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Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024 S145

8. Obesidad y control del peso para la Comité de Práctica Profesional de la

Asociación Estadounidense de Diabetes*

prevención y el tratamiento de la
diabetes tipo 2:Estándares de
atención en diabetes – 2024

Descargar Tomado de http://diabetesjournals.org/care/article-pdf/47/Supplement_1/S

Atención de la diabetes 2024;47(Suplemento 1):S145–S157 | https://doi.org/10.2337/dc24-S008

8. OBESIDAD Y MANEJO DEL PESO

Los “Estándares de atención en diabetes” de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA)
incluyen las recomendaciones de práctica clínica actuales de la ADA y tienen como objetivo
proporcionar los componentes de la atención de la diabetes, objetivos y pautas generales de
tratamiento y herramientas para evaluar la calidad de la atención. Los miembros del Comité de
Práctica Profesional de la ADA, un comité interprofesional de expertos, son responsables de
actualizar los Estándares de Atención anualmente o con mayor frecuencia según sea necesario.
Para obtener una descripción detallada de los estándares, declaraciones e informes de la ADA,
así como el sistema de calificación de evidencia para las recomendaciones de práctica clínica de
la ADA y una lista completa de los miembros del Comité de Práctica Profesional, consulte
Introducción y Metodología. Los lectores que deseen comentar sobre los Estándares de atención
están invitados a hacerlo en professional.diabetes.org/SOC.

145/740333/dc24s008.pdf por invitado el 14 de diciembre de 2023

La obesidad es una enfermedad crónica, a menudo recurrente, con numerosas complicaciones
metabólicas, físicas y psicosociales, incluido un riesgo sustancialmente mayor de diabetes tipo 2 (1).
Existe evidencia sólida y consistente de que el control de la obesidad puede retrasar la progresión de la
prediabetes a la diabetes tipo 2 (2–6) y es muy beneficioso en el tratamiento de la diabetes tipo 2 (7–17).
En personas con diabetes tipo 2 y sobrepeso u obesidad, una pérdida de peso modesta mejora la
glucemia y reduce la necesidad de medicamentos para reducir la glucosa (7–9), y una pérdida de peso
mayor reduce sustancialmente la A1C y la glucosa en ayunas y puede promover la remisión sostenida de
la diabetes (11, 18-22). La cirugía metabólica, que induce en promedio >20% de pérdida de peso
corporal, mejora considerablemente la glucemia y a menudo conduce a la remisión de la diabetes, una
mejor calidad de vida, mejores resultados cardiovasculares y una reducción de la mortalidad (23,24).
Varias modalidades, incluido el asesoramiento intensivo sobre comportamiento y estilo de vida, la * Puede encontrar una lista completa de los miembros del
farmacoterapia contra la obesidad y la cirugía metabólica, pueden ayudar a lograr y mantener una Comité de Práctica Profesional de la Asociación Estadounidense

pérdida de peso significativa y reducir los riesgos para la salud asociados con la obesidad. Esta sección de Diabetes en https://doi.org/10.2337/dc24-SINT.

tiene como objetivo proporcionar recomendaciones basadas en evidencia para el manejo de la obesidad, La información sobre dualidad de intereses para cada autor
incluidas intervenciones conductuales, farmacológicas y quirúrgicas, en personas con diabetes tipo 2 o está disponible en https://doi.org/10.2337/dc24-SDIS.

