Traducido del inglés al español - [Link].

com

S140 Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023

9. Enfoques farmacológicos para el Nuha A. ElSayed, Grazia Aleppo, Vanita R.

Aroda, Raveendhara R. Bannuru, Florence

tratamiento de la glucemia:Estándares M. Brown, Dennis Bruemmer, Billy S.

Collins, Marisa E. Hilliard,

de atención en diabetes—2023 Diana Isaacs, Eric L. Johnson, Scott Kahan,

Kamlesh Khunti, José León, Sarah K. Lyons,
Diabetes Care 2023;46(Suplemento 1):S140–S157 | [Link] Mary Lou Perry, Priya Prahalad,
Richard E. Pratley, Jane Jeffrie Seley, Robert C.
9. ENFOQUES FARMACOLÓGICOS PARA EL TRATAMIENTO GLUCÉMICO

Descargado de [Link] por invitado el 1 de marzo de 2023

Stanton y Robert A. Gabbay, en nombre de la
Asociación Estadounidense de Diabetes

Los "Estándares de atención en diabetes" de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA)

incluyen las recomendaciones de práctica clínica actuales de la ADA y su objetivo es proporcionar
los componentes de la atención de la diabetes, los objetivos y pautas generales del tratamiento y
las herramientas para evaluar la calidad de la atención. Los miembros del Comité de Práctica
Profesional de la ADA, un comité multidisciplinario de expertos, son responsables de actualizar
los Estándares de Atención anualmente o con mayor frecuencia según se justifique. Para obtener
una descripción detallada de los estándares, las declaraciones y los informes de la ADA, así como
el sistema de calificación de la evidencia para las recomendaciones de práctica clínica de la ADA y
una lista completa de los miembros del Comité de práctica profesional, consulte Introducción y
metodología. Los lectores que deseen comentar sobre los Estándares de atención están invitados
a hacerlo en [Link]/SOC.

TERAPIA FARMACOLOGICA PARA ADULTOS CON DIABETES TIPO 1

Recomendaciones
9.1La mayoría de las personas con diabetes tipo 1 deben tratarse con múltiples
inyecciones diarias de insulina prandial y basal, o infusión subcutánea continua de
insulina.A
9.2La mayoría de las personas con diabetes tipo 1 deben usar análogos de insulina de acción rápida para
reducir el riesgo de hipoglucemia.A
9.3Las personas con diabetes tipo 1 deben recibir educación sobre cómo combinar las dosis de
insulina a la hora de las comidas con la ingesta de carbohidratos, el contenido de grasas y
proteínas y la actividad física prevista.B

Terapia de insulina
Porque el sello distintivo de la diabetes tipo 1 está ausente o casi ausenteb-
función celular, el tratamiento con insulina es esencial para las personas La información de divulgación de cada autor está
con diabetes tipo 1. Además de la hiperglucemia, la insulinopenia puede disponible en [Link]
contribuir a otras alteraciones metabólicas como la hipertrigliceridemia y la Cita sugerida: ElSayed NA, Aleppo G, Aroda VR, et al.,
cetoacidosis, así como al catabolismo tisular que puede poner en peligro la American Diabetes Association. 9. Enfoques
vida. La descompensación metabólica grave se puede prevenir, y se previno farmacológicos para el tratamiento de la glucemia:

principalmente con inyecciones de una o dos veces al día durante las seis o Estándares de atención en diabetes—2023. Diabetes
Care 2023;46(Suplemento 1):S140–S157
siete décadas posteriores al descubrimiento de la insulina. Sin embargo,
durante las últimas tres décadas, se ha acumulado evidencia que respalda © 2022 por la Asociación Americana de Diabetes. Los

un reemplazo de insulina más intensivo, utilizando múltiples inyecciones lectores pueden usar este artículo siempre que el
trabajo se cite correctamente, el uso sea educativo y
diarias de insulina o la administración subcutánea continua a través de una sin fines de lucro, y el trabajo no se altere. Más
bomba de insulina, como la mejor combinación de eficacia y seguridad para información está disponible en [Link]
las personas con diabetes tipo 1. [Link]/journals/pages/license.
[Link]/cuidado Enfoques farmacológicos para el tratamiento de la glucemia S141

El estudio se llevó a cabo con insulinas al individuo para mantenerlo a salvo y fuera de se debe considerar el monitoreo en la mayoría de
humanas de acción corta (regular) e la cetoacidosis diabética y para evitar una las personas con diabetes tipo 1. Los sistemas AID
intermedia (NPH). En este ensayo histórico, hipoglucemia significativa, haciendo todo lo se pueden considerar en personas con diabetes
una A1C más baja con un control intensivo posible para alcanzar los objetivos glucémicos tipo 1 que son capaces de usar el dispositivo de
(7 %) condujo a una reducción del -50 % en del individuo. manera segura (ya sea solos o con un cuidador)
las complicaciones microvasculares durante La mayoría de los estudios que comparan para mejorar el tiempo en el rango y reducir la
6 años de tratamiento. Sin embargo, la múltiples inyecciones diarias con ISCI han sido A1C y la hipoglucemia (22). Consulte la Sección 7,
terapia intensiva se asoció con una tasa relativamente pequeños y de corta duración. "Tecnología para la diabetes", para obtener una

más alta de hipoglucemia severa que el Sin embargo, una revisión sistemática y un discusión completa sobre los dispositivos de

tratamiento convencional (62 en metanálisis concluyeron que la ISCI a través de administración de insulina.

comparación con 19 episodios por 100 la terapia con bomba tiene ventajas modestas En general, las personas con diabetes tipo 1

años-paciente de terapia). El seguimiento para reducir la A1C (-0,30 % [IC del 95 %: -0,58 requieren el 50 % de su insulina diaria como basal

de los sujetos del DCCT más de 10 años a -0,02]) y para reducir las tasas de y el 50 % como prandial, pero esto depende de

Descargado de [Link] por invitado el 1 de marzo de 2023

después del componente de tratamiento hipoglucemia grave en niños y adultos (15). Sin varios factores, incluido si el individuo consume

activo del estudio demostró menos embargo, no hay consenso para guiar la comidas bajas o altas en carbohidratos. Los

complicaciones macrovasculares y elección de la terapia de inyección o bomba en requerimientos diarios totales de insulina se

microvasculares en el grupo que recibió un individuo determinado, y se necesita pueden estimar en función del peso, con dosis
típicas que oscilan entre 0,4 y 1,0 unidades/kg/día.
tratamiento intensivo (2,4). investigación para guiar esta toma de
Se requieren cantidades más altas durante la
Los regímenes de reemplazo de insulina decisiones (16). La llegada de los monitores
pubertad, el embarazo y enfermedades médicas.
generalmente consisten en insulina basal, continuos de glucosa (CGM) a la práctica clínica
ElLibro de consulta sobre diabetes tipo 1 de la
insulina a la hora de las comidas e insulina de ha demostrado ser beneficiosa en las personas
Asociación Estadounidense de Diabetes/JDRF
corrección (5). La insulina basal incluye insulina que usan terapia con insulina. Su uso ahora se
señala 0,5 unidades/kg/día como dosis inicial típica
NPH, análogos de insulina de acción considera estándar de atención para la
en personas con diabetes tipo 1 que son
prolongada y administración continua de mayoría de las personas con diabetes tipo 1 (5)
metabólicamente estables, con la mitad
insulina de acción rápida a través de una (consulte la Sección 7, "Tecnología de la
administrada como insulina prandial para
bomba de insulina. Los análogos de insulina diabetes"). La reducción de la hipoglucemia
controlar la glucosa en sangre después de las
basal tienen una duración de acción más nocturna en personas con diabetes tipo 1 que
comidas y la otra mitad como insulina basal para
prolongada con concentraciones plasmáticas y usan bombas de insulina con CGM mejora
controlar la glucemia en los períodos entre
perfiles de actividad más constantes y mediante la suspensión automática de la
absorción de comida (23); esta guía proporciona
uniformes que la insulina NPH; los análogos de administración de insulina a un nivel de
información detallada sobre la intensificación de la
acción rápida (RAA) tienen un inicio y un pico glucosa predeterminado (16–18). Al elegir
terapia para satisfacer las necesidades
más rápidos y una duración de acción más entre los sistemas de administración de
individualizadas. Además, la declaración de
corta que la insulina humana regular. En las insulina, las preferencias individuales, el costo,
posición de la Asociación Estadounidense de
personas con diabetes tipo 1, el tratamiento el tipo de insulina y el régimen de dosificación,
Diabetes (ADA, por sus siglas en inglés) “Manejo de
con insulinas análogas se asocia con menos La Administración de Drogas y Alimentos de
la diabetes tipo 1 a lo largo de la vida” proporciona
hipoglucemia y aumento de peso, así como los EE. UU. (FDA, por sus siglas en inglés) ahora
una descripción completa del tratamiento de la
con una A1C más baja en comparación con las ha aprobado múltiples sistemas híbridos de
diabetes tipo 1 (24).
insulinas humanas (6–8). Más recientemente, bomba de circuito cerrado (también llamados
Los regímenes típicos de dosis múltiples para
se han introducido dos formulaciones de sistemas automatizados de administración de
personas con diabetes tipo 1 combinan el uso antes de
insulina inyectable con perfiles mejorados de insulina [AID, por sus siglas en inglés]). La
las comidas de insulinas de acción más corta con una
acción rápida. seguridad y eficacia de los sistemas híbridos de
formulación de acción más prolongada. La dosis basal
subsecciónVÍAS ALTERNATIVAS DE INSULINAen circuito cerrado ha sido respaldada en la de acción prolongada se titula para regular la glucosa
TERAPIA FARMACOLOGICA PARA ADULTOS CON TIPO 2 literatura en adolescentes y adultos con durante la noche y en ayunas. Las excursiones
DIABETES), y la insulina asparta de acción más rápida diabetes tipo 1 (19,20), y la evidencia sugiere posprandiales de glucosa se controlan mejor con una
y la insulina lispro-aabc pueden reducir las que un sistema de circuito cerrado es superior inyección oportuna de insulina prandial. El momento
excursiones prandiales mejor que la RAA (10–12). a la terapia con bomba aumentada por óptimo para administrar insulina prandial varía según
Además, los análogos basales de acción más sensores para el control glucémico y reducción la farmacocinética de la formulación (regular, RAA,
prolongada (U-300 glargina o degludec) pueden de la hipoglucemia durante 3 meses de inhalada), el nivel de glucosa en sangre antes de las
conferir un menor riesgo de hipoglucemia en comparación en niños y adultos con diabetes comidas y el consumo de carbohidratos. Por lo tanto,
comparación con U-100 glargina en personas con tipo 1 (21). En el ensayo International Diabetes las recomendaciones para la administración de la dosis
diabetes tipo 1 (13,14). A pesar de las ventajas de Closed Loop (iDCL), un ensayo de 6 meses en de insulina prandial deben individualizarse. La
los análogos de insulina en personas con diabetes personas con diabetes tipo 1 de al menos 14 secreción fisiológica de insulina varía con la glucemia,
tipo 1, para algunas personas el gasto y/o la años de edad, el uso de un sistema de circuito el tamaño de la comida, la composición de la comida y
intensidad del tratamiento requerido para su uso cerrado se asoció con un mayor porcentaje de las demandas de glucosa de los tejidos. Para abordar
es prohibitivo. Existen múltiples enfoques para el tiempo pasado en el rango glucémico objetivo, esta variabilidad en las personas que usan tratamiento
tratamiento con insulina, y el precepto central en niveles medios reducidos de glucosa y A1C, con insulina, han evolucionado estrategias para ajustar
el manejo de la diabetes tipo 1 es que se las dosis prandiales en función de las necesidades
administre alguna forma de insulina en un Manejo intensivo de insulina usando previstas. Por lo tanto, la educación sobre cómo
régimen planificado adaptado una versión de CSII y glucosa continua
S142 Enfoques farmacológicos para el tratamiento de la glucemia Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023

