tenía poca potencia debido a
el criterio de valoración principal compuesto es menor
sensibles a la regulación de la presión arterial (33).
El ensayo STEP más reciente asignó
8.511 pacientes de 60 a 80 años con
hipertensión a un objetivo de presión arterial sistólica
de 110 a <130 mmHg (en tratamiento intensivo) o un
objetivo de 130 a
<150 mmHg (34). En este ensayo, el resultado
compuesto primario de accidente cerebrovascular,
síndrome coronario agudo, insuficiencia cardíaca aguda
descompensada, revascularización coronaria, fibrilación
auricular o muerte
en un 26% en el tratamiento intensivo
grupo. En este ensayo, el 18,9% de los pacientes en
el grupo de tratamiento intensivo y el 19,4%
en el grupo de tratamiento estándar tuvo una di
Diagnóstico de la diabetes tipo 2. hipotensión
ocurrió con mayor frecuencia en el grupo de tratamiento
intensivo (3,4%) en comparación
con el grupo de tratamiento estándar
(2,6%), sin diferencias significativas
en otros eventos adversos, incluidos mareos, síncope
o fracturas.
En ADVANCE, 11.140 personas con tipo 2
diabetes fueron asignados al azar para recibir ei
Otro tratamiento con combinación fija.
perindopril/indapamida o placebo equivalente (36). El
criterio de valoración principal, una combinación de
muerte cardiovascular, no mortal
infarto cerebral, o empeoramiento renal o
enfermedad ocular diabética, se redujo en un 9%
en el tratamiento combinado. lo logrado
La presión arterial sistólica fue de 135 mmHg en
el grupo de tratamiento y 140 mmHg en el
grupo placebo.
El tratamiento óptimo de la hipertensión
(HOT) inscribió a 18.790 pacientes y tuvo como objetivo
una presión arterial diastólica <90 mmHg,
<85 mmHg o <80 mmHg (37). Las tasas de eventos
cardiovasculares, definidos como fatales o
IM no mortales, accidentes cerebrovasculares mortales y no mortales, y
todos los demás eventos cardiovasculares, no fueron
significativamente diferente entre diastólica
objetivos de presión arterial (#90 mmHg,
#85 mmHg y #80 mmHg), aunque
la menor incidencia de enfermedades cardiovasculares
Los hechos ocurrieron con un dia alcanzado.
presión arterial estolica de 82 mmHg. Sin embargo, en
las personas con diabetes, hubo una
Reducción significativa del 51% en el tratamiento.
grupo con una presión arterial diastólica objetivo
de <80 mmHg en comparación con una presión arterial
diastólica objetivo de <90 mmHg.
Metanálisis de ensayos
Para aclarar los objetivos óptimos de presión arterial
En personas con diabetes, se han realizado múltiples
metanálisis. Uno de
los metanálisis más grandes incluyeron 73,913
personas con diabetes. Comparado con un
control menos estricto de la presión arterial, asignación
a un control más estricto de la presión arterial
Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos S161
redujo significativamente el riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular
31% pero no redujo el riesgo de infarto de miocardio
(38). Otro metanálisis de 19 ensayos que incluyeron a
44.989 pacientes mostró que una
la presión arterial media de 133/76 mmHg es
asociado con una reducción del riesgo del 14% para
eventos cardiovasculares mayores en comparación con
una presión arterial media de 140/81 mmHg
(32). Este beneficio fue mayor en las personas
con diabetes. Un análisis de ensayos que incluyeron a
personas con diabetes tipo 2 y tolerancia alterada a la
glucosa consiguieron
presiones arteriales sistólicas <135 mmHg
en el tratamiento intensivo de la presión arterial
grupo y <140 mmHg en el estándar
El grupo de tratamiento reveló una reducción del 10% en
la mortalidad por todas las causas y una reducción del
17% en los accidentes cerebrovasculares (30). Más intensivo
la reducción a <130 mmHg se asoció
con una mayor reducción de accidentes cerebrovasculares, pero no
otros eventos cardiovasculares.
Varios metanálisis clínicos estratificados
ensayos según la presión arterial media inicial o
presión arterial media alcanzada en el grupo de
intervención (o tratamiento intensivo).
Según estos análisis, el tratamiento antihipertensivo
parece ser más beneficioso cuando la presión arterial
©Asociación
Americana
Diabetes
de
media basal es
es $140/90 mmHg (19,26,27,29–31).
Entre los ensayos con presión arterial inicial más baja
o mantenida, los antihipertensivos
El tratamiento redujo el riesgo de accidente
cerebrovascular, retinopatía y albuminuria, pero los efectos sobre
otros resultados de ASCVD e insuficiencia cardíaca
no fueron evidentes.
Individualización de los objetivos del tratamiento
Los pacientes y los médicos deben participar en
un proceso de toma de decisiones compartido para
determinar objetivos individuales de presión arterial
(19). Este enfoque reconoce
que los beneficios y riesgos de la terapia intensiva
Los objetivos de presión arterial son inciertos.
y puede variar entre pacientes y es consistente con un
enfoque centrado en el paciente
una atención que valore las prioridades del paciente y
juicio profesional de la salud (39).
Análisis secundarios de ACCORD BP y
SPRINT sugiere que los factores clínicos pueden
ayudar a determinar los individuos con mayor probabilidad de
beneficio y es menos probable que se vea perjudicado
por el control intensivo de la presión arterial (40,41).
Beneficio absoluto de la presión arterial.
reducción correlacionada con la base absoluta
línea de riesgo cardiovascular en SPRINT y en
ensayos clínicos anteriores realizados a mayor
niveles basales de presión arterial (13,41).
La extrapolación de estos estudios sugiere
que las personas con diabetes también pueden ser
más probabilidades de beneficiarse de la sangre intensiva
Machine Translated by Google
S162 Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos
Tabla 10.1—Ensayos controlados aleatorios de estrategias de tratamiento de la hipertensión intensiva versus estándar
Ensayo clínico Población
ACUERDO BP (35) 4.733 participantes con
DM2 entre 40 y 79
años con evidencia
previa de ECV o múltiples
factores
de riesgo cardiovascular
AVANZAR (36) 11,140 participantes con
diabetes tipo 2 de
55 años de edad con
evidencia previa de
ECV o riesgo
cardiovascular múltiple
factores
CALIENTE (37) 18.790 participantes,
incluyendo 1.501 con
diabetes
CORRER (43) 9.361 participantes
sin diabetes
PASO (34) 8.511 participantes de entre 60
y 80 años,
incluidos 1.627 con diabetes
ACCORD BP, ensayo Acción para controlar el riesgo cardiovascular en la presión arterial diabética; SCA, síndrome coronario agudo; ADVANCE, Acción en Diabetes y Enfermedades Vasculares:
Evaluación Controlada por RM de Preterax y Diamicron; IRA, lesión renal aguda; ECV, enfermedad cardiovascular; PAD, presión arterial diastólica; HOT, ensayo de tratamiento óptimo de la
hipertensión; IM: infarto de miocardio; PAS: presión arterial sistólica; SPRINT, ensayo de intervención sobre la presión arterial sistólica; STEP, Estrategia de Intervención de la Presión Arterial en el
Anciano Hipertenso; DT2, diabetes tipo 2.
control de presión cuando tienen alto riesgo
cardiovascular absoluto. Este enfoque es
consistente con las pautas del Colegio
Americano de Cardiología y la Asociación
Americana del Corazón, que también recomiendan
un objetivo de presión arterial de <130/80 mmHg
para todas las personas, con o sin diabetes (20).
Diabetes Care Volumen 46, Suplemento 1, enero de 2023
Intensivo Estándar Resultados
Objetivo de Objetivo de Ningún beneficio en el criterio de valoración principal:
PAS: <120 mmHg PAS: 130–140 mmHg combinación de infarto de miocardio no mortal, accidente
Alcanzado (media) Alcanzado (media) cerebrovascular no mortal y muerte por ECV
PAS/PAD: PAS/PAD: El riesgo de accidente cerebrovascular se
119,3/64,4 mmHg 135/70,5 mmHg redujo en un 41 % con un control intensivo,
que no se mantuvo durante el seguimiento
más allá del período de tratamiento activo.
Los eventos adversos son más comunes en
el grupo intensivo, particularmente
creatinina sérica elevada y
anomalías electrolíticas
Intervención: una sola Control: placebo La intervención redujo el riesgo de criterio de
pastilla, combinación Alcanzado (media) valoración compuesto primario de
de dosis fija de PAS/PAD: macrovascular y microvascular importante.
perindopril e 141,6/75,2 mmHg (9%), muerte por cualquier causa (14%) y
indapamida muerte por ECV (18%) El seguimiento
Logrado (media) observacional de 6 años encontró una
PAS/PAD: reducción en el riesgo de muerte en
136/73 mmHg grupo de intervención atenuado pero aún
significativo (242)
Objetivo de Objetivo de En el ensayo general, no hubo beneficio
PAD: #80 mmHg PAD: #90 mmHg cardiovascular con más
Logrado (media): objetivos intensivos
81,1 mmHg, grupo #80; En la subpoblación con diabetes, un objetivo de
85,2 mmHg, grupo n.º 90 PAD intensivo se asoció con un riesgo
significativamente reducido (51%) de
eventos de ECV.
Objetivo de Objetivo de
©Asociación
Americana
Diabetes
de El objetivo de PAS intensiva redujo el riesgo del
PAS: <120 mmHg PAS: <140 mmHg resultado compuesto primario
Alcanzado (media): Alcanzado (media): 25% (IM, SCA, accidente cerebrovascular,
121,4 mmHg 136,2 mmHg insuficiencia cardíaca y muerte por ECV)
El objetivo intensivo redujo el riesgo de
muerte en un 27%
La terapia intensiva aumentó los riesgos de
anomalías electrolíticas y IRA
Objetivo de Objetivo de El objetivo de PAS intensiva redujo el riesgo del
PAS: <130 mmHg PAS: <150 mmHg resultado primario compuesto en un 26 %
Alcanzado (media): Alcanzado (media): (accidente cerebrovascular, SCA [infarto de
127,5 mmHg 135,3 mmHg miocardio agudo y hospitalización por angina
inestable], insuficiencia cardíaca aguda
descompensada, revascularización coronaria,
fibrilación auricular o muerte por
causas cardiovasculares)
Objetivo intensivo riesgo reducido de
muerte cardiovascular 28%
La terapia intensiva aumentó los riesgos de
hipotensión.
También se deben tener en cuenta los control de presión (43). Además, las personas
posibles efectos adversos del tratamiento con hipotensión ortostática, comorbilidad
antihipertensivo (p. ej., hipotensión, síncope, sustancial, limitaciones funcionales o polifarmacia
caídas, lesión renal aguda y anomalías pueden tener un alto riesgo de sufrir efectos
electrolíticas) (33,35,42,43). adversos, y algunos pacientes pueden preferir
Se ha demostrado que las personas con edad objetivos de presión arterial más altos para
avanzada, ERC y fragilidad tienen un mayor mejorar la calidad de vida. Sin embargo, en
riesgo de sufrir efectos adversos de la sangre intensiva.
ACCORD BP, se encontró que el uso intensivo
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diabetesjournals.org/care
La reducción de la presión arterial disminuyó la
riesgo de eventos cardiovasculares independientemente
de la presión arterial diastólica basal en
pacientes que también recibieron control glucémico
estándar (44). Por lo tanto, la presencia de presión
arterial diastólica baja es
no necesariamente una contraindicación para
un control más intensivo de la presión arterial en el
contexto de otras situaciones
atención estándar.
Embarazo y medicamentos antihipertensivos
Hay pocos ensayos controlados aleatorios.
del tratamiento antihipertensivo en embarazadas
individuos con diabetes. Un 2014 Co.
Revisión sistemática de Chrane sobre el tratamiento
antihipertensivo para pacientes crónicos leves a moderados.
hipertensión que incluyó 49 ensayos y
Más de 4.700 mujeres no encontraron ninguna
evidencia concluyente a favor o en contra del
tratamiento de la presión arterial para reducir el riesgo de
preeclampsia para la madre o efectos sobre
resultados perinatales como parto prematuro,
bebés pequeños para la edad gestacional o fetos
muerte (45). El control de la hipertensión
en el Estudio del Embarazo (CHIPS) (46) inscritas
en su mayoría mujeres con hipertensión crónica. En
CHIPS, apuntando a una sangre diastólica
presión de 85 mmHg durante el embarazo
se asoció con una probabilidad reducida
de desarrollar hipertensión materna acelerada y
ningún resultado adverso demostrable para los
lactantes en comparación
con el objetivo de alcanzar una sangre diastólica más alta
presión. La presión arterial sistólica media
logrado en los tratados más intensivamente
grupo fue de 133,1 ± 0,5 mmHg, y el
presión arterial diastólica media alcanzada en
ese grupo fue de 85,3 ± 0,3 mmHg. Un similar
Este enfoque cuenta con el apoyo de la Asociación Internacional
Sociedad para el Estudio de la Hipertensión en
Embarazo, que recomienda específicamente
uso de terapia antihipertensiva para mantener la
presión arterial sistólica entre 110
y 140 mmHg y presión arterial diastólica entre 80 y
85 mmHg (47).
El ensayo más reciente sobre Hipertensión
Crónica y Embarazo (CHAP) asignó
personas embarazadas con enfermedad crónica leve
hipertensión a medicamentos antihipertensivos para
alcanzar un objetivo de presión arterial
de <140/90 mmHg (tratamiento activo
grupo) o para controlar el tratamiento, en el que
Se suspendió el tratamiento antihipertensivo.
a menos que haya hipertensión grave (presión
sistólica $160 mmHg o presión diastólica
$105 mmHg) desarrollado (grupo de control)
(48). El resultado primario, un compuesto
de preeclampsia con características severas,
Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos S163
parto prematuro médicamente indicado en
aumentar la ingesta de potasio,
<35 semanas de gestación, desprendimiento de moderación del alcohol en
placenta o muerte fetal/neonatal ocurrieron en
tomar y aumentar la actividad física. A
30,2% de las participantes femeninas en el grupo
de tratamiento activo versus 37,0% en el grupo
grupo de control (P <0,001). El significado
La presión arterial sistólica entre la aleatorización y El manejo del estilo de vida es un importante
el parto fue de 129,5 mmHg. componente del tratamiento de la hipertensión
en el grupo de tratamiento activo y porque reduce la presión arterial, mejora la eficacia
132,6 mmHg en el grupo control. de algunos medicamentos antihipertensivos,
La evidencia actual respalda el control promueve otros
presión arterial a 110­135/85 mmHg para
aspectos de la salud metabólica y vascular,
Reducir el riesgo de enfermedad materna acelerada.
y generalmente produce pocos efectos adversos. La
hipertensión sino también para minimizar el deterioro
terapia de estilo de vida consiste en reducir el
del crecimiento fetal. Durante el embarazo,
exceso de peso corporal mediante la ingesta calórica.
El tratamiento con inhibidores de la ECA,
restricción (consulte la Sección 8, “Obesidad y
bloqueadores de los receptores de angiotensina
Control de peso para la prevención
(BRA) y espironolactona está contraindicado ya que pueden
y tratamiento de la diabetes tipo 2”), en
causar daño fetal. Se debe tener especial
al menos 150 minutos de actividad aeróbica de
consideración con las personas
intensidad moderada por semana (ver Sección 3,
de capacidad fértil y las personas
“Prevención o Retraso de la Diabetes Tipo 2
La intención de quedar embarazada debe
y comorbilidades asociadas”), restringiendo
cambiar de un inhibidor de la ECA/BRA o
Ingesta de sodio (<2.300 mg/día), aumentando
espironolactona a un medicamento antihipertensivo
consumo de frutas y verduras (8­10
alternativo aprobado durante el embarazo.
porciones por día) y lácteos bajos en grasa
Medicamentos antihipertensivos
productos (2­3 porciones por día), evitando
Se sabe que son eficaces y seguros durante el
consumo excesivo de alcohol (no más
embarazo incluyen metildopa, labetalol y
nifedipina de acción prolongada, mientras que hidralzina
©Asociación
Americana
Diabetes
de
de 2 porciones por día en hombres y no
más de 1 porción por día en mujeres)
puede considerarse en el tratamiento agudo de la
(52) y niveles crecientes de actividad (53)
hipertensión durante el embarazo o
(consulte la Sección 5, “Facilitar la promoción de una salud positiva
preeclampsia grave (49). Los diuréticos son
Comportamientos y bienestar a mejorar
no recomendado para la presión arterial
Los resultados de salud").
control durante el embarazo, pero puede usarse
Estas intervenciones en el estilo de vida son
durante la última etapa del embarazo si es necesario
razonables para personas con diabetes y
para control de volumen (49,50). El americano
presión arterial levemente elevada (sistólica
El Colegio de Obstetras y Ginecólogos también
>120 mmHg o diastólica >80 mmHg)
recomienda que el posparto
y debe iniciarse junto con la terapia farmacológica
personas con hipertensión gestacional,
cuando la hipertensión es
la preeclampsia y la preeclampsia superpuesta
diagnosticado (Fig. 10.2) (53). Un estilo de vida
tienen sus presiones arteriales
El plan terapéutico debe desarrollarse en
observado durante 72 h en el hospital y
colaboración con el paciente y
durante 7 a 10 días después del parto. A largo plazo
discutido como parte del manejo de la diabetes.
Se recomienda seguimiento para estos
Uso de plataformas digitales basadas en Internet o
individuos, ya que tienen un mayor riesgo
cardiovascular a lo largo de su vida (51). Consulte dispositivos móviles para reforzar
la Sección 15, “Manejo de la diabetes en Se pueden considerar comportamientos saludables.
Embarazo”, para obtener información adicional. como componente de la atención, ya que se ha
descubierto que estas intervenciones mejoran la
eficacia del tratamiento médico
Estrategias de tratamiento
para la hipertensión (54,55).
Intervención en el estilo de vida
Recomendación Intervenciones farmacológicas
10.6 Para personas con presión arterial
Recomendaciones
>120/80 mmHg, la intervención en el
10.7 Personas con confirmación
estilo de vida consiste en pérdida de peso
presión arterial en el consultorio
cuando esté indicado, un enfoque
$130/80 mmHg califican para
dietético para detener la hipertensión
inicio y titulación de la terapia
patrón de alimentación estilo (DASH)
farmacológica para lograr
que incluye la reducción de sodio y
Machine Translated by Google

S164 Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos Diabetes Care Volumen 46, Suplemento 1, enero de 2023

Recomendaciones para el tratamiento de

REVALORAR
REGULARMENTE

Hipertensión confirmada en personas con diabetes (3­6 MESES)

PA inicial ≥130/80 y <160/100

PA inicial ≥160/100 mmHg
mmHg

Iniciar un agente Gestión del estilo de vida Iniciar dos agentes

Albuminuria o CAD* Albuminuria o CAD*

No Sí No Sí

Comience con un medicamento: Comenzar Inicie el medicamento Comenzar:

IECA o ARAII IECA o ARAII con 2 de 3 opciones: ACEi o ARB y

CCB*** IECA o ARAII
Diurético** CCB*** BCC*** o Diurético**
Diurético**

Evaluar el control de la PA y los efectos adversos

Tratamiento tolerado y No cumplir objetivo Efectos adversos

objetivo alcanzado
©Asociación
Americana
Diabetes
de
Añadir agente de la Considere cambiar a
Continuar la terapia clase de fármacos complementarios: medicación alternativa:
IECA o ARAII IECA o ARAII
CCB*** CCB***
Diurético** Diurético**

No alcanzar el objetivo Adverso

de dos agentes efectos

Evaluar el control de la PA y los efectos adversos

No alcanzar los efectos

Tratamiento tolerado y
objetivos o adversos al usar un
objetivo alcanzado medicamento de cada una de las tres clases

Continuar la terapia Considere la posibilidad de añadir un antagonista de los receptores de mineralocorticoides;

Consulte a un especialista con experiencia en el manejo de la PA.