con alto riesgo de padecerla. Se pueden encontrar consideraciones adicionales sobre el control del peso Esta sección ha recibido el respaldo de The
en personas mayores y niños en la Sección 13, “Adultos mayores” y la Sección 14, “Niños y adolescentes”, Obesity Society.
respectivamente. Cita sugerida: Comité de Práctica Profesional de la
Asociación Estadounidense de Diabetes. 8. Obesidad y
control del peso para la prevención y tratamiento de la
EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO DEL INDIVIDUO CON SOBREPESO Y diabetes tipo 2:Estándares de atención en diabetes—
OBESIDAD 2024.Cuidado de la diabetes 2024;47 (Suplemento
1):S145–S157
Recomendaciones
© 2023 por la Asociación Estadounidense de Diabetes.
8.1Utilice un lenguaje centrado en la persona y sin prejuicios que fomente la colaboración entre las
Los lectores pueden utilizar este artículo siempre que
personas y los profesionales de la salud, incluido un lenguaje que dé prioridad a la persona (p. ej.,
el trabajo esté debidamente citado, el uso sea
“persona con obesidad” en lugar de “persona obesa” y “persona con diabetes” en lugar de “persona educativo y sin fines de lucro y el trabajo no sea
diabética”).mi alterado. Más información está disponible en https://
www. diabetesjournals.org/journals/pages/license.
S146 Obesidad y control del peso para la diabetes tipo 2
8.2aPara respaldar el diagnóstico de
obesidad, mida la altura y el peso para
calcular el IMC y realice mediciones
adicionales de la distribución de la grasa
corporal, como la circunferencia de la
cintura, la relación cintura-cadera y/o la
relación cintura-altura.mi
8.2bMonitorear las mediciones antropométricas
relacionadas con la obesidad al menos una vez al año
para informar las consideraciones de tratamiento.mi
8.3Se deben hacer adaptaciones para
brindar privacidad durante las
mediciones antropométricas.mi
8.4En personas con diabetes tipo 2 y
sobrepeso u obesidad, el control del peso
debe representar un objetivo principal del
tratamiento junto con el control de la
glucemia.A
8.5Las personas con diabetes y sobrepeso u
obesidad pueden beneficiarse de cualquier
magnitud de pérdida de peso. La pérdida de peso
de 3 a 7% del peso inicial mejora la glucemia y
otros factores de riesgo cardiovascular
intermedios.ALa pérdida sostenida de >10% del
peso corporal generalmente confiere mayores
beneficios, incluidos efectos modificadores de la
enfermedad y posible remisión de la diabetes tipo
2, y puede mejorar los resultados cardiovasculares
y la mortalidad a largo plazo.B
8.6Individualizar los enfoques de
tratamiento inicial para la obesidad (es
decir, terapia nutricional y de estilo de vida,
agentes farmacológicos o cirugía
metabólica)A basado en el historial médico
de la persona, circunstancias de vida,
preferencias y motivación.CConsidere
combinar enfoques de tratamiento si
corresponde.mi
La obesidad es definida por la Organización
Mundial de la Salud como una acumulación
anormal o excesiva de grasa que presenta un
riesgo para la salud (25). IMC (calculado como
el peso en kilogramos dividido por el cuadrado
de la altura en metros [kg/m2]) se ha utilizado
ampliamente para diagnosticar y estadificar la
obesidad (sobrepeso: IMC 25–29,9 kg/m2;
obesidad clase I: IMC 30–34,9 kg/m2; obesidad
clase II: IMC 35–39,9 kg/m2; obesidad clase III:
IMC $40 kg/m2); sin embargo, no se debe
confiar en el IMC como única herramienta de
diagnóstico y estadificación (19). A pesar de su
facilidad de medición, el IMC es, como mucho,
una medida imperfecta de la masa de tejido
adiposo y no mide la distribución o función del
tejido adiposo, ni tiene en cuenta la presencia
de salud o bienestar relacionados con el peso.
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
consecuencias (26,27). El IMC es especialmente
propenso a una clasificación errónea en personas
muy musculosas o frágiles, así como en
poblaciones con diferente composición corporal y
riesgo cardiometabólico (28). Se debe realizar un
diagnóstico de obesidad basándose en una
evaluación general de la masa de tejido adiposo
del individuo (el IMC se puede utilizar como guía
general), la distribución (utilizando otras medidas
antropométricas como la circunferencia de la
cintura, la relación entre la circunferencia de la
cintura y la cadera o la circunferencia de la
cintura). relación altura-altura) o función y, lo que
es más importante, la presencia de consecuencias
asociadas para la salud o el bienestar:
metabólicas, físicas o psicológicas/bienestar (29).
La obesidad es un factor fisiopatológico clave
de la diabetes, otros factores de riesgo
cardiovascular (p. ej., hipertensión, hiperlipidemia,
enfermedad del hígado graso no alcohólico y
estado inflamatorio) y, en última instancia,
enfermedades cardiovasculares y renales (30). La
diabetes puede exacerbar aún más la obesidad,
creando un círculo vicioso que contribuye a la
progresión de la enfermedad y la aparición de
complicaciones microvasculares y
macrovasculares. Como tal, se recomiendan
objetivos de tratamiento tanto para la glucemia
como para el peso en personas con diabetes para
abordar tanto la hiperglucemia como su factor
fisiopatológico subyacente (obesidad) y, por lo
tanto, beneficiar a la persona de manera integral.
Para optimizar los resultados de salud y la
calidad de vida relacionada con la salud, se debe
utilizar un estilo de comunicación centrado en la
persona que utilice un lenguaje inclusivo y sin
prejuicios y una escucha activa para obtener
preferencias y creencias individuales y evaluar las
posibles barreras a la atención. Utilice un lenguaje
centrado en la persona (p. ej., “persona con
obesidad” en lugar de “persona obesa”) para evitar
definir a las personas por su condición (26,31,32).
La medición del peso y la talla (para calcular el
IMC) y otras mediciones antropométricas deben
realizarse al menos una vez al año para ayudar al
diagnóstico de la obesidad y controlar su
progresión y respuesta al tratamiento (33). Las
consideraciones clínicas, como la presencia de
insuficiencia cardíaca comórbida o cambios de
peso inexplicables, pueden justificar una
evaluación más frecuente (34,35). Si el individuo
cuestiona o rechaza dichas mediciones, el
profesional debe tener en cuenta posibles
experiencias estigmatizantes previas y plantear
inquietudes, y el valor del seguimiento debe
explicarse como parte del proceso de evaluación
médica que ayuda a informar las decisiones de
tratamiento (36 ,37). Se deben hacer adaptaciones
para garantizar la privacidad.
durante el pesaje y otras mediciones
antropométricas, particularmente para aquellos
individuos que reportan o exhiben un alto nivel de
angustia o insatisfacción relacionada con la
enfermedad. Las mediciones antropométricas
deben realizarse e informarse sin juzgar; dicha
información debe considerarse información
sanitaria sensible.
Los profesionales de la salud deben advertir a
las personas con sobrepeso u obesidad y a
aquellas con trayectorias de peso creciente que,
en general, una mayor acumulación de grasa
Descargado de http://diabetesjournals.org/care/article-pdf/47/Supplement_1/S145/740333/dc24s008.pdf por invitado el 14 de diciembre de 2023.
aumenta el riesgo de diabetes, enfermedades
cardiovasculares y mortalidad por todas las causas
y tiene múltiples consecuencias adversas para la
salud y la calidad de vida. Los profesionales de la
salud deben evaluar la preparación para realizar
cambios de comportamiento para perder peso y
determinar conjuntamente objetivos de
comportamiento y pérdida de peso y estrategias
de intervención individualizadas mediante la toma
de decisiones compartida (38). Las estrategias
pueden incluir cambios en la nutrición y la dieta,
actividad física y ejercicio, asesoramiento
conductual, farmacoterapia, dispositivos médicos
y cirugía metabólica. La elección terapéutica inicial
y posterior debe individualizarse en función del
historial médico, las circunstancias de vida, las
preferencias y la motivación de la persona (39). Los
enfoques de tratamiento combinado pueden ser
apropiados en personas de mayor riesgo.
Entre las personas con diabetes tipo 2 y sobrepeso
u obesidad que tienen un control inadecuado de la
glucemia, la presión arterial y los lípidos y/u otras