ajustar la insulina prandial para tener en cuenta la las acciones adipogénicas de la insulina en un sitio TRATAMIENTO QUIRÚRGICO PARA LA
ingesta de carbohidratos, los niveles de glucosa antes de múltiples inyecciones. La lipohipertrofia DIABETES TIPO 1
de las comidas y la actividad anticipada puede ser aparece como áreas elevadas blandas y lisas de Trasplante de páncreas e islotes
efectivo y debe ofrecerse a la mayoría de las personas varios centímetros de ancho y puede contribuir a El trasplante exitoso de páncreas e islotes
(25,26). Para las personas en las que el recuento de la absorción errática de insulina, aumento de la puede normalizar los niveles de glucosa y
carbohidratos es eficaz, se pueden incorporar variabilidad glucémica y episodios hipoglucémicos mitigar las complicaciones microvasculares de
estimaciones del contenido de grasas y proteínas de inexplicables. Las personas tratadas con insulina y/ la diabetes tipo 1. Sin embargo, las personas

las comidas en su dosificación prandial para obtener o los cuidadores deben recibir educación sobre la que reciben estos tratamientos requieren

rotación adecuada del sitio de inyección y cómo

inmunosupresión de por vida para prevenir el
un beneficio adicional (27) (consulte la Sección 5,
rechazo del injerto y/o la recurrencia de la
“Facilitación de comportamientos de salud positivos y reconocer y evitar áreas de lipohipertrofia. Como
destrucción autoinmune de los islotes. Dados
bienestar para mejorar los resultados de salud” ). se señaló enTabla 4.1,el examen de los sitios de
los posibles efectos adversos de la terapia
El informe de consenso de la ADA/ inyección de insulina para detectar la presencia de
inmunosupresora, el trasplante de páncreas

Descargado de [Link] por invitado el 1 de marzo de 2023

Asociación Europea para el Estudio de la lipohipertrofia, así como la evaluación del uso del
debe reservarse para las personas con
Diabetes (EASD) de 2021 sobre el control de la dispositivo de inyección y la técnica de inyección,
diabetes tipo 1 que se someten a un trasplante
diabetes tipo 1 en adultos resume diferentes son componentes clave de una evaluación médica
renal simultáneo, después de un trasplante
regímenes de insulina y estrategias de control integral de la diabetes y un plan de tratamiento.
renal, o para aquellas con cetoacidosis
de la glucosa en personas con diabetes tipo 1 ( Una técnica adecuada de inyección de insulina
recurrente o hipoglucemia grave a pesar del
Figura 9.1yTabla 9.1) (5). puede conducir a un uso más eficaz de esta control intensivo de la glucemia (42).
terapia y, como tal, tiene el potencial de mejorar El informe de consenso de ADA/EASD de
Técnica de inyección de insulina los resultados clínicos. 2021 sobre el control de la diabetes tipo 1 en
Es importante asegurarse de que las personas y/o los adultos ofrece una descripción general
cuidadores entiendan la técnica correcta de inyección simplificada de las indicaciones parab-terapia
de insulina para optimizar el control de la glucosa y la Tratamientos sin insulina para la de reemplazo celular en personas con diabetes
seguridad del uso de la insulina. Por lo tanto, es diabetes tipo 1 tipo 1 (Figura 9.2) (5).
importante que la insulina se administre al tejido Se ha estudiado la eficacia de los
apropiado de la manera correcta. Se han publicado hipoglucemiantes inyectables y orales como TERAPIA FARMACOLOGICA PARA
recomendaciones en otros lugares que describen las complemento del tratamiento con insulina de la ADULTOS CON DIABETES TIPO 2
mejores prácticas para la inyección de insulina (28). La diabetes tipo 1. La pramlintida se basa en el
Recomendaciones
técnica adecuada de inyección de insulina incluye la compuesto naturalb-péptido celular amilina y está
9.4aLos comportamientos de estilo de vida
inyección en áreas corporales apropiadas, la rotación aprobado para su uso en adultos con diabetes tipo
saludable, la educación y el apoyo para
del sitio de inyección, el cuidado adecuado de los sitios 1. Los ensayos clínicos han demostrado una
el autocontrol de la diabetes, evitar la
de inyección para evitar infecciones u otras reducción modesta en A1C (0,3–0,4 %) y una
inercia clínica y los determinantes
complicaciones, y evitar la administración de insulina pérdida de peso modesta (-1 kg) con pramlintida
sociales de la salud deben considerarse
intramuscular (IM). (30–33). De manera similar, se informaron los
en el control de la diabetes tipo 2 para
La insulina administrada exógenamente debe resultados de varios agentes actualmente
reducir la glucosa. La terapia
inyectarse en el tejido subcutáneo, no aprobados solo para el tratamiento de la diabetes
farmacológica debe guiarse por
intramuscularmente. Los sitios recomendados tipo 2. La adición de metformina en adultos con
factores de tratamiento centrados en la
para la inyección de insulina incluyen el abdomen, diabetes tipo 1 provocó pequeñas reducciones en persona, incluidas las comorbilidades y
el muslo, la nalga y la parte superior del brazo. La el peso corporal y los niveles de lípidos, pero no los objetivos del tratamiento.A
absorción de insulina de los sitios IM difiere de la mejoró la A1C (34,35). Los ensayos clínicos más 9.4bEn adultos con diabetes tipo 2 y riesgo
de los sitios subcutáneos y también está grandes de agonistas del receptor del péptido 1 establecido/alto de enfermedad
influenciada por la actividad del músculo. La similar al glucagón (GLP-1 RA) en la diabetes tipo 1 cardiovascular aterosclerótica,
inyección IM inadvertida puede conducir a una se han realizado con liraglutida 1,8 mg al día, insuficiencia cardíaca y/o
absorción impredecible de insulina y efectos mostrando reducciones modestas de A1C (-0,4 %), enfermedad renal crónica, el
variables sobre la glucosa y se asocia con disminuciones de peso (-5 kg), y reducciones en las régimen de tratamiento debe incluir
hipoglucemia frecuente e inexplicable. El riesgo de dosis de insulina (36,37). Similarmente, los agentes que reduzcan el riesgo
administración de insulina IM aumenta en inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa cardiorrenal (Figura 9.3 yTabla 9.2).A
individuos más jóvenes y delgados cuando se 2 (SGLT2) se han estudiado en ensayos clínicos en 9.4cSe deben considerar enfoques
inyecta en las extremidades en lugar de en los personas con diabetes tipo 1, mostrando mejoras farmacológicos que brinden una

sitios del tronco (abdomen y glúteos) y cuando se en A1C, reducción del peso corporal y mejora de la eficacia adecuada para lograr y

usan agujas más largas. Evidencia reciente presión arterial (38–40); sin embargo, el uso de mantener los objetivos del

inhibidores de SGLT2 en la diabetes tipo 1 se

tratamiento, como la metformina u
respalda el uso de agujas cortas (p. ej., agujas para
otros agentes, incluida la terapia
pluma de 4 mm) como efectivas y bien toleradas asocia con una mayor tasa de cetoacidosis
combinada. (Figura 9.3yTabla 9.2).A
en comparación con agujas más largas, incluido diabética. Los riesgos y beneficios de los agentes
9.4dEl control del peso es un componente
un estudio realizado en adultos con obesidad (29). adyuvantes continúan siendo evaluados, con
impactante del control de la
La rotación del sitio de inyección también es declaraciones de consenso que brindan
reducción de la glucosa en la
necesaria para evitar la lipohipertrofia, una orientación sobre la selección de pacientes y las
diabetes tipo 2. El hipoglucemiante
acumulación de grasa subcutánea en respuesta a precauciones (41).
[Link]/cuidado Enfoques farmacológicos para el tratamiento de la glucemia S143

para obtener detalles sobre las recomendaciones

para la reducción del riesgo cardiovascular).A

9.10En adultos con diabetes tipo 2, se prefiere

un agonista del receptor del péptido 1
similar al glucagón a la insulina cuando
sea posible.A
9.11Si se usa insulina, se recomienda la
terapia combinada con un agonista
del receptor del péptido 1 similar al
glucagón para una mayor eficacia,
durabilidad del efecto del
tratamiento y beneficio en el peso y