Figura 10.2—Recomendaciones para el tratamiento de la hipertensión confirmada en personas con diabetes. *Se sugiere un inhibidor de la ECA (IECA) o un bloqueador de los
receptores de angiotensina (BRA) para tratar la hipertensión en personas con enfermedad de las arterias coronarias (EAC) o una proporción de albúmina a creatinina en orina de
30 a 299 mg/g de creatinina y se recomienda encarecidamente para personas con Relación albúmina­creatinina en orina $300 mg/g de creatinina. **Diurético tipo tiazida; Se prefieren
los agentes de acción prolongada que han demostrado reducir los eventos cardiovasculares, como la clortalidona y la indapamida. ***Bloqueador de los canales de calcio (BCC)
dihidropiridina. PA, presión arterial. Adaptado de de Boer et al. (20).

el objetivo recomendado de presión o una combinación de medicamentos con diabetes. Una inhibidora de la ECA

arterial de <130/80 mmHg. A 10,8 en una sola pastilla que ha demostrado Los inhibidores o bloqueadores de los
Personas con confirmación reducir los eventos cardiovasculares en receptores de angiotensina se

presión arterial en el consultorio personas con diabetes. A 10.9 recomiendan como tratamiento de
$160/100 mmHg, además de la terapia El tratamiento para la hipertensión debe incluir primera línea para la hipertensión en
de estilo de vida, se debe iniciar y clases de medicamentos que hayan personas con diabetes y enfermedad
ajustar oportunamente dos medicamentos demostrado reducir el consumo de automóviles. de las arterias coronarias. Generalmente se