complicaciones metabólicas relacionadas con la
obesidad, una pérdida de peso modesta y sostenida (3
a 7% del peso corporal) mejora la glucemia, la presión
arterial y lípidos y puede reducir la necesidad de
medicamentos específicos para la enfermedad (7–
9,40). En personas en riesgo, una pérdida de peso del 3
al 7% reduce la progresión a diabetes (2,7,8,41,42).
Una mayor pérdida de peso puede producir beneficios
adicionales (20,21). Cada vez hay más datos que han
demostrado que una pérdida de peso corporal
superior al 10% generalmente confiere mayores
beneficios en la glucemia y posiblemente en la
remisión de la diabetes y mejora otras comorbilidades
metabólicas, incluidos los resultados cardiovasculares,
la esteatohepatitis no alcohólica, la enfermedad del
hígado graso no alcohólico, la inflamación del tejido
adiposo y la apnea del sueño, así como la
comorbilidades físicas y calidad de vida (6,20,
21,30,41,43–52).
Con la creciente disponibilidad de
tratamientos más eficaces, se debe informar a
las personas con diabetes y sobrepeso u
obesidad sobre los beneficios potenciales de
un peso tanto modesto como más sustancial.
diabetesjournals.org/care
pérdida y guiado en la gama de opciones de
tratamiento disponibles, como se analiza en las
secciones siguientes. Se debe utilizar la toma de
decisiones compartida al brindar asesoramiento
sobre cambios de comportamiento, opciones de
intervención y objetivos de control de peso.
NUTRICIÓN, ACTIVIDAD FÍSICA Y
TERAPIA CONDUCTUAL
Recomendaciones
8.7Se recomienda nutrición, actividad
física y terapia conductual para lograr
y mantener una pérdida de peso del
5% para personas con diabetes tipo 2
y sobrepeso u obesidad.B
8.8aSe ha demostrado que las
intervenciones que incluyen asesoramiento
de alta frecuencia (sesiones de 16 dólares
en 6 meses) centradas en cambios
nutricionales, actividad física y estrategias
de comportamiento para lograr un déficit
energético de 500 a 750 kcal/día son
beneficiosas para perder peso y deben
considerarse cuando disponible.A
8.8bConsidere programas estructurados que
brinden asesoramiento conductual (presencial
o remoto) para abordar las barreras de acceso.
mi
8.9Las recomendaciones nutricionales deben
individualizarse según las preferencias y necesidades
nutricionales de la persona. Utilice planes nutricionales
que creen un déficit energético, independientemente
de la composición de macronutrientes, para lograr la
pérdida de peso.A
8.10Al desarrollar un plan de atención,
considere los factores sistémicos, estructurales
y socioeconómicos que pueden afectar los
patrones de nutrición y las elecciones de
alimentos, como la inseguridad alimentaria y
el hambre, el acceso a opciones de alimentos
saludables, las circunstancias culturales y otros
determinantes sociales de la salud.C
8.11aPara quienes logran objetivos de pérdida
de peso, se recomiendan programas de
mantenimiento de peso a largo plazo ($1 año),
cuando estén disponibles. Los programas
eficaces brindan contacto y apoyo mensual,
recomiendan un seguimiento continuo del
peso corporal (semanalmente o con mayor
frecuencia) y otras estrategias de autocontrol,
y fomentan la actividad física regular (200 a
300 min/semana).A
8.11bPara aquellos que logran objetivos de
pérdida de peso, continúe monitoreando el
progreso periódicamente, brinde apoyo
continuo y recomiende continuar con las
intervenciones adoptadas para mantener los
objetivos a largo plazo.mi
Obesidad y control del peso para la diabetes tipo 2
8.12Cuando se considera una intervención
nutricional a corto plazo utilizando comidas
estructuradas y muy bajas en calorías (800 a
1.000 kcal/día), profesionales capacitados
deben prescribirla a personas cuidadosamente
seleccionadas en entornos médicos con una
estrecha vigilancia. Se deben integrar
estrategias y asesoramiento integrales para el
mantenimiento del peso a largo plazo para
mantener la pérdida de peso.B
8.13No se ha demostrado que los
suplementos nutricionales sean eficaces
para perder peso y no se recomiendan.A
Para obtener una discusión más detallada sobre
los enfoques y recomendaciones de manejo del
estilo de vida, consulte la Sección 5, “Facilitar
comportamientos positivos de salud y bienestar
para mejorar los resultados de salud”. Para
obtener una discusión detallada sobre las
intervenciones nutricionales, consulte también
“Terapia nutricional para adultos con diabetes o
prediabetes: un informe de consenso” (53).
Prueba Mirar hacia adelante
Aunque el ensayo Action for Health in Diabetes
(Look AHEAD) no demostró que la intervención
intensiva en el estilo de vida redujera los eventos
cardiovasculares en adultos con diabetes tipo 2 y
sobrepeso u obesidad (41), sí confirmó la
viabilidad de alcanzar y mantener el peso a largo
plazo. pérdida en personas con diabetes tipo 2. En
el grupo de intervención intensiva en el estilo de
vida, la pérdida de peso media fue del 4,7% a los 8
años (42). Aproximadamente el 50% de los
participantes en una intervención intensiva en el
estilo de vida perdieron y mantuvieron $5% de su
peso corporal inicial, y el 27% perdieron y
mantuvieron $10% de su peso corporal inicial a los
8 años (42). Los participantes asignados al grupo
de estilo de vida intensivo requirieron menos
medicamentos para reducir la glucosa, la presión
arterial y los lípidos que los asignados al azar al
tratamiento estándar. Los análisis secundarios del
ensayo Look AHEAD y otros grandes estudios de
resultados cardiovasculares documentan
beneficios adicionales de pérdida de peso en
personas con diabetes tipo 2, incluida una mejor
movilidad, función física y sexual y calidad de vida
relacionada con la salud (34). Además, varios
subgrupos tuvieron mejores resultados
cardiovasculares, incluidos aquellos que lograron
una pérdida de peso >10% (43).
Intervenciones conductuales
Se puede lograr una pérdida de peso significativa
con programas de estilo de vida que logren una
S147
Déficit energético de 500 a 750 kcal/día, que en la mayoría
de los casos es aproximadamente de 1.200 a 1.500 kcal/día
para las mujeres y de 1.500 a 750 kcal/día.
1.800 kcal/día para los hombres, ajustado al peso
corporal inicial del individuo. Los beneficios
clínicos suelen comenzar al lograr una pérdida de
peso del 5 % (19,54), y los beneficios de la pérdida
de peso son progresivos; Objetivos de pérdida de
peso más intensivos (>7%, >10%,
> 15%, etc.) pueden perseguirse para lograr
mayores mejoras de salud si el individuo está
motivado y se pueden alcanzar metas más
Descargado de http://diabetesjournals.org/care/article-pdf/47/Supplement_1/S145/740333/dc24s008.pdf por invitado el 14 de diciembre de 2023.
intensivas de manera factible y segura.
Las intervenciones nutricionales pueden diferir
según los objetivos de macronutrientes y la elección de
alimentos, siempre que creen el déficit energético
necesario para promover la pérdida de peso (19,55–
57). Puede resultar beneficioso utilizar planes de
sustitución de comidas prescritos por profesionales
capacitados, con un estrecho seguimiento. Dentro del
grupo de intervención intensiva en el estilo de vida del
ensayo Look AHEAD, por ejemplo, el uso de un plan de
reemplazo parcial de comidas se asoció con mejoras
en la calidad de la nutrición y la pérdida de peso (54), y
una mejora en los factores de riesgo cardiovascular
(41). En una revisión sistemática y un metanálisis, la
eficacia y seguridad de los sustitutos de las comidas
(reemplazo parcial o total de las comidas) en
comparación con las dietas convencionales mostraron
mejoras en la A1C, la FBG, el peso corporal y el IMC
(58). La elección de nutrición debe basarse en el estado
de salud y las preferencias del individuo, incluida la
determinación de la disponibilidad de alimentos y
otras circunstancias culturales que podrían afectar los
patrones de nutrición (59).
Las intervenciones conductuales intensivas
comprobadas incluyeron sesiones de 16 dólares
durante los 6 meses iniciales y se centraron en
cambios nutricionales, actividad física y estrategias
conductuales para lograr un déficit energético de
-500 a 750 kcal/día. Estas intervenciones deben ser
realizadas por personas capacitadas y pueden
realizarse en sesiones individuales o grupales (54).
Cuando se recomiendan e inician dichas
