Cuidado de la diabetes Volumen 43, Suplemento 1, enero de 2020 S183

14. Gestión de la diabetes en el embarazo: Normas

de Atención Médica en Diabetes re 2020

Diabetes Care 2020; 43 (Supl. 1): S183 - S192 | https://doi.org/10.2337/dc20-S014

14. GESTIÓN DE diabetes en el embarazo

La Asociación Americana de Diabetes (ADA) “ Normas de Atención Médica en Diabetes ”
incluye la ADA ' s recomendaciones para la práctica clínica actual y pretende proporcionar los componentes del cuidado de la

diabetes, los objetivos del tratamiento y las directrices generales, y las herramientas para evaluar la calidad de la atención.

Los miembros del Comité de Práctica Profesional ADA, un comité de expertos multidisciplinario

(https://doi.org/10.2337/dc20-SPPC), son responsables de la actualización de las Normas de Atención al año, o con mayor

frecuencia el garantizado. Para una descripción detallada de las normas de la ADA, declaraciones e informes, así como la

evidencegrading systemfor ADA ' s recomendaciones de práctica clínica, por favor refiérase a las Normas de Atención

Introducción (https://doi.org/10.2337/dc20-SINT). Los lectores whowish hacer comentarios sobre las normas de atención

están invitados a hacerlo en professional.diabetes.org/SOC.

Diabetes en el embarazo de Diabetes

La prevalencia de la diabetes en el embarazo ha ido en aumento en los EE.UU. en paralelo con la epidemia
mundial de obesidad. No sólo es la prevalencia de la diabetes tipo 1 y la diabetes tipo 2 cada vez mayores en las
mujeres en edad reproductiva, pero también hay un aumento dramático en las tasas reportadas de la diabetes
mellitus gestacional. confiere Diabetes signi fi cativamente mayor riesgo materno y fetal en gran medida relacionada
con el grado de hiperglucemia, sino también relacionada con las complicaciones crónicas de la diabetes y
comorbilidades. En general, específica fi c riesgos de la diabetes en el embarazo incluyen aborto espontáneo,
anomalías fetales, la preeclampsia, muerte fetal, macrosomía, hipoglucemia neonatal, hiperbilirrubinemia, y
síndrome de dificultad respiratoria neonatal, entre otros. Además, la diabetes en el embarazo pueden aumentar el
riesgo de la obesidad, la hipertensión y la diabetes tipo 2 en la descendencia más tarde en la vida (1,2).