eventos diovasculares en personas requiere un 10.10 Terapia con múltiples medicamentos para
Machine Translated by Google
diabetesjournals.org/care
objetivos de presión. Sin embargo,
combinaciones de inhibidores de la ECA
receptores y receptores de angiotensina
bloqueadores y combinaciones de
Inhibidores de la ECA o angiotensina
bloqueadores de receptores con acción directa
Los inhibidores de la renina no deben
usado. A
10.11 Un inhibidor de la ECA o angiotensina
bloqueador de receptores, en el
dosis máxima tolerada indicada para la
presión arterial
tratamiento, es el tratamiento de primera
línea recomendado
para la hipertensión en personas
con diabetes y orina
relación albúmina­creatinina
$300 mg/g de creatinina A o
30 a 299 mg/g de creatinina. B si
una clase no es tolerada, la
se debe sustituir por otro. B
10.12 Para pacientes tratados con
un inhibidor de la ECA, angiotensina
bloqueador de receptores o diurético,
creatinina sérica/estimada
tasa de filtración glomerular y
Los niveles séricos de potasio deben
ser monitoreado al menos una vez al año. B
Número inicial de medicamentos antihipertensivos.
Tratamiento inicial para personas con
La diabetes depende de la gravedad de la hipertensión
(fig. 10.2). aquellos con sangre
presión entre 130/80 mmHg y
160/100 mmHg puede comenzar con una sola
droga. Para pacientes con presión arterial.
$160/100 mmHg, farmacológico inicial
tratamiento con dos antihipertensivos
Se recomienda tomar medicamentos para
lograr más eficazmente la sangre adecuada
control de presión (56–58). Las combinaciones
antihipertensivas de una sola pastilla pueden mejorar
toma de medicamentos en algunos pacientes (59).
Clases de medicamentos antihipertensivos.
El tratamiento inicial para la hipertensión debe
incluir cualquiera de las clases de medicamentos que se
ha demostrado que reducen los eventos cardiovasculares
en personas con diabetes: inhibidores de la ECA
(60,61), BRA (60,61), diuréticos tipo tiazida (62) o
dihidropiridina cálcica
bloqueadores de canales (63). En personas con
diabetes y arteria coronaria establecida.
enfermedad, los inhibidores de la ECA o los BRA son
tratamiento de primera línea recomendado para
hipertensión (64­66). Para pacientes con
albuminuria (albúmina en orina a creatinina
ratio [UACR] $30 mg/g), tratamiento inicial
debe incluir un inhibidor de la ECA o un BRA para
Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos
reducir el riesgo de enfermedad renal progresiva (20)
(Fig. 10.2). En pacientes que reciben
Terapia con inhibidores de la ECA o ARA II,
continuación de esos medicamentos a medida que la
Hipertensión resistente
función renal disminuye a los niveles glomerulares estimados.
tasa de filtración (eGFR) <30 ml/min/1,73 m2
puede proporcionar beneficios cardiovasculares sin
aumentar significativamente el riesgo de
enfermedad renal terminal (67). En ausencia de
albuminuria, riesgo de progresión
la enfermedad renal es baja y los inhibidores de la ECA
y no se ha encontrado que los BRA puedan permitirse
cardioprotección superior en comparación
con diuréticos tipo tiazida o bloqueadores de los
canales de calcio dihidropiridina (68).
Los bloqueadores b se indican en la configuración.
de IM previo, angina activa o HfrEF pero
No se ha demostrado que reduzca la mortalidad.
como agentes reductores de la presión arterial en el
ausencia de estas condiciones (28,69,70).
Terapia con múltiples fármacos. A menudo se requiere
terapia con múltiples medicamentos para lograr
objetivos de presión (Fig. 10.2), particularmente
en el contexto de la enfermedad renal diabética.
Sin embargo, el uso de ambos inhibidores de la ECA
y BRA en combinación, o la combinación de un
©Asociación
Americana
Diabetes
de
inhibidor de la ECA o BRA y un
inhibidor directo de la renina, está contraindicado
dada la falta de beneficio adicional de ASCVD
y mayor tasa de eventos adversos—
a saber, hiperpotasemia, síncope y agudo
lesión renal (IRA) (71–73). Titulación de
y/o adición de presión arterial adicional
Los medicamentos deben tomarse en el momento oportuno.
moda para superar la inercia terapéutica
en el logro de los objetivos de presión arterial.
Dosificación antes de acostarse. Aunque análisis previos
de ensayos clínicos aleatorios encontraron un beneficio
Beneficios para la dosificación vespertina versus matutina
de medicamentos antihipertensivos (74,75),
estos resultados no han sido reproducidos
en ensayos posteriores. Por tanto, el uso preferente
de antihipertensivos a la hora de acostarse
no se recomienda (76).
Hiperpotasemia y lesión renal aguda.
Tratamiento con inhibidores de la ECA o BRA
puede causar IRA e hiperpotasemia, mientras que
Los diuréticos pueden causar IRA e hipopotasemia o
hiperpotasemia (dependiendo de
mecanismo de acción) (77,78). Detección
y manejo de estas anormalidades
es importante porque la IRA y la hiperpotasemia
aumentan los riesgos de cardiovas
acontecimientos culares y muerte (79). Por lo tanto,
La creatinina sérica y el potasio deben
ser monitoreado durante el tratamiento con un
Inhibidor de la ECA, BRA o diurético, particularmente
S165
entre pacientes con glomerular reducido
filtración que tienen mayor riesgo de hiperpotasemia y
IRA (77,78,80).
Recomendación
10.13 Individuos con hipertensión
que no se encuentran con sangre
objetivos de presión en tres clases de
medicamentos antihipertensivos (incluido
un diurético)
debe ser considerado por min
Terapia con antagonistas de los receptores
de eralocorticoides. A
La hipertensión resistente se define como
presión arterial $140/90 mmHg a pesar de
una estrategia terapéutica que incluye un manejo
adecuado del estilo de vida más una
diurético y otros dos antihipertensivos
Fármacos con mecanismos complementarios.
de acción en dosis adecuadas. Antes de
diagnosticar la hipertensión resistente, un
varias otras condiciones deben ser
excluidos, incluidas dosis omitidas de medicamentos
antihipertensivos, hipertensión de bata blanca e
hipertensión secundaria.
En general, las barreras para la toma de medicamentos
(como el costo y los efectos secundarios) deben
ser identificados y abordados (Fig. 10.2).
Antagonistas de los receptores de mineralocorticoides,
incluyendo espironolactona y eplere none, son eficaces
para el tratamiento de
hipertensión resistente en personas con
diabetes tipo 2 cuando se agrega al tratamiento
existente con un inhibidor de la ECA o
BRA, diurético tipo tiazida o bloqueador de los canales
de calcio dihidropiridina (81).
Además, el receptor de mineralocorticoides
Los antagonistas reducen la albuminuria en personas
con nefropatía diabética (82–84).
Sin embargo, agregar un antagonista del receptor de
mineralocorticoides a un régimen que incluya
un inhibidor de la ECA o un BRA puede aumentar
el riesgo de hiperpotasemia, enfatizando
la importancia de realizar un seguimiento periódico de
creatinina sérica y potasio en estos
pacientes y estudios de resultados a largo plazo
son necesarios para evaluar mejor el papel
de antagonistas de los receptores de mineralocorticoides
en el manejo de la presión arterial.
MANEJO DE LÍPIDOS
Intervención en el estilo de vida
Recomendaciones
10.14 Enfoque en la modificación del estilo de vida
sobre la pérdida de peso (si está indicado);
Machine Translated by Google
S166 Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos
aplicación de un Mediterráneo
o Enfoques dietéticos para dejar de fumar
Hipertensión (DASH) comiendo
patrón; reducción de saturados
grasas y grasas trans; Aumento de
ácidos grasos n­3 en la dieta, fibra
viscosa y estanoles/esteroles vegetales.
consumo; y aumento físico
Se debe recomendar actividad para
mejorar la concentración de lípidos.
perfil y reducir el riesgo de
desarrollar enfermedad cardiovascular
aterosclerótica en personas
con diabetes. A
10.15 Intensificar el tratamiento del estilo de vida
y optimizar el control glucémico en
pacientes con triglicéridos elevados
niveles ($150 mg/dL [1,7 mmol/L])
y/o colesterol HDL bajo
(<40 mg/dL [1,0 mmol/L] para
hombres, <50 mg/dL [1,3 mmol/L]
para mujeres). C
Intervención en el estilo de vida, incluido el peso.
pérdida en personas con sobrepeso u obesidad
(cuando corresponda) (85), aumento
actividad física y nutrición médica.
terapia, permite a algunos pacientes reducir
Factores de riesgo de ECVA. La intervención nutricional
debe adaptarse según cada caso.
edad del paciente, tratamiento farmacológico,
niveles de lípidos y condiciones médicas.
Las recomendaciones deben centrarse en la
aplicación de un enfoque mediterráneo (83) o dietético
para detener la hipertensión.
(DASH) patrón de alimentación, reduciendo
y la ingesta de grasas trans y el aumento de la ingesta de vegetales.
estanoles/esteroles, ácidos grasos n­3 y viscosos
fibra (como en la avena, las legumbres y los cítricos)
ingesta (86,87). El control glucémico también puede
modificar beneficiosamente los niveles de lípidos plasmáticos,
particularmente en pacientes con triglicéridos muy
altos y mal control glucémico. Ver
Sección 5, “Facilitar la salud positiva
Comportamientos y bienestar a mejorar
Health Outcomes”, para obtener información adicional
sobre nutrición.
Terapia y seguimiento continuos
Con panel lipídico
Recomendaciones
10.16 En adultos que no toman estatinas o
otra terapia hipolipemiante,
Es razonable obtener un lípido.
Perfil en el momento de la diabetes.
diagnóstico, en una visita médica inicial
evaluación, y cada 5 años
posteriormente si es menor de edad
Diabetes Care Volumen 46, Suplemento 1, enero de 2023
40 años, o más frecuentemente
si está indicado. mi
10.17 Obtener un perfil lipídico al inicio de las
estatinas u otro tratamiento
hipolipemiante, 4 a 12 semanas
después del inicio o de un cambio en
dosis, y posteriormente anualmente
ya que puede ayudar a monitorear el
respuesta a la terapia y en la forma de
toma de medicamentos. mi
En adultos con diabetes, es razonable
para obtener un perfil lipídico (colesterol total, colesterol
LDL, colesterol HDL,
y triglicéridos) en el momento del diagnóstico, en la
evaluación médica inicial, y
al menos cada 5 años a partir de entonces en pacientes
<40 años de edad. En personas más jóvenes con una
enfermedad de mayor duración (como
como aquellos con diabetes tipo 1 de inicio juvenil), se
pueden requerir perfiles lipídicos más frecuentes.
razonable. También se debe realizar un panel de lípidos.
obtenido inmediatamente antes de iniciar
terapia con estatinas. Una vez que un paciente está tomando un
estatina, los niveles de colesterol LDL deben ser
evaluado de 4 a 12 semanas después del inicio de
©Asociación
Americana
Diabetes
de
terapia con estatinas, después de cualquier cambio en la dosis,
y de forma individual (p. ej., para controlar la toma y la
eficacia de la medicación). Si
Los niveles de colesterol LDL no responden.
a pesar de la toma de medicamentos, clínica
Se recomienda el juicio para determinar
la necesidad y el momento de los paneles de lípidos.
En pacientes individuales, la muy variable
Se observa una respuesta reductora del colesterol LDL
con estatinas no se comprende bien (88).
Los médicos deben intentar encontrar una dosis
o estatina alternativa que sea tolerable si
se producen efectos secundarios. Hay evidencia de
beneficiarse incluso de niveles extremadamente bajos, menos
que las dosis diarias de estatinas (89).
TRATAMIENTO CON ESTATINA
Prevención primaria
Recomendaciones
10.18 Para personas con diabetes de edad
40­75 años sin enfermedad cardiovascular
aterosclerótica, utilizar
terapia con estatinas de intensidad moderada
además de terapia de estilo de vida. A
10.19 Para personas con diabetes de edad avanzada
20 a 39 años con adicional
cardiovascular aterosclerótico
factores de riesgo de enfermedad, puede ser
razonable iniciar estatina
Terapia además del estilo de vida.
terapia. C
10.20 Para personas con diabetes de edad avanzada
40­75 en niveles cardiovasculares más altos
riesgo, incluidos aquellos con uno o
cardiovas más ateroscleróticas
factores de riesgo de enfermedades oculares, es
Se recomienda utilizar terapia con
estatinas de alta intensidad para reducir
Colesterol LDL en $50% de
línea de base y para apuntar a un LDL
meta de colesterol de <70 mg/dL. B
10.21 Para personas con diabetes de edad avanzada
40­75 años con mayor riesgo
cardiovascular, especialmente aquellos
con aterosclerosis múltiple
riesgo de enfermedad cardiovascular
tors y un colesterol LDL
$70 mg/dL, puede ser razonable agregar
ezetimiba o un
Inhibidor de PCSK9 al máximo
tratamiento con estatinas tolerado. C
10.22 En adultos con diabetes de edad
>75 años ya tomando estatinas
terapia, es razonable
continuar el tratamiento con estatinas. B
10.23 En adultos con diabetes de edad
>75 años, puede ser razonable
iniciar intensidad moderada
terapia con estatinas después de la discusión
de posibles beneficios y riesgos. C
10.24 El tratamiento con estatinas está
contraindicado durante el embarazo. B
Prevención secundaria
Recomendaciones
10.25 Para personas de todas las edades con
diabetes y aterosclerosis
enfermedad cardiovascular, el
tratamiento con estatinas de alta intensidad debe
agregarse a la terapia de estilo de vida. A
10.26 Para personas con diabetes y
cardiovascular aterosclerótico
enfermedad, se recomienda el
tratamiento con estatinas de alta
intensidad para apuntar a un nivel de LDL
Reducción del colesterol de $50%.
desde el inicio y un objetivo de colesterol
LDL de <55 mg/dl.
Adición de ezetimiba o un
Inhibidor de PCSK9 con eficacia comprobada.
beneficio en esta población es
recomendado si este objetivo es
no alcanzado en tol máximo
tratamiento con estatinas borradas. B
10.27 Para personas que no
tolerar la intensidad prevista, el máximo
tolerado
Se debe utilizar dosis de estatina. mi
Machine Translated by Google
diabetesjournals.org/care
Tabla 10.2—Terapia con estatinas de intensidad alta y moderada*
Terapia con estatinas de alta intensidad
(reduce el colesterol LDL en $50%)
Atorvastatina 40 a 80 mg
Rosuvastatina 20 a 40 mg
*Dosificación una vez al día. XL, versión extendida.
Inicio del tratamiento con estatinas según el riesgo
Las personas con diabetes tipo 2 tienen una mayor
prevalencia de anomalías lipídicas, lo que contribuye
a su alto riesgo de padecer diabetes tipo 2.
ASCVD. Múltiples ensayos clínicos han demostrado
los efectos beneficiosos de las estatinas.
terapia sobre los resultados de ASCVD en sujetos
con y sin cardiopatía coronaria (90,91). Análisis de
subgrupos de personas con diabetes.
En ensayos más amplios (92–96) y en personas
con diabetes (97,98) se demostró una prevención
primaria y secundaria significativa.
de eventos ASCVD y muerte por enfermedad
coronaria en personas con diabetes. Metanálisis,
que incluyen datos de más de 18.000 personas con
diabetes de 14 ensayos aleatorios de
tratamiento con estatinas (seguimiento medio de 4,3 años),
demostrar una reducción proporcional del 9%
en mortalidad por todas las causas y reducción del 13%
en mortalidad vascular por cada 1 mmol/L
(39 mg/dL) de reducción del colesterol LDL
(99). El beneficio cardiovascular en este
un gran metanálisis no dependió de
niveles basales de colesterol LDL y fue
linealmente relacionado con la reducción del
colesterol LDL sin un umbral bajo más allá
en el que no se observó ningún beneficio (99).
En consecuencia, las estatinas son los medicamentos de
elección para reducir el colesterol LDL y
cardioprotección. La tabla 10.2 muestra la
dos intensidades de dosificación de estatinas que
se recomiendan para su uso en la práctica clínica:
La terapia con estatinas de alta intensidad logrará
aproximadamente una reducción del 50% en LDL
colesterol y estatinas de intensidad moderada
Los regímenes logran reducciones del 30 al 49% en
Colesterol LDL. Terapia con estatinas en dosis bajas
generalmente no se recomienda en personas
con diabetes pero a veces es la única
dosis de estatina que un paciente puede tolerar.
Para los pacientes que no toleran la intensidad
prevista de la estatina, la dosis máxima
Se debe utilizar la dosis de estatinas tolerada.
Al igual que en aquellos sin diabetes, las
reducciones absolutas en los resultados de ASCVD (CHDpara reducir los niveles de colesterol LDL en $50%
muerte e IM no fatal) son mayores
en personas con alto riesgo inicial de ASCVD
Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos
Terapia con estatinas de intensidad moderada
(reduce el colesterol LDL entre un 30 y un 49 %)
Atorvastatina 10­20 mg
Rosuvastatina 5­10 mg
Simvastatina 20­40 mg
Pravastatina 40 a 80 mg
Lovastatina 40 mg
Fluvastatina XL 80 mg
Pitavastatina 1 a 4 mg
(ASCVD conocido y/o LDL muy alto
niveles de colesterol), pero los beneficios generales
del tratamiento con estatinas en personas con
diabetes con riesgo moderado o incluso bajo de sufrir
ASCVD son convincentes (100,101). El beneficio
relativo de la terapia hipolipemiante se ha demostrado
sido uniforme en la mayoría de los subgrupos evaluados
(91,99), incluidos subgrupos que variaron
con respecto a la edad y otros factores de riesgo.
Prevención primaria (personas sin ASCVD)
Para prevención primaria, dosis moderada
Se recomienda el tratamiento con estatinas para aquellos
de 40 años (93.100.101), aunque
La terapia de alta intensidad debe considerarse en
el contexto de ASCVD adicional.
©Asociación
Americana
Diabetes
deEstudio de ción (límite de edad inferior 40 años), el
factores de riesgo. La evidencia es fuerte para
personas con diabetes de 40 a 75 años,
un grupo de edad bien representado en estatinas
ensayos que muestran beneficios. Dado que el riesgo
cardiovascular aumenta en personas con diabetes,
como se señaló anteriormente, los pacientes que también Se deben considerar enfoques de tratamiento para
tiene muchos otros factores de riesgo coronario
tienen un mayor riesgo, equivalente al
de aquellos con ASCVD. Por lo tanto, actual
Las pautas recomiendan que en las personas
con diabetes que tienen un mayor riesgo
cardiovascular, especialmente aquellos con uno o
más factores de riesgo de ASCVD, de alta intensidad
Se debe prescribir terapia con estatinas para reducir
el colesterol LDL en un 50% de
línea de base y para apuntar a un nivel de colesterol LDL
de <70 mg/dL (102­104). Desde en clínica
En la práctica, con frecuencia resulta difícil
determinar el nivel basal de colesterol LDL.
antes del inicio del tratamiento con estatinas, en aquellos
individuos, un enfoque en el colesterol LDL
nivel objetivo de <70 mg/dL en lugar de
el porcentaje de reducción del colesterol LDL
es recomendado. En esos individuos,
También puede ser razonable añadir ezetimiba.
o proproteína convertasa subtilisina/kexina
terapia con inhibidores tipo 9 (PCSK9) hasta terapia
con estatinas máxima tolerada, si es necesario
y para alcanzar el LDL recomendado
objetivo de colesterol de <70 mg/dL (14).
S167
La evidencia es menor para pacientes de edad
>75 años; relativamente pocas personas mayores
con diabetes se han inscrito en
ensayos de prevención primaria. Sin embargo, no
se ha observado heterogeneidad por edad en
el beneficio relativo de la terapia hipolipemiante en
ensayos que incluyeron participantes de mayor
edad (91,98,99), y porque la edad avanzada
confiere mayor riesgo, los beneficios absolutos
son en realidad mayores (91,105). Se recomienda
el tratamiento con estatinas de intensidad moderada.
en personas con diabetes de 75 años
de edad. Sin embargo, el perfil riesgo­beneficio
debe evaluarse rutinariamente en
esta población, realizándose una titulación
descendente de la dosis según sea necesario. Ver
Sección 13, “Adultos mayores”, para obtener más
detalles sobre las consideraciones clínicas para este
población.
Edad <40 Años y/o Diabetes tipo 1. Muy
existe poca evidencia de ensayos clínicos para
personas con diabetes tipo 2 bajo el
edad de 40 años o para personas con tipo
diabetes de cualquier edad. Para recomendaciones
pediátricas, consulte la Sección 14, “Niños
y Adolescentes”. En el corazón protege
subgrupo de 600 personas con tipo 1
la diabetes tuvo una proporción proporcionalmente similar,
Aunque no es estadísticamente significativa, la
reducción del riesgo respecto al de las personas con
diabetes tipo 2 (93). A pesar de
los datos no son definitivos, estatina similar
personas con diabetes tipo 1 o tipo 2.
diabetes, especialmente en presencia de
otros factores de riesgo cardiovascular. Los
pacientes <40 años tienen menor riesgo
de desarrollar un evento cardiovascular
en un horizonte de 10 años; sin embargo, su
riesgo de por vida de desarrollar enfermedades
cardiovasculares y sufrir un infarto de miocardio, un derrame cerebral,
o la muerte cardiovascular es elevada. Para
personas menores de 40 años y/o
tiene diabetes tipo 1 con otras ASCVD
factores de riesgo, se recomienda que el
El paciente y el profesional de la salud discuten los
beneficios y riesgos relativos y
considerar el uso de intensidad moderada
terapia con estatinas. Consulte “Tipo 1
Diabetes Mellitus y Cardiovasculares
Enfermedad: una declaración científica de
la Asociación Americana del Corazón y
Asociación Americana de Diabetes” (106)
para discusión adicional.
Prevención secundaria (personas con ASCVD)
Debido a que las tasas de eventos cardiovasculares son
aumenta en personas con diabetes y
Machine Translated by Google
S168 Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos
ASCVD establecida, la terapia intensiva es
indicado y se ha demostrado que es de
beneficio en múltiples metanálisis grandes
y ensayos aleatorios de resultados cardiovasculares
(91,99,105,107,108). Se recomienda el tratamiento
con estatinas de alta intensidad.
para todas las personas con diabetes y ASCVD
para apuntar a una reducción del colesterol LDL de
$50% del valor inicial y una meta de colesterol LDL de
<55 mg/dL. Basado en el
evidencia discutida a continuación, adición de
Se recomienda ezetimiba o un inhibidor de PCSK9.
Se recomienda si este objetivo no se logra en
Terapia con estatinas máxima tolerada. Estos
Las recomendaciones se basan en la observación de
que el tratamiento con estatinas de intensidad alta
versus intensidad moderada reduce
tasas de eventos cardiovasculares en personas de alto
riesgo con enfermedades cardiovasculares establecidas.
enfermedad en ensayos aleatorios (95,107). En
Además, las listas de ensayos de tratamiento del
colesterol incluyen la colaboración de 26 ensayos con
estatinas, de los cuales 5 compararon tratamientos de alta intensidad.
versus estatinas de intensidad moderada (99),
mostró una reducción del 21% en eventos
cardiovasculares mayores en personas con diabetes
por cada 39 mg/dL de colesterol LDL
Disminución, independientemente del nivel inicial de LDL.
colesterol o características del paciente (99).
Sin embargo, la mejor evidencia para apoyar
Reducir los objetivos de colesterol LDL en las personas.
con diabetes y enfermedad cardiovascular establecida
deriva de múltiples grandes
ensayos aleatorios que investigan los beneficios de
agregar agentes distintos de las estatinas a las estatinas
terapia. Como se analiza en detalle a continuación,
estos incluyen el tratamiento combinado
con estatinas y ezetimiba (105,109) o
Inhibidores de PCSK9 (108,110–112). Cada prueba
encontró un beneficio significativo en la reducción de
eventos de ASCVD que fue directamente
relacionado con el grado de LDL adicional
reducción del colesterol. Estos grandes ensayos
incluyó un número significativo de participantes con
diabetes y análisis preespecificados sobre los
resultados cardiovasculares en personas
con y sin diabetes (109,111,112).
La decisión de agregar un agente sin estatinas
debe hacerse después de una discusión entre el
médico y el paciente sobre el beneficio neto,
seguridad y costo de la terapia combinada.
Terapia combinada para el LDL
Reducir el colesterol
Estatinas y ezetimiba
Llega la reducción mejorada de resultados: ensayo
internacional de eficacia de Vytorin
(IMPROVE­IT) fue un ensayo controlado aleatorio en
18.144 pacientes que comparó
la adición de ezetimiba a simvastatina
Diabetes Care Volumen 46, Suplemento 1, enero de 2023
terapia versus simvastatina sola (105).
Los individuos tenían $50 años de edad, tenían
experimentaron un síndrome coronario agudo (SCA)
reciente y fueron tratados durante un promedio de 6
años. En general, la adición de
ezetimiba generó un beneficio relativo del 6,4%
y una reducción absoluta del 2% en eventos
cardiovasculares adversos importantes (eventos
cardiovasculares ateroscleróticos), con el
el grado de beneficio es directamente proporcional al
cambio en el colesterol LDL,
que fue de 70 mg/dL en el grupo de estatinas
en promedio y 54 mg/dL en el grupo combinado (105).
En aquellos con diabetes
(27% de los participantes), la combinación de
simvastatina de intensidad moderada (40 mg)
y ezetimiba (10 mg) mostraron una reducción
significativa de eventos cardiovasculares adversos
importantes con un riesgo absoluto
reducción del 5% (40% vs. 45% de incidencia
acumulada a los 7 años) y una relativa
reducción del riesgo del 14 % (índice de riesgo [HR]
0,86 [IC 95% 0,78­0,94]) sobre simvastatina de
intensidad moderada (40 mg) sola (109).
Estatinas e inhibidores de PCSK9
Ensayos controlados con placebo que evalúan la
©Asociación
Americana
Diabetes
de
adición de los inhibidores de PCSK9 evolo
cumab y alirocumab al máximo
dosis toleradas de tratamiento con estatinas en
participantes que tenían alto riesgo de sufrir
ASCVD demostró una reducción promedio en el
colesterol LDL que oscilaba entre 36
al 59%. Estos agentes han sido aprobados.
como terapia complementaria para personas con
ASCVD o hipercolesterolemia familiar
que están recibiendo el máximo tolerado
terapia con estatinas pero requiere tratamiento adicional
reducción del colesterol LDL (113,114).
No se han realizado ensayos de resultados cardiovasculares.
Se ha realizado para evaluar si PCSK9
la terapia con inhibidores reduce el evento ASCVD
tasas en individuos sin enfermedad cardiovascular
establecida (prevención primaria).
Los efectos de la inhibición de PCSK9 en
Los resultados de ASCVD se investigaron en
los resultados cardiovasculares adicionales
Investigación con inhibición de PCSK9 en sub
ensayo de sujetos con riesgo elevado (FOURIER),
que inscribió a 27.564 personas con
ASCVD previa y un riesgo adicional de alto
característica que estaban recibiendo su terapia con
estatinas máxima tolerada (dos tercios estaban
tomando estatinas de alta intensidad), pero
que todavía tenía colesterol LDL $70 mg/dL
o colesterol no HDL $100 mg/dL
(108). Los pacientes fueron aleatorizados para recibir
inyecciones subcutáneas de evolo cumab (ya sea 140
mg cada 2 semanas o
420 mg cada mes según el paciente
preferencia) versus placebo. Evolocumab
redujo el colesterol LDL en un 59% desde un
mediana de 92 a 30 mg/dL en el tratamiento
brazo de mento.
Durante la mediana de seguimiento de 2,2 años,
el resultado compuesto de muerte cardiovascular, infarto
de miocardio, accidente cerebrovascular, hospitalización por
angina de pecho o revascularización se produjo en
11,3% frente a 9,8% de los grupos de placebo y evo
locumab, respectivamente, lo que representa una
reducción del riesgo relativo del 15% (P <
0,001). El criterio de valoración combinado de muerte
cardiovascular, infarto de miocardio o accidente
cerebrovascular se redujo en un 20%, del 7,4 al 5,9% (P <
0,001). La terapia con evolocumab también redujo
significativamente todos los accidentes cerebrovasculares (1,5% vs.
1,9%; HR 0,79 [IC 95% 0,66–0,95]; pag =
0,01) y accidente cerebrovascular isquémico (1,2% vs.
1,6%; HR 0,75 [IC 95% 0,62­0,92]; pag =
0,005) en la población total, siendo los hallazgos
consistentes en individuos con
o sin antecedentes de accidente cerebrovascular isquémico
al inicio (115). Es importante destacar que similares
Los beneficios se observaron en una forma preespecificada.
Subgrupo de personas con diabetes, compuesto por
11.031 pacientes (40% del ensayo).
(112).
En el ensayo ODYSSEY OUTCOMES (Evaluación
de resultados cardiovasculares después de una
Síndrome coronario agudo durante el tratamiento con
alirocumab), 18.924 pacientes
(28,8% de los cuales tenían diabetes) con reciente
síndrome coronario agudo fueron asignados al azar al
inhibidor de PCSK9 alirocumab o
placebo cada 2 semanas además de la terapia con
estatinas máxima tolerada, con la dosis de aliro cumab
titulada entre 75 y
150 mg para alcanzar los niveles de colesterol LDL
entre 25 y 50 mg/dL (110). Sobre un
mediana de seguimiento de 2,8 años, un criterio de
valoración primario compuesto (que incluye muerte
por enfermedad coronaria, infarto de miocardio no mortal, mortal o no mortal
accidente cerebrovascular isquémico o angina inestable
que requirió ingreso hospitalario) ocurrió en
903 pacientes (9,5%) en el alirocumab
grupo y en 1.052 pacientes (11,1%) en
el grupo placebo (HR 0,85 [IC 95%
0,78–0,93]; P < 0,001). Terapia combinada con
alirocumab más estatinas
resultó en una mayor reducción absoluta
en la incidencia del criterio de valoración principal
en personas con diabetes (2,3% [IC 95%
0,4–4,2]) que en aquellos con prediabetes
(1,2% [0,0­2,4]) o normoglucemia (1,2%
[–0,3 a 2,7]) (111).
Además de los anticuerpos monoclonales
dirigido a PCSK9, el siRNA inclisiran tiene
ha sido desarrollado y recientemente se ha convertido
disponible en los EE. UU. En Inclisiran para
Machine Translated by Google
diabetesjournals.org/care
Participantes con enfermedad cardiovascular
aterosclerótica y baja densidad elevada
Colesterol lipoproteico (ORION­10) y
Inclisiran para sujetos con ASCVD o
Riesgo ASCVD equivalente y elevado
Colesterol de lipoproteínas de baja densidad
(ORION­11) (116), personas con
enfermedad cardiovascular establecida o
Los equivalentes de riesgo de ASCVD fueron
asignados al azar para recibir inclisiran o placebo.