intervenciones, se debe considerar la evaluación
del nivel de motivación, las circunstancias de la
vida y la voluntad de una persona para
implementar cambios de comportamiento para
lograr la pérdida de peso junto con su estado
médico (38,60). Si dichas intervenciones
conductuales intensivas no están disponibles o no
son accesibles, se pueden considerar programas
estructurados que brinden asesoramiento
conductual (presencial o remoto); sin embargo, su
efectividad varía (61,62).
A las personas con diabetes tipo 2 y sobrepeso
u obesidad que han perdido peso se les debe
ofrecer tratamiento a largo plazo ($1 año)
S148 Obesidad y control del peso para la diabetes tipo 2
programas integrales de mantenimiento de la pérdida
de peso que proporcionen contacto al menos
mensualmente con personas capacitadas y se centren
en el seguimiento continuo del peso corporal
(semanalmente o con mayor frecuencia) y/u otras
estrategias de autocontrol, como el seguimiento de la
ingesta, los pasos, etc.; atención continuada a la
nutrición y los cambios de comportamiento; y
participación en altos niveles de actividad física (200–
300 min/semana) (63,64). Algunos programas de
pérdida de peso comerciales y patentados han
mostrado resultados prometedores en la pérdida de
peso; sin embargo, los resultados varían entre estos
programas, la mayoría carece de evidencia de
efectividad, muchos no satisfacen las
recomendaciones de las guías y algunos promueven
prácticas no científicas y posiblemente peligrosas
(65,66).
Las comidas estructuradas, bajas en calorías,
normalmente entre 800 y 1000 kcal/día, en las que
se utilizan alimentos ricos en proteínas y
productos sustitutos de las comidas, pueden
aumentar el ritmo y/o la magnitud de la pérdida
de peso inicial y las mejoras glucémicas en
comparación con las intervenciones conductuales
estándar (20,21). . Sin embargo, una intervención
nutricional tan intensiva debe ser proporcionada
únicamente por profesionales capacitados en
entornos médicos con una estrecha supervisión
continua y una integración con apoyo y
asesoramiento conductual, y sólo por un corto
plazo (generalmente hasta 3 meses). Además,
debido al alto riesgo de complicaciones (anomalías
electrolíticas, fatiga intensa, arritmias cardíacas,
etc.), dicha intervención intensiva debe
prescribirse sólo a personas cuidadosamente
seleccionadas, como aquellas que requieren
pérdida de peso y/o control de la glucemia antes
de una cirugía necesaria. , si los beneficios
superan los riesgos potenciales (67–69). Como la
recurrencia de peso es común, dichas
intervenciones deben incluir estrategias integrales
de mantenimiento del peso a largo plazo y
asesoramiento para mantener la pérdida de peso
y cambios de comportamiento (70,71).
A pesar del marketing generalizado y las afirmaciones
exorbitantes, no hay evidencia clara de que los
suplementos nutricionales (como hierbas y productos
botánicos, vitaminas y minerales en dosis altas,
aminoácidos, enzimas, antioxidantes, etc.) sean efectivos
para el control de la obesidad o la pérdida de peso (72– 75).
Varias revisiones sistemáticas importantes muestran que la
mayoría de los ensayos que evalúan los suplementos
nutricionales para bajar de peso son de baja calidad y
tienen un alto riesgo de sesgo. Los estudios publicados de
alta calidad muestran pocos o ningún beneficio en la
pérdida de peso. Por el contrario, la suplementación con
vitaminas y minerales (p. ej., hierro, vitamina B12, vitamina
D)
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
pueden estar indicados en casos de deficiencia
cirugía, agentes farmacológicos adicionales
documentada (76), y los suplementos proteicos pueden
y programas estructurados de manejo del
estar indicados como complemento de terapias de pérdida
estilo de vida).A
de peso supervisadas por un médico (77,78).
Las disparidades en la salud afectan negativamente
a las personas que sistemáticamente han Terapia para reducir la glucosa
experimentado mayores obstáculos para la salud Actualmente se encuentran disponibles numerosos
debido a su raza u origen étnico, estatus medicamentos eficaces para reducir la glucosa. Sin
socioeconómico, género, discapacidad u otros
embargo, para lograr los objetivos de control de la
factores. Una abrumadora investigación muestra que
glucemia y del peso en el tratamiento de la diabetes,
estas disparidades pueden afectar significativamente
los profesionales de la salud deben priorizar el uso de
los resultados de salud, incluido el aumento del riesgo
medicamentos hipoglucemiantes con un efecto
Descargado de http://diabetesjournals.org/care/article-pdf/47/Supplement_1/S145/740333/dc24s008.pdf por invitado el 14 de diciembre de 2023.
de obesidad, diabetes y complicaciones relacionadas
beneficioso sobre el peso. Los agentes asociados con
con la diabetes. Los profesionales de la salud deben
una pérdida de peso clínicamente significativa incluyen
evaluar los factores sistémicos, estructurales y
agonistas del receptor del péptido similar al glucagón
socioeconómicos que pueden afectar la elección de
1 (GLP-1), polipéptido insulinotrópico dual dependiente
alimentos, el acceso a alimentos saludables y los
de glucosa (GIP) y agonista del receptor de GLP-1
patrones de nutrición; patrones de comportamiento,
(tirzepatida), inhibidores del cotransportador 2 de
como la seguridad del vecindario y la disponibilidad de
sodio-glucosa, metformina y miméticos de amilina. .
espacios seguros al aire libre para la actividad física;
Inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4, agonistas de la
exposiciones ambientales; acceso a la atención
dopamina de acción central (bromocriptina),a-los
sanitaria; contextos sociales; y, en última instancia, el
inhibidores de la glucosidasa y los secuestradores de
riesgo y los resultados de la diabetes. Para una
ácidos biliares (colesevelam) se consideran de peso
discusión detallada de los determinantes sociales de la
neutro. Por el contrario, los secretagogos de insulina
salud, consulte “Determinantes sociales de la salud:
(sulfonilureas y meglitinidas), las tiazolidinedionas y la
una revisión científica” (79).
insulina a menudo se asocian con aumento de peso
(consulte la Sección 9, “Enfoques farmacológicos para
FARMACOTERAPIA el tratamiento de la glucemia”).
Recomendaciones
8.14Siempre que sea posible, minimice los
Medicaciones concomitantes
medicamentos para afecciones comórbidas
Los profesionales de la salud deben revisar
asociadas con el aumento de peso.mi
cuidadosamente los medicamentos concomitantes del
8.15Al elegir medicamentos para reducir
individuo y, siempre que sea posible, minimizar o
la glucosa para personas con diabetes
proporcionar alternativas a los medicamentos que
tipo 2 y sobrepeso u obesidad, priorice
promueven el aumento de peso. Ejemplos de
los medicamentos con efectos
medicamentos asociados con el aumento de peso
beneficiosos sobre el peso.B
incluyen antipsicóticos (p. ej., clozapina, olanzapina,
8.16Se debe considerar la farmacoterapia
risperidona), algunos antidepresivos (p. ej.,
contra la obesidad para personas con diabetes
antidepresivos tricíclicos, algunos inhibidores
y sobrepeso u obesidad junto con cambios en
selectivos de la recaptación de serotonina e
el estilo de vida. Se deben considerar los
inhibidores de la monoaminooxidasa),
posibles beneficios y riesgos.A
glucocorticoides, progestágenos inyectables, algunos
8.17En personas con diabetes y sobrepeso u
anticonvulsivos (p. ej., gabapentina y pregabalina),b-
obesidad, la farmacoterapia preferida debe ser
bloqueadores y posiblemente antihistamínicos y
un agonista del receptor del péptido similar al
anticolinérgicos sedantes (80).
glucagón 1 o un polipéptido insulinotrópico
dependiente de glucosa dual y un agonista del
Farmacoterapia contra la obesidad aprobada
receptor del péptido similar al glucagón 1 con
La Administración de Alimentos y Medicamentos
mayor eficacia para perder peso (es decir,
de EE. UU. (FDA) ha aprobado varios
semaglutida o tirzepatida), especialmente
medicamentos para el control del peso como
considerando sus beneficios añadidos
complemento de una dieta baja en calorías y una
independientes del peso (p. ej., glucémicos y
mayor actividad física en personas con un IMC de