Consejo Preconcepcional

recomendaciones

14.1 A partir de la pubertad y continuando en todas las mujeres con diabetes y re-
potencial productivo, asesoramiento preconcepcional se debe incorporar en la rutina cuidado de la
diabetes. UN
14.2 La planificación familiar debe ser discutido, y un método anticonceptivo eficaz (con consi-
ración de acción prolongada, la anticoncepción reversible) debe ser prescrito y utilizado hasta que una mujer ' s
Cita sugerida: Asociación Americana de Diabetes. 14. Gestión
régimen de tratamiento y A1C están optimizados para el embarazo. UN de la diabetes en el embarazo:
14.3 asesoramiento preconcepcional debe abordar la importancia de lograr Normas de Atención Médica en Diabetes re 2020.
Diabetes Care 2020; 43 (Supl. 1): S183-S192 © 2019 por la
los niveles de glucosa como cerca de lo normal como sea posible con seguridad, idealmente A1C,
Asociación Americana de Diabetes. Los lectores pueden usar este
6,5% (48 mmol / mol), para reducir el riesgo de anomalías congénitas, preeclampsia, la macrosomía, y
artículo, siempre y cuando la obra esté debidamente citados, es el
otras complicaciones. si
uso educativo y no para pro fi t, y el trabajo no se ve alterada. Más
información está disponible en http: //www.diabetesjournals
Todas las mujeres en edad fértil con diabetes deben ser informados acerca de la importancia de lograr y
mantener la euglucemia tan cerca como sea posible con seguridad antes . org / content / licencia. Asociación Americana
Gestión S184 de la diabetes en el embarazo
a la concepción y durante el embarazo. Los estudios
de observación muestran un aumento del riesgo de
embriopatía diabética, especialmente anencefalia,
microcefalia, enfermedad cardíaca congénita,
anomalías renales, y la regresión caudal, directamente
proporcional a elevaciones en A1C durante el
fi 10 semanas de embarazo primeros (3). Aunque
los estudios de observación son confundidos por la
asociación entre A1C periconcepcional elevados y
otros mal comportamiento auto-cuidado, la cantidad
y la consistencia de los datos son convincentes y
apoyan la recomendación de la glucemia optimizar
antes de la concepción, dado que la organogénesis
se produce principalmente en 5 - 8 semanas de
gestación, con un A1C, 6,5% (48 mmol / mol)
estando asociados con el menor riesgo de
anomalías congénitas (3 - 6).
Hay oportunidades para educar a todas las
mujeres y adolescentes en edad reproductiva con la
diabetes sobre los riesgos de embarazos no deseados
y sobre la planificación del embarazo outcomeswith
improvedmaternal y fetal (7). asesoramiento
preconcepcional efectiva podría evitar importante para
la salud y la carga de los costos asociados en la
descendencia (8). La planificación familiar debe ser
discutido, incluyendo el beneficio fi ts de acción
prolongada, la anticoncepción reversible, y la
anticoncepción eficaz deben ser prescritos y utilizados
hasta que se preparó una mujer y listo para quedar
embarazadas (9 - 13).
Para minimizar la aparición de complicaciones,
que comienza en el inicio de la pubertad o el
momento del diagnóstico, todas las niñas y mujeres
con diabetes en edad fértil deben recibir educación
sobre
1) los riesgos de malformaciones asociadas con
embarazos no planificados y la hiperglucemia leve y aún 2)
el uso de un método anticonceptivo eficaz en todo
momento cuando la prevención de un embarazo. Antes de
la concepción aconsejar el uso de herramientas
educativas apropiadas para el desarrollo permite a las
adolescentes para tomar decisiones bien informadas (7).
recursos de asesoramiento preconcepción adaptados para
adolescentes están disponibles sin costo alguno a través
de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) (14).
Cuidado antes de la concepción
recomendaciones
14.4 Las mujeres con diabe- preexistentes
tes que están planeando un embarazo
idealmente deberían ser manejados a partir de
la preconcepción en una
Cuidado de la diabetes Volumen 43, Suplemento 1, enero de 2020
detalles adicionales sobre los elementos de la atención
clínica multidisciplinaria un endocrinólogo,
previa (15,17). Asesoramiento en la especificación fi c
un especialista en medicina materno-fetal,
riesgos de la obesidad en las intervenciones de
nutricionista dietista registrada y educadora
embarazo y de estilo de vida para prevenir y obesidad
de diabetes, cuando esté disponible. si
tratar, incluyendo la referencia a un nutricionista dietista
registrado (RD / RDN), se recomienda cuando esté
14.5 Además de la atención enfocada
indicado.
en el logro de los objetivos glucémicos UN ,
cuidado prenatal estándar debe ser
La diabetes especí fi c asesoramiento debe incluir una
aumentado con foco adicional en la
explicación de los riesgos para la madre y el feto
nutrición, la educación sobre la diabetes, y
relacionadas con el embarazo y las maneras de reducir el
la detección de las comorbilidades y
riesgo, incluyendo la fijación de objetivos de la glucemia, la
complicaciones de la diabetes. mi
gestión de estilo de vida, la terapia de nutrición
andmedical. La más importante de la diabetes especí fi componente
14.6 Las mujeres con diabetes tipo 1 preexistentes
c de la atención previa a la concepción es el logro de los
o la diabetes tipo 2, que planean quedarse
objetivos glucémicos antes de la concepción. La diabetes
embarazadas o que han quedado
especí fi c prueba debe incluir A1C, creatinina, y urinario
embarazadas deben ser aconsejados
relación de albúmina a creatinina. Especial atención se
sobre el riesgo de desarrollo y / o
debe prestar a la revisión de la lista de medicamentos para
progresión de la retinopatía diabética.
fármacos potencialmente perjudiciales (es decir,
exámenes de los ojos dilatados debe
inhibidores de ACE [18], bloqueadores de los receptores de
ocurrir idealmente antes del embarazo o
angiotensina [18], y las estatinas [19,20]). Se recomienda
en el fi trimestre primero, y luego los
una remisión para un examen completo de los ojos.
pacientes deben ser monitoreados cada
Womenwith preexistentes retinopatía diabética necesitará
trimestre y de 1 año después del parto
una estrecha vigilancia durante el embarazo para evaluar
como lo indica el grado de retinopatía y
la progresión de la retinopatía y proporcionar tratamiento si
según lo recomendado por el proveedor de
está indicado (21). El uso de aspirina (81 - 150 mg) puede
cuidado de los ojos. si
ser considerado antes de la concepción, ya que se
recomienda para todos pregnantwomenwithdiabetes (si no
hay contraindicación) a las 16 semanas de gestación para
reducir el riesgo de preeclampsia. Por favor mira Preeclampsia y
La importancia de la atención previa para todas las
ASPIRINA para más información.
mujeres se destaca por el Colegio Americano de
Obstetras y Ginecólogos (ACOG) Dictamen del
Comité 762, antes del embarazo Consejería (15). Un
punto clave es la necesidad de incorporar una
pregunta acerca de una mujer ' s planes para el
embarazo en la atención primaria y ginecológico de
Varios estudios han demostrado la diabetes y mejora
rutina. El cuidado prenatal de las mujeres con
los resultados del embarazo cuando la atención se ha
diabetes debe incluir las proyecciones estándar y
entregado desde la preconcepción hasta el embarazo
cuidados recomendados para todas las mujeres que
por un grupo multidisciplinario enfocado en mejorar el
planean el embarazo (15). La prescripción de
control glucémico (22 - 25). Un estudio demostró que el
vitaminas prenatales (con al menos 400 mg de
cuidado de la diabetes preexistente en las clínicas que
acidand150 fólico metro g de potassiumiodide [16]) se
incluyen la diabetes y especialistas en obstetricia mejora
recomienda antes de la concepción. Revisión y
de la asistencia (25). Sin embargo, no hay consenso
asesoramiento sobre el uso de productos con sobre la estructura de la atención equipo
nicotina, el alcohol y las drogas, incluyendo multidisciplinario para la diabetes y el embarazo, y hay
marihuana, es importante. La atención estándar una falta de evidencia sobre el impacto en los resultados
incluye la detección de enfermedades de transmisión de los distintos métodos de prestación de asistencia
sexual y enfermedades de la tiroides, las vacunas sanitaria (26).
recomendadas, la detección genética de rutina, una
revisión cuidadosa de todos los medicamentos con o
sin receta y suplementos utiliza, y una historia de
viaje reviewof y planes con especial atención a las Los objetivos glucémicos en el
áreas conocidas por tener el virus Zika, como se embarazo
indica por el ACOG. Ver Tabla 14.1 para
recomendaciones
14.7 El ayuno y la auto postprandial
monitoreo de glucosa en la sangre
se recomienda en tanto
 Control de la diabetes en el embarazo S185

Tabla 14.1 - Lista de verificación para el cuidado preconcepcional para las mujeres con diabetes (15,17)
la educación previa a la concepción debe incluir:
☐ evaluación nutricional integral y recomendaciones para:
C El sobrepeso / obesidad o bajo peso
C La planificación de comidas

C La corrección de la dieta de nutrición fi deficiencias

C El consumo de cafeína

C técnica de preparación de alimentos seguros

☐ recomendaciones de estilo de vida para:

C ejercicio moderado regular

C Evitar la hipertermia (jacuzzis)
C Sueño adecuado
☐ diabetes integral de educación para el autocontrol
☐ Asesoramiento sobre la diabetes en el embarazo según las normas actuales, incluyendo: historia natural de la resistencia a la insulina durante el embarazo y después del parto;

preconcepción objetivos glucémicos; evitación de la CAD / hiperglucemia grave; evitación de hipoglucemia grave; progresión de la retinopatía; PCOS (si es aplicable); la fertilidad en pacientes
con diabetes; genética de la diabetes; riesgos para el embarazo, incluyendo aborto involuntario, siendo nacimiento, malformaciones congénitas, macrosomía, parto prematuro, trastornos
hipertensivos en el embarazo, etc.
☐ La suplementación
C suplemento de ácido fólico (400 metro rutina g)