Incli siran permite una administración menos frecuente
en comparación con los anticuerpos monoclonales
y se administró el día 1, el
día 90, y cada 6 meses en estos
ensayos. En el ensayo ORION­10, el 47,5% de los
pacientes en el grupo de inclisirán y
El 42,4% del grupo placebo tenía diabetes; en el
ensayo ORION­11, el 36,5% de los
pacientes en el grupo de inclisirán y
El 33,7% del grupo placebo tenía diabetes. El criterio
de valoración coprimario del cambio porcentual
corregido con placebo en el LDL
nivel de colesterol desde el inicio hasta el día
510 fue del 52,3% en el ensayo ORION­10
y 49,9% en el ensayo ORION­11. en un
análisis exploratorio, el preespecificado
criterio de valoración cardiovascular, definido como un
canasta cardiovascular de no adjudicados
términos, incluidos los clasificados dentro
muerte cardíaca y cualquier signo o síntoma de paro
cardíaco, IM no fatal o
accidente cerebrovascular, ocurrió en el 7,4% de los inclisiran
grupo y el 10,2% del grupo placebo
en el ensayo ORION­10 y en el 7,8% de los
grupo de inclisirán y 10,3% del grupo de placebo en
el ensayo ORION­11. Un ensayo de resultados
cardiovasculares utilizando inclisiran
en personas con enfermedad cardiovascular establecida
La enfermedad está actualmente en curso (117).
Estatinas y ácido bempedoico
El ácido bempedoico es un nuevo colesterol LDL.
agente reductor que está indicado como
complemento de la dieta y máximo tolerado
terapia con estatinas para el tratamiento de adultos
con hipercolesterolemia familiar heterocigota o
ASCVD establecida que requieren
reducción adicional del colesterol LDL. A
El análisis conjunto sugiere que el bempedoico
La terapia con ácido reduce los niveles de colesterol LDL.
en aproximadamente un 23% en comparación con el placebo
(118). En este momento, no hay ensayos completos
que demuestren un beneficio en los resultados
cardiovasculares con el uso de este
medicamento; sin embargo, este agente puede ser
considerado para pacientes que no pueden usar
o tolerar otras LDL basadas en evidencia
enfoques para reducir el colesterol, o para
quienes esas otras terapias no son suficientemente
efectivas (119).
Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos S169
Tratamiento de otras lipoproteínas factor (cohorte de prevención primaria) (121).
Fracciones o objetivos Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a icosapento.
etilo 4 g/día (2 g dos veces al día con comida)
Recomendaciones
versus placebo. El juicio cumplió su principal
10.28 Para personas con niveles de triglicéridos
punto final, lo que demuestra un 25% relativo
en ayunas $500 mg/dL,
reducción del riesgo (P < 0,001) para el tratamiento primario
evaluar causas secundarias punto final compuesto de cardiovascular
de hipertrigliceridemia y muerte, IM no mortal, accidente cerebrovascular no
Considere el tratamiento médico para mortal, revascularización coronaria o angina inestable.
reducir el riesgo de pancreatitis. C Esta reducción del riesgo se observó en personas
10.29 En adultos con hipertrigliceridemia con o sin diabetes al inicio del estudio. El
moderada (triglicéridos en ayunas o sin compuesto de muerte cardiovascular, IM no fatal o
ayunas 175–499 accidente cerebrovascular no fatal se redujo en
mg/dL), los médicos deben abordar y 26% (P < 0,001). Extremo isquémico adicional
tratar los factores del estilo de vida Los puntos fueron significativamente más bajos en el
(obesidad y metabolismo) grupo de etilo ico sapent que en el grupo de placebo.
síndrome), factores secundarios grupo, incluida la muerte cardiovascular,
(diabetes, enfermedades hepáticas o que se redujo en un 20% (P = 0,03).
renales crónicas y/o enfermedades nefróticas) Las proporciones de pacientes que experimentan
síndrome, hipotiroidismo),
eventos adversos y efectos adversos graves
y medicamentos que aumentan Los acontecimientos fueron similares entre los activos.
triglicéridos. C y grupos de tratamiento con placebo. Debería
10.30 En individuos con ateroscle Cabe señalar que faltan datos sobre
enfermedad cardiovascular rotica o otros ácidos grasos n­3 y los resultados de
otros factores de riesgo cardiovascular
el ensayo REDUCE­IT no debería ser ex
tors en una estatina con control trapolados a otros productos (121). Como
Colesterol LDL pero elevado un ejemplo, la adición de 4 g por día
triglicéridos (135–499 mg/dL),
©Asociación
Americana
Diabetes
dede una formulación de ácido carboxílico del
Ácidos grasos n­3 ácido eicosapentaenoico
la adición de etilo icosapento
(EPA) y ácido docosahexaenoico (DHA)
Se puede considerar que reduce
(ácido n­3 carboxílico) al tratamiento con estatinas
riesgo cardiovascular. A
en pacientes con dislipemia aterogénica y alto riesgo
cardiovascular, 70%
Se debe abordar la hipertrigliceridemia. de los cuales tenían diabetes, no redujeron
con cambios en la dieta y el estilo de vida, incluida la el riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares graves
pérdida de peso y la abstinencia de alcohol (120). eventos en comparación con el comparador inerte
Hipertrigliceridemia grave de aceite de maíz (122).
(triglicéridos en ayunas $500 mg/dL y Los niveles bajos de colesterol HDL, a menudo
especialmente >1000 mg/dL) puede justificar asociados con niveles elevados de triglicéridos,
terapia farmacológica (derivados del ácido fíbrico y/o son el patrón más prevalente de dislipemia en
personas con diabetes tipo 2.
aceite de pescado) y reducción
Sin embargo, la evidencia sobre el uso de
en grasa dietética para reducir el riesgo de sufrir enfermedades agudas.
Medicamentos que se dirigen a estas fracciones de lípidos.
pancreatitis. Intensidad moderada o alta
es sustancialmente menos robusto que eso
El tratamiento con estatinas también debe utilizarse según
esté indicado para reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular.
para el tratamiento con estatinas (123). En un gran juicio
en personas con diabetes, fenofibrato
(ver tratamiento con estatinas). En las personas
no logró reducir la enfermedad cardiovascular general
con hipertrigliceridemia moderada,
resultados (124).
intervenciones en el estilo de vida, tratamiento de
factores secundarios y evitar
Otra terapia combinada
Se recomiendan medicamentos que puedan aumentar
los triglicéridos.
Recomendaciones
La reducción de los eventos cardiovasculares
10.31 Combinación de estatinas y fibratos
con el ensayo de intervención con etilo icosapent
la terapia no ha sido demostrada
(REDUCE­IT) inscribió a 8.179 adultos que recibían
para mejorar los resultados de la
tratamiento con estatinas con triglicéridos
enfermedad cardiovascular aterosclerótica
moderadamente elevados (135–499 mg/dL,
y generalmente no se recomienda. A
mediana inicial de 216 mg/dL) que habían
ya sea enfermedad cardiovascular establecida
10.32 Combinación de estatina más niacina
(cohorte de prevención secundaria) o diabetes
la terapia no ha sido demostrada
más al menos otro riesgo cardiovascular
Machine Translated by Google
S170 Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos
para proporcionar un beneficio
cardiovascular adicional por encima de las estatinas
la terapia sola, puede aumentar
el riesgo de accidente cerebrovascular con addi
efectos secundarios adicionales y
generalmente no se recomienda. A
Terapia combinada con estatinas y fibratos
Terapia combinada (estatina y fibrato)
se asocia con un mayor riesgo de
niveles anormales de transaminasas, miositis,
y rabdomiólisis. El riesgo de rabdomiolisis es más
común con mayor
dosis de estatinas e insuficiencia renal
y parece ser mayor cuando se toman estatinas.
se combinan con gemfibrozilo (comparado con
fenofibrato) (125).
En el estudio ACCORD, en personas con
diabetes tipo 2 que estaban en alto riesgo
para ASCVD, la combinación de fenofibrato y
simvastatina no redujo la
tasa de eventos cardiovasculares fatales, IM no fatal o
accidente cerebrovascular no fatal en comparación
con simvastatina sola. Los análisis de subgrupos
preespecificados sugirieron heterogeneidad
en los efectos del tratamiento con posible beneficio
para hombres con un nivel de triglicéridos
$204 mg/dL (2,3 mmol/L) y un HDL
nivel de colesterol #34 mg/dL (0,9 mmol/L)
(126).
Terapia combinada con estatinas y niacina
La intervención de aterotrombosis en
Síndrome metabólico con HDL bajo/alto
Triglicéridos: ensayo Impact on Global Health Out
comes (AIM­HIGH) aleatorizado durante
3.000 personas (aproximadamente un tercio con
diabetes) con ASCVD establecida, niveles de colesterol
LDL <180 mg/dL [4,7 mmol/L], niveles bajos
Niveles de colesterol HDL (hombres <40 mg/dL
[1,0 mmol/L] y mujeres <50 mg/dL
[1,3 mmol/L]), y los niveles de triglicéridos de
150 a 400 mg/dL (1,7 a 4,5 mmol/L) a
tratamiento con estatinas más niacina de liberación
prolongada o placebo. El juicio se detuvo antes de tiempo
debido a la falta de eficacia en el primario
Resultado de ASCVD (el primer evento de la combinación
de muerte por enfermedad coronaria, IM no fatal, es
accidente cerebrovascular químico, hospitalización por SCA, de 255 pacientes con estatinas durante 4 años resultó
o coronario o cerebral impulsado por síntomas
revascularización) y un posible aumento
en el accidente cerebrovascular isquémico en aquellos que
reciben terapia combinada (127).
La protección cardíaca mucho más grande
Estudio 2: tratamiento del HDL para reducir
la incidencia de eventos vasculares (HPS2­
THRIVE) tampoco demostró ningún beneficio al
agregar niacina a las estatinas de base.
Diabetes Care Volumen 46, Suplemento 1, enero de 2023
terapia (128). Un total de 25.673 personas con
enfermedad vascular previa fueron
aleatorizado para recibir 2 g de niacina de liberación
prolongada y 40 mg de laropiprant
(un antagonista de la prostaglandina D2
receptor DP1 que se ha demostrado que
mejorar la participación en la terapia con niacina)
versus un placebo equivalente diariamente y seguido
durante una mediana de período de seguimiento de
3,9 años. No hubo diferencias significativas en la tasa
de muerte coronaria,
IM, accidente cerebrovascular o revascularización coronaria
con la adición de niacina­laropiprant
versus placebo (13,2% versus 13,7%; tasa
relación 0,96; P = 0,29). La niacina­laropi prant se
asoció con un aumento
incidencia de diabetes de nueva aparición (exceso
absoluto, 1,3 puntos porcentuales; P <
0,001) y alteraciones en la diabetes.
manejo entre personas con diabetes. Además, hubo
un aumento en
eventos adversos graves asociados con
el sistema gastrointestinal, el sistema musculoesquelético, estatinas sobre la cognición (138). Por lo tanto, un
la piel y, inesperadamente, infecciones y hemorragias.
Por lo tanto, la terapia combinada con un
No se recomiendan estatinas y niacina.
dada la falta de eficacia en las principales ASCVD
resultados y aumento de los efectos secundarios.
©Asociación
Americana
Diabetes
de uso en personas con diabetes a niveles altos
Riesgo de diabetes con el uso de estatinas
Varios estudios han informado de un riesgo ligeramente
mayor de diabetes incidente.
con el uso de estatinas (129,130), que puede ser
limitado a aquellos con factores de riesgo de diabetes.
Un análisis de uno de los primeros
Los estudios sugirieron que aunque las estatinas
el uso se asoció con el riesgo de diabetes,
la reducción de la tasa de eventos cardiovasculares
con estatinas superó con creces el riesgo de
diabetes incidente incluso para pacientes en
mayor riesgo de diabetes (131). El aumento absoluto
del riesgo fue pequeño (más de
5 años de seguimiento, 1,2% de los participantes
con placebo desarrolló diabetes y el 1,5%
que tomaban rosuvastatina desarrollaron diabetes) (131).
Un metanálisis de 13 estatinas aleatorizadas
Los ensayos con 91.140 participantes mostraron una
odds ratio de 1,09 para un nuevo diagnóstico de
diabetes, de modo que (en promedio) el tratamiento
en un caso adicional de diabetes
y al mismo tiempo previno 5,4 eventos vasculares
entre esos 255 pacientes (130).
Agentes hipolipemiantes y cognitivos.
Función
Aunque las preocupaciones sobre una posible
impacto adverso de los agentes hipolipemiantes
sobre la función cognitiva se han planteado,
varias líneas de evidencia apuntan en contra
esta asociación, como se detalla en un informe de 2018
Consenso de la Sociedad Europea de Aterosclerosis
Declaración del Grupo Especial (132). Primero, hay tres
grandes ensayos aleatorios de estatinas versus placebo
en los que se utilizaron pruebas cognitivas específicas.
realizado y no se observaron diferencias
entre estatinas y placebo (133­136). En
Además, no hay cambios en la función cognitiva.
se ha informado en estudios con la adición de ezetimiba
(105) o inhibidores de PCSK9
(108,137) al tratamiento con estatinas, incluido
entre los pacientes tratados a niveles muy bajos
Niveles de colesterol LDL. además, el
revisión sistemática más reciente de la
La Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU.
(FDA) bases de datos de vigilancia poscomercialización,
ensayos controlados aleatorios y
cohorte, casos y controles y transversal
estudios que evalúan la cognición en pacientes
recibiendo estatinas encontró que publicado
Los datos no revelan un efecto adverso de
preocupación de que las estatinas u otros hipolipemiantes
Los agentes podrían causar disfunción cognitiva.
o la demencia no es compatible actualmente
mediante pruebas y no debe disuadir a sus
riesgo de ASCVD (138).
AGENTES ANTIPLAQUETARIOS
Recomendaciones
10.33 Usar terapia con aspirina (75–162
mg/día) como estrategia de prevención
secundaria en aquellos con
diabetes y antecedentes de
cardiovascular aterosclerótico
enfermedad. A
10.34 Para individuos con ateroscle
enfermedad cardiovascular rotica y
Alergia documentada a la aspirina, se
debe administrar clopidogrel (75 mg/día).
usado. B
10.35 Terapia antiagregante plaquetaria dual (con
aspirina en dosis bajas y un P2Y12
inhibidor) es razonable para un
Un año después de una enfermedad coronaria aguda.
síndrome y puede tener beneficios más
allá de este período. A
10.36 Tratamiento a largo plazo con doble
La terapia antiplaquetaria debe ser
considerado para personas con
intervención coronaria previa, alta
riesgo isquémico y bajo sangrado
riesgo para prevenir efectos adversos graves
eventos cardiovasculares. A
10.37 Terapia combinada con pirina más
rivaroxabán en dosis bajas
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diabetesjournals.org/care
debe considerarse para individuos con
enfermedad coronaria estable.
y/o enfermedad de las arterias periféricas
y bajo riesgo de hemorragia
prevenir extremidades adversas importantes
y eventos cardiovasculares. A
10.38 Terapia con aspirina (75­162 mg/día)
puede ser considerado como primario
estrategia de prevención en aquellos
con diabetes que están en
aumento del riesgo cardiovascular,
después de una discusión exhaustiva
con el paciente en los beneficios versus
el mayor riesgo comparable de sangrado.
A
La reducción de riesgos
Se ha demostrado que la aspirina es eficaz.
en la reducción de la morbilidad cardiovascular y
mortalidad en pacientes de alto riesgo con infarto de
principal de eficacia y un mayor riesgo de
miocardio o accidente cerebrovascular previo (prevención secundaria)
y es muy recomendable. Sin embargo, en prevención
primaria, entre pacientes sin antecedentes
cardiovasculares
eventos, su beneficio neto es más controvertido (129,140).
Ensayos controlados aleatorios anteriores
de aspirina específicamente en personas con diabetes
no logró mostrar consistentemente una reducción
significativa en la ASCVD final general
puntos, lo que plantea dudas sobre la eficacia de la
aspirina para la prevención primaria en
personas con diabetes, aunque algunos sexos
Se sugirieron diferencias (141­143).
La revista Antithrombotic Trialists' Collaboration
publicó un paciente individual:
metaanálisis de nivel (139) de los seis grandes
ensayos de aspirina para la prevención primaria
en la población general. Estos ensayos
en conjunto inscribieron a más de 95.000 participantes,
incluidos casi 4.000 con diabetes. En general,
encontraron que la aspirina
redujo el riesgo de sufrir enfermedades vasculares graves.
eventos en un 12% (riesgo relativo 0,88 [95%
IC 0,82–0,94]). La mayor reducción
fue para IM no fatal, con poco efecto sobre
Muerte por enfermedad coronaria (riesgo relativo 0,95 [IC 95%
0,78–1,15]) o accidente cerebrovascular total.
Más recientemente, el ASCEND (Un estudio
de eventos cardiovasculares en la diabetes)
El ensayo asignó al azar a 15.480 personas con diabetes
pero sin enfermedades cardiovasculares evidentes.
enfermedad a 100 mg diarios de aspirina o placebo
(144). El fin principal de la eficacia
El punto fue muerte vascular, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular.
o ataque isquémico transitorio. El primario
el resultado de seguridad fue hemorragia mayor (es decir,
hemorragia intracraneal, que amenaza la vista
sangrado en los ojos, gastrointestinal
Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos S171
sangrado u otro sangrado grave). factor (antecedentes familiares de muerte prematura)
Durante un seguimiento medio de 7,4 años, ASCVD, hipertensión, dislipidemia, tabaquismo o ERC/
hubo una reducción significativa del 12% albuminuria) que no están en
en el criterio de valoración principal de eficacia (8,5% mayor riesgo de sangrado (p. ej., edad avanzada,
frente al 9,6%; P = 0,01). En cambio, importantes anemia, enfermedad renal) (148­151). Las técnicas de
el sangrado aumentó significativamente de imágenes no vasculares, como la puntuación del calcio
3,2 a 4,1% en el grupo de aspirina (proporción de tasas coronario, pueden ayudar potencialmente
1,29; P = 0,003), siendo la mayor parte del exceso adaptar aún más el tratamiento con aspirina, en particular
sangrado gastrointestinal y en aquellos con bajo riesgo (152,153). Para la gente
otras hemorragias extracraneales. Había >70 años (con o sin diabetes), el balance parece tener
no hay diferencias significativas por sexo, peso, mayor
o duración de la diabetes u otros valores iniciales riesgo que beneficio (144,146). Por tanto, para la
factores que incluyen la puntuación de riesgo de ASCVD. prevención primaria, es necesario el uso de aspirina.
Otros dos grandes ensayos aleatorios de debe considerarse cuidadosamente y, en general, puede
aspirina para prevención primaria, en personas no recomendarse. La aspirina puede
sin diabetes (ARRIVE [Aspirina para reducir el riesgo de considerarse en el contexto de alto riesgo cardiovascular
eventos vasculares iniciales]) con bajo riesgo de hemorragia,
(145) y en ancianos (ASPREE [Aspirina pero generalmente no en adultos mayores. Aspirina
en la reducción de eventos en las personas mayores]) (146), La terapia para la prevención primaria puede ser
que incluía un 11% con diabetes, encontró considerado en el contexto de decisiones compartidas
ningún beneficio de la aspirina en el criterio de valoración toma de decisiones, que pesa cuidadosamente
beneficios cardiovasculares con la bastante
sangrado. En LLEGA, con 12.546 pacientes aumento comparable en el riesgo de hemorragia.
durante un período de 60 meses de seguimiento, Para personas con ASCVD documentada,
el criterio de valoración principal se produjo en el 4,29% El uso de aspirina para prevención secundaria ha
frente al 4,48% de los pacientes en los grupos de aspirina beneficio mucho mayor que riesgo; para esta indicación
versus placebo (HR 0,96 [IC del 95% todavía se recomienda la aspirina (139).
0,81–1,13]; P = 0,60). Gastrointestinal
eventos hemorrágicos (caracterizados como leves)
©Asociación
Americana
Diabetes
de
Uso de aspirina en personas <50 años
ocurrió en el 0,97% de los pacientes en el grupo de Edad
aspirina frente al 0,46% en el grupo de placebo La aspirina no se recomienda para aquellos
(HR 2,11 [IC 95% 1,36–3,28]; P = con bajo riesgo de ASCVD (como hombres y
0,0007). En ASPREE, incluidos 19.114 en individuos, mujeres <50 años con diabetes
por enfermedad cardiovascular (mortal sin otros factores de riesgo importantes de ASCVD)
Enfermedad coronaria, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular u hospitalización por ya que es probable que el bajo beneficio sea superado
insuficiencia cardíaca) después de una mediana de 4,7 años por los riesgos de hemorragia. Se debe utilizar el criterio
de seguimiento, las tasas por 1.000 personas­año fueron clínico para aquellos
10,7 frente a 11,3 eventos en aspirina en riesgo intermedio (pacientes más jóvenes
vs. grupos de placebo (HR 0,95 [IC del 95% con uno o más factores de riesgo o mayores
0,83–1,08]). La tasa de hemorragia mayor por 1.000 pacientes sin factores de riesgo) hasta que se disponga
personas­año fue de 8,6 de más investigaciones. La voluntad de los pacientes
eventos vs. 6,2 eventos, respectivamente (HR Intensidad de someterse a aspirina a largo plazo.
1,38 [IC 95%: 1,18–1,62]; P < 0,001). También se debe considerar la terapia (154).
Por lo tanto, la aspirina parece tener un modesto El uso de aspirina en pacientes <21 años es
efecto sobre los eventos vasculares isquémicos, con generalmente contraindicado debido al riesgo asociado
la disminución absoluta de eventos dependiendo de síndrome de Reye.
sobre el riesgo subyacente de ASCVD. El principal
efecto adverso es un mayor riesgo de hemorragia Dosificación de aspirina
gastrointestinal. El exceso de riesgo puede ser tan Dosis diarias promedio utilizadas en la mayoría de los
hasta 5 por 1.000 por año en el mundo real ensayos clínicos con personas con diabetes
ajustes. Sin embargo, para adultos con ASCVD oscilaron entre 50 mg y 650 mg, pero fueron
riesgo >1% por año, el número de ASCVD principalmente en el rango de 100 a 325 mg/día.
Los eventos evitados serán similares a los Hay poca evidencia que respalde cualquier
número de episodios de hemorragia inducida, dosis específica, pero usar la dosis más baja posible
aunque estas complicaciones no tienen puede ayudar a reducir los efectos secundarios (155).
efectos iguales sobre la salud a largo plazo (147). En el ADAPTABLE (Aspirina
Recomendaciones para usar aspirina como Dosificación: un ensayo de evaluación centrado en el paciente
La prevención primaria incluye tanto a hombres como a Beneficios y eficacia a largo plazo)
mujeres de 50 años con diabetes juicio de personas con coche establecido
y al menos un riesgo importante adicional enfermedad diovascular, el 38% de los cuales tenía
Machine Translated by Google
S172 Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos
diabetes, no hubo diferencias significativas en eventos
cardiovasculares o sangrado mayor entre los pacientes
asignados
a 81 mg y los asignados a 325 mg
de aspirina al día (156). En los EE.UU., el
La tableta de dosis baja más común es de 81 mg.
Aunque las plaquetas de personas con diabetes tienen
una función alterada, no está claro qué efecto tiene
ese hallazgo, si es que tiene alguno.
sobre la dosis requerida de aspirina para efectos
cardioprotectores en personas con diabetes. Muchas
vías alternativas para
Existen activaciones plaquetarias que son
independientes del tromboxano A2 y, por lo tanto, son
no sensible a los efectos de la aspirina (157).
La “resistencia a la aspirina” se ha descrito en
personas con diabetes cuando se mide con un
Variedad de métodos ex vivo e in vitro.
(agregometría plaquetaria, medición de
tromboxano B2) (158), pero otros estudios
no sugieren ningún deterioro en la respuesta a la aspirina
entre las personas con diabetes (159). un juicio
sugirieron que regímenes de dosificación más
frecuentes de aspirina pueden reducir la reactividad
plaquetaria en personas con diabetes (160);
Sin embargo, estas observaciones por sí solas son
suficientes para recomendar empíricamente que
En este caso se pueden utilizar dosis más altas de aspirina.
grupo en este momento. Otro metaanálisis
planteó la hipótesis de que la eficacia de la aspirina en
dosis bajas se reduce en aquellos que pesan
>70 kilogramos (161); sin embargo, el ensayo ASCEND
encontró beneficios de la aspirina en dosis bajas en aquellos
en este rango de peso, lo que por lo tanto
no validar esta hipótesis sugerida
(144). Parece que 75­162 mg/día es
óptimo.
Indicaciones del receptor P2Y12
Uso antagonista
Un antagonista del receptor P2Y12 en combinación
con aspirina es razonable durante al menos
1 año en pacientes tras un SCA y
pueden tener beneficios más allá de este período. La
evidencia apoya el uso de ticagrelor o
clopidogrel si no hay coronaria percutánea
se realizó la intervención y clopidog rel, ticagrelor o
prasugrel si se realizó una intervención coronaria
percutánea
(162). En personas con diabetes y previas
IM (1­3 años antes), añadiendo ticagrelor
tomar aspirina reduce significativamente el riesgo de
eventos isquémicos recurrentes, incluyendo muerte
cardiovascular y por enfermedad coronaria (163). De
manera similar, la adición de ticagrelor a la aspirina
redujo el riesgo de eventos cardiovasculares
isquémicos en comparación con la aspirina sola en
personas con diabetes y enfermedad coronaria estable
enfermedad arterial (164,165). Sin embargo, un
mayor incidencia de hemorragia grave,
Diabetes Care Volumen 46, Suplemento 1, enero de 2023
incluyendo hemorragia intracraneal, fue
observado con terapia antiplaquetaria dual.
El beneficio clínico neto (beneficio isquémico
vs. riesgo de hemorragia) mejoró con el tratamiento
con ti cagrelor en el gran subgrupo preespecificado de
pacientes con antecedentes
de intervención coronaria percutánea,
mientras que no se observó ningún beneficio neto en
pacientes sin intervención coronaria percutánea previa
(165). Sin embargo, temprano
interrupción de la aspirina en comparación con
La terapia antiplaquetaria dual continuada después de
la colocación de un stent coronario puede reducir la
riesgo de hemorragia sin la correspondiente
aumento de los riesgos de mortalidad y de eventos
químicos, como se muestra en un análisis
preespecificado de personas con diabetes
inscritos en el programa TWILIGHT (Ticagrelor Con
Aspirina o sola en pacientes de alto riesgo después de
una intervención coronaria) y un metanálisis reciente
(166,167).
Combinación de antiagregantes plaquetarios y
Terapia de anticoagulación
Terapia combinada con aspirina plus.
Se puede considerar rivaroxabán en dosis bajas para
personas con enfermedad coronaria estable.
y/o enfermedad arterial periférica para prevenir
complicaciones cardiovasculares y de extremidades
graves. En la BRÚJULA
(Resultados cardiovasculares para personas que
utilizan estrategias de anticoagulación) de
27.395 personas con enfermedad arterial coronaria
establecida y/o periférica
enfermedad arterial, aspirina más rivaroxabán
2,5 mg dos veces al día fue superior a la aspirina
más placebo en la reducción de eventos isquémicos
cardiovasculares, incluidos los mayores.
eventos adversos en las extremidades. El beneficio absoluto
aparecieron ataques de terapia combinada
mayor en personas con diabetes, que
comprendió 10.341 de los participantes del ensayo
(168.169). Un tratamiento similar
La estrategia fue evaluada en el Vascular.
Estudio de resultados de ASA (acetilsalicílico
ácido) junto con rivaroxabán en revascularización
endovascular o quirúrgica de extremidades
para la enfermedad arterial periférica (VOYAGER
PAD) (170), en el que 6.564 personas con enfermedad
arterial periférica que
habían sido sometidos a revascularización fueron
asignados aleatoriamente para recibir rivaroxabán
2,5 mg dos veces al día más aspirina o placebo
más aspirina. tratamiento con rivaroxabán en
este grupo de pacientes también se asoció con una
incidencia significativamente menor de
eventos cardiovasculares isquémicos, incluyendo
eventos adversos importantes en las extremidades. Sin
embargo, se observó un mayor riesgo de hemorragia grave.
con rivaroxabán añadido al tratamiento con aspirina
tanto en COMPASS como en VOYAGER PAD.
Se deben analizar exhaustivamente los riesgos y
beneficios de las estrategias de tratamiento dual con
antiplaquetario o antiplaquetario más anticoagulante.
discutido con pacientes elegibles, y
Se debe utilizar la toma de decisiones compartida.
para determinar una adecuada individualmente
enfoque de tratamiento. Este campo de la reducción
del riesgo cardiovascular está evolucionando rápidamente,
como lo son las definiciones de atención óptima para
pacientes con diferentes tipos y circunstancias de
complicaciones cardiovasculares.
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
Poner en pantalla
Recomendaciones
10.39 En individuos asintomáticos,
No se recomienda el cribado de rutina
para la enfermedad de las arterias
coronarias, ya que no
mejorar los resultados siempre y cuando
cardiovascu aterosclerótico
Los factores de riesgo de enfermedades comunes son
tratado. A
10.40 Considerar investigaciones de enfermedad
©Asociación
Americana
Diabetes
de
de las arterias coronarias en el
presencia de cualquiera de los siguientes:
síntomas cardíacos atípicos
(p. ej., disnea inexplicable,
molestias en el pecho); signos o
Síntomas de enfermedad vascular
asociada, incluida la carótida.
soplos, ataque isquémico transitorio,
accidente cerebrovascular, claudicación o
enfermedad arterial periférica; o
anomalías del electrocardiograma (p.
ej., ondas Q). mi
Tratamiento
Recomendaciones
10.41 Entre personas con tipo 2
diabetes que han establecido
cardio aterosclerótico mejorado
enfermedad vascular o establecida
enfermedad renal, un sodio–
cotransportador 2 de glucosa en
inhibidor o agonista del receptor
péptido 1 similar al glucagón con
cardiovascular demostrado
beneficio de la enfermedad (Tabla 10.3B
y Tabla 10.3C) se recomienda como
parte del programa cardiovascular
integral.
regímenes de reducción del riesgo y/o
reducción de la glucosa. A
Machine Translated by Google