cardiometabólicos).A
$30 kg/m.2o $27 kg/m2con una o más condiciones
8.18Para prevenir la inercia terapéutica,
comórbidas asociadas a la obesidad (p. ej.,
para aquellos que no alcanzan sus
diabetes tipo 2, hipertensión y/o dislipidemia). Se
objetivos, reevalúe las terapias de control
ha demostrado que casi todos los medicamentos
de peso e intensifique el tratamiento con
para la obesidad aprobados por la FDA mejoran la
enfoques adicionales (p. ej., metabólicos).
glucemia en personas con diabetes tipo 2.
diabetesjournals.org/care
y retrasar la progresión a diabetes tipo 2 en
personas en riesgo (22), y algunos de estos
agentes (p. ej., liraglutida y semaglutida) tienen
indicación para reducir la glucosa y controlar el
peso. La fentermina y otros agentes
adrenérgicos más antiguos están aprobados
para tratamientos a corto plazo (#12 semanas)
(81), mientras que todos los demás están
aprobados para tratamientos a largo plazo. (>
12 semanas) (22) (Tabla 8.1). (Consulte la
Sección 14, “Niños y adolescentes”, para
conocer los medicamentos aprobados para
adolescentes con obesidad). Además,
setmelanotida, un agonista del receptor de
melanocortina 4, está aprobado para su uso en
casos de mutaciones genéticas raras que
provocan hiperfagia grave y obesidad extrema,
como como deficiencia del receptor de leptina
y deficiencia de proopiomelanocortina.
En personas con diabetes tipo 2 y sobrepeso
u obesidad, se prefieren los agentes con
efectos tanto para reducir la glucosa como
para perder peso (consulte la Sección 9,
“Enfoques farmacológicos para el tratamiento
de la diabetes”), que incluyen agentes de la
clase de agonistas del receptor GLP-1 y la clase
de agonistas duales de los receptores GIP y
GLP-1. Si el uso de estos medicamentos no
resulta en el logro de los objetivos de control
de peso, o si no son tolerados o están
contraindicados, se deben considerar otros
enfoques de tratamiento de la obesidad. Dos
ensayos de fase 3 han demostrado el potencial
de uso del agonista dual de los receptores GIP
y GLP-1 (tirzepatida) para la obesidad
(SURMOUNT-1, personas con obesidad, y
SURMOUNT-2, personas con obesidad y
diabetes tipo 2) (82, 83). En el ensayo
SURMOUNT-2, tirzepatida produjo una pérdida
de peso corporal de un 9,6 % y un 11,6 % más
que el placebo y una reducción de la A1C de un
1,55 % y un 1,57 % más que el placebo después
de 72 semanas de tratamiento con las dosis de
10 mg y 15 mg, respectivamente. con efectos
adversos similares a los observados con la
clase de agonistas del receptor GLP-1 (83).
Los profesionales de la salud deben conocer los
beneficios, las dosis y los riesgos de cada opción
de tratamiento para equilibrar los beneficios
potenciales de una pérdida de peso exitosa con los
riesgos potenciales para cada individuo. El alto
riesgo y la prevalencia de enfermedades
cardiovasculares en personas con diabetes deben
sopesarse con la falta de datos de ensayos sobre
resultados cardiovasculares a largo plazo para
agentes como naltrexonabupropión y fentermina-
topiramato. Todos estos medicamentos están
contraindicados en personas que están
embarazadas o que intentan concebir activamente
y no se recomiendan.
Obesidad y control del peso para la diabetes tipo 2
para uso en personas que están amamantando.
Las personas en edad fértil deben recibir
asesoramiento sobre el uso de métodos
anticonceptivos fiables. Es de destacar que, si bien
los medicamentos para bajar de peso se utilizan a
menudo en personas con diabetes tipo 1, los datos
de los ensayos clínicos en esta población son
limitados.
Evaluación de la eficacia y seguridad de la
farmacoterapia contra la obesidad
Al iniciar medicamentos para la obesidad, evalúe su
eficacia y seguridad al menos mensualmente durante
los primeros 3 meses y al menos trimestralmente a
partir de entonces. Los modelos de ensayos clínicos
publicados muestran consistentemente que los
respondedores tempranos han mejorado los
resultados a largo plazo (84,85); sin embargo, es
notable que la tasa de respuesta con la última
generación de farmacoterapias para la obesidad sea
mucho mayor (48,83). A menos que las circunstancias
clínicas (como una mala tolerabilidad) u otras
consideraciones (como gastos financieros o
preferencias individuales) sugieran lo contrario,
aquellos que logran una pérdida de peso temprana
suficiente al comenzar un medicamento para la
obesidad crónica (generalmente definido como una
pérdida de peso >5% después de 3 meses de
tratamiento) uso) deben continuar con la medicación a
largo plazo. Cuando los resultados de la pérdida de
peso temprana son modestos (normalmente <5% de
pérdida de peso después de 3 meses de uso), los
beneficios del tratamiento continuo deben equilibrarse
en el contexto de la respuesta glucémica, la
disponibilidad de otras posibles opciones de
tratamiento, la tolerancia al tratamiento y carga
general del tratamiento.
Se recomienda un seguimiento continuo del
logro y mantenimiento de los objetivos de control
de peso. Para aquellos que no alcanzan o
mantienen los objetivos de tratamiento
relacionados con el peso, reevaluar las terapias de
control del peso e intensificar el tratamiento con
enfoques adicionales (p. ej., cirugía metabólica,
agentes farmacológicos adicionales y programas
estructurados de control del estilo de vida).
DISPOSITIVOS MÉDICOS PARA PÉRDIDA DE
PESO
Si bien los dispositivos de banda gástrica han
caído en desgracia debido a su eficacia
limitada a largo plazo y su alta tasa de
complicaciones, la FDA ha aprobado varios
dispositivos médicos mínimamente invasivos
para la pérdida de peso a corto plazo, incluidos
balones gástricos implantados, un estimulador
del nervio vago y terapia de aspiración gástrica
(86). Alto costo, cobertura de seguro limitada y
datos limitados que respalden la eficacia de
S149
estos dispositivos en el tratamiento de
personas con diabetes ha creado
incertidumbre sobre su uso actual (87).
Se ha aprobado un hidrogel oral (celulosa y
ácido cítrico) para uso a largo plazo en personas
con IMC >25 kg/m2para simular el efecto de
ocupación de espacio de los balones gástricos
implantables. Tomado con agua 30 minutos antes
de las comidas, el hidrogel se expande hasta llenar
una porción del volumen del estómago para
ayudar a disminuir la ingesta de alimentos durante
las comidas. La pérdida de peso promedio fue
Descargado de http://diabetesjournals.org/care/article-pdf/47/Supplement_1/S145/740333/dc24s008.pdf por invitado el 14 de diciembre de 2023.
relativamente pequeña (2,1% mayor que el
placebo) y muy pocos participantes tenían
diabetes al inicio (-10%) (88).
CIRUGÍA METABÓLICA
Recomendaciones
8.19Considerar la cirugía metabólica como un
enfoque de control del peso y la glucemia en
personas con diabetes con IMC $30,0 kg/m2(o
$27,5 kg/m2en individuos asiático-americanos)
que por lo demás son buenos candidatos
quirúrgicos.A
8.20La cirugía metabólica debe
realizarse en centros de gran volumen
con equipos interprofesionales con
conocimiento y experiencia en el manejo
de la obesidad, la diabetes y la cirugía
gastrointestinal (www.facs. org/quality-
programs/accreditationand-verification/
metabolic-and-bariatricsurgery-
accreditation-and -programa-de-mejora-
de-calidad/).mi
8.21Las personas consideradas para
cirugía metabólica deben ser evaluadas
para detectar condiciones psicológicas
comórbidas y circunstancias sociales y
situacionales que puedan interferir con
los resultados de la cirugía.B
8.22Las personas que se someten a una
cirugía metabólica deben recibir apoyo médico
y conductual a largo plazo y un seguimiento
rutinario del estado metabólico, nutricional y
de micronutrientes.B
8.23Si se sospecha hipoglucemia post-cirugía
metabólica, la evaluación clínica debe excluir
otros trastornos potenciales que contribuyan a
la hipoglucemia, y el tratamiento debe incluir
educación, terapia nutricional médica con un
dietista/nutricionista registrado con
experiencia en hipoglucemia post-cirugía
metabólica y tratamiento con medicamentos,
según sea necesario. ALa monitorización
continua de la glucosa debe considerarse un
complemento importante para mejorar la
seguridad al alertar a las personas sobre la
hipoglucemia, especialmente
Tabla 8.1—Farmacoterapia contra la obesidad