C El uso apropiado de un exceso de medicamentos de venta libre y suplementos

La evaluación médica y el plan debe incluir:

☐ Evaluación general de la salud en general
☐ Evaluación de la diabetes y sus comorbilidades y complicaciones, incluyendo: CAD / hiperglucemia severa; hipoglucemia severa /
inconsciencia hipoglucémica; barreras a la atención; comorbilidades tales como hiperlipidemia, hipertensión, hígado graso no alcohólico, síndrome de ovario poliquístico, y disfunción de la tiroides; complicaciones

tales como enfermedad macrovascular, nefropatía, neuropatía (incluyendo intestino autonómica y disfunción de la vejiga), y la retinopatía

☐ Evaluación de la historia obstétrica / ginecológica, incluyendo antecedentes de: cesárea, malformaciones congénitas o pérdida fetal, los métodos actuales de
anticoncepción, trastornos hipertensivos del embarazo, postpartumhemorrhage, pretermdelivery, macrosomía anterior, la incompatibilidad Rh, y eventos trombóticos (DVT / PE)
poliquístico; TSH, hormona estimulante del tiroides. care.diabetesjournals.org

☐ Revisión de los medicamentos actuales y conveniencia durante el embarazo

La exploración debe incluir:

☐ Diabetescomplicationsandcomorbidities, entre ellos: examen completo de los pies; comprehensiveophthalmologicexam; ECGinwomenstartingat
35 años de edad que tienen signos / síntomas cardíacos o factores de riesgo, y si es anormal, más evaluación; panel de lípidos; suero de creatinina; TSH; y la orina proteína-a-creatinina proporción

☐ Anemia
☐ estado de portador genético (basado en la historia):

C Cístico fi fibrosis

C Anemia falciforme
C enfermedad de Tay-Sachs

C talasemia

C Otros si está indicado

☐ Enfermedad infecciosa

C Neisseria gonorrhoeae / Chlamydia trachomatis

C Hepatitis C
C VIH

C Prueba de Papanicolaou

C Sífilis

Las vacunas deben incluir:

☐ Rubéola
☐ Varicela
☐ Hepatitis B
☐ En Florida uenza

☐ Otros si está indicado

plan de preconcepción debe incluir:

☐ Nutrición y plan de medicamento para alcanzar los objetivos glucémicos antes de la concepción, incluida la aplicación adecuada de la supervisión,
monitorización continua de glucosa, y la tecnología de la bomba
☐ plan de anticonceptivos para evitar el embarazo hasta que se alcancen los objetivos glucémicos

☐ Plan de gestión de la salud en general, las preocupaciones ginecológicas, enfermedades concomitantes, o complicaciones, si están presentes, incluyendo: la hipertensión,

nefropatía, retinopatía; incompatibilidad Rh; y la disfunción de la tiroides

La CAD, la cetoacidosis diabética; DVT / PE, trombosis venosa profunda / embolia pulmonar; ECG, electrocardiograma; NAFLD, enfermedad del hígado graso no alcohólico; PCOS, síndrome de ovario
Gestión S186 de la diabetes en el embarazo Cuidado de la diabetes Volumen 43, Suplemento 1, enero de 2020

hormonas placentarias diabetogénicos. En pacientes con C glucosa en ayunas, 95 mg / dL (5,3