diabetesjournals.org/care Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos S173

Tabla 10.3A—Ensayos de resultados cardiovasculares y cardiorrenales de medicamentos antihiperglucemiantes disponibles completados después
la emisión de las directrices de la FDA de 2008: inhibidores de DPP­4

SAVOR­TIMI 53 (224) (n = EXAMINAR (235) TECOS (226) CARMELINA (193.236) CAROLINA (193.237)
16.492) (n = 5.380) (n = 14.671) (n = 6.979) (n = 6.042)

Intervención Saxagliptina/placebo Alogliptina/placebo Sitagliptina/placebo Linagliptina/placebo Linagliptina/

glimepirida

Inclusión principal diabetes tipo 2 y diabetes tipo 2 y diabetes tipo 2 y diabetes tipo 2 y diabetes tipo 2 y
criterios historia de o SCA dentro de 15 a 90 ECV preexistente CV alto y renal. alto riesgo CV
riesgo múltiple días antes riesgo

factores de ECV aleatorización

inclusión de A1C $6.5 6,5–11,0 6,5–8,0 6,5–10,0 6,5–8,5

criterios (%)

Años de edad)† 65.1 61.0 65,4 65,8 64.0

Raza (% Blanco) 75.2 72,7 67,9 80.2 73.0

Sexo masculino) 66,9 67,9 70,7 62,9 60.0

Duración de la diabetes 10.3 7.1 11.6 14.7 6.2

(años)†

Seguimiento medio 2.1 1.5 3.0 2.2 6.3

(años)

Uso de estatinas (%) 78 91 80 71,8 64.1

Uso de metformina (%) 70 66 82 54,8 82,5

CVD previo/CHF (%) 78/13 100/28 74/18 57/26,8 34,5/4,5

Línea base media 8.0 8.0 7.2 7.9 7.2

A1C (%)

diferencia media en
A1C entre
0,3‡ 0,3‡ 0,3‡
©Asociación
Americana
Diabetes
de0,36‡ 0

grupos al final de
tratamiento (%)

Año iniciado/ 2010/2013 2009/2013 2008/2015 2013/2018 2010/2019

reportado

Resultado primario§ MACE de 3 puntos 1,00 MACE de 3 puntos 0,96 MACE de 4 puntos 0,98 MACE de 3 puntos 1.02 MACE de 3 puntos 0,98
(0,89–1,12) (95 % UL n.º 1.16) (0,89–1,08) (0,89–1,17) (0,84–1,14)

Secundaria clave MACE 1.02 ampliado MACE de 4 puntos 0,95 MACE de 3 puntos 0,99 Compuesto de riñón MACE de 4 puntos 0,99
resultado§ (0,94–1,11) (95 % UL n.° 1.14) (0,89–1,10) (ESRD, sostenida (0,86–1,14)
$40% de disminución en
TFGe o renal
muerte) 1.04
(0,89–1,22)

Cardiovascular 1,03 (0,87–1,22) 0,85 (0,66–1,10) 1,03 (0,89–1,19) 0,96 (0,81–1,14) 1,00 (0,81–1,24)
muerte§

MI§ 0,95 (0,80–1,12) 1,08 (0,88–1,33) 0,95 (0,81–1,11) 1,12 (0,90–1,40) 1,03 (0,82–1,29)

Ataque§ 1,11 (0,88–1,39) 0,91 (0,55–1,50) 0,97 (0,79–1,19) 0,91 (0,67–1,23) 0,86 (0,66–1,12)

Hospitalización por IC§ 1,27 (1,07–1,51) 1,19 (0,90–1,58) 1,00 (0,83–1,20) 0,90 (0,74–1,08) 1,21 (0,92–1,59)

angina inestable 1,19 (0,89–1,60) 0,90 (0,60–1,37) 0,90 (0,70–1,16) 0,87 (0,57–1,31) 1,07 (0,74–1,54)
hospitalización§

Mortalidad por todas las causas§ 1.11 (0,96–1,27) 0,88 (0,71–1,09) 1,01 (0,90–1,14) 0,98 (0,84–1,13) 0,91 (0,78–1,06)

— — —
Empeoramiento 1,08 (0,88–1,32) Compuesto de riñón
nefropatía§jj (véase más arriba)

—, no evaluado/informado; SCA, síndrome coronario agudo; ICC: insuficiencia cardíaca congestiva; CV, cardiovascular; ECV, enfermedad cardiovascular;
DPP­4, dipeptidil peptidasa 4; eGFR: tasa de filtrado glomerular estimada; ESRD, enfermedad renal terminal; GLP­1, péptido 1 similar al glucagón; alta frecuencia,
insuficiencia cardiaca; MACE: evento cardiovascular adverso mayor; IM: infarto de miocardio; UL, límite superior. Los datos de esta tabla fueron adaptados de
Cefalú et al. (238) en la edición de enero de 2018 de Diabetes Care. †La edad se informó como media en todos los ensayos excepto EXAMINE, que informó las medianas; La duración
de la diabetes se informó como medias en todos los ensayos excepto SAVOR­TIMI 53 y EXAMINE, que informaron medianas. ‡Diferencia significativa en A1C entre grupos (P < 0,05).
§Resultados informados como índice de riesgos instantáneos (IC del 95%). jjEl empeoramiento de la nefropatía se define como la duplicación
nivel de creatinina, inicio de diálisis, trasplante renal o creatinina >6,0 mg/dL (530 mmol/L) en SAVOR­TIMI 53. Empeoramiento de la nefropatía
fue un resultado adjudicado exploratorio preespecificado en SAVOR­TIMI 53.
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S174 Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos

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Diabetes Care Volumen 46, Suplemento 1, enero de 2023

Diabetes
de
Americana
©Asociación
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diabetesjournals.org/care Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos S175

10.41a En personas con diabetes tipo 2

y ateroscle establecido
enfermedad cardiovascular rotica,
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múltiples factores de riesgo de

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de eventos cardiovasculares
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adversos mayores y/o insuficiencia cardíaca

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10.41b En personas con diabetes tipo 2

y aterosclerótica establecida.
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recomendado para reducir el riesgo

de eventos cardiovasculares
adversos mayores. A
10.41c En personas con diabetes tipo 2
y aterosclerótica establecida.