Nombre del medicamento y Precio mayorista promedio Droga promedio nacional Pérdida de peso
mantenimiento típico de un adulto (mediana y rango para Coste de adquisición (% de pérdida de Efectos secundarios comunes Posibles preocupaciones y
dosis Suministro para 30 días) (142) (suministro para 30 días) (143) Brazos de tratamiento base) (144-149) consideraciones de seguridad (144–149)

Tratamiento a corto plazo (12 semanas)

Amina simpaticomimética anoréxica
Fentermina (150)
8–37,5 mg una vez al día*
$43 ($5–$90), $2 15 mg una vez al día 5.0 Boca seca, insomnio, - Contraindicado para su uso en
37,5 mg/día (dosis de 37,5 mg) 7,5 mg una vez al día 4.9 mareos, irritabilidad, aumento combinación con inhibidores de la
Placebo 1.9 de la presión arterial, frecuencia monoaminooxidasa.
cardíaca elevada

Tratamiento a largo plazo (52 o 56 semanas)

Inhibidor de lipasa
Orlistato (4)
S150 Obesidad y control del peso para la diabetes tipo 2

60 mg tres veces al día (OTC) $52 ($41–$82) N/A 120 mg tres veces al día† 9.6 Dolor abdominal, flatulencia, - Posible malabsorción de vitaminas
120 mg tres veces al día (Rx) $843 ($781–$904) $722 Placebo 5.6 urgencia fecal liposolubles (A, D, E, K) y de ciertos
medicamentos (p. ej.,
ciclosporina, hormona tiroidea,
anticonvulsivos)
- Se han notificado casos raros de lesión
hepática grave
- colelitiasis
- nefrolitiasis
Combinación anoréxica/antiepiléptica de amina simpaticomimética
Fentermina/topiramato ER (47) 7,5
mg/46 mg una vez al día‡ $223 $179 15 mg/92 mg una vez al día§ 9.8 Estreñimiento, parestesia, - Contraindicado para su uso en
(dosis de 7,5 mg/46 mg) (7,5 mg/46 mg 7,5 mg/46 mg una vez al día 7.8 insomnio, nasofaringitis, combinación con inhibidores de la
dosis) § Placebo 1.2 xerostomía, aumento monoaminooxidasa.
presión arterial - Defectos de nacimiento
- Deterioro cognitivo
- Glaucoma agudo de ángulo cerrado
Combinación de antagonista de opioides/antidepresivo
Naltrexona/bupropión ER (15) 16
mg/180 mg dos veces al día $750 $599 16 mg/180 mg dos veces al 5.0 Estreñimiento, náuseas, - Contraindicado en personas con
día Placebo 1.8 dolor de cabeza, xerostomía, hipertensión no controlada y/o
insomnio, frecuencia cardíaca y trastornos convulsivos.
presión arterial elevadas - Contraindicado para uso con
terapia crónica con opioides.
- Glaucoma agudo de ángulo cerrado
Advertencia de recuadro negro:
- Riesgo de conducta/ideación suicida
en personas menores de 24 años que
tienen depresión

Continúa en la pág. S151

Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024

Descargado de http://diabetesjournals.org/care/article-pdf/47/Supplement_1/S145/740333/dc24s008.pdf por invitado el 14 de diciembre de 2023.

Tabla 8.1—Continuación
Nombre del medicamento y
mantenimiento típico de un adulto
dosis
Agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón
Liraglutida (16,49)jj
3 mg una vez al día
Semaglutida (48,151)jj
2,4 mg una vez a la semana
Precio mayorista promedio
(mediana y rango para
Suministro para 30 días) (142)
$1,619
$1,619
Droga promedio nacional
Coste de adquisición
(suministro para 30 días) (143)
$1,294
$1,295
Descargado de http://diabetesjournals.org/care/article-pdf/47/Supplement_1/S145/740333/dc24s008.pdf por invitado el 14 de diciembre de 2023.
Pérdida de peso
(% de pérdida de Efectos secundarios comunes Posibles problemas de seguridad y
Brazos de tratamiento base) (144-149) consideraciones (144–149)
diabetesjournals.org/care
3,0 mg una vez al día 6.0 Efectos secundarios gastrointestinales - Se ha informado pancreatitis en
1,8 mg una vez al día 4.7 (náuseas vómitos, ensayos clínicos, pero no se ha
Placebo 2.0 diarrea, esofágica establecido la causalidad. Suspender si
reflujo), reacciones en el lugar de la se sospecha pancreatitis.
inyección, frecuencia cardíaca - Tenga precaución en personas con
elevada, hipoglucemia enfermedad renal al iniciar o aumentar la
dosis debido al riesgo potencial de lesión
renal aguda.
- Puede causar colelitiasis y complicaciones
relacionadas con cálculos biliares.
- Trastornos gastrointestinales
(estreñimiento severo y obstrucción del
intestino delgado/progresión del íleo)
- Monitoree las posibles consecuencias del retraso en
la absorción de medicamentos orales. Advertencia
de recuadro negro:
- Riesgo de tumores de células C de
tiroides en roedores; relevancia humana
no determinada
2,4 mg semanales 9.6 Efectos secundarios gastrointestinales - Se ha informado pancreatitis en
1,0 mg semanal 7.0 (náuseas vómitos, ensayos clínicos, pero no se ha
Placebo 3.4 diarrea, esofágica establecido la causalidad. Suspender
reflujo), reacciones en el lugar de la si se sospecha pancreatitis.
inyección, frecuencia cardíaca - Tenga precaución en personas con
elevada, hipoglucemia enfermedad renal al iniciar o aumentar la
dosis debido al riesgo potencial de lesión
renal aguda.
- Puede causar colelitiasis y complicaciones
relacionadas con cálculos biliares.
- Trastornos gastrointestinales
(estreñimiento severo y obstrucción del
intestino delgado/progresión del íleo)
- Monitoree las posibles consecuencias del retraso en
la absorción de medicamentos orales. Advertencia
de recuadro negro:
- Riesgo de tumores de células C de
tiroides en roedores; relevancia humana
no determinada
Obesidad y control del peso para la diabetes tipo 2
Continúa en la pág. S152
S151
Tabla 8.1—Continuación
Nombre del medicamento y
mantenimiento típico de un adulto
dosis
Polipéptido insulinotrópico dependiente de glucosa dual y agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón
Tirzepatida (83)
5 mg, 10 mg o
15 mg una vez por semana
Precio mayorista promedio
(mediana y rango para
Suministro para 30 días) (142)
N/A
Droga promedio nacional
Coste de adquisición
(suministro para 30 días) (143)
N/A
Pérdida de peso
(% de pérdida de Efectos secundarios comunes Posibles problemas de seguridad y
Brazos de tratamiento base) (144-149) consideraciones (144–149)
10 mg semanales 12.8 Efectos secundarios gastrointestinales - Se ha informado pancreatitis en
15 mg semanales 14.7 (náuseas vómitos, ensayos clínicos, pero no se ha
Placebo 3.2 diarrea, esofágica establecido la causalidad. Suspender
reflujo), reacciones en el lugar de la si se sospecha pancreatitis.
inyección, frecuencia cardíaca - Tenga precaución en personas con
elevada, hipoglucemia enfermedad renal al iniciar o aumentar la
S152 Obesidad y control del peso para la diabetes tipo 2