diabetes mellitus gestacional y la diabetes
diabetes preexistentes, los objetivos glucémicos mmol / L) y, o bien
preexistente en el embarazo para lograr
generalmente se logran a través de una combinación de C Una hora de glucosa postprandial, 140
niveles óptimos de glucosa. Objetivos de
terapia de nutrición andmedical administración de insulina. mg / dl (7.8 mmol / L) o
glucosa se glucosa plasmática en ayunas,
Debido a que los objetivos glucémicos en el embarazo son C De dos horas de glucosa postprandial, 120
95 mg / dl (5.3 mmol / L) y, o bien 1-h
más estrictas que en mujeres no embarazadas, es importante mg / dl (6.7 mmol / L)
glucosa postprandial, 140 mg / dL (7,8
que las mujeres con diabetes comen cantidades consistentes
mmol / L) de glucosa OR2-hpostprandial,
de los hidratos de carbono para que coincida con la dosis de Estos valores representan un control óptimo si pueden
120 mg / dl (6.7 mmol / L) . Algunas
insulina y la hiperglucemia o hipoglucemia evitar. La remisión ser alcanzados de manera segura. En la práctica,
mujeres también deben
a un nutricionista dietista registrado es importante con el fin puede ser difícil para las mujeres con diabetes tipo 1
withpreexistingdiabetes prueba de glucosa
de establecer un plan de alimentación y la relación de insulina para lograr estos objetivos sin hipoglucemia,
en la sangre preprandialmente. si
tocarbohydrate y determinar los objetivos de aumento de especialmente las mujeres con antecedentes de
peso. hypoglycemiaunawareness hypoglycemiaor
recurrente. Si las mujeres no pueden alcanzar estos
14.8 Debido al aumento de glóbulos rojos
objetivos sin signi fi hipoglucemia no puede, la ADA
facturación, A1C es ligeramente inferior en
sugiere objetivos menos estrictos basados ​en la
el embarazo normal que en las mujeres no
Fisiología de la insulina experiencia clínica y la individualización de la atención.
embarazadas normales. Idealmente, el
Teniendo en cuenta que el embarazo precoz es un tiempo de
objetivo A1C en el embarazo es, 6% (42
sensibilidad a la insulina y los niveles más bajos de glucosa,
mmol / mol) si esto se puede lograr sin
muchas mujeres con diabetes tipo 1 tienen menores
signi fi hipoglucemia no puede, pero el
requerimientos de insulina y forhypoglycemia increasedrisk A1C en el embarazo
objetivo puede ser relajada a
(27). La situación se invierte rápidamente por En los estudios de mujeres sin diabetes preexistente,
aproximadamente 16 semanas a medida que aumenta la increasingA1C levelswithin el rango normal se asocia
, 7% (53 mmol / mol) Siesnecesario para
resistencia a la insulina de manera exponencial durante el con resultados adversos (33). En el estudio de la
prevenir la hipoglucemia. si
segundo y principios thirdtrimesters to2 - 3 veces requisito hiperglucemia y adversa el resultado del embarazo
14.9 Cuando se utiliza, además de pre-
thepreprandial. Los niveles de requerimiento de insulina (HAPO), aumento de los niveles de glucemia también
La automonitorización de la glucosa en la
fuera hacia el final del tercer trimestre con el envejecimiento se asociaron con resultados empeoramiento (34). Los
sangre andpostprandial, monitorización
de la placenta. Una rápida reducción de los requerimientos estudios de observación en la diabetes preexistente y
continua de glucosa puede ayudar a alcanzar
de insulina puede indicar el desarrollo de la placenta insu fi cienciael embarazo muestran las tasas más bajas de los
las metas de A1C en la diabetes y el
(28). En las mujeres con la función pancreática normal, la resultados fetales adversos en asociación con A1C, 6 -
embarazo. si
producción de insulina es suf fi ciente para cumplir con el reto
14.10 Cuando se utiliza, además de auto
de esta resistencia a la insulina fisiológica y para mantener
el seguimiento de la glucosa en sangre
niveles normales de glucosa. Sin embargo, 6,5% (42 - 48 mmol / mol) a principios de la gestación (4 - 6,35).
de orientación objetivos pre y
Los ensayos clínicos no han evaluado los riesgos y
postprandiales tradicionales,
beneficios fi ct de la consecución de estos objetivos, y los
monitorización continua de glucosa
en objetivos del tratamiento deben tener en cuenta el riesgo
puede reducir la macrosomía e
las mujeres con diabetes, la hiperglucemia se produce de hipoglucemia materna en el establecimiento de un
hipoglucemia neonatal en el embarazo
si el tratamiento no se ajusta apropiadamente. objetivo individualizado de, 6% (42 mmol / mol) a, 7% (53
complicado por la diabetes tipo 1. si
mmol / mol). Debido a los aumentos fisiológicos en la
renovación de células rojas de la sangre, los niveles de
14.11 Monitor-continua de la glucosa
monitoreo de glucosa A1C caen durante el embarazo normal (36,37). Además,
métricas ing no deben utilizarse como
Re Florida eja esta fisiología, el ayuno y la supervisión como A1C representa una medida integrada de la
sustituto de la automonitorización de la
postprandial de la glucosa en sangre se recomienda para glucosa, no puede captar por completo la hiperglucemia
glucosa en sangre para lograr óptima
lograr inpregnantwomenwithdiabetes de control posprandial, que las unidades de macrosomía. Así,
pre y postprandial objetivos glucémicos. mi
metabólico. pruebas preprandial También se recomienda aunque A1C puede ser útil, debe ser utilizado como una
cuando se utilizan bombas de insulina o la terapia de medida secundaria de control de la glucemia en el
14.12 estimatedA1C USADOS
bolo basal de modo que la supervisión de acción rápida embarazo, después de auto-monitoreo de glucosa en
y los cálculos de indicadores de gestión de la
antes de las comidas sangre.
glucosa nodebería usarse en el embarazo
insulindosagecanbeadjusted.Postprandial se asocia con
como las estimaciones de A1C. C
un mejor glycemiccontrol andlowerriskofpreeclampsia (29 -
31). No hay manera adecuada ensayos aleatorios que
compararon diferentes accionados en ayunas y En el segundo y tercer trimestres, A1C, 6%
Embarazo en mujeres con glucosemetabolism normal postprandial objetivos glucémicos en la diabetes en el (42 mmol / mol) tiene el menor riesgo de bebés
se caracteriza por el ayuno los niveles de glucosa en la embarazo. grandes para la edad gestacional (35,38,39),
sangre que son más bajos que en el estado no parto prematuro (40), y preeclampsia (1,41 ).
embarazada debido a la captación de glucosa Similar a los objetivos recomendados por ACOG Teniendo todo esto en cuenta, un objetivo de, 6%
independiente de la insulina por el feto y la placenta y (el mismo que para GDM; describedbelow) (32), los (42 mmol / mol) es óptima durante el embarazo si
por la hiperglucemia postprandial suave y intolerancia objetivos para las mujeres theADA-recomendado con se puede lograr sin signi fi hipoglucemia no puede.
a los carbohidratos como resultado de tipo 1 o diabetes tipo 2 son como sigue: El objetivo de A1C
care.diabetesjournals.org Control de la diabetes en el embarazo S187

en un paciente dado debe ser logrado sin la
hipoglucemia, que, inaddition al secuelas adversas de
costumbre, puede aumentar el riesgo de bajo peso al
nacer (42). Dada la alteración en la cinética de células
rojas de la sangre durante el embarazo y cambios
fisiológicos en los parámetros glucémicos, los niveles de
A1C pueden necesitar ser monitoreado más
frecuentemente de lo normal (por ejemplo, mensual).
Monitorización continua de glucosa en el
embarazo
CONCEPTT (monitorización continua de
glucosa en mujeres embarazadas con diabetes
tipo 1 Trial) fue un ensayo aleatorio controlado
de monitoreo continuo de glucosa (CGM),
además de la atención estándar, incluyendo la
optimización de pre y objetivos de glucosa
postprandial en comparación con la atención
estándar para las mujeres embarazadas con
diabetes tipo 1. Se demostró el valor de CGM
en el embarazo complicado por la diabetes tipo
1, mostrando una mejora leve en A1Cwithout un
aumento de la hipoglucemia y la reducción de
entre la mujer y un RD / RDN familiarizado con el
medicamentos carecen de datos de seguridad a
manejo de GDM (50,51). El plan de alimentación debe
largo plazo.
proporcionar una adecuada ingesta de calorías para
14.15 La metformina, whenused de tratar
promover fetal / neonatal y la salud materna, lograr los
síndrome de ovario poliquístico y
objetivos glucémicos, y promover el aumento de peso
inducir la ovulación, se deben
de acuerdo a 2009 Instituto de Medicina
suspender por el final de la fi trimestre
recomendaciones (52). No hay ninguna de fi la
primera. UN
investigación definitiva que identifica fi es una
especificación fi c ingesta de calorías óptimo para las
GDM se caracteriza por un aumento de riesgo de
mujeres con DMG o sugiera que sus necesidades
macrosomía y complicaciones en el parto y un mayor
calóricas son diferentes de los de las mujeres
riesgo de diabetes tipo 2 maternas después del
embarazadas sin GDM. El plan de alimentación debe
embarazo. La asociación de macrosomía y
estar basada en una evaluación de la nutrición con la
complicaciones en el parto con la prueba de tolerancia a
orientación de la ingesta dietética de referencia (DRI).
la glucosa oral (OGTT) resultados es continua con no en
El DRI para todas las mujeres embarazadas
clara Florida puntos exión (34). En otras palabras, los
recomienda un mínimo de 175 g de hidratos de
riesgos aumentan con la hiperglucemia progresiva. Por
carbono, un mínimo de 71 g de proteína, y 28 g de fi ber.
lo tanto, todas las mujeres deben hacerse la prueba
La dieta no debe ser alta en grasas saturadas. Como
como se describe en la Sección 2 “ clasificación fi catión y
es cierto para todos terapia nutricional en pacientes
diagnóstico de la diabetes ”( https://doi.org/10.2337/dc20S002).
con diabetes, la cantidad y el tipo de hidratos de
Aunque existe cierta heterogeneidad, muchos ensayos
carbono se afectan los niveles de glucosa.
controlados aleatorios (ECA) sugieren que la
Carbohydrateswill simple resultado excursiones
riskofGDMmaybe reducida por la dieta, el ejercicio y el
postprandial inhigher.
asesoramiento de estilo de vida, sobre todo cuando se