Descargado de [Link] por invitado el 1 de marzo de 2023

la hipoglucemia.A
9.12No se debe retrasar la recomendación de
intensificación del tratamiento para las
personas que no cumplen los objetivos
del tratamiento.A
9.13El régimen de medicación y el
comportamiento de toma de
medicación deben reevaluarse a
intervalos regulares (cada 3 a 6 meses)
y ajustarse según sea necesario para
incorporar factores específicos que
afectan la elección del tratamiento (

Figura 9.1—Opciones de regímenes de insulina en personas con diabetes tipo 1. La monitorización continua de la Figura 4.1 yTabla 9.2).mi
glucosa mejora los resultados con insulina inyectada o infundida y es superior a la monitorización de la glucosa en 9.14Los médicos deben ser conscientes del
sangre. La insulina inhalada se puede usar en lugar de la insulina prandial inyectable en los EE. UU.
potencial de sobrebasalización con
1El número de signos más (1)es una estimación de la asociación relativa del régimen con mayor flexibilidad,
la terapia con insulina. Las señales
menor riesgo de hipoglucemia y mayores costos entre los regímenes considerados. LAA, análogo de insulina
de acción prolongada; MDI, múltiples inyecciones diarias; RAA, análogo de insulina de acción rápida; URAA, clínicas que pueden impulsar la
análogo de insulina de acción ultrarrápida. Reimpreso de Holt et al. (5). evaluación de la sobrebasalización
incluyen una dosis basal de más de
- 0,5 unidades/kg/día, alto diferencial

El régimen de tratamiento debe efectos sobre las comorbilidades de glucosa a la hora de acostarse,

considerar enfoques que respalden cardiovasculares y renales, eficacia, matutino o posprandial,

los objetivos de control de peso ( riesgo de hipoglucemia, impacto sobre hipoglucemia (consciente o no) y alta

Figura 9.3yTabla 9.2).A el peso, costo y acceso, riesgo de variabilidad glucémica. La indicación

9.5La metformina debe continuarse al efectos secundarios y preferencias de sobrebasalización debe impulsar

inicio de la terapia con insulina (a individuales (Figura 9.3yTabla 9.2).mi la reevaluación para individualizar
menos que esté contraindicada o 9.9Entre las personas con diabetes tipo 2 que aún más la [Link]
no se tolere) para obtener tienen enfermedad cardiovascular
beneficios glucémicos y aterosclerótica establecida o
El informe de consenso de ADA/EASD “Manejo de
metabólicos continuos.A indicadores de alto riesgo
la hiperglucemia en la diabetes tipo 2, 2022” (43–
9.6La terapia de combinación temprana se puede cardiovascular, enfermedad renal
45) recomienda un enfoque holístico,
considerar en algunos individuos al inicio establecida o insuficiencia cardíaca,
multifactorial y centrado en la persona que tenga
del tratamiento para extender el tiempo un inhibidor del cotransportador de
en cuenta la naturaleza permanente de la diabetes
hasta el fracaso del tratamiento.A sodio-glucosa 2 y/o un agonista del
tipo 2. Los factores específicos de la persona que
9.7Se debe considerar la introducción receptor del péptido 1 similar al
afectan la elección del tratamiento incluyen
temprana de insulina si hay glucagón con beneficio demostrado en
objetivos individualizados de glucemia y peso,
evidencia de catabolismo en curso la enfermedad cardiovascular (Figura
impacto en el peso, hipoglucemia y protección
(pérdida de peso), si hay síntomas 9.3, Tabla 9.2, Tabla 10.3B,yTabla 10.3C)
cardiorrenal (consulte la Sección 10, “Enfermedad
de hiperglucemia o cuando los se recomienda como parte del régimen
cardiovascular y control de riesgos” y la Sección 11
niveles de A1C (>10 % [86 mmol/ hipoglucemiante y la reducción integral
“Enfermedad renal crónica y control de riesgos”).
mol]) o los niveles de glucosa en del riesgo cardiovascular,
factores fisiológicos subyacentes, perfiles de
sangre ($300 mg/ dL [16,7 mmol/ independientemente de la A1C y
efectos secundarios de los medicamentos,
L]) son muy [Link] teniendo en cuenta los factores
complejidad del régimen, elección del régimen
9.8Un enfoque centrado en la persona específicos de la persona (Figura 9.3)
para optimizar el uso del medicamento y reducir la
debe guiar la elección de los agentes (consulte la Sección 10, “Enfermedades
interrupción del tratamiento, y acceso, costo y
farmacológicos. Considera el cardiovasculares y manejo de riesgos”,
disponibilidad del medicamento. Estilo de vida
Tabla 9.1—Ejemplos de regímenes de insulina subcutánea
Régimen Horario y distribución Ventajas Desventajas Ajuste de dosis
Regímenes que imitan más de cerca la secreción normal de insulina

Terapia con bomba de insulina (híbrida) Entrega basal de URAA o RAA; Puede ajustar las tasas basales para variar Régimen más caro. Insulina prandial: si es carbohidrato
circuito cerrado, suspensión baja en generalmente 40-60% de TDD. Hora sensibilidad a la insulina según la hora del día, para Debe usar continuamente uno o más el conteo es exacto, cambie el ICR si la glucosa
glucosa, aumentada por CGM de comer y corrección: URAA o el ejercicio y para los días de enfermedad. dispositivos. después de la comida está constantemente fuera
bucle abierto, bucle abierto RAA por bolo basado en ICR y/o ISF Flexibilidad en el horario de las comidas y Riesgo de desarrollo rápido de cetosis del objetivo.
aumentado con BGM) y glucosa objetivo, con insulina contenido. o DKA con interrupción de la administración de Insulina de corrección: ajustar ISF y/o
preprandial -15 min La bomba puede administrar insulina en insulina. objetivo de glucosa si la corrección no
antes de comer. incrementos de fracciones de unidades. Reacciones potenciales a los adhesivos y lleva la glucosa al rango de manera
Potencial de integración con CGM infecciones del sitio. constante.
para suspensión con bajo contenido de glucosa o circuito El enfoque técnicamente más complejo Índices basales: ajuste en función de
S144 Enfoques farmacológicos para el tratamiento de la glucemia

cerrado híbrido. (más difícil para las personas con menos glucosa durante la noche, en ayunas
TIR % más alto y TBR % más bajo conocimientos de aritmética o alfabetización). o durante el día fuera de la actividad
con: circuito cerrado híbrido > del bolo URAA/RAA.
suspensión baja en glucosa > CGM-
Bucle abierto aumentado > BG
Bucle abierto aumentado.

IDM: LAA1 fldosis flexibles de URAA LAA una vez al día (insulina detemir o Puede usar bolígrafos para todos los componentes. Al menos cuatro inyecciones diarias. Las Insulina prandial: si es carbohidrato
o RAA en las comidas la insulina glargina puede requerir dos dosis Flexibilidad en el horario de las comidas y insulinas más costosas. el conteo es exacto, cambie el ICR si la glucosa
diarias); generalmente el 50% de TDD. contenido. El incremento más pequeño de insulina es después de la comida está constantemente fuera
Los análogos de insulina causan menos 1 unidad (0,5 unidades con algunos bolígrafos). del objetivo.
Hora de comer y corrección: URAA o hipoglucemia que las insulinas humanas. Los LAA pueden no cubrir el amanecer fuerte Insulina de corrección: ajustar ISF y/o
RAA basado en ICR y/o ISF y fenómeno (aumento de la glucosa en las objetivo de glucosa si la corrección no
glucosa objetivo. primeras horas de la mañana), así como la lleva la glucosa al rango de manera
terapia de bomba. constante.
LAA: basado en la noche a la mañana o en ayunas

glucosa o glucosa diurna fuera del curso

de tiempo de actividad, o inyecciones de
URAA o RAA.

Regímenes MDI con menos flexibilidad

Cuatro inyecciones diarias con fijo Pre-desayuno: RAA -20% de TDD. Pre- Puede ser factible si no se puede La RAA de menor duración puede conducir a RAA antes del desayuno: basado en BGM
dosis de N y RAA almuerzo: RAA -10% de TDD. Antes de conteo de carbohidratos déficit basal durante el día; puede necesitar N después del desayuno o antes del almuerzo.
la cena: RAA -10% de TDD. Hora de Todas las comidas tienen cobertura dos veces al día. RAA antes del almuerzo: basado en BGM después
acostarse: N -50% de TDD. RAA. N es menos costoso que los LAA. Mayor riesgo de hipoglucemia nocturna almuerzo o antes de la cena. RAA antes de la
con n cena: basado en BGM después
Requiere comidas relativamente constantes cena o a la hora de acostarse.
y la ingesta de carbohidratos. Tarde N: basado en ayuno o
BGM durante la noche.

Continúa en la pág. S145

Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023

Descargado de [Link] por invitado el 1 de marzo de 2023

Tabla 9.1—Continuación

Régimen Horario y distribución Ventajas Desventajas Ajuste de dosis

Cuatro inyecciones diarias con fijo Pre-desayuno: R -20% de TDD. Pre- Puede ser factible si no se puede Mayor riesgo de nocturno Pre-desayuno R: basado en BGM después
dosis de N y R almuerzo: R -10% de TDD. Antes de conteo de carbohidratos hipoglucemia con N. desayuno o antes del almuerzo. Pre-
la cena: R -10% de TDD. Hora de R puede ser dosificado basado en ICR y Mayor riesgo de retraso posprandial almuerzo R: basado en BGM después
acostarse: N -50% de TDD. corrección. hipoglucemia con R. almuerzo o antes de la cena. Antes de la
[Link]/cuidado

Todas las comidas tienen cobertura R. Requiere relativamente consistente cena R: basado en BGM después
Insulinas más baratas. las comidas y la ingesta de cena o a la hora de acostarse.
carbohidratos. Tarde N: basado en ayuno o
R debe inyectarse al menos 30 min BGM durante la noche.

antes de la comida para un mejor efecto.

Regímenes con menos inyecciones diarias

Tres inyecciones diarias: N1R o Pre-desayuno: -40% N1 -15% R o Las insulinas matutinas se pueden mezclar en una Mayor riesgo de nocturno Morning N: basado en antes de la cena
norte1RAA RAA. jeringuilla. hipoglucemia con N que LAAs. Música de fondo.