dosis debido al riesgo potencial de lesión

renal aguda.
- Puede causar colelitiasis y complicaciones
relacionadas con cálculos biliares.
- Trastornos gastrointestinales
(estreñimiento severo y obstrucción del
intestino delgado/progresión del íleo)
- Monitorear los efectos de los
medicamentos orales con índice
terapéutico estrecho (warfarina) o cuya
eficacia depende del umbral.
concentración.
- Aconseje a quienes usan anticonceptivos
hormonales orales que utilicen o agreguen
un método anticonceptivo no oral durante 4
semanas después del inicio y el aumento de
la dosis.
Advertencia de recuadro negro:

- Riesgo de tumores de células C de

tiroides en roedores; Relevancia
humana no determinada.

Se proporciona información seleccionada sobre seguridad y efectos secundarios; Para obtener una discusión completa sobre las consideraciones de seguridad, consulte la información de prescripción de cada agente. oferta, dos veces al día; Urgencias,
liberación prolongada; OTC, sin receta; NA, datos no disponibles; Rx, prescripción médica; tid, tres veces al día, po, por vía oral; SC: inyección subcutánea; AWP, precio medio mayorista; NADAC, Costo Promedio Nacional de Adquisición de Medicamentos. *Utilice
la dosis efectiva más baja; La dosis máxima adecuada es 37,5 mg. Los datos de pérdida de peso se extrajeron del período de 12 semanas, ya que la fentermina está aprobada para su uso por hasta 12 semanas.†Los participantes inscritos tenían una tolerancia a
la glucosa normal (79%) o alterada (21%).‡La dosis máxima, dependiendo de la respuesta, es de 15 mg/92 mg una vez al día.§Aproximadamente el 68% de los participantes inscritos tenían diabetes tipo 2 o intolerancia a la glucosa.jjEl agente tiene indicación
para la reducción de eventos cardiovasculares (49,151). Precios de AWP y NADAC para un suministro de 30 días de dosis máxima o de mantenimiento a partir del 6 de septiembre de 2023.
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024

Descargado de http://diabetesjournals.org/care/article-pdf/47/Supplement_1/S145/740333/dc24s008.pdf por invitado el 14 de diciembre de 2023.