los nacimientos la edad gestacional largefor, inician las intervenciones durante el fi primera o temprano

duración de la estancia, y la hipoglucemia en el segundo trimestre (46 - 48).

neonatal (43). Un estudio de cohorte

observacional que evaluó las variables
glucémico reportó el uso de CGM y su
asociación con los nacimientos edad
El estilo de vida
gestacional largefor encontrado que la glucosa
Después del diagnóstico, el tratamiento comienza
media tuvo una asociación mayor que el tiempo
con la terapia médica de nutrición, actividad física y
en el rango, el tiempo por debajo del rango, o el
control de peso en función del peso pregestacional,
tiempo por encima del rango (44).
como se indica en las diabetes tipo2
sectionbelowonpreexisting y monitoreo de glucosa
en el objetivo de los objetivos recommendedby
theFifth Taller-Conferencia Internacional sobre la
diabetes mellitus gestacional (48):
GESTIÓN DE diabetes mellitus gestacional
C glucosa en ayunas, 95 mg / dL (5,3
mmol / L) y, o bien
Tratamiento farmacológico
El tratamiento de DMG con el estilo de vida y la insulina
se ha demostrado para mejorar los resultados
perinatales en dos grandes estudios aleatorizados que
se resumen en una
opinión de EE.UU. Preventive Services Task Force (53). La
insulina es la fi agente de primera línea recomienda para el
tratamiento de GDM en los EE.UU. mientras ECA
individuales apoyan ef limitado fi cacia de metformina
(54,55) y gliburida (56) en la reducción de los niveles de
glucosa para el tratamiento de GDM, estos agentes no se
recomiendan como fi tratamiento de primera línea para
GDM porque son conocidos para cruzar la placenta y los
datos sobre seguridad a largo plazo para la descendencia
es motivo de cierta preocupación (32). Además, gliburida y
metformina fracasaron en proporcionar un control

recomendaciones C Una hora de glucosa postprandial, 140 glucémico adecuado en ensayos controlados aleatorios

14.13 el cambio de comportamiento es un estilo de vida mg / dl (7.8 mmol / L) o separados, en su defecto en el 23% y 25 - 28% de las

componente esencial de la gestión de C De dos horas de glucosa postprandial, 120 mujeres con GDM, respectivamente (57,58).

gestación diabetesmellitus andmay suf fi CE mg / dl (6.7 mmol / L)