Antes de la cena: -15% R o RAA. Hora de Puede ser apropiado para aquellos que Mayor riesgo de retraso posprandial Morning R: basado en BGM antes del almuerzo.
acostarse: 30% N. no puede inyectarse a la mitad del hipoglucemia con R que RAA. RAA matutino: basado en post-
día. Requiere relativamente consistente desayuno o pre-almuerzo BGM. R antes
Morning N cubre el almuerzo para algunos las comidas y la ingesta de de la cena: basado en la hora de acostarse
medida. carbohidratos. Música de fondo.

Mismas ventajas de los RAA sobre R. Cobertura de la glucosa después del almuerzo a menudo RAA antes de la cena: basado en
Least (N1R) o menos costoso subóptimo BGM para la cena o la hora de acostarse.
insulinas que MDI con análogos. R debe inyectarse al menos 30 min Tarde N: basado en BGM en ayunas.
antes de la comida para un mejor efecto.

Dos veces al día “mixto dividido”: N1R o Pre-desayuno: -40% N1 -15% R o Menor número de inyecciones para las personas. Riesgo de hipoglucemia por la tarde o Morning N: basado en antes de la cena
norte1RAA RAA. con fuerte preferencia por esto. Las medio de la noche de N. Horas de comida fijas y Música de fondo.

Antes de la cena: -30% N1 -15% R o insulinas se pueden mezclar en una jeringa. contenido de comida. Cobertura de la glucosa Morning R: basado en BGM antes del almuerzo.
RAA. menos (N1R) o menos (N1RAA) después del almuerzo a menudo RAA matutino: basado en post-
insulinas caras vs análogos. Elimina la subóptimo desayuno o pre-almuerzo BGM. Evening R:
necesidad de dosis durante el Difícil de alcanzar los objetivos de la sangre. basado en BGM antes de acostarse. RAA
día. glucosa sin hipoglucemia. vespertino: basado en después de la cena
o BGM a la hora de acostarse.

Tarde N: basado en BGM en ayunas.

BGM, monitoreo de glucosa en sangre; CGM, monitoreo continuo de glucosa; ICR: relación insulina/carbohidratos; ISF, factor de sensibilidad a la insulina; LAA, análogo de acción prolongada; MDI, múltiples inyecciones diarias; N, insulina
NPH; R, insulina de acción corta (regular); RAA, análogo de acción rápida; TDD: dosis diaria total de insulina; URAA, análogo de acción ultrarrápida. Reimpreso de Holt et al. (5).
Enfoques farmacológicos para el tratamiento de la glucemia
S145

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S146 Enfoques farmacológicos para el tratamiento de la glucemia Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023

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Figura 9.2—Resumen simplificado de las indicaciones parab-terapia de reemplazo celular en personas con diabetes tipo 1. Las dos formas principales deb-la terapia de
reemplazo de células son el trasplante de páncreas completo o el trasplante de células de los islotes.b-La terapia de reemplazo celular se puede combinar con el
trasplante de riñón si el individuo tiene enfermedad renal en etapa terminal, que se puede realizar simultáneamente o después del trasplante de riñón. Todas las
decisiones sobre el trasplante deben sopesar el riesgo quirúrgico, la necesidad metabólica y la elección del individuo con diabetes. FG, tasa de filtración glomerular.
Reimpreso de Holt et al. (5).

las modificaciones y conductas de salud que Se deben considerar enfoques colo- lógicos que El control del peso es un componente
mejoran la salud (consulte la Sección 5, brinden la eficacia para lograr los objetivos del impactante del control de la reducción de
“Facilitación de conductas de salud positivas y tratamiento, como la metformina u otros agentes, glucosa en la diabetes tipo 2 (45,46). El
bienestar para mejorar los resultados de salud”) incluida la terapia combinada, que brinden la régimen de tratamiento para reducir la
deben enfatizarse junto con cualquier terapia eficacia adecuada para lograr y mantener los glucosa debe considerar enfoques que
farmacológica. La Sección 13, “Adultos Mayores”, y objetivos del tratamiento (45). En adultos con respalden los objetivos de control de peso,
la Sección 14, “Niños y Adolescentes”, tienen diabetes tipo 2 y riesgo establecido/alto de con una eficacia muy alta para la pérdida de
recomendaciones específicas para adultos enfermedad cardiovascular aterosclerótica peso observada con semaglutida y
mayores y para niños y adolescentes con diabetes (ASCVD), insuficiencia cardíaca (HF) y/o tirzepatida (Figura 9.3y Tabla 9.2) (45).
tipo 2, respectivamente. La Sección 10, enfermedad renal crónica (CKD), el régimen de La metformina es eficaz y segura, es económica y
“Enfermedad cardiovascular y manejo de riesgos”, tratamiento debe incluir agentes que reduzcan el puede reducir el riesgo de eventos cardiovasculares y
y la Sección 11, “Enfermedad renal crónica y riesgo cardiorrenal (verFig. 9.3, Tabla 9.2,Sección muerte (47). La metformina está disponible en forma
manejo de riesgos”, tienen recomendaciones para 10, “Enfermedad cardiovascular y manejo de de liberación inmediata para dosificación dos veces al
el uso de medicamentos reductores de glucosa en riesgos”, y Sección 11, “Enfermedad renal crónica y día o como forma de liberación prolongada que se
el manejo de enfermedades cardiovasculares y manejo de riesgos”). Se deben considerar puede administrar una vez al día. En comparación con
renales, respectivamente. enfoques farmacológicos que brinden la eficacia las sulfonilureas, la metformina como tratamiento de
para lograr los objetivos del tratamiento, primera línea tiene efectos beneficiosos sobre la A1C,
Elección de la terapia de reducción de glucosa especificados como metformina o agente(s), el peso y la mortalidad cardiovascular (48).
Los comportamientos de estilo de vida saludables, incluida la terapia combinada, que brinden la
el autocontrol de la diabetes, la educación y el eficacia adecuada para lograr y mantener los Los principales efectos secundarios de la
apoyo, evitar la inercia clínica y los determinantes objetivos del tratamiento (Figura 9.3y Tabla 9.2).En metformina son intolerancia gastrointestinal por
sociales de la salud deben tenerse en cuenta en el general, los enfoques de mayor eficacia tienen una distensión abdominal, malestar abdominal y
tratamiento hipoglucemiante de la diabetes tipo 2. mayor probabilidad de lograr los objetivos diarrea; estos pueden mitigarse mediante una
La terapia farmacológica debe guiarse por factores glucémicos, y se considera que los siguientes titulación gradual de la dosis. El fármaco se
de tratamiento centrados en la persona, incluidas tienen una eficacia muy alta para reducir la elimina por filtración renal y niveles circulantes
las comorbilidades y los objetivos del tratamiento. glucosa: los AR GLP-1 dulaglutida (dosis alta) y muy altos (p. ej., como resultado de una
La farmacoterapia debe iniciarse en el momento semaglutida, el péptido inhibidor gástrico (GIP) y sobredosis o insuficiencia renal aguda) se han
en que se diagnostica la diabetes tipo 2, a menos GLP -1 AR tirzepatida, insulina, terapia oral asociado con acidosis láctica. Sin embargo, ahora
que existan contraindicaciones. Farma- combinada y terapia inyectable combinada. se sabe que la aparición de esta complicación es
muy rara, y la metformina puede ser
 [Link]/cuidado

Figura 9.3—Uso de medicamentos hipoglucemiantes en el manejo de la diabetes tipo 2. ACEi, inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; ACR: relación albúmina/creatinina; ARB, bloqueador del receptor de angiotensina; ASCVD, enfermedad cardiovascular aterosclerótica; CGM,
monitoreo continuo de glucosa; ERC, enfermedad renal crónica; CV, cardiovascular; ECV, enfermedad cardiovascular; CVOT, ensayo de resultados cardiovasculares; DPP-4i, inhibidor de la dipeptidil peptidasa 4; FGe: filtrado glomerular estimado; GLP-1 RA, agonista del receptor del
Enfoques farmacológicos para el tratamiento de la glucemia

péptido 1 similar al glucagón; IC, insuficiencia cardiaca; HFpEF, insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservada; HFrEF, insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida; HHF, hospitalización por insuficiencia cardiaca; MACE, eventos cardiovasculares adversos mayores;
IM, infarto de miocardio; SDOH, determinantes sociales de la salud; SGLT2i, inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa 2; T2D, diabetes tipo 2; TZD, tiazolidinediona. Adaptado de Davies et al. (45).
S147

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Tabla 9.2—Medicamentos para bajar la glucosa, resumen de características
S148 Enfoques farmacológicos para el tratamiento de la glucemia

CV, cardiovascular; CVOT, ensayo de resultados cardiovasculares; CAD, cetoacidosis diabética; DKD, enfermedad renal diabética; DPP-4, dipeptidil peptidasa 4; FGe: filtrado glomerular estimado; FDA, Administración de Drogas y
Alimentos de los Estados Unidos; GI, gastrointestinal; GIP, polipéptido inhibidor gástrico; GLP-1 RA, agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón; IC, insuficiencia cardiaca; EHNA, esteatohepatitis no alcohólica; MACE, eventos
cardiovasculares adversos mayores; SGLT2, cotransportador de sodio-glucosa 2; SC, subcutáneo; DM2, diabetes mellitus tipo 2. *Para conocer las recomendaciones de dosificación específicas del agente, consulte la información de
Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023

prescripción del fabricante.1Tsapas et al. (62).2Tsapas et al. (114). Reimpreso de Davies et al. (45).