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Americana
Diabetes
de enfermedad cardiovascular o
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similar al glucagón con beneficio
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reducción adicional del riesgo de

cardiovasculares adversas y
Eventos renales. A
10.42a En personas con diabetes tipo 2 e
insuficiencia cardíaca establecida
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–)82

–)83

2 inhibidor con probado

beneficio en esta población de
pacientes se recomienda
reducir el riesgo de empeoramiento
insuficiencia cardiaca y cardiovas
muerte cular. A
10.42b En personas con diabetes tipo 2 e
—
B

insuficiencia cardíaca establecida

con preservación o
fracción de eyección reducida, una
cotransportador sodio­glucosa
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2 inhibidores con beneficio demostrado

en esta población de pacientes
se recomienda mejorar
Machine Translated by Google
S176 Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos
síntomas, limitaciones físicas y calidad
de vida. A
10.43 Para personas con diabetes tipo 2 y
enfermedad renal crónica
con albuminuria tratada con
dosis máximas toleradas de
Inhibidor de la ECA o angiotensina
bloqueador de receptores, adición de
se recomienda finerenona
para mejorar los resultados
cardiovasculares y reducir el riesgo de
progresión de la enfermedad renal
crónica. A
10.44 En personas con enfermedad cardiovascular
ateroesclerótica conocida,
particularmente la enfermedad de las arterias
coronarias, la terapia con inhibidores de la ECA o
bloqueadores de los receptores de angiotensina se recomiendase
recomendado para reducir el
riesgo de eventos cardiovasculares. A
10.45 En personas con miocardio previo
infarto, los bloqueadores beta deben
continuar durante 3 años después
el evento. B
10.46 Tratamiento de personas con
insuficiencia cardíaca con reducción
la fracción de eyección debe
incluir un bloqueador beta con
Los resultados cardiovasculares
comprobados son beneficiosos, a
menos que esté contraindicado. A
10.47 En personas con diabetes tipo 2 con
insuficiencia cardíaca estable,
se puede continuar con metformina
para reducir la glucosa si se estima la
filtración glomerular
la velocidad permanece >30 ml/min/
1,73 m2 pero se debe evitar
en personas inestables u hospitalizadas
con insuficiencia cardíaca. B
Pruebas cardiacas
Candidatos a coche avanzado o invasivo
Las pruebas diacéticas incluyen aquellos con 1) típico
o síntomas cardíacos atípicos y 2) una
Electrocardiograma (ECG) en reposo anormal.
La prueba de ECG de esfuerzo sin o con ecocardiografía
se puede utilizar como prueba inicial.
prueba. En adultos con diabetes $40 años
de edad, medición de la arteria coronaria
El calcio también es razonable para las enfermedades cardiovasculares.
Evaluación de riesgos. Se debe realizar ecocardiografía
de estrés farmacológica o imágenes nucleares.
considerado en personas con diabetes en
a quienes las anomalías del ECG en reposo lo impiden
prueba de esfuerzo (p. ej., haz izquierdo
bloqueo de rama o anomalías del ST­T). En
Además, las personas que requieren estrés
Diabetes Care Volumen 46, Suplemento 1, enero de 2023
pruebas y no pueden hacer ejercicio deben
someterse a ecocardiografía de estrés farmacológico
o imágenes nucleares.
Detección de pacientes asintomáticos
El cribado de pacientes asintomáticos.
con alto riesgo de ASCVD (171), en parte porque estos
Los pacientes de alto riesgo ya deberían estar
recibiendo terapia médica intensiva, una
enfoque que proporciona beneficios similares
a la revascularización invasiva (172,173).
También hay alguna evidencia de que el silencio
la isquemia puede revertirse con el tiempo, añadiendo
a la controversia sobre las estrategias agresivas de
detección (174). En estudios prospectivos, el calcio de
las arterias coronarias
ha constituido como una entidad independiente
predictivo de eventos futuros de ASCVD en personas
con diabetes y es consistentemente superior tanto al
estudio Prospective Diabetes del Reino Unido
(UKPDS) y el Framingham Risk Score para predecir el
riesgo en
esta población (175–177). Sin embargo, un
demonio de ensayo observacional aleatorio
No se demostró ningún beneficio clínico con la rutina.
cribado de personas asintomáticas con
diabetes tipo 2 y ECG normales (178).
A pesar de la perfusión miocárdica anormal
imágenes en más de uno de cada cinco pacientes, los
resultados cardíacos fueron esencialmente
igual (y muy bajo) en pruebas de detección versus
pacientes no evaluados. En consecuencia, no se
considera un control indiscriminado.
económico. Los estudios han encontrado que un
enfoque basado en factores de riesgo para la fase inicial
evaluación diagnóstica y posterior
seguimiento de la enfermedad de las arterias coronarias
no logra identificar qué personas con tipo 2
La diabetes tendrá isquemia silenciosa.
pruebas de detección (179.180).
Cualquier beneficio de los nuevos métodos no invasivos
de detección de enfermedades de las arterias coronarias,
como el calcio en la tomografía computarizada
puntuación y angiografía por tomografía computarizada,
para identificar subgrupos de pacientes para
Aún no se han probado diferentes estrategias de
tratamiento en personas asintomáticas con diabetes,
aunque se están realizando investigaciones. Desde
personas asintomáticas con diabetes con
mayor carga de enfermedad coronaria
más eventos cardíacos futuros (175,181,182),
Estas pruebas de imagen adicionales pueden
proporcionar un razonamiento para la intensificación
del tratamiento y/o guiar al paciente informado.
toma de decisiones y disposición para
inicio y participación en la medicación.
Si bien los métodos de detección de arterias
coronarias, como la puntuación de calcio, pueden mejorar
evaluación del riesgo cardiovascular en personas
con diabetes tipo 2 (183), su rutina
Su uso conduce a la exposición a la radiación y puede
resultar en pruebas invasivas innecesarias, como
como angiografía coronaria y procedimientos de
revascularización. El equilibrio final de
El beneficio, el costo y los riesgos de este enfoque en
pacientes asintomáticos siguen siendo controvertidos,
particularmente en el caso de los pacientes asintomáticos.
entorno moderno de ASCVD agresivo
control de factores de riesgo.
Estilo de vida y farmacología
Intervenciones
Intervención intensiva en el estilo de vida centrada
sobre la pérdida de peso mediante la disminución de
la ingesta calórica y el aumento de la actividad física
tal como se realiza en la Acción por la Salud en
El ensayo sobre diabetes (Look AHEAD) puede ser
Se consideran para mejorar el control de la glucosa, el
estado físico y algunos factores de riesgo de ASCVD
(184). Pacientes con aumento de ASCVD
riesgo debe recibir estatinas, inhibidores de la ECA,
o terapia con BRA si el paciente tiene hipertensión, y
posiblemente aspirina, a menos que haya
Son contraindicaciones para un medicamento en particular.
clase. Existe un beneficio claro para el inhibidor de la ECA
©Asociación
Americana
Diabetes
de o terapia ARB en personas con diabetes
enfermedad renal o hipertensión, y estos
Se recomiendan agentes para la hipertensión.
manejo en personas con conocimiento
ASCVD (particularmente enfermedad de las arterias
coronarias) (65,66,185). Personas con tipo 2
Se debe considerar la diabetes y la ERC.
para el tratamiento con finerenona para reducir
resultados cardiovasculares y el riesgo de
Progresión de la ERC (186­189). b­bloqueadores
debe usarse en personas con actividad
angina o HFrEF y durante 3 años después de Ml
en aquellos con ventrículo izquierdo conservado
función (190,191).
Terapias para reducir la glucosa y
Resultados cardiovasculares
En 2008, la FDA emitió una guía para
industria para realizar pruebas de resultados
cardiovasculares para todos los nuevos medicamentos para
el tratamiento para la diabetes tipo 2 en medio
preocupaciones de aumento cardiovascular
riesgo (192). Diabetes previamente aprobada
Los medicamentos no estaban sujetos a la
guía. Los ensayos de resultados cardiovasculares
publicados recientemente han proporcionado datos
adicionales sobre los resultados cardiovasculares y renales.
resultados en personas con diabetes tipo 2
con enfermedad cardiovascular o en alto
riesgo de enfermedad cardiovascular (Tabla
10.3A, Tabla 10.3B y Tabla 10.3C).
Una revisión ampliada de los efectos de
Reducción de glucosa y otras terapias.
Machine Translated by Google
diabetesjournals.org/care
en personas con ERC se incluye en
Sección 11, “Enfermedad renal crónica
y Gestión de Riesgos”.
Ensayos de resultados cardiovasculares de los
inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (DPP­4)
Todos, hasta el momento, no han demostrado enfermedades cardiovasculares.
beneficios en relación con el placebo. Además,
CAROLINA (Resultado Cardiovascular
Estudio de linagliptina versus glimepirida en
Diabetes tipo 2) demostrado
no inferioridad entre un inhibidor de DPP­4,
linagliptina y una sulfonilurea, la glimepirida, sobre los
resultados cardiovasculares a pesar de
tasas más bajas de hipoglucemia en el grupo de
tratamiento con lina gliptina (193). Sin embargo,
Los resultados de otros agentes nuevos han proporcionado
una combinación de resultados.
Ensayos de inhibidores de SGLT2
El ensayo de eventos de resultados cardiovasculares
Bl 10773 (empagliflozina) en tipo 2
Pacientes con Diabetes Mellitus (EMPA­REG
RESULTADO) fue un ensayo aleatorio, doble ciego
que evaluó el efecto de
empagliflozina, un inhibidor de SGLT2, versus
placebo sobre los resultados cardiovasculares en
7.020 personas con diabetes tipo 2 y enfermedad
cardiovascular existente. Los participantes del estudio
tenían una edad media de 63 años, el 57%
tuvo diabetes durante más de 10 años, y
El 99% tenía enfermedades cardiovasculares establecidas.
facilidad. EL RESULTADO DE EMPA­REG mostró que
durante una mediana de seguimiento de 3,1 años,
El tratamiento redujo el resultado compuesto de infarto de
evidencia de eficacia identificada durante un
miocardio, accidente cerebrovascular y enfermedades cardiovasculares.
muerte en un 14% (tasa absoluta 10,5% vs.
12,1 % en el grupo de placebo, HR en el grupo de em
pagliflozina 0,86 [IC 95 % 0,74–0,99];
P = 0,04 para superioridad) y cardiovascular
muerte en un 38% (tasa absoluta 3,7% vs.
5,9%, HR 0,62 [IC 95% 0,49–0,77]; PAG <
0,001) (8).
Dos grandes ensayos de resultados del SGLT2
Se han realizado estudios del inhibidor canagliflozina
que evaluaron por separado 1) la
efectos cardiovasculares del tratamiento en pacientes
con alto riesgo de sufrir eventos cardiovasculares
adversos importantes (9) y 2) el impacto
del tratamiento con canagliflozina en cardiorrenal
resultados en personas con diabetes relacionada
ERC (194). En primer lugar, el programa CANVAS
(Estudio de evaluación cardiovascular de canagliflozina)
integró datos de dos ensayos. El
El ensayo CANVAS que comenzó en 2009 fue
parcialmente desenmascarado antes de su finalización
debido a la necesidad de presentar datos provisionales
de resultados cardiovasculares para fines regulatorios.
aprobación del medicamento (195). A partir de entonces, el
post aprobación CANVAS­Renal (CANVAS­R)
El ensayo se inició en 2014. Combinando ambos
Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos
ensayos, 10.142 participantes con diabetes tipo 2
fueron asignados al azar a canagliflozina o
placebo y fueron seguidos durante un promedio
3,6 años. La edad media de los pacientes fue
63 años, y el 66% tenía antecedentes de enfermedad
cardiovascular. El análisis combinado de
los dos ensayos encontraron que la canagliflozina
redujo significativamente el resultado compuesto
de muerte cardiovascular, infarto de miocardio o accidente
cerebrovascular versus placebo (que ocurre en 26,9
frente a 31,5 participantes por 1.000 pacientes­año; HR 0,86
[IC del 95 %: 0,75–0,97]). Las estimaciones específicas
para canagliflozina versus placebo en el resultado
cardiovascular compuesto primario
fueron HR 0,88 (IC 95% 0,75­1,03) para el
ensayo CANVAS y 0,82 (0,66–1,01) para
CANVAS­R, sin heterogeneidad encontrada
entre ensayos. Es de destacar que hubo un mayor
riesgo de amputación de miembros inferiores.
con canagliflozina (6,3 frente a 3,4 participantes
por 1.000 pacientes­año; HR 1,97 [IC del 95%
1,41–2,75]) (9). En segundo lugar, la canagliflozina
y eventos renales en diabetes con evaluación clínica
de nefropatía establecida
(CREDENCE) aleatorizó a 4.401 personas
con diabetes tipo 2 y enfermedad renal crónica
relacionada con la diabetes (UACR >300 mg/g
y eGFR 30 a <90 ml/min/1,73 m2 ) a
canagliflozina 100 mg al día o placebo
(194). El resultado primario fue una combinación de
enfermedad renal terminal, duplicación de la creatinina
sérica o muerte por
Causas renales o cardiovasculares. La prueba
se detuvo anticipadamente debido a resultados concluyentes
análisis intermedio preespecificado sin
señales de seguridad inesperadas. El riesgo de
el resultado compuesto primario fue
30% menos con tratamiento con canagliflozina
en comparación con placebo (HR 0,70
[IC del 95 %: 0,59–0,82]). Además, redujo el punto
final preespecificado de
la enfermedad renal terminal por sí sola en un 32%
(HR 0,68 [IC 95% 0,54–0,86]). Además, se descubrió
que Canagliflo zin tiene un
menor riesgo de la combinación de muerte cardiovascular,
infarto de miocardio o accidente cerebrovascular (HR 0,80
[IC 95% 0,67–0,95]), así como menores
riesgo de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca
(HR 0,61 [IC 95% 0,47­0,80]) y de la
compuesto de muerte cardiovascular o
hospitalización por insuficiencia cardíaca (HR 0,69
[IC del 95 %: 0,57–0,83]). En términos de seguridad,
ningún aumento significativo en amputaciones de
miembros inferiores, fracturas, lesión renal aguda,
o se observó hiperpotasemia con canagli flozin en
relación con el placebo en CREDENCE.
Sin embargo, se observó un mayor riesgo de cetoacido
sis diabética con 2,2 y
0,2 eventos por 1.000 pacientes­año observados
S177
en los grupos de canagliflozina y placebo,
respectivamente (HR 10,80 [IC 95% 1,39–83,65])
(194).
El ensayo Efecto de dapagliflozina sobre eventos
cardiovasculares­trombosis en infarto de miocardio 58
(DECLARE­TIMI 58) fue
otro ensayo aleatorio, doble ciego
que evaluó los efectos de la dapagliflozina
versus placebo en enfermedades cardiovasculares y
resultados renales en 17,160 personas con
diabetes tipo 2 y ASCVD establecida
o múltiples factores de riesgo para ASCVD (196).
Los participantes del estudio tenían una edad media de
64 años, y el 40% de los participantes del estudio
habían establecido ASCVD en
Línea de base: una característica de este ensayo.
que difiere de otros grandes ensayos cardiovasculares
donde la mayoría de los participantes
tenía enfermedad cardiovascular establecida.
DECLARE­TIMI 58 cumplió con los requisitos preespecificados
Criterios de no inferioridad frente al placebo.
con respecto a los eventos cardiovasculares adversos
mayores, pero no mostró una
tasa más baja de eventos cardiovasculares adversos
mayores en comparación con placebo (8,8% en el
grupo de dapagliflozina
y 9,4% en el grupo de placebo; FC 0,93
©Asociación
Americana
Diabetes
de
[IC del 95%: 0,84–1,03]; P = 0,17). Una baja
Se observó una tasa de muerte cardiovascular u
hospitalización por insuficiencia cardíaca (4,9%
frente al 5,8%; HR 0,83 [IC 95% 0,73–0,95];
P = 0,005), lo que reflejó una tasa más baja
de hospitalización por insuficiencia cardíaca (HR
0,73 [IC 95% 0,61–0,88]). Ninguna diferencia
se observó en muerte cardiovascular ser
entre grupos.
En el estudio Dapagliflozina y Prevención de
Ensayo de resultados adversos en la enfermedad
renal crónica (DAPA­CKD) (197), 4.304 personas con
ERC (UACR 200–5.000 mg/g
y TFGe 25–75 ml/min/1,73 m2 ), con
o sin diabetes, fueron aleatorizados
a dapagliflozina 10 mg al día o placebo.
El resultado primario fue un compuesto
de disminución sostenida de la TFGe de al menos
50%, enfermedad renal terminal o muerte
por causas renales o cardiovasculares. Encima
un período de seguimiento medio de 2,4 años, un
El evento de resultado primario ocurrió en el 9,2%.
de participantes en el grupo de dapagliflozina
y el 14,5% de los del grupo placebo.
El riesgo del resultado compuesto primario fue
significativamente menor con el tratamiento con dapa
gliflozina en comparación con el placebo.
(HR 0,61 [IC 95% 0,51­0,72]), al igual que los
riesgos de un resultado renal compuesto de
disminución sostenida de la TFGe de al menos el 50%,
enfermedad renal terminal o muerte por
causas renales (HR 0,56 [IC 95% 0,45­0,68]),
y un compuesto de muerte cardiovascular
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S178 Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos

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Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos

Diabetes
de
Americana
©Asociación
S179
Machine Translated by Google
S180 Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos
u hospitalización por insuficiencia cardíaca (HR
0,71 [IC 95% 0,55­0,92]). Los efectos de
tratamiento con dapagliflozina fueron similares en
individuos con y sin tipo 2
diabetes.
Resultados de la dapagliflozina y prevención de
resultados adversos en el corazón
fracaso (DAPA­HF), el ensayo Empagliflozina
Ensayo de resultados en pacientes con enfermedad crónica
Insuficiencia cardíaca y eyección reducida
Fracción (reducida por EMPEROR), ensayo de
resultados de Empagli flozin en pacientes con
Insuficiencia cardíaca crónica con preservada
Fracción de eyección (conservada por el EMPERADOR),
Efectos de la dapagliflozina sobre los biomarcadores,
Síntomas y estado funcional en pacientes con
insuficiencia cardíaca con fracción de eyección
PRESERVADA (HF­PRESERVADA), y
Evaluación de dapagliflozina para mejorar la
Vidas de los pacientes con eyección preservada
Fracción de Insuficiencia Cardíaca (DELIVER), que
evaluaron los efectos de dapagliflozina y
empagliflozina en individuos con insuficiencia cardíaca
establecida (11.189.198.199.200),
se describen a continuación en REDUCCIÓN DE GLUCOSA
TERAPIAS E INSUFICIENCIA CARDÍACA.
La evaluación de la eficacia de ertugliflozina
y ensayo de resultados cardiovasculares de seguridad
(VERTIS CV) (201) fue un ensayo aleatorizado y doble
ciego que estableció los efectos
de ertugliflozina versus placebo sobre los resultados
cardiovasculares en 8.246 personas con
diabetes tipo 2 y ASCVD establecida.
Los participantes fueron asignados a la adición.
de 5 mg o 15 mg de ertugliflozina o a
placebo una vez al día hasta la atención estándar de
base. Los participantes del estudio tuvieron una media
edad de 64,4 años y duración media
de diabetes de 13 años al inicio y
fueron seguidos durante una mediana de 3,0 años.
VERTIS CV cumplió con los criterios preespecificados
para la no inferioridad de ertugliflozina frente a placebo
con respecto al resultado primario de efectos
cardiovasculares adversos importantes
eventos (11,9% en el grupo combinado de ertugliflozina
grupo y 11,9% en el grupo placebo;
HR 0,97 [IC 95% 0,85–1,11]; P < 0,001).
Ertugliflozina no fue superior al placebo
para los resultados secundarios clave de muerte
por causas cardiovasculares u hospitalización por
insuficiencia cardíaca; muerte por causas
cardiovasculares; o el compuesto de
muerte por causas renales, terapia de reemplazo renal
o duplicación del suero
nivel de creatinina. El HR para una secundaria
El resultado de la hospitalización por insuficiencia
cardíaca (ertugliflozina versus placebo) fue de 0,70.
[IC del 95%: 0,54–0,90], lo que coincide con los
hallazgos de otros ensayos de resultados
cardiovasculares con inhibidores de SGLT2.
Diabetes Care Volumen 46, Suplemento 1, enero de 2023
Sotagliflozina, un inhibidor de SGLT1 y SGLT2 no
aprobado actualmente por la
La FDA en los EE. UU. reduce la glucosa mediante
una absorción retardada de glucosa en el intestino en
Además de aumentar la glucosa en orina.
excreción y ha sido evaluado en el
Efecto de la sotagliflozina sobre el sistema cardiovascular
y eventos renales en pacientes con
Diabetes tipo 2 e insuficiencia renal moderada que
tienen riesgo cardiovascular
(PUNTUADO) ensayo (202). Un total de 10.584
Se inscribieron personas con diabetes tipo 2, ERC y
riesgo cardiovascular adicional.
en PUNTUADO y aleatorizado a sotagliflo zin 200 mg
una vez al día (aumentado a
400 mg una vez al día si se tolera) o placebo. SCORED
terminó temprano por falta
de financiación; por lo tanto, se realizaron cambios en
los puntos finales primarios preespecificados
antes de desenmascarar para acomodar un
número de finales inferior al previsto
eventos puntuales. El punto final primario de
el ensayo fue el número total de muertes
por causas cardiovasculares, hospitalizaciones por
insuficiencia cardíaca y visitas urgentes por
insuficiencia cardiaca. Después de una mediana de 16 meses
de seguimiento, la tasa de criterio de valoración principal
eventos se redujeron con sotagliflozina (5,6
eventos por 100 pacientes­año en el grupo de sota
©Asociación
Americana
Diabetes
de Otros resultados a largo plazo con sema glutide en
gliflozina y 7,5 eventos por 100
años­paciente en el grupo placebo [HR
0,74 (IC del 95%: 0,63–0,88); P < 0,001]).
Sotagliflozina también redujo el riesgo de
punto final secundario del número total de
hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca y visitas
de urgencia por insuficiencia cardíaca (3,5% en el
grupo de sotagliflozina y 5,1% en el grupo de placebo;
HR 0,67 [IC 95% 0,55–0,82];
P < 0,001) pero no el extremo secundario
punto de muerte por causas cardiovasculares.
No hay diferencias significativas entre grupos
se encontraron para el resultado de todas las causas
mortalidad o para un resultado renal compuesto que
comprende la primera aparición de
diálisis a largo plazo, trasplante renal,
o una reducción sostenida de la TFGe. En general, los
efectos adversos de la sotagliflozina
fueron similares a los observados con el uso de
Inhibidores de SGLT2, pero también incluyeron
una mayor tasa de diarrea potencialmente
relacionado con la inhibición de SGLT1.
Ensayos con agonistas del receptor GLP­1
El efecto y la acción de la liraglutida en la diabetes:
evaluación del resultado cardiovascular
El ensayo de resultados (LEADER) fue aleatorio,
ensayo doble ciego que evaluó el efecto
de liraglutida, un péptido similar al glucagón 1
(GLP­1) agonista del receptor, versus placebo
sobre resultados cardiovasculares en 9.340
personas con diabetes tipo 2 en alto riesgo
para enfermedades cardiovasculares o con enfermedad
cardiovascular (203). Participantes del estudio
tenía una edad media de 64 años y una media
duración de la diabetes de casi 13 años.
Más del 80% de los participantes en el estudio tenían
una enfermedad cardiovascular establecida. Después de
seguimiento medio de 3,8 años, LEADER
demostró que el resultado compuesto primario (infarto de
miocardio, accidente cerebrovascular o muerte cardiovascular)
ocurrió en menos participantes en el
grupo de tratamiento (13,0%) en comparación con el
grupo de placebo (14,9%)
(HR 0,87 [IC 95 % 0,78–0,97]; P < 0,001
por no inferioridad; P = 0,01 para superioridad).
Muertes por causas cardiovasculares
se redujeron significativamente en el grupo de marea
de liraglu (4,7%) en comparación con el
grupo placebo (6,0%) (HR 0,78 [IC del 95%
0,66–0,93]; P = 0,007) (203).
Resultados de un ensayo de tamaño moderado de
otro agonista del receptor GLP­1, la semaglutida,
fueron consistentes con el LEADER
juicio (204). La semaglutida se administra una vez a la semana.
Agonista del receptor de GLP­1 aprobado por la
FDA para el tratamiento de la diabetes tipo 2.
El ensayo para evaluar enfermedades cardiovasculares y
sujetos con diabetes tipo 2
(SUSTAIN­6) fue el estudio aleatorizado inicial
ensayo desarrollado para probar la no inferioridad de
semaglutida con fines regulatorios
aprobación (204). En este estudio, 3.297 personas
con diabetes tipo 2 fueron asignados al azar a
recibir semaglutida una vez a la semana (0,5 mg
o 1,0 mg) o placebo durante 2 años. El resultado
primario (la primera aparición de
muerte cardiovascular, infarto de miocardio no mortal o
accidente cerebrovascular no fatal) ocurrió en 108 pacientes
(6,6%) en el grupo de semaglutida vs.
146 pacientes (8,9%) en el grupo placebo
(HR 0,74 [IC 95% 0,58–0,95]; P < 0,001).
Más pacientes interrumpieron el tratamiento en
el grupo de semaglutida debido a eventos adversos,
principalmente gastrointestinales. El
efectos cardiovasculares de la fórmula oral
La relación de semaglutida en comparación con
placebo se ha evaluado en Peptide
Innovación para el tratamiento temprano de la diabetes
(PIONEER) 6, un ensayo de aprobación previa diseñado
para descartar un aumento inaceptable de
riesgo cardiovascular (205). En este juicio de
3.183 personas con diabetes tipo 2 y
alto riesgo cardiovascular seguido durante un
mediana de 15,9 meses, semaglutida oral
no fue inferior al placebo para el resultado compuesto
primario de muerte cardiovascular, infarto de miocardio
no mortal o accidente cerebrovascular no mortal
(HR 0,79 [IC 95 % 0,57–1,11]; P < 0,001
Machine Translated by Google
diabetesjournals.org/care
de no inferioridad) (205). Los efectos cardiovasculares
de esta formulación de sema glutide se probarán más
a fondo en un gran laboratorio.
ensayo de resultados a más largo plazo.
El ensayo Harmony Outcomes aleatorizó a 9.463
personas con diabetes tipo 2
y enfermedades cardiovasculares a una vez por semana
albiglutida subcutánea o placebo equivalente, además
de su atención estándar
(206). Durante una duración media de 1,6
años, el agonista del receptor GLP­1 redujo
el riesgo de muerte cardiovascular, infarto de miocardio o
accidente cerebrovascular a una tasa de incidencia de 4,6 eventos
por 100 personas­año en el grupo albiglutida
grupo versus 5,9 eventos en el grupo placebo
(Relación HR 0,78, P = 0,0006 para superioridad)
(206). Este agente no está disponible actualmente
para uso clínico.
La investigación de eventos cardiovasculares
Con una incretina semanal en la diabetes
(REWIND) fue un ensayo aleatorizado,
ensayo doble ciego controlado con placebo que
evaluó el efecto de la aplicación una vez a la semana
Agonista del receptor de GLP­1 dulaglutida versus
placebo en eventos cardiovasculares adversos graves
eventos en 9,990 personas con diabetes tipo 2 en
riesgo de eventos cardiovasculares o
con antecedentes de enfermedad cardiovascular
(207). Los participantes del estudio tenían una edad media
de 66 años y una duración media de la diabetes de 10
años. Aproximadamente 32%
de los participantes tenían antecedentes de eventos
cardiovasculares ateroscleróticos al inicio del estudio. Af
Después de una mediana de seguimiento de 5,4 años, el
resultado primario compuesto de no fatales
IM, accidente cerebrovascular no fatal o muerte por
causas cardiovasculares ocurrieron en el 12,0% y
13,4% de los participantes en el tratamiento con dulaglutida
y grupos de tratamiento con placebo, respectivamente
(HR 0,88 [IC 95% 0,79–0,99]; P =
0,026). Estos hallazgos equivalieron a tasas de
incidencia de 2,4 y 2,7 eventos por
100 personas­año, respectivamente. Los resultados
fueron consistentes en todo el sub
grupos de pacientes con y sin
Historial de eventos CV. La mortalidad por todas las causas
no difieren entre grupos (P = 0,067).
La evaluación de lixisenatida en casos agudos
Se estudia el ensayo sobre síndrome coronario (ELIXA)
el agonista del receptor GLP­1 lixi senatida una vez al
día sobre los resultados cardiovasculares en
personas con diabetes tipo 2 que habían tenido
un evento coronario agudo reciente (208). A
Total de 6.068 personas con diabetes tipo 2 con una
hospitalización reciente por IM.
o angina inestable en el último
Se aleatorizaron 180 días para recibir
lixisenatida o placebo además de
atención estándar y fueron seguidos durante
una mediana de 2,1 años. El primario
Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos
resultado de muerte cardiovascular, IM,
accidente cerebrovascular u hospitalización por inestabilidad
la angina ocurrió en 406 pacientes (13,4%)
en el grupo de lixisenatida vs. 399 (13,2%)
en el grupo placebo (HR 1,2 [IC 95%
0,89–1,17]), lo que demostró la
no inferioridad de lixisenatida frente a placebo
(P <0,001) pero no mostró superioridad (P = 0,81).
El estudio de exenatida de enfermedades cardiovasculares
También se informó sobre el ensayo de reducción de eventos (EXSCEL)
Resultados con exenatida de liberación prolongada,
agonista del receptor GLP­1, una vez a la semana.
y encontró que los eventos cardiovasculares adversos
mayores fueron numéricamente más bajos
con el uso de exenatida de liberación prolongada
en comparación con el placebo, aunque esto
la diferencia no fue estadísticamente significativa
(209). Un total de 14.752 personas con tipo 2
diabetes (de los cuales 10.782 [73,1%] tenían
enfermedad cardiovascular previa) fueron aleatorizados
para recibir exe de liberación prolongada
natide 2 mg o placebo y seguido durante
una mediana de 3,2 años. El fin primario
punto de muerte cardiovascular, infarto de miocardio o
El ictus se produjo en 839 pacientes (11,4%;
3,7 eventos por 100 personas­año) en el
grupo de exenatida y en 905 pacientes
(12,2%; 4,0 eventos por 100 personas­año)
©Asociación
Americana
Diabetes
deSe puede considerar que el agonista proporciona la
en el grupo placebo (HR 0,91 [IC 95%
0,83–1,00]; P < 0,001 para no inferioridad),
pero exenatida no fue superior al placebo con respecto
al fin primario
punto (P = 0,06 para superioridad). Sin embargo,
la mortalidad por todas las causas fue menor en el
grupo de exena tide (HR 0,86 [IC 95% 0,77–0,97]).
La incidencia de pancreatitis aguda, cáncer de páncreas,
carcinoma medular de tiroides,
y los eventos adversos graves no difirieron
significativamente entre los dos grupos.
En resumen, actualmente existen numerosos
grandes ensayos controlados aleatorios que informaron
reducciones estadísticamente significativas en los
eventos cardiovasculares durante tres
de los inhibidores de SGLT2 aprobados por la FDA
(empagliflozina, canagliflozina, dapagliflozina, con
menores beneficios observados con ertu gliflozina) y
cuatro GLP­1 aprobados por la FDA
agonistas de los receptores (liraglutida, albiglutida
[aunque ese agente fue eliminado de
el mercado por motivos comerciales], sema glutide
[menor riesgo de eventos cardiovasculares
en un ensayo clínico de tamaño moderado, pero uno
no está potenciado como resultado cardiovascular
ensayo] y dulaglutida). Metanálisis de
Los ensayos reportados hasta la fecha sugieren que
Los agonistas del receptor GLP­1 y los inhibidores de
SGLT2 reducen el riesgo de aterosclerosis mayor
eventos cardiovasculares adversos a una com
grado de parábola en personas con tipo 2
S181
diabetes y ASCVD establecida (210,211).
Los inhibidores de SGLT2 también reducen el riesgo de enfermedad cardíaca
fracaso de la hospitalización y progresión de
enfermedad renal en personas con enfermedad establecida
ASCVD, múltiples factores de riesgo para ASCVD, o
enfermedad renal albuminúrica (212,213). En
personas con diabetes tipo 2 y ASCVD establecida,
múltiples factores de riesgo de ASCVD,
o enfermedad renal diabética, se recomienda un
inhibidor de SGLT2 con beneficio cardiovascular
demostrado para reducir el riesgo de
eventos cardiovasculares adversos mayores y/
u hospitalización por insuficiencia cardíaca. En las personas
con diabetes tipo 2 y establecido
ASCVD o múltiples factores de riesgo para ASCVD,
un agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón
con beneficio cardiovascular demostrado
Se recomienda para reducir el riesgo de ma.
mayores eventos cardiovasculares adversos. Para
En muchos pacientes, el uso de un SGLT2
inhibidor o un agonista del receptor de GLP­1 para
reducir el riesgo cardiovascular es apropiado. Los datos
emergentes sugieren que el uso de
Ambas clases de medicamentos proporcionarán
resultados cardiovasculares y renales adicionales.
beneficio; por lo tanto, la terapia combinada con
un inhibidor de SGLT2 y un receptor de GLP­1
Beneficios de resultados complementarios asociados
con estas clases de medicamentos.
Evidencia que respalda tal enfoque
incluye hallazgos de AMPLITUD­O
(Efecto de efpeglenatida en los resultados
cardiovasculares), un ensayo de resultados de
personas con diabetes tipo 2 y enfermedad
cardiovascular o renal
más al menos otro factor de riesgo asignado
aleatoriamente al GLP­1 en investigación
agonista del receptor efpeglenatida o placebo (214). La
aleatorización se estratificó
por el uso actual o potencial de la terapia con inhibidores
de SGLT2, una clase utilizada en última instancia por
>15% de los participantes del ensayo. Durante un
seguimiento medio de 1,8 años, efpeglenatida
La terapia redujo el riesgo de incidentes mayores.
eventos cardiovasculares adversos en un 27% y
de un evento de resultado renal compuesto por
32%. Es importante destacar que los efectos de
efpeglena tide no variaron con el uso de inhibidores de
SGLT2, lo que sugiere que los efectos beneficiosos
del agonista del receptor GLP­1 eran independientes
de los proporcionados por SGLT2
terapia inhibidora (215). Efpeglenatida
actualmente no está aprobado por la FDA
para uso en EE. UU.
Terapias para reducir la glucosa e insuficiencia cardíaca
Hasta el 50% de las personas con tipo 2
la diabetes puede desarrollar insuficiencia cardíaca
(216). Estas condiciones, que son cada una
Machine Translated by Google
S182 Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos
asociado con una mayor morbilidad y
mortalidad, comúnmente coinciden y contribuyen de
forma independiente a resultados adversos (217).
Estrategias para mitigar estos
Se necesitan riesgos, y se deben considerar los riesgos
y beneficios relacionados con la insuficiencia cardíaca
de los medicamentos para reducir la glucosa.
cuidadosamente al determinar un régimen de
atención a personas con diabetes y
insuficiencia cardíaca establecida o alto riesgo de
el desarrollo de insuficiencia cardíaca.
Datos sobre los efectos de la reducción de la glucosa.
agentes sobre los resultados de la insuficiencia cardíaca han
demostró que las tiazolidinedionas
tienen una relación fuerte y consistente con un mayor
riesgo de insuficiencia cardíaca
(218–220). Por tanto, la tiazolidinediona
Se debe evitar su uso en personas con
insuficiencia cardíaca sintomática. Restricciones
al uso de metformina en personas con
La FDA eliminó la insuficiencia cardíaca tratada
médicamente en 2006 (221). Estudios observacionales
de personas con tipo 2
La diabetes y la insuficiencia cardiaca sugieren que
Los usuarios de metformina tienen mejores resultados.
que los individuos tratados con otros anti
agentes hiperglucemiantes (222); sin embargo,
ningún ensayo aleatorio sobre metformina terapéutica
apy se ha realizado en personas con
insuficiencia cardiaca. Se puede utilizar metformina.
para el tratamiento de la hiperglucemia
en personas con insuficiencia cardíaca estable como
mientras la función renal se mantenga dentro
el rango recomendado para su uso (223).
Estudios recientes que examinan la relación entre
los inhibidores de DPP­4 y
La insuficiencia cardíaca ha tenido resultados mixtos.
La evaluación de la saxagliptina de los vasos
Resultados registrados en pacientes con diabetes
mellitus: trombólisis en el infarto de miocardio 53
(SAVOR­TIMI 53)
estudio demostró que los pacientes tratados con
el inhibidor de DPP­4 saxagliptina fueron
más probabilidades de ser hospitalizado por problemas cardíacos
fracaso que los que recibieron placebo (3,5%
vs. 2,8%, respectivamente) (224). Sin embargo,
otros tres resultados cardiovasculares tri
Además: el examen del resultado cardiovascular incluye
alogliptina versus estándar
de Atención (EXAMINE) (225), Evaluación de Ensayos
Resultados cardiovasculares con sitagliptina
(TECOS) (226), y el Cardiovascular y
Estudio de resultados microvasculares renales con
Linagliptina (CARMELINA) (193)—no
encontrar un aumento significativo en el riesgo de enfermedad cardíaca
hospitalización por fracaso con inhibidor de DPP­4
uso en comparación con placebo. Sin aumento
El riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca ha aumentado.
Se ha identificado en el sistema cardiovascular.
Resultados de los ensayos del receptor GLP­1.
Diabetes Care Volumen 46, Suplemento 1, enero de 2023
agonistas lixisenatida, liraglutida, sema glutida, exenatida
una vez a la semana, albi glutida o dulaglutida en
comparación con
placebo (Tabla 10.3B) (203,204,207–209).
Reducción de la incidencia de insuficiencia cardíaca.
Se ha observado con el uso de
Inhibidores de SGLT2 (8.194.196). En EMPA REG
OUTCOME, la adición de empagli flozin a la atención
estándar condujo a una reducción significativa del 35%
en la hospitalización por
insuficiencia cardíaca en comparación con placebo (8).
Aunque la mayoría de los pacientes en el
estudio no tuvo insuficiencia cardíaca al inicio del
estudio, este beneficio fue consistente en pacientes con
y sin antecedentes de
insuficiencia cardíaca (10). Del mismo modo, en CANVAS
y DECLARE­TIMI 58, hubo un 33%
y reducciones del 27% en hospitalizaciones por
insuficiencia cardíaca, respectivamente, con SGLT2 en
el uso de inhibidores versus placebo (9,196). Datos
adicionales del ensayo CREDENCE con
canagliflozina mostró una reducción del 39% en
hospitalización por insuficiencia cardíaca, y el 31%
reducción en el compuesto de muerte cardiovascular u
hospitalización por enfermedad cardíaca.
insuficiencia renal, en una población con enfermedad
renal diabética y albuminuria (UACR >300 a
5.000 mg/g) (194). Estos hallazgos combinados
de cuatro grandes ensayos de resultados de tres
©Asociación
Americana
Diabetes
de izquierdo >40%), evaluó la eficacia de empagliflozina 10
inhibidores SGLT2 diferentes son muy consistentes
e indicar claramente beneficios sólidos de
Inhibidores de SGLT2 en la prevención del corazón.
hospitalizaciones por fracaso. El EMPA­REG
RESULTADO, LIENZO, DECLARAR­TIMI 58,
y los ensayos CREDENCE sugirieron, pero no
no probar, que los inhibidores de SGLT2 serían
beneficioso en el tratamiento de personas con
insuficiencia cardíaca establecida. Más recientemente,
El ensayo DAPA­HF controlado con placebo evaluó los
efectos de dapagliflozina en la
resultado primario de una combinación de empeoramiento
de la insuficiencia cardíaca o muerte cardiovascular
en pacientes con insuficiencia cardíaca de clase II, III o
IV de la New York Heart Association (NYHA)
y una fracción de eyección del 40% o menos. De
De los 4.744 participantes del ensayo, el 45% tenía
antecedentes de diabetes tipo 2. sobre una mediana de
18,2 meses, el grupo asignado al tratamiento con dapa
gliflozina tuvo un menor riesgo de sufrir
resultado primario (HR 0,74 [IC del 95 %
0,65–0,85]), menor riesgo de un primer empeoramiento
evento de insuficiencia cardíaca (HR 0,70 [IC 95%
0,59–0,83]), y menor riesgo de muerte cardiovascular
(HR 0,82 [IC 95% 0,69–0,98])
comparado con placebo. El efecto de da pagliflozina
sobre el resultado primario fue
consistente independientemente de la presencia o
ausencia de diabetes tipo 2 (11).
EMPEROR­Reduced evaluó los efectos
de empagliflozina 10 mg una vez al día versus
placebo en un resultado primario compuesto
de muerte cardiovascular u hospitalización
para empeorar la insuficiencia cardíaca en una población
de 3.730 pacientes con clase II, III o NYHA
Insuficiencia cardíaca intravenosa y una fracción de eyección de
40% o menos (200). Al inicio, el 49,8% de
Los participantes tenían antecedentes de diabetes.
Durante una mediana de seguimiento de 16 meses,
aquellos en el grupo tratado con empagliflozina
tuvo un riesgo reducido del resultado primario
(HR 0,75 [IC 95 % 0,65–0,86]; P < 0,001)
y menos hospitalizaciones totales por problemas cardíacos
fracaso (HR 0,70 [IC 95% 0,58­0,85]; P <
0,001). El efecto de la empagliflozina sobre la
el resultado primario fue consistente independientemente
del diagnóstico de diabetes al inicio del estudio. El
riesgo de un resultado compuesto renal preespecificado
(diálisis crónica, trasplante renal,
o una reducción sostenida de la TFGe) fue
menor en el grupo de empagliflozina que en el
el grupo de placebo (1,6% en el grupo de empagli flozin
frente a 3,1% en el grupo de placebo
grupo; HR 0,50 [IC 95% 0,32­0,77]).
EMPEROR­Preserved, un experimento aleatorizado
ensayo doble ciego controlado con placebo de
5,988 adultos con clase funcional NYHA
I­IV HFpEF crónica (fracción de eyección del ventrículo
mg al día versus
placebo además del tratamiento estándar en
el resultado primario de muerte cardiovascular compuesta
u hospitalización por
insuficiencia cardíaca (189). Aproximadamente el 50% de
Los sujetos tenían diabetes tipo 2 al inicio del estudio.
Durante una mediana de 26,2 meses, hubo
una reducción del 21% (HR 0,79 [IC del 95%
0,69–0,90]; P < 0,001) de la primaria
resultado. Los efectos de la empagliflozina.
fueron consistentes en personas con o sin diabetes
(189).
En el ensayo DELIVER, 6.263 personas
con insuficiencia cardíaca y una fracción de eyección
>40% fueron aleatorizados para recibir
ya sea dapagliflozina o placebo (199). El
resultado primario de una combinación de empeoramiento
de la insuficiencia cardíaca, definido como hospitalización
o visita urgente por insuficiencia cardíaca, o
la muerte cardiovascular se redujo en un 18%
en pacientes tratados con dapagliflozina en comparación
con placebo (HR 0,82 [IC 95%
0,73–0,92]; P < 0,001). Aproximadamente 44%
de los pacientes asignados al azar a dapagli flozin o
placebo tenían diabetes tipo 2,
y los resultados fueron consistentes independientemente
de la presencia de diabetes tipo 2.
Un gran metanálisis reciente (227) que incluye datos
de EMPEROR­Reduced,
EMPERADOR­Conservado, DAPA­HF, ENTREGAR,
y efecto de la sotagliflozina sobre los eventos
cardiovasculares en pacientes con diabetes tipo 2
Machine Translated by Google
diabetesjournals.org/care
La insuficiencia cardíaca posterior al empeoramiento
(SOLOIST WHF) incluyó a 21.947 pacientes y demostró
un riesgo reducido para el tratamiento compuesto.
de muerte cardiovascular u hospitalización
para insuficiencia cardíaca, muerte cardiovascular, primero
hospitalización por insuficiencia cardíaca y mortalidad
por todas las causas. Los hallazgos sobre los criterios
de valoración estudiados fueron consistentes en ambos
ensayos de insuficiencia cardíaca con una reducción leve o
fracción de eyección preservada y en los cinco
ensayos combinados. En conjunto, estos estudios
indican que los inhibidores de SGLT2 reducen la
riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca y
muerte cardiovascular en una amplia gama de
personas con insuficiencia cardíaca.
Se están acumulando datos adicionales sobre los
efectos de la inhibición de SGLT en personas.
hospitalizado por corazón descompensado agudo
insuficiencia cardíaca y en personas con insuficiencia cardíaca y
HFpEF. Como ejemplo, la investigación
Inhibidor de SGLT1 y SGLT2 sotagliflozina
También ha sido estudiado en el SOLISTA.
Ensayo WHF (228). En SOLISTA­WHF, 1.222
personas con diabetes tipo 2 que fueron hospitalizadas
recientemente por empeoramiento del corazón
fracaso fueron aleatorizados a sotagliflozina
200 mg una vez al día (con ajuste ascendente a
400 mg una vez al día si se tolera) o placebo
ya sea antes o dentro de los 3 días posteriores al alta
hospitalaria. Los pacientes eran elegibles si estaban
hospitalizados por signos y síntomas de enfermedad cardíaca.(229). Además, los pacientes tratados con
insuficiencia (incluidos niveles elevados de péptido
natriurético) que requieren tratamiento con terapia
diurética intravenosa. Criterio de exclusión
incluyó insuficiencia cardíaca terminal o reciente
síndrome coronario agudo o intervención,
o una TFGe <30 ml/min/1,73 m2 ). Se requería que los
pacientes estuvieran clínicamente estables.
antes de la aleatorización, definido como sin uso
de oxígeno suplementario, una sangre sistólica
presión $100 mmHg, y no es necesario
para inotrópicos o vasodilatadores intravenosos
terapia distinta a los nitratos. Similar a
PUNTUADO, SOLISTA­WHF terminó temprano debido
a la falta de financiación, lo que dio lugar a una
cambiar al extremo primario preespecificado
punto antes de desenmascarar para acomodar la fecha
a un número inferior al previsto
de eventos de punto final. en una mediana
seguimiento de 9 meses, la tasa de
eventos de criterio de valoración principal (el total
número de muertes cardiovasculares y
hospitalizaciones y visitas urgentes por
insuficiencia cardíaca) fue menor en el grupo de sotagli
flozin que en el grupo de placebo
(51,0 frente a 76,3; HR 0,67 [IC del 95 %
0,52–0,85]; P < 0,001). No significativo
Se encontraron diferencias entre grupos.
en las tasas de muerte cardiovascular o
mortalidad por cualquier causa. Tanto la diarrea (6,1%
Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos
vs. 3,4%) e hipoglucemia grave
(1,5 % frente a 0,3 %) fueron más comunes
con sotagliflozina que con placebo. El
El ensayo originalmente también estaba destinado a
evaluar los efectos de la inhibición de SGLT
en personas con HFpEF y, en última instancia, no
evidencia de heterogeneidad del tratamiento
Se observó efecto por fracción de eyección.
Sin embargo, el porcentaje de edad relativamente
pequeño de estos pacientes inscritos (sólo el 21%
de los participantes tenían fracción de eyección
>50%) y la terminación anticipada del
El ensayo limitó la capacidad de determinar la
efectos de la sotagliflozina en la HFpEF específicamente.
Además de la hospitalización y
beneficio en la mortalidad en personas con insuficiencia
cardíaca, varios análisis recientes han abordado si el
tratamiento con inhibidores de SGLT2
mejora la estabilidad clínica y funcional
Estado en personas con insuficiencia cardiaca. En
3.730 pacientes con corazón de clase II­IV de la NYHA
falla con una fracción de eyección del #40%,
El tratamiento con empagliflozina redujo la
riesgo combinado de muerte, hospitalización por
insuficiencia cardíaca o un corazón emergente/urgente
visita de fracaso que requiere tratamiento intravenoso
y redujo el número total de hospitalizaciones por
insuficiencia cardíaca que requieren cuidados intensivos.
cuidado, un vasopresor o inotrópico positivo
©Asociación
Americana
Diabetes
deEnsayo sobre la enfermedad renal diabética (FIGARO­DKD),
medicamento, o intervención mecánica o quirúrgica
empagliflozina tenían más probabilidades de experimentar
una mejoría en los resultados funcionales de la NYHA.
clase (229). En personas hospitalizadas por enfermedad aguda.
corazón crónico de novo o descompensado
fracaso, inicio del tratamiento con empagliflozina
durante la hospitalización redujo la primaria
resultado de una combinación de muerte por
cualquier causa, número de eventos de insuficiencia cardíaca
y el tiempo transcurrido hasta el primer evento de insuficiencia cardíaca, o un
Diferencia de cambio de 5 puntos o más
desde el inicio en el puntaje total de síntomas del
cuestionario de cardiomiopatía de Kansas City
(230). Además, PRESERVED­HF, un estudio
multicéntrico (26 sitios en los EE. UU.) mostró
que el tratamiento con dapagliflozina conduce a una
mejoría significativa tanto en los síntomas como en
limitación física, así como objetiva
medidas de la función del ejercicio en personas
con HFpEF crónica, independientemente de la diabetes
estado (198). Finalmente, canagliflozina mejoró
síntomas de insuficiencia cardíaca evaluados utilizando
puntuación total de síntomas del cuestionario de
miocardiopatía de Kansas City, independientemente de
la fracción de eyección del ventrículo izquierdo o
la presencia de diabetes (231). Por lo tanto,
en personas con diabetes tipo 2 y HFpEF o HFrEF
establecida, un inhibidor de SGLT2
con beneficio comprobado en esta población de
pacientes se recomienda para reducir el riesgo
S183
de empeoramiento de la insuficiencia cardíaca y muerte
cardiovascular. Además, un inhibidor de SGLT2
se recomienda en esta población de pacientes
para mejorar los síntomas, las limitaciones físicas,
y calidad de vida. Los beneficios observados en
Esta población de pacientes probablemente representa una
efecto de clase, y parecen no estar relacionados con
La reducción de la glucosa da resultados comparables
en personas con insuficiencia cardíaca con
y sin diabetes.
Finerenona en personas con diabetes tipo 2
y enfermedad renal crónica
Como se analiza en detalle en la Sección 11, “Crónicas
Enfermedad renal y gestión de riesgos”, las personas
con diabetes corren un mayor riesgo
para la ERC, que aumenta la enfermedad cardiovascular
riesgo (232). Finerenona, un antagonista selectivo de
mineralocorticoides no esteroides,
se ha demostrado en Finerenone en
Reducir la insuficiencia y la enfermedad renal
Progresión de la enfermedad renal diabética
(FIDELIO­DKD) ensayo para mejorar la ERC
resultados en personas con diabetes tipo 2
con ERC en estadio 3 o 4 y albúmina uria grave (233).
En la Finerenona en Reducción
Mortalidad y morbilidad cardiovascular en
7.437 pacientes con UACR 30­300 mg/g
y TFGe 25–90 ml/min/1,73 m2 o
UACR 300–5000 y eGFR $60 ml/min/
Se aleatorizaron 1,73 m2 con la dosis máxima de
bloqueo del sistema renina angiotensina para recibir
finerenona o placebo.
(186). El HR del resultado primario de
muerte cardiovascular, infarto de miocardio no mortal, no mortal
accidente cerebrovascular u hospitalización por insuficiencia cardíaca
se redujo en un 13% en los pacientes tratados
con finerenona. Un subgrupo preespecificado
El análisis de FIGARO­DKD revela más detalles
que en pacientes sin HFrEF sintomática,
finerenona reduce el riesgo de nueva aparición
insuficiencia cardíaca y mejora la insuficiencia cardíaca
resultados en personas con diabetes tipo 2
y ERC (187). Finalmente, en el análisis conjunto de
13.026 personas con diabetes tipo 2
y ERC tanto de FIDELIO­DKD como
FIGARO­DKD, los HR para el compuesto de
muerte cardiovascular, infarto de miocardio no mortal, no mortal
accidente cerebrovascular u hospitalización por insuficiencia cardíaca
así como una combinación de insuficiencia renal, un
disminución sostenida del $57 % en la TFGe desde
línea de base durante $4 semanas, o muerte renal
fueron 0,86 y 0,77, respectivamente (188).
Estos estudios colectivos indican que más fino
ninguno mejora cardiovascular y renal
resultados en personas con diabetes tipo 2.
Por lo tanto, en personas con diabetes tipo 2 y ERC con
albuminuria tratadas
con dosis máximas toleradas de ECA
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S184 Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos Diabetes Care Volumen 46, Suplemento 1, enero de 2023