para el ofmanywomen de tratamiento.
Insulinshouldbeaddedifneeded para
alcanzar los objetivos glucémicos. UN
14.14 La insulina es la medi- preferida
cación para el tratamiento de la
hiperglucemia en la diabetes mellitus
gestacional. La metformina y gliburida no
deben utilizarse como
fi agentes de primera línea, ya que tanto
atravesar la placenta para el feto. UN
Otros oral y no insulino inyectable
hipoglucemiante
En función de la población, los estudios sugieren
que el 70 - 85% de las mujeres diagnosticadas con
sulfonilureas
DMG bajo CarpenterCoustan GDM puede
Las sulfonilureas son conocidos para cruzar la
controlar con el estilo de vida modi fi catión solo;
placenta y se han asociado con un aumento de la
se anticipa que esta proporción será aún mayor si
hipoglucemia neonatal. Las concentraciones de
el menor Asociación Internacional de Diabetes y
gliburida en plasma del cordón umbilical son
Embarazo de Estudio se utilizan (49) umbrales de
aproximadamente 50 - 70% de los niveles maternos
diagnóstico.
(57,58). Glyburide se asoció con una mayor tasa de
hipoglucemia neonatal y macrosomía que la
Terapia de nutrición médica insulina o metformina en un metaanálisis 2015 y
Terapia de nutrición médica para la diabetes gestacional es un revisión sistemática (59).
plan de alimentación individualizado desarrollado
Gestión S188 de la diabetes en el embarazo
Más recientemente, gliburida no pudo ser encontrado no
inferior a la insulina en base a un resultado compuesto
de hipoglucemia neonatal, macrosomía, e
hiperbilirrubinemia (60). de datos de seguridad a largo
plazo para la descendencia expuesta a la gliburida no
están disponibles (60).
La metformina
La metformina se asoció con un menor riesgo de
hipoglucemia neonatal y el aumento de peso materno
menos que la insulina en las revisiones sistemáticas
(59,61,62,65). Sin embargo, la metformina atraviesa
fácilmente la placenta, lo que resulta en umbilical
levelsofmetforminashighor sangre del cordón más alto que
los niveles maternos simultáneas (66,67). En la
metformina en la diabetes gestacional: El estudio
Offspring Seguimiento (MiG tofu) ' s análisis de 7 a 9 años
de edad, descendencia, de 9 años de edad, la
descendencia expuesta a la metformina en la cohorte de
Auckland para el tratamiento de GDMwere más pesado y
tenía una mayor relación de la circunferencia de la cintura
y de cintura a la altura de las personas expuestas a la
insulina (68). Esto no se encontró en la cohorte de
Adelaide. En dos ECA sobre el uso de metformina en el
embarazo para el síndrome de ovario poliquístico,
seguimiento de 4 años de edad, descendencia
demostrado mayor índice de masa corporal y el aumento
de la obesidad en los hijos expuestos a la metformina
(69,70). Un estudio de seguimiento a las 5 - 10 años
mostraron que la descendencia tenía BMI, relaciones más
altas de peso toheight, circunferencia de cintura, y un
aumento en el límite de la masa grasa (70,71). La
metformina está siendo estudiado en dos ensayos en
curso en la diabetes tipo 2 (metformina en las mujeres con
diabetes tipo 2 en el embarazo Trial [MITY] [72] y la
optimización del Médico de Gestión de la diabetes tipo 2
que complican el embarazo [MOMPOD] [73]), pero a largo
datos de descendencia -term no estarán disponibles
durante algún tiempo. Un metaanálisis reciente concluyó
que la exposición metformina dio lugar a recién nacidos
más pequeños con aceleración del crecimiento postnatal
que resulta en mayor IMC en la infancia (68,69).
Aleatorizado, doble ciego bene, ensayos
controlados que compararon metformina con otras
terapias para la inducción de la ovulación en mujeres
con síndrome de ovario poliquístico no han
demostrado fi t en la prevención de aborto espontáneo
o GDM (74), y no hay necesidad basada en la
evidencia para continuar metformina en estos
pacientes (75 - 77).
Hay algunas mujeres con DMG que requieren
tratamiento médico que, debido a la
Cuidado de la diabetes Volumen 43, Suplemento 1, enero de 2020
costo, las barreras del idioma, comprensión, o en actividades
culturales Florida influencias, puede no ser capaz de utilizar la
insulina de manera segura o efectiva en el embarazo. Los
agentes orales pueden ser una alternativa en estas mujeres
después de una discusión de los riesgos conocidos y la
necesidad de más datos de seguridad a largo plazo en la
descendencia. Sin embargo, debido a la posibilidad de la
restricción del crecimiento o acidosis en la fijación de insu
placentaria fi ciencia, la metformina no se debe usar en
mujeres con hipertensión, preeclampsia, o en riesgo de
restricción del crecimiento intrauterino (78,79).
Insulina
El uso de insulina debe seguir las siguientes
pautas. Ambos múltiples inyecciones diarias de
insulina y la infusión subcutánea continua de
insulina son estrategias de entrega razonables, y
ninguno ha demostrado ser superior a la otra
durante el embarazo (80).
GESTIÓN preexistente de DIABETES TIPO 1 y
tipo 2 diabetes en el embarazo insulina Uso
recomendaciones
14.16 La insulina es el agente preferido
para el manejo de la diabetes tipo 1 y la
diabetes tipo 2 en el embarazo. mi
14.17 Cualquiera de múltiples inyecciones diarias
o tecnología de bomba de insulina se puede
utilizar en el embarazo complicado por la
diabetes tipo 1. C
La fisiología del embarazo requiere titulación frecuente
de insulina para que coincida con los requisitos
cambiantes y pone de relieve la importancia de la
auto-monitoreo de glucosa en la sangre diaria y
frecuente. Debido a la complejidad de la administración
de insulina durante el embarazo, la remisión a un
cuidado basado en el equipo ofrenda centro
especializado (con los miembros del equipo,
incluyendo especialista en medicina materno-fetal,
endocrinólogo, u otro proveedor experimentado
inmanaging inwomen embarazo con diabetes
preexistente, nutricionista, enfermera, y social
trabajador, según sea necesario) se recomienda si
este recurso está disponible.
Ninguna de las preparaciones de insulina humana
disponibles en la actualidad se ha demostrado que
atravesar la placenta (80 - 86). Una reciente revisión
sistemática Cochrane no era capaz de recomendar
ninguna especificación fi c régimen de insulina sobre otro
para el tratamiento de la diabetes en el embarazo (87).
Mientras que muchos proveedores prefieren las bombas de
insulina durante el embarazo, no está claro que son superiores
a las inyecciones diarias múltiples (88 - 90). La tecnología de
circuito cerrado que es la Administración de Alimentos y
Fármacos de Estados Unidos aprobó el exterior del embarazo