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[Link]/cuidado Enfoques farmacológicos para el tratamiento de la glucemia S149

utilizado de manera segura en personas con tasas durabilidad del efecto glucémico (57). El ensayo VERIFY (Eficacia de Tabla 10.3C,y la Sección 10, “Enfermedad
de filtración glomerular estimadas reducidas Vildagliptin en combinación con metfoRmln para el tratamiento cardiovascular y manejo de riesgos”) como parte
(eGFR); la FDA ha revisado la etiqueta de temprano de la diabetes tipo 2) demostró que la terapia de combinación del régimen de reducción de glucosa
metformina para reflejar su seguridad en inicial es superior a la adición secuencial de medicamentos para independiente de A1C, independiente del uso de
personas con eGFR $30 ml/min/1,73 m2(49). Un prolongar la falla primaria y secundaria (58). En el ensayo VERIFY, los metformina y en consideración de factores
ensayo aleatorizado confirmó observaciones participantes que recibieron la combinación inicial de metformina y el específicos de la persona (Figura 9.3).Para las
previas de que el uso de metformina está asociado inhibidor de la dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4) vildagliptina tuvieron una personas sin ASCVD establecida, indicadores de
con la deficiencia de vitamina B12 y el disminución más lenta del control glucémico en comparación con alto riesgo de ASCVD, HF o CKD, la elección del

empeoramiento de los síntomas de la neuropatía metformina sola y con vildagliptina agregada secuencialmente a la medicamento se guía por la eficacia en apoyo de

(50). Esto es compatible con un informe del metformina. Estos resultados no se han generalizado a otros agentes los objetivos de control de peso y glucémico

Estudio de resultados del programa de prevención orales que no sean vildagliptina, pero sugieren que un tratamiento individualizados, la evitación de efectos

de la diabetes (DPPOS) que sugiere pruebas temprano más intensivo tiene algunos beneficios y debe considerarse a secundarios (particularmente hipoglucemia y

periódicas de vitamina B12 (51) (consulte la través de un proceso de toma de decisiones compartido, según aumento de peso), costo/acceso y preferencias

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Sección 3, “Prevención o retraso de la diabetes tipo corresponda. Se debe considerar la terapia de combinación inicial en individuales (61). Una revisión sistemática y un

2 y comorbilidades asociadas”). personas que presenten niveles de A1C de 1,5 a 2,0 % por encima del metanálisis en red sugieren mayores reducciones

Cuando la A1C está $1,5 % (12,5 mmol/mol) por objetivo. Finalmente, la incorporación de terapias de alta eficacia en el nivel de A1C con regímenes de insulina y AR

encima del objetivo glucémico (consulte la Sección glucémica o terapias para la reducción del riesgo cardiovascular/renal (p. GLP-1 específicos agregados a la terapia de base

6, “Objetivos glucémicos”, para conocer los ej., AR GLP-1, inhibidores de SGLT2) puede permitir la retirada del basada en metformina (62). En todos los casos, los
régimen actual, en particular de los agentes que pueden aumentar el regímenes de tratamiento deben revisarse
objetivos apropiados), muchas personas
riesgo de hipoglucemia. Por lo tanto, es posible que la intensificación del continuamente en cuanto a eficacia, efectos
requerirán una terapia de combinación dual o un
tratamiento no siga necesariamente una adición secuencial pura de la secundarios y carga (Tabla 9.2). En algunos casos,
agente reductor de glucosa más potente para
terapia, sino que refleje una adaptación del régimen en consonancia con el individuo requerirá la reducción o suspensión
alcanzar y mantener su objetivo Nivel A1C (45,52)
los objetivos del tratamiento centrados en la persona. particularmente del medicamento. Las razones comunes para esto
(Figura 9.3yTabla 9.2).La insulina tiene la ventaja
de agentes que pueden aumentar el riesgo de hipoglucemia. Por lo incluyen ineficacia, efectos secundarios
de ser eficaz donde otros agentes no lo son y debe
tanto, es posible que la intensificación del tratamiento no siga intolerables, gastos o un cambio en los objetivos
considerarse como parte de cualquier régimen de
necesariamente una adición secuencial pura de la terapia, sino que glucémicos (p. ej., en respuesta al desarrollo de
combinación cuando la hiperglucemia es grave,
refleje una adaptación del régimen en consonancia con los objetivos del comorbilidades o cambios en los objetivos del
especialmente si se presentan características
tratamiento centrados en la persona. particularmente de agentes que tratamiento). La Sección 13, "Adultos mayores",
catabólicas (pérdida de peso, hipertrigliceridemia,
pueden aumentar el riesgo de hipoglucemia. Por lo tanto, es posible que tiene una discusión completa de las
cetosis). Es una práctica común iniciar la terapia
la intensificación del tratamiento no siga necesariamente una adición consideraciones de tratamiento en adultos
con insulina para las personas que presentan
secuencial pura de la terapia, sino que refleje una adaptación del mayores, en quienes los cambios en los objetivos
niveles de glucosa en sangre de $300 mg/dL (16,7
régimen en consonancia con los objetivos del tratamiento centrados en glucémicos y la reducción de la terapia son
mmol/L) o A1C>10 % (86 mmol/mol) o si el
la [Link] 9.3). comunes.
individuo tiene síntomas de hiperglucemia (es
La necesidad de una mayor potencia de los
decir, poliuria o polidipsia) o evidencia de
Las recomendaciones para la intensificación del medicamentos inyectables es común,
catabolismo (pérdida de peso) (Figura 9.4).A
tratamiento para las personas que no cumplen los particularmente en personas con diabetes de
medida que se resuelve la toxicidad de la glucosa,
objetivos del tratamiento no deben retrasarse. La mayor duración. La adición de insulina basal, ya
a menudo es posible simplificar el régimen y/o
toma de decisiones compartida es importante en sea NPH humana o uno de los análogos de
cambiar a agentes que no sean insulina. Sin
las discusiones sobre la intensificación del insulina de acción prolongada, a los regímenes de
embargo, existe evidencia de que las personas con
tratamiento. La elección de la medicación añadida agentes orales es un enfoque bien establecido que
hiperglucemia no controlada asociada con la
a la terapia inicial se basa en las características es efectivo para muchas personas. Además, la
diabetes tipo 2 también pueden tratarse de
clínicas del individuo y sus preferencias. Las evidencia respalda la utilidad de los AR GLP-1 en
manera efectiva con una sulfonilurea (53).
características clínicas importantes incluyen la personas que no alcanzan la meta glucémica. Si
presencia de ASCVD establecida o indicadores de bien la mayoría de los AR GLP-1 son inyectables, se
alto riesgo de ASCVD, HF, CKD, obesidad, encuentra comercialmente disponible una
Terapia de combinación enfermedad del hígado graso no alcohólico o formulación oral de semaglutida (63). En los
Debido a que la diabetes tipo 2 es una enfermedad esteatohepatitis no alcohólica, y riesgo de efectos ensayos que compararon la adición de un AR
progresiva en muchas personas, el mantenimiento de adversos específicos del fármaco, así como GLP-1 inyectable o insulina en personas que
los objetivos glucémicos a menudo requiere una seguridad, tolerabilidad y costo. Los resultados de necesitaban una mayor reducción de la glucosa, la
terapia combinada. Las recomendaciones tradicionales los metanálisis de efectividad comparativa eficacia glucémica del AR GLP-1 inyectable fue
han sido usar la adición escalonada de medicamentos sugieren que cada nueva clase de agentes no similar o mayor que la de la insulina basal (64–70).
a la metformina para mantener la A1C en el objetivo. insulínicos que se agregan a la terapia inicial con Los AR GLP-1 en estos ensayos tenían un menor
La ventaja de esto es proporcionar una evaluación metformina generalmente reducen la A1C en riesgo de hipoglucemia y efectos beneficiosos
clara de los efectos positivos y negativos de los nuevos aproximadamente 0.7 a 1.0 % (59,60) (Figura 9.3y sobre el peso corporal en comparación con la
medicamentos y reducir los posibles efectos Tabla 9.2). insulina, aunque con mayores efectos secundarios
secundarios y gastos (54). Sin embargo, hay datos que Para personas con diabetes tipo 2 y gastrointestinales. Por lo tanto, los resultados del
respaldan la terapia de combinación inicial para lograr ASCVD establecida o indicadores de alto ensayo respaldan a los AR GLP-1 como la opción
más rápidamente los objetivos glucémicos (55,56) y la riesgo de ASCVD, HF o CKD, un inhibidor preferida para las personas que requieren la
terapia de combinación posterior durante más tiempo. de SGLT2 y/o AR GLP-1 con beneficio CVD potencia de una terapia inyectable para el control
demostrado (verTabla 9.2, Tabla 10.3B, de la glucosa (Figura 9.4).en individuos
S150 Enfoques farmacológicos para el tratamiento de la glucemia Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023

PARA EVITAR
TERAPÉUTICO
Utilice los principios de la Figura 9.3, incluido el refuerzo de las intervenciones INERCIA
VUELVA A EVALUAR Y
conductuales (control de peso y actividad física) y la provisión de DSMES, para MODIFICAR EL TRATAMIENTO

cumplir con los objetivos de tratamiento individualizados REGULARMENTE

(3–6 MESES)

Si se necesita terapia inyectable para reducir A1C1

Considere GLP-1 RA o GIP/GLP-1 RA en la mayoría de las personas antes de la insulina2 Si ya está en GLP-1 RA o GIP dual y
INICIACIÓN:Iniciar la dosis inicial adecuada para el agente seleccionado (varía dentro de la clase) GLP-1 RA o si estos no son apropiados
VALORACIÓN:Titular hasta la dosis de mantenimiento (varía dentro de la clase) O se prefiere la insulina

Si está por encima del objetivo de A1C

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Agregar insulina basal3
La elección de la insulina basal debe basarse en consideraciones específicas de la persona, incluido el costo.
Referirse aTabla 9.4para obtener información sobre el costo de la insulina. Considere la prescripción de glucagón
para la hipoglucemia emergente.