©Asociación
Americana
Diabetes
de

Figura 10.3: Enfoque para la reducción del riesgo con terapia con inhibidores de SGLT2 o agonistas del receptor de GLP­1 junto con otros tratamientos tradicionales basados en directrices.
terapias médicas preventivas para la presión arterial, lípidos y glucemia y terapia antiplaquetaria. Reimpreso con autorización de Das et al. (234).

inhibidor o BRA, adición de finernone Facultad de Cardiología “Vía de decisión de consenso
debe considerarse para mejorar los resultados de expertos 2020 sobre novelas
cardiovasculares y reducir la Terapias para la reducción del riesgo cardiovascular
riesgo de progresión de la ERC. en pacientes con diabetes tipo 2” (234). Figura 10.3,
reproducida
Enfoque clínico desde ese camino de decisión, describe
Las personas con diabetes de larga data pueden ser
más desafiantes, particularmente si los pacientes ya
están usando un medicamento.
Régimen complejo para reducir la glucosa. En
tales pacientes, inhibidor de SGLT2 o GLP­1
Es posible que sea necesario realizar un tratamiento con agonistas del receptor.

Como se ha esbozado cuidadosamente en la figura 9.3
en la Sección 9 anterior, “Farmacológico
Enfoques para el tratamiento glucémico”, personas
con diabetes tipo 2 con o en niveles altos.
riesgo de ASCVD, insuficiencia cardíaca o ERC
debe ser tratado con un cardioprotector
Inhibidor de SGLT2 y/o agonista del receptor de
GLP­1 como parte del enfoque integral del riesgo
cardiovascular y renal
reducción. Es importante destacar que estos agentes
el enfoque para la reducción de riesgos con
Terapia con inhibidores de SGLT2 o agonistas del
receptor de GLP­1 junto con otros
preventivo tradicional basado en directrices
terapias médicas para la presión arterial,
lípidos y glucemia y antiagregantes plaquetarios
terapia.
La adopción de estos agentes debe ser
razonablemente sencillo en personas con
enfermedad cardiovascular o renal establecida a
reemplazar algunos o todos sus medicamentos
existentes para minimizar los riesgos de hipoglucemia
y efectos secundarios adversos, y
potencialmente para minimizar la medicación
costos. Estrecha colaboración entre profesionales de
atención primaria y especializada
puede ayudar a facilitar estas transiciones en
atención clínica y, a su vez, mejorar los resultados
para las personas de alto riesgo con diabetes tipo 2
diabetes.

debe incluirse en el régimen de atención quienes luego se les diagnostica diabetes, ya que los
independientemente de la necesidad de agentes cardioprotectores pueden
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reducción de la glucosa, e independientemente de utilizarse desde el inicio de la diabetes
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