sólo puede apuntar a una glucosa de 120 mg / dl en este
momento, que es probable que sea demasiado alto para el
control nocturna óptima durante el embarazo. Sin embargo,
dado el potencial beneficio fi ts, trabajo en curso que se está
haciendo en esta área.
Diabetes tipo 1
Las mujeres con diabetes tipo 1 tienen un mayor
riesgo de hipoglucemia en el fi trimestre primera y,
como todas las mujeres, tiene counterregulatory
respuesta alterada durante el embarazo que pueden
disminuir la conciencia de la hipoglucemia. Educación
para pacientes y familiares sobre la prevención,
reconocimiento y tratamiento de la hipoglucemia es
importante antes, durante y después del embarazo
para ayudar a prevenir y gestionar los riesgos de
hipoglucemia. Resistencia a la insulina cae
rápidamente con la entrega de la placenta.
El embarazo es un estado cetogénica, y las mujeres
con diabetes tipo 1, y en menor medida las personas con
diabetes tipo 2, están en riesgo de cetoacidosis diabética
(CAD) a niveles de glucosa en sangre más bajos que en
el estado no embarazada. Las mujeres con diabetes tipo 1
deben ser prescritos tiras de cetona y recibir la educación
en la prevención de la cetoacidosis diabética y la
detección. La CAD conlleva un alto riesgo de muerte fetal.
Las mujeres en la CAD que no pueden comer a menudo
requieren de dextrosa al 10% con un goteo de insulina
para satisfacer adecuadamente las demandas más altas
en hidratos de carbono de la placenta y el feto en el tercer
trimestre finde para resolver su cetosis.
La retinopatía es una preocupación especial en el
embarazo. La rápida implementación de la euglucemia en
el entorno de la retinopatía está asociado con un
empeoramiento de la retinopatía (21).
Diabetes tipo 2
La diabetes tipo 2 se asocia a menudo con la obesidad.
aumento de peso recomendado durante el embarazo para
las mujeres con sobrepeso es 15 - 25 LBand forobesewomen
IS10 - 20 lb (52). No hay datos suficientes sobre el aumento
de peso óptima contra el mantenimiento del peso en mujeres
con un índice de masa corporal 0,35 kg / m 2.
El control glucémico es a menudo más fácil de
lograr en las mujeres con diabetes tipo 2 que en
aquellos con diabetes tipo 1, pero puede requiremuch
dosis más altas de insulina, a veces necesitando
concentrado
care.diabetesjournals.org
formulaciones de insulina. Al igual que en la diabetes tipo 1, las
necesidades de insulina caen dramáticamente después de la
entrega.
El riesgo de hipertensión asociada y otras
comorbilidades puede ser tan alta o superior con la
diabetes tipo 2 como la diabetes tipo 1, incluso si la
diabetes se controla mejor y de más corta duración
aparente, con la pérdida del embarazo parece ser
más frecuente en el tercer trimestre inwomenwith
type2diabetes en comparación con el fi trimestre
primera en mujeres con diabetes tipo 1 (91,92).
Preeclampsia y ASPIRINA
Recomendación
14.18 Las mujeres con tipo 1 o tipo 2
diabetes deben prescribirse dosis baja de
aspirina 60 - 150 mg / día (dosis habitual 81
mg / día) por el extremo de la fi trimestre
primera con el fin de disminuir el riesgo de
preeclampsia. UN
Diabetes en el embarazo se asocia con un mayor riesgo
de preeclampsia (93). Con base en los resultados de los
ensayos clínicos y metaanálisis (94), el Grupo de Trabajo
de EE.UU. Servicios Preventivos recomienda el uso de
dosis bajas de aspirina (81 mg / día) como medicina
preventiva a las 12 semanas de gestación en mujeres que
están en alto riesgo de preeclampsia (95). Un
coste-beneficio fi t análisis ha concluido que este enfoque
podría reducir la morbilidad, a salvar vidas y reducir los
costos de cuidado de la salud (96). Sin embargo, se
necesitan más estudios para evaluar los longtermeffects
de exposición aspirina prenatal sobre la descendencia
(97).
El embarazo y la MEDICAMENTOS
CONSIDERACIONES
recomendaciones
14.19 En pacientes embarazadas con di-
abetes y la hipertensión o signi fi proteinuria
peralte, una presión arterial consistente
0.135 / 85 mmHg debe ser tratado en el
interés de la optimización a largo plazo la
salud materna. objetivos de presión
arterial no deben intervalo inferior a
120/80 mmHg, como objetivos de presión
arterial más bajos pueden afectar el
crecimiento fetal. C
14.20 medicamentos potencialmente dañinos
en el embarazo (es decir, inhibidores de la
ECA, angiotensinreceptorblockers,
estatinas) debe detenerse
en la concepción y evitarse en mujeres
sexualmente activas en edad fértil que no
utilicen un método anticonceptivo fiable. si
En el embarazo normal, la presión arterial es menor
que en el estado no embarazada. En un embarazo
complicado por la diabetes y la hipertensión crónica, un
objetivo de presión arterial objetivo de, 135/85 mmHg
es razonable (98,99). objetivos de presión arterial de
120/80 mmHg puede estar asociada con retraso del
crecimiento fetal, especialmente en el contexto de insu
placentaria fi ciencia. En una presión arterial diastólica
de orientación 2015 estudio de 100 mmHg en
comparación con 85 mmHg en mujeres embarazadas,
sólo el 6% de los cuales tenían GDM al inicio del
estudio, no hubo diferencia en la pérdida del
embarazo, atención neonatal, u otros resultados
neonatales, aunque las mujeres en el menos intensivo
grupo de tratamiento tuvo una mayor tasa de
hipertensión no controlada (100).
Durante el embarazo, el tratamiento con inhibidores
de la ECA y los bloqueadores del receptor de
angiotensina está contraindicado, ya que pueden
causar displasia renal fetal, oligohidramnios, hipoplasia
pulmonar, y la restricción del crecimiento intrauterino
(18). Los fármacos antihipertensivos conocidos para
ser eficaz y segura en el embarazo incluyen metildopa,
nifedipina, labetalol, diltiazem, clonidina y prazosina.
Atenolol no es recomendable, pero aparte si- bloqueadores
se pueden utilizar, si es necesario. el uso de diuréticos
crónica durante el embarazo no se recomienda ya que
se ha asociado con el volumen de plasma materno
restringido, lo que puede reducir la perfusión
uteroplacentaria (101). Sobre la base de los datos
disponibles, las estatinas también se deben evitar
durante el embarazo (102).
Ver El embarazo y ANTIHIPERTENSIVOS MEDICAMENTOS en la
Sección 10 “ Las enfermedades cardiovasculares y de
gestión del riesgo ”( https: // doi
. org / 10.2337 / DC20-S010) para obtener más información
sobre el manejo de la presión arterial en el embarazo.
CUIDADO POSPARTO
recomendaciones
14.21 Resistencia a la insulina disminuye
drásticamente postparto inmediato, y los
requerimientos de insulina deben ser
evaluados y ajustados ya que a menudo
son más o menos la mitad de la