Añadir insulina basal análoga o NPH a la hora de acostarse4

INICIACIÓN:Comience 10 unidades por día O 0.1–0.2 unidades/kg por día

VALORACIÓN:

- Establezca el objetivo de FPG (consulte la Sección 6, "Objetivos glucémicos")

- Elija un algoritmo de titulación basado en la evidencia, p. ej., aumente 2 unidades cada 3 días para
alcanzar el objetivo de GPA sin hipoglucemia

- Para la hipoglucemia, determine la causa, si no hay una razón clara, reduzca la dosis en un 10-20%

Evaluar la idoneidad de la dosis de insulina basal

Considere las señales clínicas para evaluar la sobrebasalización y la necesidad de
considerar terapias adyuvantes (p. ej., dosis basal de más de ~0.5 unidades/kg/día,
diferencial elevado antes de acostarse-mañana y/o posprandial, hipoglucemia [consciente
o inconsciente], alta variabilidad)

- Si está por encima del objetivo de A1C y aún no está en un AR GLP-1 o GIP dual y AR GLP-1, considere
estas clases, ya sea en combinación libre o combinación de proporción fija, con insulina.
- Si A1C permanece por encima del objetivo:

If en NPH a la hora de acostarse, considere convertir

al régimen de NPH dos veces al día
Agregar insulina prandial5
Conversión basada en las necesidades individuales y el
Por lo general, una dosis con la comida más grande o la comida con la mayor excursión de PPG; la insulina
control glucémico actual. El siguiente es un enfoque
prandial puede dosificarse individualmente o mezclarse con NPH según corresponda
posible:
INICIACIÓN: VALORACIÓN:
INICIACIÓN:
- 4 unidades por día o 10% de la dosis de - Aumente la dosis en 1-2 unidades o
- Dosis total = 80 % de la dosis actual de NPH a la hora de acostarse
insulina basal 10-15% dos veces por semana

- Si A1C <8 % (64 mmol/mol), considere - Para la hipoglucemia determine la causa,

- 2/3 dado por la mañana
reducir la dosis basal en 4 unidades por día si no hay una razón clara, reduzca la dosis
- 1/3 administrado a la hora de acostarse

o el 10 % de la dosis basal correspondiente en un 10-20% VALORACIÓN:

- Titular en función de las necesidades individualizadas

Si está por encima del objetivo de A1C

Si está por encima del objetivo de A1C

Paso a paso adicional Considere el régimen de insulina automezclada/dividida Considere dos veces al día
inyecciones de régimen de insulina premezclada
Puede ajustar la NPH y las insulinas de acción corta/rápida por
insulina prandial INICIACIÓN:
separado
(es decir, dos, luego tres
adicional INICIACIÓN: - Por lo general, unidad por

inyecciones) - Dosis total de NPH = 80 % de la dosis actual de NPH unidad en el mismo total

- 2/3 dado antes del desayuno

dosis de insulina, pero
puede requerir un ajuste a
- 1/3 dado antes de la cena necesidades individuales

Proceder al completo
- Agregue 4 unidades de insulina de acción corta/rápida a
VALORACIÓN:
cada inyección o el 10 % de la dosis reducida de NPH
régimen basal-bolo
- Titular en función de las
(es decir, insulina basal e VALORACIÓN: necesidades individualizadas
insulina prandial con
cada comida)
- Titular cada componente del régimen en función
de las necesidades individualizadas

1. Considere la insulina como el primer inyectable si hay evidencia de catabolismo en curso, síntomas de hiperglucemia, cuando los niveles de A1C (>10% [86 mmol/mol]) o niveles de glucosa en sangre (300 mg/dL [16,7 mmol/L])
son muy altos, o existe la posibilidad de un diagnóstico de diabetes tipo 1.

2. Al seleccionar GLP-1 RA, considere la preferencia individual, la reducción de A1C, el efecto de reducción de peso o la frecuencia de la inyección. Si CVD está presente, considere GLP-1 RA con beneficio comprobado de CVD. Los AR GLP-1 orales o
inyectables son apropiados.

3. Para las personas que reciben una combinación de GLP-1 RA e insulina basal, considere el uso de un producto de combinación de proporción fija (IDegLira o iGlarLixi).

4. Considere cambiar de NPH vespertino a un análogo basal si el individuo desarrolla hipoglucemia y/o se olvida con frecuencia de administrar NPH en la noche y se manejaría mejor con una dosis AM de una
insulina basal de acción prolongada.
5. Si agrega insulina prandial a NPH, considere iniciar un régimen de insulina premezclada o automezclada para disminuir la cantidad de inyecciones requeridas.

Figura 9.4—Intensificación a terapias inyectables en diabetes tipo 2. DSMES, educación y apoyo para el autocontrol de la diabetes; FPG, glucosa plasmática en ayunas;
GLP-1 RA, agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón; máximo, máximo; GPP, glucosa posprandial. Adaptado de Davies et al. (43).
[Link]/cuidado Enfoques farmacológicos para el tratamiento de la glucemia S151

que se intensifican a la terapia con insulina, se ha proporcionar los beneficios de resultados Se ha demostrado que los análogos (U-100
demostrado que la terapia combinada con un AR complementarios asociados con estas clases de glargina o detemir) reducen el riesgo de
GLP-1 tiene una mayor eficacia y durabilidad del medicamentos (76). En los ensayos de resultados hipoglucemia sintomática y nocturna en
efecto del tratamiento glucémico, así como un cardiovasculares, la empagliflozina, la canagliflozina, la comparación con la insulina NPH (80–85), aunque
beneficio en el peso y la hipoglucemia, que la dapagliflozina, la liraglutida, la semaglutida y la estas ventajas son modestas y es posible que no
intensificación del tratamiento con insulina sola dulaglutida tuvieron efectos beneficiosos sobre los persistan (86). Los análogos basales de acción más
(45). Sin embargo, los problemas de costo y índices de ERC, mientras que los estudios específicos prolongada (U-300 glargina o degludec) pueden
tolerabilidad son consideraciones importantes en de resultados renales demostraron el beneficio de
conllevar un menor riesgo de hipoglucemia en

el uso de GLP-1 RA. comparación con U-100 glargina cuando se usan

inhibidores específicos de SGLT2. Consulte la Sección
Los costos de los medicamentos para la diabetes han en combinación con agentes orales (87–93). Los
11, “Enfermedad renal crónica y manejo de riesgos”,
aumentado drásticamente en las últimas dos décadas, y médicos deben ser conscientes del potencial de
para ver cómo la ERC puede afectar las opciones de
ahora una proporción cada vez mayor se transfiere a los sobrebasalización con la terapia con insulina. Las
tratamiento. Se están realizando ensayos aleatorios
pacientes y sus familias (71).Tabla 9.3proporciona señales clínicas que pueden impulsar la evaluación

Descargado de [Link] por invitado el 1 de marzo de 2023

grandes adicionales de otros agentes en estas clases.
información sobre los costos de las terapias sin insulina de la sobrebasalización incluyen dosis basal

actualmente aprobadas. Cabe destacar que los precios superior a -0.5 unidades/kg, alto diferencial de

enumerados son los precios mayoristas promedio (AWP)

glucosa antes de acostarse-mañana o posprandial
Terapia de insulina
(72) y los costos nacionales promedio de adquisición de
(p. ej., diferencial de glucosa antes de acostarse
Muchos adultos con diabetes tipo 2
por la mañana de $50 mg/dl), hipoglucemia
medicamentos (NADAC) (73), medidas separadas para
eventualmente requieren y se benefician de
(consciente o no) y alta variabilidad. La indicación
permitir una comparación de los precios de los
la terapia con insulina (Figura 9.4).Ver la
de sobrebasalización debe impulsar la
medicamentos, pero no tienen en cuenta los descuentos,
secciónTÉCNICA DE INYECCIÓN DE INSULINA, arriba,
reevaluación para individualizar aún más la terapia
reembolsos u otros. ajustes de precios a menudo
para obtener orientación sobre cómo (94).
involucrados en las ventas de recetas que afectan el costo
administrar insulina de manera segura y El costo de la insulina ha aumentado
real incurrido por el paciente. Los costos de los
efectiva. La naturaleza progresiva de la constantemente durante las últimas dos
medicamentos pueden ser una fuente importante de estrés
diabetes tipo 2 debe explicarse de manera décadas, a un ritmo varias veces superior al de
para las personas con diabetes y contribuir a un peor
regular y objetiva a los pacientes, y los otros gastos médicos (95). Este gasto supone
comportamiento de toma de medicamentos (74); las
médicos deben evitar usar la insulina como una carga significativa para los pacientes, ya
estrategias de reducción de costos pueden mejorar el
una amenaza o describirla como un signo que la insulina se ha convertido en un gasto de
comportamiento de toma de medicamentos en algunos
de fracaso o castigo personal. Más bien, se bolsillo cada vez mayor para las personas con
casos (75).
debe enfatizar la utilidad y la importancia diabetes, y los costes directos de los pacientes
de la insulina para mantener el control contribuyen a la disminución del
Ensayos de resultados cardiovasculares
glucémico una vez que la progresión de la comportamiento de toma de medicación (95).
Ahora hay múltiples ensayos controlados aleatorios
enfermedad supera el efecto de otros Por lo tanto, la consideración del costo es un
grandes que informan reducciones estadísticamente
agentes. Es beneficioso educar e involucrar componente importante de una gestión eficaz.
significativas en los eventos cardiovasculares en
a los pacientes en el manejo de la insulina. Para muchas personas con diabetes tipo 2 (p.
adultos con diabetes tipo 2 tratados con un inhibidor
Por ejemplo, la instrucción de las personas ej., personas con objetivos relajados de A1C,
de SGLT2 o GLP-1 RA; consulte la Sección 10,
con diabetes tipo 2 que inician la insulina en índices bajos de hipoglucemia y resistencia a la
“Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos”
insulina prominente, así como aquellos con
para obtener más información. Los participantes
la autotitulación de las dosis de insulina en
preocupaciones por los costos), la insulina
inscritos en muchos de los ensayos de resultados
función del control de la glucosa mejora el
humana (NPH y regular) puede ser la opción de
cardiovasculares tenían A1C de $6,5 %, con más del 70
control glucémico (77). Educación integral
terapia adecuada. y los médicos deben estar
% tomando metformina al inicio del estudio, y los sobre el control de glucosa en sangre,
familiarizados con su uso (96). Insulina regular
análisis indicaron un beneficio con o sin metformina nutrición,
humana, NPH,Tabla 9.4en farmacias
(45). Por lo tanto, una extensión práctica de estos
seleccionadas. Además, la aprobación de
resultados a la práctica clínica es usar estos
productos biológicos de seguimiento para la
medicamentos preferentemente en personas con insulina basal
insulina glargina, el primer producto
diabetes tipo 2 y ASCVD establecida o indicadores de
La insulina basal sola es el tratamiento insulínico
intercambiable de insulina glargina, y las
alto riesgo de ASCVD. Para estas personas, se inicial más conveniente y se puede agregar a la
versiones genéricas de insulinas análogas
recomienda incorporar uno de los inhibidores de metformina y otros inyectables sin insulina. Las
pueden ampliar las opciones rentables.
SGLT2 y/o AR de GLP-1 que se ha demostrado que dosis iniciales se pueden estimar en función del

tienen un beneficio para la enfermedad cardiovascular peso corporal (0,1 a 0,2 unidades/kg/día) y el