diabetesjournals.org/care
para aquellos con hipoglucemia grave o sin
darse cuenta de la hipoglucemia.mi
8.24En las personas que se someten a una cirugía
metabólica, se deben realizar pruebas de rutina para
detectar cambios psicosociales y de salud conductual y,
según sea necesario, consultar a un profesional de
salud conductual calificado.C
8.25Monitoree a las personas que se han
sometido a cirugía metabólica para detectar
una pérdida de peso insuficiente o recurrencia
de peso al menos cada 6 a 12 meses.mi En
aquellos que tienen una pérdida de peso
insuficiente o experimentan recurrencia de
peso, evalúe los posibles factores
predisponentes y, si corresponde, considere
intervenciones adicionales para la pérdida de
peso (p. ej., farmacoterapia para la obesidad).C
Los procedimientos quirúrgicos para el
tratamiento de la obesidad, a menudo
denominados indistintamente cirugía
bariátrica, cirugía de pérdida de peso, cirugía
metabólica o cirugía metabólica/bariátrica,
pueden promover una pérdida de peso
significativa y duradera y mejorar la diabetes
tipo 2. Dada la magnitud y rapidez de la mejora
de la hiperglucemia y la homeostasis de la
glucosa, estos procedimientos se han sugerido
como tratamientos para la diabetes tipo 2
incluso en ausencia de obesidad grave, de ahí
la terminología actualmente preferida de
"cirugía metabólica" (89).
Un conjunto sustancial de evidencia, que
incluye datos de numerosos estudios de cohortes
grandes y ensayos clínicos controlados aleatorios
(no ciegos), demuestra que la cirugía metabólica
logra un control glucémico superior y una
reducción del riesgo cardiovascular en personas
con diabetes tipo 2 y obesidad en comparación
con la intervención no quirúrgica (45) . Además de
mejorar la glucemia, la cirugía metabólica reduce
la incidencia de enfermedades microvasculares
(90), mejora la calidad de vida (45,91,92),
disminuye el riesgo de cáncer y mejora los
factores de riesgo de enfermedades
cardiovasculares y eventos cardiovasculares a
largo plazo (93-104). Los estudios de cohortes que
comparan sujetos quirúrgicos y no quirúrgicos
sugieren firmemente que la cirugía metabólica
reduce la mortalidad por todas las causas
(105,106).
La inmensa mayoría de los procedimientos en
los EE. UU. son la gastrectomía vertical en manga
(VSG) y el bypass gástrico en Y de Roux (RYGB).
Ambos procedimientos dan como resultado una
bolsa estomacal anatómicamente más pequeña y,
a menudo, cambios importantes en las hormonas
enteroendocrinas. En VSG, -80% del estómago está
Obesidad y control del peso para la diabetes tipo 2
se retira, dejando atrás una bolsa larga y
delgada en forma de manga. RYGB crea una
bolsa estomacal mucho más pequeña
(aproximadamente del tamaño de una
nuez), que luego se une al intestino delgado
distal, evitando así el duodeno y el yeyuno.
Se ha demostrado que la cirugía metabólica
tiene efectos beneficiosos sobre la diabetes tipo 2
independientemente del IMC prequirúrgico (107).
La Sociedad Estadounidense de Cirugía Metabólica
y Bariátrica ahora recomienda la cirugía
metabólica para personas con diabetes tipo 2 y un
IMC de $30 kg/m2
(o $27,5 kg/m2para individuos asiático-
americanos) en individuos elegibles para cirugía.
Los estudios han documentado la remisión de la
diabetes después de 1 a 5 años en entre el 30% y
el 63% de las personas con BGYR (17,108).
En particular, el ensayo Tratamiento Quirúrgico
y Medicamentos Potencialmente Erradican la
Diabetes Eficientemente (STAMPEDE), que
aleatorizó a 150 participantes con diabetes mal
controlada para recibir cirugía metabólica o
tratamiento médico, encontró que el 29% de los
tratados con RYGB y el 23% de los tratados con
VSG lograron A1C de 6,0% o menos después de 5
años (45). Los datos disponibles sugieren una
erosión de la remisión de la diabetes con el tiempo
(46); al menos 35 a 50% de las personas que
inicialmente logran la remisión de la diabetes
eventualmente experimentan recurrencia. Aún así,
la mediana del período libre de enfermedad entre
estos individuos después de un BGYR es de 8,3
años (109,110), y la mayoría de los que se someten
a cirugía mantienen una mejora sustancial de la
glucemia desde el inicio durante al menos 5 a 15
años (45,91,94,95,110 –113).
Se han identificado muy pocos predictores
prequirúrgicos de éxito, pero una edad más
joven, una duración más corta de la diabetes
(p. ej., <8 años) (84) y una menor gravedad de
la diabetes (mejor control glucémico, sin uso
de insulina) se asocian con tasas más altas de
diabetes. remisión (45,94,112,114). Una mayor
área de grasa visceral inicial también puede
predecir mejores resultados posoperatorios,
especialmente entre personas asiático-
americanas con diabetes tipo 2 (115).
Aunque se ha demostrado que la cirugía
mejora los perfiles metabólicos y el riesgo
cardiovascular de las personas con diabetes
tipo 1, se necesitan estudios más amplios y a
más largo plazo para determinar el papel de la
cirugía metabólica en dichas personas (116).
Mientras que la cirugía metabólica tiene mayores costos
iniciales que los tratamientos no quirúrgicos para la
obesidad, los análisis retrospectivos y los estudios de
modelado sugieren que la cirugía puede ser
S153
rentable o incluso rentable para las personas
con diabetes tipo 2. Sin embargo, estos
resultados dependen en gran medida de
suposiciones sobre la eficacia y seguridad a
largo plazo de los procedimientos (117,118).
La seguridad de la cirugía metabólica ha
mejorado significativamente con el
perfeccionamiento continuo de los enfoques
mínimamente invasivos (laparoscópicos), la mejora
de la capacitación y las credenciales y la
participación de equipos interprofesionales. Las
tasas de mortalidad perioperatoria suelen ser de
Descargado de http://diabetesjournals.org/care/article-pdf/47/Supplement_1/S145/740333/dc24s008.pdf por invitado el 14 de diciembre de 2023.
0,1 a 0,5%, similares a las de procedimientos
abdominales comunes como la colecistectomía o
la histerectomía (119-123). Las complicaciones
mayores ocurren en 2 a 6% de los sometidos a
cirugía metabólica, lo que se compara
favorablemente con las tasas de otras operaciones
electivas realizadas comúnmente (123). Los
tiempos de recuperación posquirúrgica y la
morbilidad también han disminuido
drásticamente. Las complicaciones menores y la
necesidad de una reintervención quirúrgica
ocurren hasta en un 15% (119-128). Los datos
empíricos sugieren que la competencia del
cirujano y del equipo quirúrgico es un factor
importante para determinar la mortalidad, las
complicaciones, las reoperaciones y los reingresos
(129). En consecuencia, la cirugía metabólica debe
realizarse en centros de gran volumen con
equipos interprofesionales con experiencia en el
manejo de la diabetes, la obesidad y la cirugía
gastrointestinal. Consulte el sitio web del
American College of Surgeons para obtener
información sobre acreditación y localizar un
programa acreditado (https://www.facs.org/
quality-programs/accreditation-andverification/
metabolic-and-bariatric-surgeryaccreditation-and-
quality-improvementprogram /).
Más allá del período perioperatorio, los riesgos
a largo plazo incluyen deficiencias de vitaminas y
minerales, anemia, osteoporosis, síndrome de
dumping e hipoglucemia grave (130). Las
deficiencias nutricionales y de micronutrientes y
las complicaciones relacionadas se producen con
una frecuencia variable según el tipo de
procedimiento y requieren un seguimiento
rutinario del estado nutricional y de
micronutrientes y suplementos vitamínicos y
nutricionales de por vida (130). El síndrome de
dumping suele aparecer poco (10 a 30 min)
después de una comida y puede presentarse con
diarrea, náuseas, vómitos, palpitaciones y fatiga;
La hipoglucemia generalmente no está presente
en el momento de los síntomas pero, en algunos
casos, puede aparecer varias horas después. La
hipoglucemia poscirugía metabólica puede ocurrir
con RYGB, VSG y otros procedimientos
gastrointestinales y puede afectar gravemente la
calidad de vida (131-133). Post-metabólico
S154 Obesidad y control del peso para la diabetes tipo 2
La hipoglucemia quirúrgica se debe en parte a una
alteración del vaciado gástrico de los nutrientes
ingeridos, lo que lleva a una rápida absorción intestinal
de glucosa y a una excesiva secreción posprandial de
GLP-1 y otros péptidos gastrointestinales. Como
resultado, se produce una sobreestimulación de la
liberación de insulina y una caída brusca de la glucosa
plasmática, más comúnmente 1 a 3 h después de una
comida rica en carbohidratos. Los síntomas van desde
sudoración, temblores, taquicardia y aumento del
hambre hasta deterioro de la cognición, pérdida del
conocimiento y convulsiones. A diferencia del
síndrome de dumping, que a menudo ocurre poco
después de la cirugía y mejora con el tiempo, la
hipoglucemia poscirugía bariátrica generalmente se
presenta >1 año después de la cirugía. El diagnóstico
se realiza principalmente mediante una historia clínica
completa, registros detallados de la ingesta de
alimentos, actividad física y patrones de síntomas, y la
exclusión de otras causas potenciales (p. ej.,
desnutrición, efectos secundarios de medicamentos o
suplementos, síndrome de dumping e insulinoma). El
manejo inicial incluye educación para facilitar la
reducción de la ingesta de carbohidratos de digestión
rápida y, al mismo tiempo, garantizar una ingesta
adecuada de proteínas y grasas saludables, y
suplementos vitamínicos y nutritivos. Cuando esté
disponible, se debe ofrecer a las personas terapia
nutricional médica con un dietista con experiencia en
la hipoglucemia poscirugía bariátrica y la uso de
monitoreo continuo de glucosa (idealmente monitoreo
continuo de glucosa en tiempo real, que puede
detectar la caída de los niveles de glucosa antes de que
ocurra una hipoglucemia grave), especialmente para
aquellos que no se dan cuenta de la hipoglucemia. El
tratamiento con medicamentos, si es necesario, tiene
como objetivo principal disminuir la absorción de
carbohidratos (p. ej., acarbosa) o reducir la secreción
de GLP-1 y insulina (p. ej., diazóxido, octreotida) (134).
Las personas que se someten a cirugía
metabólica también pueden tener un mayor riesgo
de abuso de sustancias, depresión o trastornos de
ansiedad que empeoran o aparecen
recientemente, e ideación suicida (130, 135-140).
Los candidatos a cirugía metabólica deben ser
evaluados por un profesional de salud conductual
con experiencia en el manejo de la obesidad antes
de considerar la cirugía (141). La cirugía debe
posponerse en personas con trastornos por
consumo de alcohol o sustancias, depresión grave,
ideación suicida u otras afecciones importantes de
salud conductual hasta que estas afecciones se
hayan abordado lo suficiente. Las personas con
psicopatología preoperatoria o de nueva aparición
deben ser evaluadas periódicamente después
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
cirugía para optimizar la salud conductual y los
resultados posquirúrgicos.
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