pre-embarazo
Control de la diabetes en el embarazo S189
requisitos para la inicial pocos días
después del parto. C
14.22 Un plan debe ser anticonceptiva
discutido y puesto en práctica con todas
las mujeres con diabetes de potencial
reproductivo. C
14.23 las mujeres de pantalla con una reciente
antecedentes de diabetes mellitus
gestacional al 4 - 12 semanas después del
parto, utilizando la prueba de tolerancia a la
glucosa oral de 75 g andclinically criterios
de diagnóstico no embarazo apropiados. si
14.24 Las mujeres con antecedentes de ges-
diabetes mellitus tational encontrado que
tienen prediabetes deben recibir las
intervenciones de estilo de vida intensivos y /
o metformina para prevenir la diabetes. UN
14.25 Las mujeres con antecedentes de gesta-
diabetes mellitus cional debe tener el
cribado de toda la vida para el desarrollo
de la diabetes tipo 2 o prediabetes al
menos cada 3 años. si
14.26 Las mujeres con antecedentes de ges-
diabetes mellitus tational debe buscar
antes de la concepción detección de la
diabetes y la atención previa para
identificar e hiperglucemia a tratar y
prevenir las malformaciones congénitas. mi
14.27 atención posparto debe in-
clude evaluación psicosocial y apoyo
para el autocuidado. mi
Diabetes mellitus gestacional
Las pruebas iniciales
Debido a GDM menudo representa la prediabetes no
diagnosticada previamente, la diabetes tipo 2, diabetes de
madurez de aparición de la diabetes los jóvenes, o incluso
en desarrollo de tipo 1, las mujeres con diabetes gestacional
deben hacerse la prueba para la diabetes o prediabetes
persistentes en 4 - 12 semanas postpartumwith un OGTT de
75 g utilizando criterios no embarazo como se indica en la
Sección 2 “ clasificación fi catión y diagnóstico de la diabetes ”( https:
// doi
. org / 10.2334 / DC20-S002).
Seguimiento post-parto
El SOG se recomienda más que a las 4 de A1C - 12 semanas
después del parto porque A1C puede verse afectado
persistentemente (rebajado) por el aumento de la renovación
de las células rojas de la sangre relacionada con el embarazo,
por la pérdida de sangre en el parto, o por el 3 meses
anteriores a la glucosa pro fi Le. El OGTT es más sensible en
la detección de intolerancia a la glucosa,
Gestión S190 de la diabetes en el embarazo
incluyendo tanto la prediabetes y la diabetes. Las
mujeres en edad reproductiva con prediabetes pueden
desarrollar diabetes tipo 2 en el momento de su próximo
embarazo y necesitarán evaluación antes de la
concepción. Debido a que la DMG se asocia con un
mayor riesgo para la diabetes materna vida estimada en
50 - 70% después de 15 - 25 años (103,104), las mujeres
también deben ser probados cada 1 - 3 años a partir de
entonces si el 4 -
12 semanas después del parto de 75 g OGTT es
normal. La evaluación continua se puede realizar con
cualquier prueba recomendada glucémico (por
ejemplo, A1C anual, la glucosa en plasma en ayunas
anual o trienal 75-g OGTT utilizando umbrales no
embarazadas).
La diabetes mellitus gestacional y diabetes tipo
2
Las mujeres con antecedentes de DMG tienen un
riesgo mucho mayor de la conversión a la diabetes tipo
2 en el tiempo (103). En los futuros Enfermeras ' Health
Study II (NHS
II), el riesgo subsiguiente de la diabetes después de una
historia de DMG fue signi fi cativamente menor en las
mujeres que siguieron patrones de alimentación
saludable (105). Ajustar por IMC moderadamente, pero
no completamente, atenuada esta asociación. Entre
embarazos o ganancia de peso después del parto se
asocia con un mayor riesgo de resultados adversos del
embarazo en embarazos posteriores (106) y la
progresión anterior a la diabetes tipo 2.
Bothmetformin y la intervención intensiva en el estilo
prevenir o retrasar la progresión a la diabetes en mujeres
con pre-diabetes y antecedentes de DMG. De las
mujeres con antecedentes de DMG y la prediabetes, sólo
el 5 - 6 mujeres necesitan ser tratados con cualquiera de
las intervenciones para prevenir un caso de la diabetes
de más de 3 años (107). En estas mujeres, la
intervención del estilo de vida y la metformina reduce la
progresión a la diabetes en un 35% y 40%,
respectivamente, de más de 10 años en comparación
con el placebo (108). Si el embarazo ha motivado la
adopción de una dieta saludable, sobre la base de estas
ganancias a la pérdida de peso se recomienda el apoyo
en el período posparto.
Preexistente Tipo 1 andType 2Diabetes
Sensibilidad a la insulina aumenta dramáticamente con la
entrega de la placenta. En un estudio, las necesidades de
insulina en el periodo posparto inmediato son
aproximadamente 34% más bajos que los requisitos antes del
embarazo de insulina (109,110). sensibilidad a la insulina y
luego vuelve a los niveles anteriores al embarazo durante el
Cuidado de la diabetes Volumen 43, Suplemento 1, enero de 2020
1 siguiente - 2 semanas. En las mujeres que toman
insulina, especial atención debe ser dirigida a la
prevención de la hipoglucemia en el entorno de la
lactancia materna y el sueño errático y horarios de
alimentación (111).
Lactancia
A la luz del beneficio nutricional e inmunológico inmediata fi cios
de la lactancia para el bebé, todas las mujeres, incluyendo
las personas con diabetes deben ser apoyados en los
intentos de amamantar. La lactancia materna puede
también confieren a más largo plazo bene metabólica fi ts
tanto para la madre (112) y la descendencia (113) Sin
embargo, la lactancia puede aumentar el riesgo de
hipoglucemia durante la noche, y la dosificación de
insulina pueden necesitar ser ajustado.
Anticoncepción
Un obstáculo importante para la atención previa efectivo
es el hecho de que la mayoría de los embarazos no son
planeados. La planificación del embarazo es
fundamental en las mujeres con diabetes preexistente
debido a la necesidad de control de la glucemia antes de
la concepción para prevenir malformaciones congénitas
y reducir el riesgo de otras complicaciones. Por lo tanto,
todas las mujeres con diabetes en edad fértil deben
tener opciones de planificación familiar revisados ​a
intervalos regulares para asegurarse de que la
anticoncepción efectiva se aplican y mantienen. Esto se
aplica a las mujeres en el período inmediatamente
posterior al parto. Las mujeres con diabetes tienen las
mismas opciones de anticoncepción y recomendaciones
como aquellos sin diabetes. De acción prolongada, la
anticoncepción reversible puede ser ideal para muchas
mujeres. El riesgo de un embarazo no deseado es
mayor que el riesgo de cualquier opción de
anticonceptivos dada.
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