(verFig. 9.3, Tabla 9.2,y la Sección 10, “Enfermedades grado de hiperglucemia, con titulación
insulina prandial
Cardiovasculares y Manejo de Riesgos”). Los datos individualizada durante días o semanas, según sea Muchas personas con diabetes tipo 2 requieren
emergentes sugieren que el uso de ambas clases de necesario. La acción principal de la insulina basal dosis de insulina antes de las comidas, además de
medicamentos proporcionará un beneficio adicional es restringir la producción de glucosa hepática y la insulina basal, para alcanzar los objetivos
en los resultados cardiovasculares y renales; por lo limitar la hiperglucemia durante la noche y entre glucémicos. Si el individuo aún no está siendo
tanto, se puede considerar la terapia combinada con comidas (78,79). El control de la glucosa en ayunas tratado con un AR GLP-1, se debe considerar un AR
un inhibidor de SGLT2 y un AR GLP-1 para se puede lograr con insulina NPH humana o un GLP-1 (ya sea en combinación libre o combinación
análogo de insulina de acción prolongada. En de proporción fija) antes de la insulina prandial
ensayos clínicos, basal de acción prolongada para
S152 Enfoques farmacológicos para el tratamiento de la glucemia Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023

Tabla 9.3: Mediana mensual (30 días) de AWP y NADAC de la dosis diaria máxima aprobada de agentes hipoglucemiantes distintos de la insulina en los
EE. UU.

Fuerza de dosificación/ AWP medio NADAC mediana Máximo aprobado

Clase Compuestos) producto (si corresponde) (mínimo máximo)† (mínimo máximo)† dosis diaria*

biguanidas metformina 850 mg (IR) $106 ($5, $189) $2 2550 miligramos

1000 mg (IR) $87 ($3, $144) $2 2000 miligramos

1,000 mg (RE) $242 ($242, $7,214) $32 ($32, $160) 2000 miligramos

Sulfonilureas (2ª Glimepirida 4 miligramos $74 ($71, $198) $3 8 miligramos

generación) Glipizida 10 mg (IR) $70 ($67, $91) $6 40 miligramos

10 mg (XL/RE) $48 ($46, $48) $11 20 miligramos

Gliburida 6 mg (micronizado) $52 ($48, $71) $12 12 miligramos

5 miligramos $79 ($63, $93) $9 20 miligramos

tiazolidinediona pioglitazona 45 miligramos $345 ($7, $349) $4 45 miligramos

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a-Inhibidores de la glucosidasa acarbosa 100 miligramos $106 ($104, $106) $29 300 miligramos

Miglitol 100 miligramos $241 ($241, $346) N/A 300 miligramos

meglitinidas nateglinida 120 miligramos $155 $27 360 miligramos

repaglinida 2 miligramos $878 ($58, $897) $31 16 miligramos

Inhibidores de DPP-4 alogliptina 25 miligramos $234 $154 25 miligramos

Saxagliptina 5 miligramos $565 $452 5 miligramos

Linagliptina 5 miligramos $606 $485 5 miligramos

sitagliptina 100 miligramos $626 $500 100 miligramos

inhibidores de SGLT2 Ertugliflozina 15 miligramos $390 $312 15 miligramos

dapagliflozina 10 miligramos $659 $527 10 miligramos

canagliflozina 300 miligramos $684 $548 300 miligramos

Empagliflozina 25 miligramos $685 $547 25 miligramos

AR GLP-1 exenatida 2 mg de polvo para $936 $726 2 miligramos**

(liberación prolongada) suspensión o pluma

exenatida 10metrobolígrafo $961 $770 20metrogramo

Dulaglutida pluma de 4,5 mg ml $1,064 $852 4,5 miligramos**

semaglutida pluma de 1 mg $1,070 $858 2 miligramos**

14 mg (tableta) $1,070 $858 14 miligramos

liraglutida pluma de 1,8 mg $1,278 $1,022 1,8 miligramos

Lixisenatida 20metrobolígrafo $814 N/A 20metrogramo

Agonista dual GLP-1/GIP tirzepatida pluma de 15 mg $1,169 $935 15 miligramos**

secuestrante de ácidos biliares Colesevelam tabletas de 625 mg $711 ($674, $712) $83 3,75 gramos

suspensión de 3,75 g $674 ($673, $675) $177 3,75 gramos

Agonista de dopamina-2 bromocriptina 0,8 miligramos $1,118 $899 4,8 miligramos

mimético de amilina Pramlintide 120metrobolígrafo $2,783 N/A 120metrog/inyección††

AWP, precio mayorista promedio; DPP-4, dipeptidil peptidasa 4; ER y XL, lanzamiento prolongado; GIP, polipéptido insulinotrópico dependiente de glucosa; GLP-1 RA,
agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón; IR, liberación inmediata; máximo, máximo; mín, mínimo; NA, datos no disponibles; NADAC, Costo Promedio
Nacional de Adquisición de Medicamentos; SGLT2, cotransportador de sodio-glucosa 2.†Calculado para un suministro de 30 días (AWP [72] o NADAC [73] precio unitario
× número de dosis necesarias para proporcionar la dosis diaria máxima aprobada × 30 días); mediana AWP o NADAC listada sola cuando solo un producto y/o precio.
* Utilizado para calcular la mediana de AWP y NADAC (mín., máx.); precios genéricos utilizados, si están disponibles comercialmente. **Administrado una vez por semana.††AWP y
NADAC calculados en base a 120metrog tres veces al día.

abordar el control prandial y minimizar los riesgos con diabetes tipo 1, requieren dosis diarias insulinas concentradas
de hipoglucemia y aumento de peso asociados con más altas (-1 unidad/kg) y tienen tasas más Varias preparaciones concentradas de insulina
la terapia con insulina (45). Para las personas que bajas de hipoglucemia (97). La titulación se están actualmente disponibles. La insulina
avanzan a la insulina prandial, una dosis de puede basar en el control de glucosa en el regular U-500 es, por definición, cinco veces
insulina prandial de 4 unidades o el 10 % de la hogar o A1C. Con adiciones significativas a la más concentrada que la insulina regular U-100.
cantidad de insulina basal en la comida más dosis de insulina prandial, particularmente con La insulina regular U-500 tiene una
grande o la comida con la excursión posprandial la cena, se debe considerar la disminución de farmacocinética distinta con un inicio tardío y
más grande es una estimación segura para iniciar la insulina basal. Los metanálisis de ensayos una duración de acción más prolongada, tiene
la terapia. El régimen de insulina prandial se que compararon análogos de insulina de características más parecidas a las de una
puede intensificar en función de las necesidades acción rápida con insulina regular humana en insulina de acción intermedia (NPH) y se puede
individuales (Figura 9.4).Las personas con diabetes la diabetes tipo 2 no informaron diferencias usar como dos o tres inyecciones diarias (100).
tipo 2 generalmente son más resistentes a la importantes en A1C o hipoglucemia (98,99). U-300 glargina y U-200 degludec son tres y dos
insulina que aquellas veces más concentrados que su U-100
[Link]/cuidado Enfoques farmacológicos para el tratamiento de la glucemia S153

Tabla 9.4—Costo medio de los productos de insulina en los EE. UU. calculado como AWP (72) y NADAC (73) por 1000 unidades de forma de dosificación/
producto especificado

AWP medio Mediana

insulinas Compuestos Forma farmacéutica/producto (mínimo máximo)* NADAC*
de acción rápida Producto de seguimiento Lispro Vial U-100 $118 ($118, $157) $94
pluma precargada U-100 $151 $121
Lispro Vial U-100 $99† $79†
cartucho U-100 $408 $326
pluma precargada U-100 $127† $102†
Pluma precargada U-200 $424 $339
Lispro-aabc Vial U-100 $330 $261
pluma precargada U-100 $424 $339
Pluma precargada U-200 $424 N/A

glulisina Vial U-100 $341 $272

$439 $351

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pluma precargada U-100
Como parte Vial U-100 $174† $140†
cartucho U-100 $215† $172†
pluma precargada U-100 $224† $180†
Aspart ("producto de acción más rápida") Vial U-100 $347 $277
cartucho U-100 $430 $344
pluma precargada U-100 $447 $357
insulina inhalada Cartuchos de inhalación $1,418 N/A

de acción corta normal humano Vial U-100 $165†† $132††

pluma precargada U-100 $208 $166
de acción intermedia NPH humana Vial U-100 $165†† $132††
pluma precargada U-100 $208 $168
Regular humano concentrado Insulina regular humana U-500 Vial U-500 $178 $142
insulina pluma precargada U-500 $230 $184
Actuacion larga Productos de seguimiento de glargina pluma precargada U-100 $261 ($118, $323) $209 ($209, $258)
Vial U-100 $118 ($118, $323) $95
glargina vial U-100; Pluma precargada U-100 $136† $109†
Pluma precargada U-300 $346 $277
Detemir vial U-100; Pluma precargada U-100 Vial $370 $296
Degludec U-100; pluma precargada U-100; $407 $326
Pluma precargada U-200

Productos de insulina premezclada NPH/regular 70/30 Vial U-100 $165†† $133††

pluma precargada U-100 $208 $167
Lispro 50/50 Vial U-100 $342 $274
pluma precargada U-100 $424 $339
Lispro 75/25 Vial U-100 $342 $273
pluma precargada U-100 $127† $103†
Aspart 70/30 Vial U-100 $180† $146†
pluma precargada U-100 $224† $178†
Insulina premezclada/GLP-1 RA Glargina/Lixisenatida 100/33metrog pluma precargada $646 $517
productos Degludec/liraglutida 100/3.6metrog pluma precargada $944 $760
AWP, precio mayorista promedio; GLP-1 RA, agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón; NA, datos no disponibles; NADAC, Costo Promedio Nacional de Adquisición de
Medicamentos. *AWP o NADAC calculado como enTabla 9.3.†Se utilizan precios genéricos cuando están disponibles.††Los datos de AWP y NADAC presentados no incluyen viales de
insulina humana regular y NPH disponibles en Walmart por aproximadamente $25/vial; mediana listada sola cuando solo un producto y/o precio.

formulaciones, respectivamente, y permiten la que requieren grandes dosis de insulina. Si bien la farmacocinética (8). Los estudios que comparan la
administración de dosis más altas de insulina basal insulina regular U-500 está disponible tanto en plumas insulina inhalada con la insulina inyectable han
por volumen utilizado. U-300 glargina tiene una precargadas como en viales, otras insulinas demostrado su inicio más rápido y su duración
duración de acción más prolongada que U-100 concentradas solo están disponibles en plumas más corta en comparación con la insulina lispro de
glargina pero una eficacia modestamente menor precargadas para minimizar el riesgo de errores de acción rápida, así como reducciones clínicamente
por unidad administrada (101,102). La FDA dosificación. significativas de A1C y reducciones de peso en
también aprobó una formulación concentrada de comparación con la insulina aspart durante 24
insulina lispro de acción rápida, U-200 (200 Rutas alternativas de insulina semanas (103–105). El uso de insulina inhalada
unidades/ml) e insulina lisproaabc (U-200). Estas También están disponibles insulinas con diferentes puede resultar en una disminución de la función
preparaciones concentradas pueden ser más vías de administración (bomba de parche de pulmonar (volumen espiratorio forzado reducido
convenientes y cómodas para que las personas las administración de insulina inhalada en bolo en 1 s [FEV1]). La insulina inhalada está
inyecten y pueden mejorar el compromiso con el solamente) (45). La insulina inhalada está disponible contraindicada en personas con enfermedades
plan de tratamiento en las personas con como insulina de acción rápida; los estudios en pulmonares crónicas, como asma y enfermedad
resistencia a la insulina. personas con diabetes tipo 1 sugieren una rápida pulmonar obstructiva crónica, y no es
S154 Enfoques farmacológicos para el tratamiento de la glucemia Cuidado de la diabetesVolumen 46, Suplemento 1, enero de 2023

recomendado en personas que fuman o que han opciones, así como recomendaciones para 7. Bartley PC, Bogoev M, Larsen J, Philotheou A. Eficacia y
seguridad a largo plazo de la insulina detemir en
dejado de fumar recientemente. Todos los una mayor intensificación, si es necesario,
comparación con la insulina Hagedorn de protamina neutra
individuos requieren espirometría (FEV1) pruebas para lograr los objetivos glucémicos. Al en pacientes con diabetes tipo 1 que usan un régimen de
para identificar posibles enfermedades iniciar la terapia inyectable combinada, la bolo basal de tratamiento a objetivo con insulina aspart en
pulmonares antes y después de comenzar la terapia con metformina debe mantenerse, las comidas: un ensayo controlado aleatorizado de 2 años.
Diabetes Med 2008;25:442–449
terapia con insulina inhalada. mientras que las sulfonilureas y los
8. DeWitt DE, Hirsch IB. Tratamiento ambulatorio con
inhibidores de la DPP-4 generalmente se
insulina en diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2: revisión
Terapia combinada inyectable retiran o se suspenden. En individuos con científica. JAMA 2003;289:2254–2264 9. Bode BW,
Si la insulina basal se ha ajustado a un un control de glucosa en sangre subóptimo, McGill JB, Lorber DL, Gross JL, Chang PC; Grupo de
nivel aceptable de glucosa en sangre en especialmente aquellos que requieren estudio de afinidad 1. Insulina de tecnosfera inhalada
en comparación con insulina prandial inyectada en la
ayunas (o si la dosis es >0,5 unidades/kg/ grandes dosis de insulina, el uso
diabetes tipo 1: un ensayo aleatorizado de 24
día con indicaciones de necesidad de complementario de una tiazolidinediona o semanas. Cuidado de la diabetes 2015;38:2266–2273
otra terapia) y la A1C permanece por un inhibidor de SGLT2 puede ayudar a

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10. Russell-Jones D, Bode BW, De Block C, et al. La insulina
encima del objetivo, considere avanzar a mejorar el control y reducir la cantidad de aspart de acción rápida mejora el control glucémico en el

la terapia inyectable combinada (Figura insulina necesaria, aunque se deben

tratamiento de bolo basal para la diabetes tipo 1:
resultados de un ensayo de grupos paralelos, aleatorizado,
9.4).Este enfoque puede usar un GLP-1 considerar los posibles efectos secundarios. con control activo, multicéntrico de 26 semanas (inicio 1).
RA o GIP dual y GLP-1 RA agregados a la Una vez que se inicia un régimen de Cuidado de la diabetes 2017;40:943–950
insulina basal o múltiples dosis de insulina en bolo basal, la titulación de la 11. Klaff L, Cao D, Dellva MA, et al. El lispro ultrarrápido
insulina. La combinación de insulina dosis es importante, con ajustes realizados mejora el control de la glucosa posprandial en
comparación con el lispro en pacientes con diabetes
basal y AR GLP-1 tiene potentes acciones tanto en la insulina basal como en la hora
tipo 1: resultados del estudio PRONTO-T1D de 26
hipoglucemiantes y menos aumento de de la comida en función de los niveles de semanas. Diabetes Obes Metab 2020;22:1799–1807 12.
peso e hipoglucemia en comparación con glucosa en sangre y una comprensión del Blevins T, Zhang Q, Frias JP, Jinnouchi H;
los regímenes de insulina intensificada perfil farmacodinámico de cada formulación Investigadores PRONTO-T2D. Ensayo clínico
(106–111). El ensayo controlado aleatorizado doble ciego que compara lispro
(también conocido como control de patrón
ultrarrápido con lispro en régimen bolo-basal en
aleatorizado DUAL VIII (Durability of o manejo de patrón) . pacientes con diabetes tipo 2: PRONTO-T2D. Cuidado
Insulin Degludec Plus Liraglutide Versus de la diabetes 2020;43:2991–2998
Insulin Glargine U100 as Initial Injectable 13. Lane W, Bailey TS, Gerety G, et al.; información del
Therapy in Type 2 Diabetes) demostró Referencias grupo; SWITCH 1. Efecto de la insulina degludec frente
a la insulina glargina U100 sobre la hipoglucemia en
una mayor durabilidad del efecto del 1. Cleary PA, Orchard TJ, Genuth S, et al.; Grupo de
pacientes con diabetes tipo 1: el ensayo clínico
tratamiento glucémico con la Investigación DCCT/EDIC. El efecto del tratamiento
aleatorizado SWITCH 1. JAMA 2017;318:33–44 14.
glucémico intensivo sobre la calcificación de la arteria
combinación de GLP-1 RA e insulina en Home PD, Bergenstal RM, Bolli GB, et al. Nueva
coronaria en participantes diabéticos tipo 1 del Estudio de
comparación con la adición de insulina Control y Complicaciones de la Diabetes/Estudio de
insulina glargina 300 unidades/mL versus glargina 100
basal sola (57). En individuos unidades/mL en personas con diabetes tipo 1: un
Epidemiología de las Intervenciones y Complicaciones de la
ensayo clínico aleatorizado, de fase 3a, abierto
seleccionados, los regímenes complejos Diabetes (DCCT/EDIC). Diabetes 2006;55:3556–3565
(EDICIÓN 4). Diabetes Care 2015;38:2217–2225 15. Yeh
de insulina también se pueden 2. Nathan DM, Cleary PA, Backlund JYC, et al.; Ensayo
HC, Brown TT, Maruthur N, et al. Efectividad y
de control y complicaciones de la diabetes/
simplificar con la terapia combinada de seguridad comparativas de los métodos de
Epidemiología de las intervenciones y complicaciones
GLP-1 RA-insulina en la diabetes tipo 2 de la diabetes (DCCT/EDIC) Grupo de investigación del
administración de insulina y control de la glucosa para
la diabetes mellitus: una revisión sistemática y un
(112). Dos diferentes una vez al día, estudio. Tratamiento intensivo de la diabetes y
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la diabetes: metanálisis apropiado e inapropiado. J
3. Ensayo de Control y Complicaciones de la Diabetes
prandial a la insulina basal. Comenzar con una sola Diabetes Sci Technol 2013;7:1567–1574 17. Bergenstal
(DCCT)/Grupo de Investigación del Estudio de
dosis prandial con la comida más abundante del RM, Klonoff DC, Garg SK y col.; Grupo de estudio en el
Epidemiología de las Intervenciones y Complicaciones de la
hogar ASPIRE. Interrupción de la bomba de insulina
día es simple y efectivo, y se puede avanzar a un Diabetes (EDIC). Mortalidad en diabetes tipo 1 en el DCCT/
basada en el umbral para la reducción de la
régimen con múltiples dosis prandiales si es EDIC frente a la población general. Cuidado de la diabetes
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necesario (113). Alternativamente, en un individuo 2016;39:1378–1383
18. Buckingham BA, Raghinaru D, Cameron F, et al.;
4. Equipo de Redacción del Ensayo de Control y
con insulina basal en quien se desea una Grupo de estudio de circuito cerrado en casa. La
Complicaciones de la Diabetes/Grupo de Investigación de
suspensión predictiva de insulina baja en glucosa
cobertura prandial adicional, el régimen se puede
Epidemiología de las Intervenciones y Complicaciones de la reduce la duración de la hipoglucemia nocturna en
convertir a dos dosis de insulina premezclada. Diabetes. Efecto de la terapia intensiva sobre las niños sin aumentar la cetosis. Cuidado de la Diabetes
Cada enfoque tiene ventajas y desventajas. Por complicaciones microvasculares de la diabetes mellitus tipo 2015; 38:1197–1204
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comen en horarios irregulares. Por otro lado, dos
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dosis de insulina premezclada son un medio de Diabetes (ADA) y la Asociación Europea para el 20. Garg SK, Weinzimer SA, Tamborlane WV, et al.
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separado, automezcladas o como formulaciones
eficacia y rentabilidad de la insulina de acción Technol Ther 2017;19:155–163
NPH/regulares (70/30) premezcladas,Figura 9.4
prolongada frente a la de acción intermedia para 21. Tauschmann M, Thabit H, Bally L, et al.; Consorcio
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